4.5. Диагностика геморрагического (гиповолемического) шока.

Основные симптомы геморрагического (гиповолемического) шока:

- бледная, цианотичная, мраморного вида, холодная, влажная кожа,

- симптом бледного пятна ногтевого ложа,

- учащенное дыхание,

- нарушение функции центральной нервной системы и почек (олиго- или анурия),

- пульс слабого наполнения,

- снижение систолического артериального давления,

- уменьшение амплитуды артериального давления, нередко аритмия, выраженный систолический шум над верхушкой сердца,

- кратковременное обморочное состояние.

Различают три стадии геморрагического шока (Г.А.Рябов, 1994):

1 стадия – компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса).

2 стадия – декомпенсированный обратимый шок.

3 стадия – декомпенсированный необратимый шок.

Компенсированный обратимый геморрагический шок – Больной в сознании, спокоен, или несколько возбужден. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление обычно нормальное. Олигурия, количество выделяемой мочи может уменьшаться наполовину и более (норма – 60-70 мл/ч). Центральное венозное давление снижается, а иногда становится близким к нулю.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок – Гипотония. Выпадение отдельных пульсовых толчков на периферических артериях, а также исчезновение тонов сердца при глубоком вдохе. Наиболее выраженные клинические признаки шока: бледность кожи, похолодание конечностей, акроцианоз, усиливающаяся тахикардия и одышка.

Декомпенсированный необратимый геморрагический шок Декомпенсация кровообращения более 12 ч и при этом, несмотря на проводимую интенсивную терапию, артериальное давление остается низким, отсутствует сознание, наблюдается олиго- или анурия, конечности холодные и цианотичные, углубляется ацидоз, прогрессирующе снижается температура тела, появляются гипостатические изменения в коже.

4.6. В течение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала выделяют два периода: скрытый и явный.

Наиболее частыми признаками ОКППК в скрытый период являются:

- слабость (наблюдается практически у 100% больных),

- побледнение кожи (у 70-90%),

- головокружение (у 60-80%),

- мелькание «мушек» перед глазами,

- шум в ушах,

- тремор рук,

- холодный пот,

- сердцебиение,

- обморок (у 10-30%).

Перечисленные симптомы являются проявлением гиповолемии и, как следствие - гипоксии мозга. Степень их выраженности зависит от интенсивности кровотечения, исходного состояния больного и компенсаторных возможностей организма.

Вместе с тем все вышеуказанные симптомы или их сочетания могут наблюдаться при различных состояниях (рис. 2):

1) Кровотечении:

1.1. Наружном кровотечении (причина – как правило, травма).

1.2. Кровотечении в брюшную полость (прерванная трубная беременность, спонтанный разрыв селезенки, травма - разрыв паренхиматозного органа, отрыв брыжейки кишки и др.).

1.3. Кровотечении в просвет пищеварительного канала.

2) Инфаркте миокарда.

3) Перитоните.

4) Остром панкреатите (особенно в стадии ферментативного шока).

5) Кровотечении на фоне перфоративной язвы.

6) Анемии различного генеза.

7) Тромбозе мезентериальных сосудов (острой сосудистой недостаточности кишечника).

8) Онкопатологии.

4.7. В явный период ведущими клиническими признаками внешних проявлений ОКППК являются кровавая рвота (гематемезис) и кровавый кал. Причем, если кровавая рвота наблюдается у 60-70%, то кровавый кал является более постоянными признаками ОКППК и наблюдается практически у всех больных.

Исключение составляют, так называемые, молниеносные формы кровотечения, когда пациент умирает раньше, чем появляются мелена или кровавая рвота (табл. 1).

ОКППК следует дифференцировать от легоч­ного кровотечения, при котором кровавая рвота имеет пенистый характер и сопровождается кашлем. В легких нередко выслушивают разнокалиберные влажные хрипы.

4.8. Анамнестические данные и данные объективного обследования, позволяющие заподозрить причину или источник ОКППК, представлены в таблице 2.

Рис. 2. Дифференциальная диагностика общих проявлений ОКППК в скрытый период

Таблица 1

Дифференциально-диагностическое значение внешних проявлений ОКППК

Признак	Локализация источника кровотечения/ интенсивность кровотечения
Кровавая рвота	Пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки
Рвота малоизмененной кровью	Интенсивное кровотечение (чаще – хронические или острые язвы желудка, опухоли желудка, синдром Маллори-Вейсса)
Рвота содержимым типа «кофейной гущи»	Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, умеренное по интенсивности желудочное кровотечение (чаще – хроническая язва)
Рвота темной кровью и сгустками крови	Пищеводно-кардиальные флебэктазии на фоне портальной гипертензии
Многократная кровавая рвота и появление впоследствии мелены	Характерна для массивного кровотече­ния.
Рвота, повторяющаяся через короткие промежутки времени,	Свиде­тельствует о продолжающемся кровотечении. Повторная рвота кровью через длительный промежуток времени — признак возобновления кровотечения.
Обильная рвота малоизмененной кровью	Прогностически наиболее опасность ситуация. Чем чаще наблюдается многократно повторяющаяся рвота почти неизмененной кровью, тем выше летальность.
Одновременное появление кровавой рвоты и мелены	Наиболее высокая вероятность неблагоприятного прогноза.
Мелена (черный, дегтеобразный кал)	Кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала (пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки). Свидетельствует о длительном пребывании крови в кишечнике.
Кал темно вишневого цвета	Профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала. Кровотечение из правой половины ободочной кишки.
Кал типа малинового желе	Кровотечение из левой половины ободочной кишки
Малоизмененная кровь в кале	Кровотечение из прямой кишки (интенсивное)
Оформленный черный кал	Выхождение старой крови

Таблица 2

Анамнестические данные и данные объективного обследования, позволяющие заподозрить причину или источник ОКППК,

№	Проявления заболевания	Предполагаемый диагноз
1.	Сезонный характер боли	Язвенная болезнь
2.	Отсутствие аппетита и прогрессирующее исхудание	Опухолевый процесс
3.	Злоупотребление алкоголем, перенесенные ранее вирусный гепатит, малярия, панкреатит, тромбофлебит селезеночной вены.	Синдром портальной гипертензии.
4.	Появление малоизмененной крови в конце интенсивной рвоты различного происхождения	Синдром Маллори-Вейсса.
5.	Тучность, загрудинные боли	Диафрагмальная грыжа.
6.	Стрессовая ситуация в анамнезе, прием препаратов ульцерогенного (антикоагулянты, кортикостероидные гормоны, нестероидные противовоспалительные средства, гипотензивные препараты), .тяжелые соматические заболевания сердца, легких, печени, почек и других органов особенно в сади декомпенсации.	Острые язвы или эрозии слизистой оболочки.
7.	Иктеричность склер сосудистые «звездочки» на коже увеличенная печень и селезенка, асцит, расширение подкожных вен брюшной стенки.	Цирроз печени.
8.	Телеангиоэктазии на слизистых оболочках губ, языке, коже рук	Болезнь Рандю –Ослер.
9.	Тромбоцитопения в сочетании с крупными подкожными кровоизлияниями.	Аутоиммунная тромбоцитопения.
10.	Гемартроз и тугоподвижность суставов.	Гемофилия.
11.	Повышенная кровоточивость, схваткообразная боль в животе в сочетании с кровавым калом, мономорфная папулезно-геморрагическая сыпь на симметричных участках тела.	Геморрагические васкулиты (болезни Шенлейн –Геноха)