5.4. Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия.

5.4.1. Общие принципы интенсивной терапии:

Если больной доставлен в состоянии геморрагического шока, инфузионную и медикаментозную корригирующую терапию кровопотери необходимо начинать непосредственно в приемном отделении больницы и продолжать в отделении интенсивной терапии!

В остальных случаях ее проводят в отделении интенсивной терапии после кратковременного обследования больного в приемном отделении (лабораторное обследование, эндоскопическое обследование и т.д.).

Фактор времени при проведении инфузионной и медикаментозной корригирующей терапии играет исключительно важную роль в исходе лечения больного, поскольку раннее начало лечебных мероприятий позволяет предотвратить развитие необратимых изменений. В ряде случаев целесообразно использовать внутривенное струйное введение жидкостей.

Поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции – главная цель интенсивной терапии (ИТ). Ее основными компонентами являются:

- гемодинамическая поддержка,

- респираторная поддержка,

- подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений),

- нутритивная поддержка,

- коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен,

- иммунозаместительная терапия.

Артериальная гипотензия – является угрожающим жизни состоянием и требует проведения неотложных мероприятий, направленных на восстановление адекватной перфузии органов и тканей организма. Поэтому, если у пациента определяют артериальную гипотензию – АДсис. менее 75 мм рт.ст., АДср. менее 60 мм рт.ст. и находят признаки низкого сердечного выброса (спутанное сознание, холодные кожные покровы, олигурию), требуется срочное проведение экстренного лечения.

О дефиците объема циркулирующей крови, прежде всего, свидетельствует низкое ЦВД (менее 5 мм рт.ст.).

Принципы лечения артериальной гипотензии:

1. Восстановление оптимального объема циркулирующей крови.

2. Устранение гипоксии и коррекция биохимических показателей.

3. Проведение инотропной (вазопрессорной) терапии.

4. Специфическое лечение причины, вызвавшей артериальную гипотензию.

5.4.2. В отделении интенсивной терапии у больных с окппк в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:

- катетеризировать центральную вену;

- определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии;

- подключить ЭКГ- монитор;

- катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).

5.4.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:

- ЭКГ с подсчетом ЧСС;

- пульсоксиметрию;

- определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интервалом 3-5 минут;

- определение ЦВД;

- капнографию;

- определение частоты дыхания;

- термометрию;

- почасовый диурез.

5.4.4. Гемодинамическая поддержка. Показания для проведения гемодинамической поддержки:

1. АД менее 70 мм рт.ст.

2. СИ менее 3,5 л/мин/м²

3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см ^–5

4. ЦВД менее 5 см вод.ст.

5. ЧСС более 110 уд/мин.

Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):

1. Инфузионные препараты.

2. Вазопресорные средства.

3. Ионотропная терапия.

Конечная цель гемодинамической поддержки – восстановление эффективной перфузии тканей и нормализация клеточного метаболизма.

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии

Основные задачи инфузионной терапии:

- восстановление центральной гемодинамики;

- восстановление микроциркуляции и нормализация реологических свойств крови;

- нормализация транскапиллярного обмена;

- нормализация кислородной емкости крови и восстановление ее кислородно-транспортной функции.

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 30 - 40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от величины кровопотери, длительности кровотечения и компенсаторных возможностей организма. При этом суммарный объем внутривенно вводимых препаратов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%.

Критериями эффективности инфузионной терапии являются:

• ЦВД - 5-12 см вод.ст;

• систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;

• АДср - более 70 мм рт.ст;

• диурез - 0,5 мл/кг/ч;

• гематокрит - более 30%;

- насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;

• сатурация крови в верхней полой вене - не менее 70%.

Восстановление центральной гемодинамики.

Для коррекции кровопотери (восстановления центральной гемодинамики) необходимо использовать коллоидные и кристаллоидные растворы. Их соотношение должно быть не меньше чем 1:1. Причем, чем большая кровопотеря, тем больше необходимо кристаллоидных растворов для предупреждения опасного дефицита вне- и внутриклеточной жидкости. При тяжелой и крайне тяжелой степени кровопотери это соотношение может достигать 1:2 и больше.

