- •IV. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала (окппк)
- •1. Окппк в мкб-10
- •2. Классификация окппк
- •1. По этиологическим признакам.
- •3. По клиническому течению:
- •4. По степени тяжести кровопотери:
- •5. По степени геморрагического шока:
- •3. Определение понятий причина и источник окппк.
- •4. Мероприятия в приемном отделении
- •4.5. Диагностика геморрагического (гиповолемического) шока.
- •4.9. Наиболее частые причины окппк:
- •4.10. Наиболее частая локализация источника окппк:
- •4.12. Лабораторное обследование:
- •4.13. Основным методом инструментальной диагностики окппк является эндоскопическое исследование.
- •4.14. Эндоскопическая характеристика источника кровотечения.
- •4.15. Алгоритм эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения.
- •4.15.1. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •4.15.2. Острые язвы.
- •4.15.3. Синдром Маллори-Вейсса.
- •4.15.4. Кровоточащие опухоли.
- •4.15.5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.
- •5. Обследование и лечение в условиях стационара
- •5.2. Лабораторное обследование в условиях стационара:
- •5.3. Определение дефицита оцк.
- •5.4. Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия.
- •5.4.1. Общие принципы интенсивной терапии:
- •5.4.2. В отделении интенсивной терапии у больных с окппк в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:
- •5.4.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:
- •5.4.4. Гемодинамическая поддержка. Показания для проведения гемодинамической поддержки:
- •5.4.5. Респираторная поддержка.
- •5.4.6. Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений).
- •5.4.7. Нутритивная поддержка.
- •5.4.10.* Иммунозаместительная терапия.
- •5.4.11. Гемостатическая терапия.
- •5.5. Хирургическая тактика при окппк.
- •5.5.1. Хирургическая тактика при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении.
- •1. При продолжающемся кровотечении производится эндоскопический гемостаз.
- •5. Классификация эндоскопических стигмат (признаков) острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала (j.Forrest, 1974):
- •12. Показания к выбору способа и объема оперативного вмешательства у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.
- •14. Хирургические вмешательства при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •14.1. Виды операций при кровоточащей язве желудка.
- •14.1. Виды операций при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки.
- •5.5.2. Хирургическая тактика при кровоточащих пептических (рецидивных) язвах анастомоза.
- •5.5.3. Хирургическая тактика при кровоточащих острых язвах и эрозиях пищеварительного канала.
- •5.5.4. Хирургическая тактика при кровотечении, обусловленном синдромом портальной гипертензии.
- •5.5.5. Хирургическая тактика при синдроме Маллори-Вейсса.
- •5.5.6. Хирургическая тактика при острокровоточащих опухолях пищеварительного канала.
- •1. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает:
- •2. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей тощей, подвздошной и толстой кишок включает:
- •4. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:
- •5.5.7. Редкие причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала.
5. Обследование и лечение в условиях стационара
5.1. Последовательность действий врача в стационаре при остром кровотечении в просвет органов пищеварительного канала:
1) Определение величины кровопотери.
2) Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия.
3) Очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник.
4) Эндоскопический мониторинг (частота контрольно-лечебных эндоскопических исследований зависит от степени риска рецидива кровотечения).
5) Определение тактики лечения больного на основании данных инструментальных и лабораторных методов исследования, а также эффективности проводимой корригирующей терапии.
Определение величины кровопотери, инфузионную и медикаментозную корригирующую терапию проводит врач-анестезиолог, эндоскопический мониторинг – врач-эндоскопист, а тактику лечения определяет старший дежурный хирург.
5.2. Лабораторное обследование в условиях стационара:
- * общий анализ крови (обязательно с развернутой формулой);
- * количество тромбоцитов в периферической крови;
- * креатинин;
- * мочевина;
- * сахар крови и мочи;
- * коагулограмма;
- * общий анализ мочи;
- * общий белок;
- билирубин;
- трансаминазы сыворотки крови;
- амилаза сыворотки крови;
- группа крови и резус принадлежность;
- ФЛГ;
- RW.
* - лабораторные исследования, которые необходимо выполнять в динамике, прежде всего, у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым ОКППК.
5.3. Определение дефицита оцк.
Потеря около 500 мл крови (10-15% объема циркулирующей крови) обычно не сопровождается заметной реакцией сердечно-сосудистой системы. Потеря 25% ОЦК вызывает снижение систолического артериального давления до 90-85 мм рт. ст., диастолического - до 45-40 мм рт. ст.
В экстренной ситуации об объеме кровопотери можно приблизительно судить, используя индекс Алговера (отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению), который в норме равен 0,5-0,6.
Если индекс Алговера равен 0,7-0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9-1,2 - 20% ОЦК (1000 мл), 1,3-1,4 - 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 - 50% ОЦК (2000 мл), а при индексе шока равном 2,0, когда ЧСС достигает 140 уд/мин., а систолическое артериальное давление равно 70 мм рт. ст., дефицит ОЦК достигает 70%.
Дефицит ОЦК определяют, используя гематокритное число (Мооге, 1969):
ДефОЦК = ДолОЦК х (ДолНt – ИстНt / ДолНt),
где ДолОЦК - должный ОЦК в мл (табл. 3),
ДолHt - должный гематокрит в %,
ИстHt - истинный гематокрит в %.
