- •IV. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала (окппк)
- •1. Окппк в мкб-10
- •2. Классификация окппк
- •1. По этиологическим признакам.
- •3. По клиническому течению:
- •4. По степени тяжести кровопотери:
- •5. По степени геморрагического шока:
- •3. Определение понятий причина и источник окппк.
- •4. Мероприятия в приемном отделении
- •4.5. Диагностика геморрагического (гиповолемического) шока.
- •4.9. Наиболее частые причины окппк:
- •4.10. Наиболее частая локализация источника окппк:
- •4.12. Лабораторное обследование:
- •4.13. Основным методом инструментальной диагностики окппк является эндоскопическое исследование.
- •4.14. Эндоскопическая характеристика источника кровотечения.
- •4.15. Алгоритм эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения.
- •4.15.1. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •4.15.2. Острые язвы.
- •4.15.3. Синдром Маллори-Вейсса.
- •4.15.4. Кровоточащие опухоли.
- •4.15.5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.
- •5. Обследование и лечение в условиях стационара
- •5.2. Лабораторное обследование в условиях стационара:
- •5.3. Определение дефицита оцк.
- •5.4. Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия.
- •5.4.1. Общие принципы интенсивной терапии:
- •5.4.2. В отделении интенсивной терапии у больных с окппк в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:
- •5.4.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:
- •5.4.4. Гемодинамическая поддержка. Показания для проведения гемодинамической поддержки:
- •5.4.5. Респираторная поддержка.
- •5.4.6. Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений).
- •5.4.7. Нутритивная поддержка.
- •5.4.10.* Иммунозаместительная терапия.
- •5.4.11. Гемостатическая терапия.
- •5.5. Хирургическая тактика при окппк.
- •5.5.1. Хирургическая тактика при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении.
- •1. При продолжающемся кровотечении производится эндоскопический гемостаз.
- •5. Классификация эндоскопических стигмат (признаков) острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала (j.Forrest, 1974):
- •12. Показания к выбору способа и объема оперативного вмешательства у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.
- •14. Хирургические вмешательства при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •14.1. Виды операций при кровоточащей язве желудка.
- •14.1. Виды операций при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки.
- •5.5.2. Хирургическая тактика при кровоточащих пептических (рецидивных) язвах анастомоза.
- •5.5.3. Хирургическая тактика при кровоточащих острых язвах и эрозиях пищеварительного канала.
- •5.5.4. Хирургическая тактика при кровотечении, обусловленном синдромом портальной гипертензии.
- •5.5.5. Хирургическая тактика при синдроме Маллори-Вейсса.
- •5.5.6. Хирургическая тактика при острокровоточащих опухолях пищеварительного канала.
- •1. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает:
- •2. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей тощей, подвздошной и толстой кишок включает:
- •4. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:
- •5.5.7. Редкие причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала.
5.5.2. Хирургическая тактика при кровоточащих пептических (рецидивных) язвах анастомоза.
1. Основным методом лечения является консервативный, который включает:
- эндоскопические гемостаз и профилактику рецидива кровотечения;
- антисекреторную терапию;
- коррекцию кровопотери (инфузионную и медикаментозную терапию).
2. При неэффективности всего комплекса консервативных мероприятий показано выполнение экстренного хирургического вмешательства.
При пептической язве гастроэнтероанастомоза операцией выбора является ререзекция желудка по Бильрот-I (с предварительной мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру) или ререзекция желудка по Ру; при сочетании пептической язвы с демпинг-синдромом – рекоструктивная гастроеюнопластика по Захарову-Henley.
При пептической язве гастродуоденоанастомоза также возможно выполнение ререзекции желудка по Бильрот-I (с предварительной мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру) или ререзекции желудка по Ру в сочетании со стволовой или селективной ваготомией.
При рецидиве язвенной болезни после СПВ, стволовой или селективной ваготомии с иссечением язвы предпочтение следует отдавать селективной или стволовой ваготомии в сочетании с антрумэктомией или резекции желудка по Бильрот-I.