Основные препараты для инфузионной терапии:

1. Кристаллоиды: Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия), раствор Рингер-Лактата, Йоностерил.

2. Коллоиды:

- альбумин 5% и 10% раствор,

- плазма,

- препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (Волювен 6% (HES 130/0,4) – 500,0 мл; HАES-стерил 10% (HES 200/0,5) - 250,0 и 500,0 мл; Гекодез 6% (HES 450/0,7) - 200,0 и 400,0 мл; Рефортан 6% (ГЭК/200/0,5) - 500,0 мл; Стабизол (ГЭК/450/0,7) - 500,0 мл,

- производные многоатомных спиртов (Сорбилакт и Реосорбилакт)

В целях восстановления микроциркуляции и нормализации реологических свойств крови используют препараты с высокой реологической активностью: Рефортан, Реосорбилакт, Трентал и др.

Использование консервированной крови и эритроцитарной массы с целью коррекции гиповолемии нецелесообразно, поскольку после гемотрансфузии ОЦК не только не возрастает, а, наоборот, снижается на 10-20%. Причиной этого являются депонирование и секвестрация донорской крови, что связано с иммунологическим ответом организма на введение аллогенной ткани.

Для быстрого восполнения дефицита ОЦК, вместо коллоидных растворов, возможно применение гипертонического раствора натрия хлорида в концентрации 2,5 -7,5% (4 – 6 мл/кг веса).

Нормализации транскапиллярного обмена и восстановлению водно-солевого баланса способствует применение криссталоидных растворов, близких по составу к плазме крови, которые легко проникают через капиллярные мембраны в интерстициальное пространство: Йоностерил, раствор Рингер-Лактата, Рингера и физиологический раствор.

Восстановление кислородтранспортной функции крови. Опасность развития гемической гипоксии становится реальной лишь при очень большой кровопотере, когда объем циркулирующих эритроцитов больного меньше 1000 мл.

Максимальный транспорт кислорода осуществляется при гематокрите от 0,35 до 0,4 л/л. При гематокрите в 0,2 л/л его снижение составляет всего 10% благодаря компенсаторному увеличению кровотока. При нормоволемии и адекватной реакции сердечно-легочной системы умеренная гемодилюция (гематокрит 0,25-0,3 л/л) хорошо переносится большинством больных.

В начальный период шока больной больше страдает от циркуляторной гипоксии, чем от гемической. В критической ситуации «запас прочности» гемоглобина относительно кислорода увеличивается в 2-3 раза.

В случае некоррегированного шока значительно важнее сначала ликвидировать гиповолемию и гипопротеинемию и лишь потом осуществлять коррекцию анемии. Кроме того, последняя является мощным фактором, который стимулирует эритропоез в костном мозге.

Коррекцию кислородтранспортной функции крови целесообразно проводить суспензией розморожених эритроцитов, эритроцитарной массой или эритроцитарным трансфузатом. Их гемодинамическое и антианемическое действие, а также клиническая эффективность в большинстве случаев превосходят аналогичные показатели консервированной крови.

Можно также использовать консервированную донорскую кровь со сроком хранения не больше 3 суток. Однако, эффект гемотрансфузии никогда не бывает адекватным ее объему. Это связано с тем, что 30% перелитой крови депонируется и исключается из циркуляции.

Преимущество в этом отношении принадлежит эритроцитарной массе, объем депонирования которой составляет около 12%, и особенно суспензии розмороженних эритроцитов - 8%.

В общем объеме инфузионной терапии удельный вес консервированной крови, эритроцитарной массы и т.д. не должен превышать 20-25% от суточного объема инфузионной терапии или 50-60% объема кровопотери. Показаниями к переливанию консервированной крови, эритроцитарной массы и т.д. являются тяжелая и крайне тяжелая степень кровопотери.

