4. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:

- профузное кровотечение, не поддающееся эндоскопической остановке;

- длительно (36 часов и более) сохраняющийся высокий риск развития рецидива кровотечения (при лечебно-контрольных эндоскопиях сохраняется диффузная обильная кровоточивость опухоли, крупные тромбированные сосуды на поверхности опухоли, сгустки крови на поверхности опухоли, неизмененная кровь в полости органа);

- подозрение на опухоль тонкой кишки и признаки продолжающегося кровотечения.

5. Если во время оперативного вмешательства (экстренного или планового), определяются метастазы опухоли, но само новообразование удалимо, выполняют паллиативную резекцию.

6. Если во время неотложной операции выявлена не удалимая опухоль желудка, то единственным способом достижения гемостаза следует считать деваскуляризацию опухоли путем перевязки питающих орган сосудов.

7. При доброкачественных опухолях (лейомиома и др.) возможно выполнение экономного иссечения участка стенки органа, несущего опухоль.

8. Операцией выбора при кровоточащих полипах является эндоскопическая полипэктомия, выполнение которой возможно при первичной эндоскопии. Полостное вмешательство предпринимается лишь в тех случаях, когда эндоскопическое удаление их невозможно.

5.5.7. Редкие причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала.

По данным литературы на долю редких причин приходится от 1,5 до 5% (по нашим данным – 3%) от всех кровотечений в просвет органов пищеварительного канала. Важность этой проблемы обусловлена, прежде всего, теми трудностями, которые возникают у врача при установлении основной причины, вызвавшей кровотечение. Для удобства использования, в таблице 8 представлены редкие причины (или их группы) острого кровотечения и их возможная локализация в различных отделах пищеварительного канала (литературные и собственные данные).

Таблица 8

Причины и локализация редких причин ОКППК.

№ п/п	Причина кровотечения	Локализация источника кровотечения
		Пище-вод	Желу-док	Двенадца-типерст-ная кишка	Тощая кишка	Подвздош- ная кишка	Ободоч-ная кишка	Прямая кишка
1.	Дивертикулы пищеварительного канала	+	+	+	+	+	+	+
2.	Заболевания крови и сосудов	+	+	+	+	+	+	+
3.	Неспецифические колиты					+	+	+
4.	Ожоги	+	+	+реже				+
5.	Пептическая язва пищевода	+
6.	Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы		+
Очень редкие причины ОКППК
7.	Ятрогенные причины		+	+
8.	Сосудисто-кишечные свищи	+	+	+	+	+	+
9.	Лучевые язвы толстой кишки							+
10.	Прорастание опухолей		+реже	+				+реже
11.	Метастазы опухолей		+		+реже	+реже
12.	Гемобилия			+
13.	Спонтанный разрыв пищевода	+
14.	Острые изъязвления слизистой оболочки тонкой кишки				+реже	+
15.	Неспецифические язвы толстой кишки							+
16.	Туберкулез	+	+			+	+	+
17.	Брюшной тиф					+	+
18.	Дизентерия						+	+
19.	Лептоспироз		+	+	+
20.	Узелковый периартериит				+	+
21.	Герпес	+
22.	Амилоидоз	+	+	+	+	+	+	+
23.	Интерстициальная липодистрофия (болезнь Уиппла)			+	+	+
24.	Добавочная (абберантная) поджелудочная железа		+	+	+	+
25.	Кистозный пневматоз кишечника		+реже	+	+	+	+	+
26.	Эндометриоз						+	+
27.	Интрамуральные гематомы тонкой кишки			+	+реже	+реже
28.	Инвагинация тонкой кишки в желудок				+
29.	Синдром Шмидена		+
30.	Сыпной тиф			+	+	+
31.	Угрица кишечная		+	+	+
32.	Ангиостронгилез		+	+	+
33.	Шистосомоз						+	+
34.	Амебиаз						+	+
35.	Балантидиоз				+реже	+реже	+	+
36.	Сальмонеллез				+	+
37.	Сифилис		+	+реже			+	+
38.	Язвенно-некротический колит лекарственного происхождения						+	+

Все редкие причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала можно разделить на несколько основных групп:

- патология органов пищеварительной системы – пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, печени и поджелудочной железы (в т.ч. последствия травм, перенесенных оперативных вмешательств, медикаментозного лечения и др.);

- болезни системы крови;

- врожденные (наследственные) и приобретенные ангиодисплазии;

- заболевания соединительной ткани, обмена веществ и лимфатической системы;

- инфекционные и паразитарные заболевания.

Среди редких причин ОКППК чаще других кровотечение наблюдается при дивертикулах пищеварительного канала, неспецифических колитах, заболеваниях крови и сосудов, ожогах, пептической язве пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Остальные причины острого кровотечения в просвет пищеварительного канала бывают крайне редко.

В диагностике этих заболеваний ведущая роль принадлежит правильно собранному анамнезу, а также данным объективного, инструментального (эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследование и др.) и лабораторного (клиническое, биохимическое, бактериологическое исследование и др.) обследования.

Лечение редких причин острого кровотечения в просвет пищеварительного канала, как правило, консервативное. Необходимость выполнения экстренного хирургического вмешательства возникает крайне редко.

При локализации источника кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке основные принципы лечения следующие:

- эндоскопические методы гемостаза и профилактики рецидива кровотечения (контрольно-лечебные эндоскопии выполняются через 10-12 часов);

- коррекция кровопотери и других нарушений гомеостаза;

- подавление желудочной секреции;

- лечение основного и сопутствующих заболеваний.

При локализации источника кровотечения в тощей, подвздошной и толстой кишке основные принципы лечения следующие:

- лечение основного и сопутствующих заболеваний;

- Октрестатин, Укреотид или Сандостатин в дозе до 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25 - 50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1 мл 0,01% р-ра – 100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч);

- коррекция кровопотери и других нарушений гомеостаза.

Показанием к экстренному оперативному вмешательству является профузное кровотечение, неподдающееся полноценной консервативной терапии.