При рецидиве язвы после ее иссечения без ваготомии можно выполнить СПВ с иссечением язвы, селективную или стволовую ваготомию с антрумэктомией или резекцию желудка по Бильрот-I.
Лишь у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, целесообразно выполнение минимального по объему хирургического вмешательства - иссечения язвы. В данном случае основной задачей операции является остановка кровотечения и спасение жизни больному.
У остальных больных вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства решается в плановом порядке.
5.5.3. Хирургическая тактика при кровоточащих острых язвах и эрозиях пищеварительного канала.
Под острыми эрозиями и язвами понимают поверхностные поражения слизистой оболочки органов пищеварительного канала, возникающие как осложнение при тяжелых соматических заболеваниях, механических, термических и операционных травмах, приеме лекарственных препаратов, алиментарных интоксикациях и отравлениях.
В структуре ОКППК кровоточащие острые язвы и эрозии слизистой оболочки прочно удерживают второе место, уступая только хроническим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, и наблюдаются у 6-34% больных (по нашим данным – у 18,2%). Летальность у данной категории больных, достигает 15-22%.
Наиболее часто кровоточащие острые язвы и эрозии слизистой оболочки пищеварительного канала возникают после тяжелых травм, ожогов, достаточно травматичных оперативных вмешательств, на фоне тяжелых соматических заболеваний (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, болезней крови - полицитемия, лимфолейкоз и др., атеросклероза, гипертонической болезни, хронической ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др.), в том числе тяжелых хирургических заболеваний (перитонит, сепсис, панкреонекроз, ОКППК, обтурационная желтуха и др.), сопровождающихся сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной недостаточностью, дегидратацией, гиповолемией, интоксикацией, а также на фоне запущенных стадий злокачественных новообразований, некоторых инфекционных заболеваний (грипп и др.).
Лечебная тактика при кровотечении из острых язв и эрозий слизистой оболочки органов пищеварительного канала:
1. Основой лечения является комплексная консервативная терапия, которая включает:
- эндоскопические гемостаз и профилактику рецидива кровотечения – при острых язвах. При этом контрольно-лечебные эндоскопические исследования выполняют каждые 12 часов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза; при наличии сгустка крови, прикрывающего разрыв слизистой оболочки - эндоскопические исследования выполняют каждые 6 часов;
- подавление желудочной секреции;
- коррекцию кровопотери (инфузионную и медикаментозную терапию);
- обязательное лечение основного и сопутствующих заболеваний!
2. При множественных острых эрозиях следует добиваться окончательного гемостаза только консервативными мероприятиями – антисекреторная терапия, инфузионная и медикаментозная терапия кровопотери, лечение основного заболевания.
3. При отсутствии эффекта от комплексного лечения у больных с кровоточащими острыми язвами показано экстренное хирургическое вмешательство. Операцией выбора является иссечение острой язвы. Методика выполнения вмешательства при острой язве практически ни чем не отличается от операций, предпринимаемых по поводу хронических язв (см. раздел 5.5.1.).
4. Профилактика образования острых язв и эрозий слизистой оболочки органов пищеварительного канала является чрезвычайно важной задачей. У больных, перенесших достаточно травматичные оперативные вмешательства, с тяжелыми травмами, ожогами, на фоне тяжелых соматических (в т.ч. хирургических) заболеваний, которые сопровождаются сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной недостаточностью, дегидратацией, гиповолемией, интоксикацией, а также на фоне запущенных стадий злокачественных новообразований, некоторых инфекционных заболеваний, в комплекс лечебных мероприятий обязательно должны быть включены препараты, снижающие желудочную секрецию. Аналогичный подход должен быть использован и при необходимости применения, особенно длительного, препаратов, обладающих ульцерогенным действием (ацетилсалициловой кислоты, стероидных гормонов, НПВС и др.).