Таблица 3
Объем циркулирующей крови у здоровых людей
(в миллилитрах) по Moore
масса тела, кг |
Мужчины |
Женщины |
||||||
нормо- стеники (7,0) |
гипер- |
гипо- |
с развитой мускулатур. (7,5) |
нормо- |
гипер- cтеники (5,5) |
гипо- стеники (6,0) |
с развитой мускулатур. (7,0) |
|
стеники (6,0) |
стеники (6,5) |
стеники (6,5) |
||||||
40 |
2800 |
2400
|
2600 |
3000 |
2600 |
2200 |
2400 |
2800 |
45 |
3150 |
2700 |
2920 |
3370 |
2920 |
2470 |
2700 |
3150 |
50 |
3500 |
3000 |
3250 |
3750 |
3250 |
2750 |
3000 |
3500 |
55 |
3850 |
3300 |
3570 |
4120 |
3570 |
3010 |
3300 |
3850 |
60 |
4200 |
3600 |
3900 |
4500 |
3900 |
3300 |
3600 |
4200 |
65 |
4550 |
3900 |
4220 |
4870 |
4220 |
3570 |
3900 |
4550 |
70 |
4900 |
4200 |
4550 |
5250 |
4550 |
3850 |
4200 |
4900 |
75 |
5250 |
4500 |
4870 |
5620 |
4870 |
4120 |
4500 |
5250 |
80 |
5600 |
4800 |
5200 |
6000 |
5200 |
4400 |
4800 |
5600 |
85 |
5959 |
5100 |
5520 |
6380 |
5520 |
4670 |
5100 |
5959 |
90 |
6300 |
5400 |
5850 |
6750 |
5850 |
4950 |
5400 |
6300 |
95 |
6650 |
5700 |
6170 |
7120 |
6170 |
5220 |
5700 |
6650 |
* В скобках указан процент от массы тела.
Определение истинного ОЦК (В.Д. Сидора 1973г.)
ИстОЦК = вес больного в граммах /А, где
А - весовая часть ОЦК, определяемая в зависимости от величины венозного гематокрита (табл. 4).
Таблица 4
Изменение объема циркулирующей крови в зависимости
от уровня венозного гематокрита.
Венозный гематокрит (%) |
Весовая часть ОЦК |
Венозный гематокрит (%} |
Весовая часть ОЦК |
Венозный гематокрит (%) |
Весовая часть ОЦК
|
Венозный гематокрит (%) |
Весовая часть ОЦК |
15 |
19,3 |
37 |
15,0 |
59 |
11,8 |
81 |
8,7 |
16 |
19,1 |
38 |
14,7 |
60 |
11,5 |
82 |
8,6 |
17 |
18,9 |
39 |
14,5 |
61 |
11,2 |
83 |
8,5 |
18 |
18,7 |
40 |
14,3 |
62 |
10,9 |
84 |
8,4 |
19 |
18,5 |
41 |
14,0 |
63 |
10,7 |
85 |
8,3 |
20 |
18,3 |
42 |
13,9 |
64 |
10,5 |
86 |
8,2 |
21 |
18,1 |
43 |
13,85 |
65 |
10,3 |
87 |
8,1 |
22 |
17,9 |
44 |
13,8 |
66 |
10,1 |
88 |
8,0 |
23 |
17,7 |
45 |
13,75 |
67 |
10,0 |
89 |
7,9 |
24 |
17,5 |
46 |
13,7 |
68 |
9,9 |
90 |
7,8 |
25 |
17,3 |
47 |
13,65 |
69 |
9,8 |
- |
- |
26 |
17,1 |
48 |
13,6 |
70 |
9,75 |
- |
- |
27 |
16,9 |
49 |
13,5 |
71 |
9,7 |
- |
- |
28 |
16,7 |
50 |
13,4 |
72 |
9,6 |
- |
- |
29 |
16,5 |
51 |
13,3 |
73 |
9,5 |
- |
- |
30 |
16,3 |
52 |
13,3 |
74 |
9,4 |
- |
- |
31 |
16,1 |
53 |
13,2 |
75 |
9,3 |
- |
- |
32 |
15,9 |
54 |
13,1 |
76 |
9,2 |
- |
- |
33 |
15,7 |
55 |
13,0 |
77 |
9,1 |
- |
- |
34 |
15,5 |
56 |
12,7 |
78 |
9,0 |
- |
- |
35 |
15,3 |
57 |
12,4 |
79 |
8,9 |
- |
- |
36 |
15,2 |
58 |
12,1 |
80 |
8,8 |
- |
- |
Плазменный объем (ПО) и глобулярный объем (ГО) определяют по формулам:
ПО = ИстОЦК х (1 - ИстНt в л/л),
ГО = ИстОЦК - ПО.
Определение дефицита объема циркулирующей крови по гематокриту и вязкости крови.
ДефОЦК (мужчины) = 1000 х В + 60 x Ht - 7040,
ДефОЦК (женщины) = 1000 х В + 60 х Ht - 6720,
где В - вязкость крови обследуемого в мм²/с,
Ht - гематокрит обследуемого в %.
Определение дефицита ОЦК с помощью удельного веса крови:
ДефОЦК (л) = 37 х (1,064 - d),
где d – удельный вес крови, определяемый по методу Г.А.Барашкова.