Учитывая достаточно большое количество осложнений, связанных с переливанием крови, следует стремиться к тому, чтобы максимально ограничить ее использование и применять строго по показаниям. В настоящее для коррекции кислородтранспортной функции крови время предпочтение следует отдавать препарату Перфторан (2,5-5,0 мл/кг).

Вазопрессорная терапия – показана, когда адекватная инфузионная терапия не позволяет восстановить артериальное давление и перфузию органов. Вазопрессорная терапия может временно потребоваться в целях поддержки перфузии, когда давление наполнения полостей сердца еще не достаточное. Артериальное давление - конечный ориентир вазопрессорной терапии и критерий ее эффективности. При утрате ауторегуляции органный кровоток начинает линейно зависеть от давления. У пациентов с низким сердечным выбросом необходимо учитывать наличие у вазопрессора также положительного инотропного эффекта. В начале введения дозу вазопрессора следует тщательно подбирать для восстановления среднего артериального давления без уменьшения ударного объема.

Вазопрессорными эффектами обладают Допамин, Норадреналин, Адреналин, Мезатон.

Допамин повышает АД за счет увеличения МОК с минимальным воздействием на ОПСС в дозах до 10 мкг/кг/мин. В дозах более 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект Допамина, что сопровождается артериальной возоконстрикцией, а в дозах менее 5 мкг/кг/мин Допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации.

При неэффективности инфузионной терапии для коррекции гиповолемии и введения Допамина с целью достижения необходимого уровня артериального давления, следует применить Норадреналин. Терапия Норадреналином вызывает клинически значимое повышение среднего артериального давления, связанное с сосудосуживающими эффектами препарата, увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Норадреналин, как и все другие вазопрессоры, применяют только для восстановления нормального среднего артериального давления и системного сосудистого сопротивления. Дозу подбирают, ориентируясь на величину среднего артериального давления. Средняя доза Норадреналина составляет 0,2-1,3 мкг/кг/мин, начальная доза – 0,01 мкг/кг/мин, самая высокая доза – 3,3 мкг/кг/мин. При нарушении регуляции альфа-рецепторов требуются высокие дозы норадреналина.

Для повышения терапевтического эффекта и снижения побочных явлений применяют комбинацию вазоактивных препаратов с разным действием на сосуды. Возможно применение низких доз Допамина (1,3 мкг/кг/мин) с сосудорасширяющим действием на почки, несмотря на введение мощного вазоконстриктора Норадреналина. Добавление Добутамина к Норадреналину увеличивает висцеральный кровоток и потребление кислорода. При применении Норадреналина и Добутамина их висцеральные эффекты более предсказуемы, чем при применении Адреналина.

Адреналин (0,1% раствор-1 мл) - адренергический препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Он обладает дозозависимым действием на частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако эти эффекты сопровождаются тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией. Применение адреналина ограничивают случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам. Он повышает среднее артериальное давление за счет повышения сердечного выброса с менее значительным влиянием на системное сосудистое сопротивление и частоту сердечных сокращений.

Мезатон (1% раствор 1 мл) эффективно повышает АД у пациентов на фоне инфузионной терапии, не ухудшая функцию сердца и почек. Является препаратом выбора, когда тахиаритмии ограничивают терапию другими вазопрессорами.

Осложнения терапии вазопрессорами. Все катехоламиновые вазопрессорные препараты вызывают тахикардию, особенно на фоне неадекватной инфузионной терапии. При наличии дисфункции миокарда вазоконстрикция снижает сердечный выброс и доставку кислорода. При снижении ударного объема уменьшают дозу вазопрессора или подключают Добутамин. Норадреналин уменьшает почечный кровоток, а ухудшение висцерального кровотока при терапии вазопрессорами приводит к стрессовым язвам, кишечной непроходимости и синдрому мальабсорбции. Целостность слизистой оболочки кишечника - профилактика полиорганной недостаточности.

Инотропная терапия показана у пациентов со сниженным сердечным выбросом и направлена на восстановление нормальных гемодинамических параметров. В этих случаях из-за сложности оценки клинических параметров, рекомендуется инвазивный гемодинамический мониторинг.

Цель инотропной терапии - поддержка с помощью инотропного вещества адекватного сердечного выброса, АДср, диуреза и SvO2 (рис. 4).

Сердечный индекс 3,5-4 л/мин/м² Сердечный индекс <3,5 л/мин/м²

SvO2 > 70% SvO2 <70%

Допамин или Норадреналин Добутамин

(если АДср <70 мм рт.ст., то в комбинации

с Норадреналином или Допамином).

Рис. 4. Алгоритм выбора инотропных средств в терапии артериальной гипотензии у пациентов с острой хирургической патологией.

Добутамин – стимулируя бета-1-адренорецепторы, оказывает инотропный эффект в дозах 2,5-10 мкг/кг/мин: умеренно увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, не изменяет артериальное давление, увеличивает коронарный кровоток. Увеличение сердечного выброса, повышая перфузию почек, стимулирует экскрецию натрия и воды. Добутамин - препарат выбора для пациентов с низким сердечным индексом после восполнения объема циркулирующей крови.

Допамин повышает АД за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление в дозе до 10 мкг/кг/мин. В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает альфа-адренергический эффект, что приводит к артериальной вазоконстрикции. В дозе менее 5 мкг/кг/мин Допамин стимулирует дофаминенергические рецепторы в почечном, мезетериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации в этих областях, увеличению гломерулярной фильтрации и экскрекции, но снижает перфузию слизистой оболочки желудка.

Адреналин – стимулирует как альфа-1, так и бета адренорецепторы. Гемодинамический эффект адреналина проявляется в дозах 0,1-0,5 мкг/мг/мин. Отмечается повышение сердечного индекса до 54%. Однако применение адреналина стимулирует лактат-ацидоз и уменьшает перфузию тонкой кишки.

Изопротеренол (новодрин, изупрел) - 0,05 % раствор - 1мл – антагонист бета-1 и бета-2 адренергических рецепторов. Значительно повышает сердечный индекс без снижения артериального давления за счет учащения частоты сердечных сокращений. Хронотропный эффект может усилить ишемию миокарда. Применяется под язык в дозе 5-10-20 мг 2-3 раза в день.

Осложнения инотропной терапии. У пациентов, получивших неадекватную инотропную терапию, инотропы вызывают выраженную тахикардию. Применение только инотропов с сосудорасширяющей активностью (Изопротеренол) снижает артериальное давление. Назначение инотропов с прессорной активностью уменьшает висцеральную циркуляцию.

Место кортикостероидов в процессе гемодинамической поддержки. Добавление гидрокортизона в дозе 240-300 мг/сутки к комплексной терапии геморрагического шока позволяет ускорить стабилизацию гемодинамики (увеличить сердечный выброс), отменить вазотропную терапию, стабилизировать лизосомальные мембраны клеток, снизить летальность у пациентов с относительной надпочечниковой недостаточностью. При отсутствии признаков относительной надпочечниковой недостаточности, введение гидрокортизона в дозе 300 мг/сутки (на 3-6 введений) показано при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания эффективной гемодинамики.

Ингибиторы протеолитических ферментов рекомендуется применять на ранних стадиях шока. Их можно вводить в/в одномоментно или в/в медленно капельно постоянно (Контрикал - 50000-100000 Ед, Гордокс - 500000-1500000 Ед).

После ликвидации геморрагического шока и устранения непосредственной угрозы жизни больного начинается этап коррекции нарушений отдельных звеньев гомеостаза: избыточной гемодилюции, гипо – и диспротеинемии, кислотно-основного состояния, системы гемокоагуляции и т.д. Задачи этого этапа зависят от результатов дополнительных методов исследования.