
- •IV. Острое кровотечение в просвет пищеварительного канала (окппк)
- •1. Окппк в мкб-10
- •2. Классификация окппк
- •1. По этиологическим признакам.
- •3. По клиническому течению:
- •4. По степени тяжести кровопотери:
- •5. По степени геморрагического шока:
- •3. Определение понятий причина и источник окппк.
- •4. Мероприятия в приемном отделении
- •4.5. Диагностика геморрагического (гиповолемического) шока.
- •4.9. Наиболее частые причины окппк:
- •4.10. Наиболее частая локализация источника окппк:
- •4.12. Лабораторное обследование:
- •4.13. Основным методом инструментальной диагностики окппк является эндоскопическое исследование.
- •4.14. Эндоскопическая характеристика источника кровотечения.
- •4.15. Алгоритм эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения.
- •4.15.1. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •4.15.2. Острые язвы.
- •4.15.3. Синдром Маллори-Вейсса.
- •4.15.4. Кровоточащие опухоли.
- •4.15.5. Варикозное расширение вен пищевода и желудка.
- •5. Обследование и лечение в условиях стационара
- •5.2. Лабораторное обследование в условиях стационара:
- •5.3. Определение дефицита оцк.
- •5.4. Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия.
- •5.4.1. Общие принципы интенсивной терапии:
- •5.4.2. В отделении интенсивной терапии у больных с окппк в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:
- •5.4.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:
- •5.4.4. Гемодинамическая поддержка. Показания для проведения гемодинамической поддержки:
- •5.4.5. Респираторная поддержка.
- •5.4.6. Подавление желудочной секреции (предотвращение развития стресс-язв и возникновения желудочно-кишечных кровотечений).
- •5.4.7. Нутритивная поддержка.
- •5.4.10.* Иммунозаместительная терапия.
- •5.4.11. Гемостатическая терапия.
- •5.5. Хирургическая тактика при окппк.
- •5.5.1. Хирургическая тактика при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении.
- •1. При продолжающемся кровотечении производится эндоскопический гемостаз.
- •5. Классификация эндоскопических стигмат (признаков) острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала (j.Forrest, 1974):
- •12. Показания к выбору способа и объема оперативного вмешательства у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.
- •14. Хирургические вмешательства при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.
- •14.1. Виды операций при кровоточащей язве желудка.
- •14.1. Виды операций при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки.
- •5.5.2. Хирургическая тактика при кровоточащих пептических (рецидивных) язвах анастомоза.
- •5.5.3. Хирургическая тактика при кровоточащих острых язвах и эрозиях пищеварительного канала.
- •5.5.4. Хирургическая тактика при кровотечении, обусловленном синдромом портальной гипертензии.
- •5.5.5. Хирургическая тактика при синдроме Маллори-Вейсса.
- •5.5.6. Хирургическая тактика при острокровоточащих опухолях пищеварительного канала.
- •1. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает:
- •2. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей тощей, подвздошной и толстой кишок включает:
- •4. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:
- •5.5.7. Редкие причины острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала.
5.5.5. Хирургическая тактика при синдроме Маллори-Вейсса.
Под синдромом Маллори-Вейсса понимают разрывы слизистой оболочки кардиального отдела желудка или абдоминального отдела пищевода, возникающие при упорной рецидивирующей рвоте и приводящие к желудочному кровотечению.
Кровотечения, вызванные разрывным синдромом, составляют 4-13% (по нашим данным – 12,6%) от общего числа больных с острым кровотечением в просвет органов пищеварительного канала. Болеют преимущественно мужчины (около 70% больных). Лица трудоспособного возраста (до 60 лет) составляют почти 90%.
Одной из наиболее частых причин появления неукротимой рвоты и синдрома Маллори-Вейсса является злоупотребление спиртных напитков (50-83% больных). Хроническое отравление алкоголем способствует развитию атрофического гастрита и создает благоприятные условия для разрыва слизистой оболочки пищеводно-кардиальной зоны при значительном повышении внутрижелудочного давления.
Среди других причин возникновения синдрома Маллори-Вейсса следует отметить переедание - примерно у 5-7% больных, различные заболевания пищеварительного тракта - у 2-5%, тяжелый кашель - у 2%, отрыжка - у 1%, сильная головная боль - у 1%, сахарный диабет - у 1%, акт дефекации - у 1%, подъем тяжести - у 1%. Примерно у 8% больных причина возникновения синдрома Маллори-Вейсса остается невыясненной. Благоприятным фоном для возникновения синдрома Маллори-Вейсса являются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, эзофагит.
Классификация степени разрыва слизистой оболочки у больных с синдромом Маллори-Вейсса (Bellmann и соавт., 1979):
I степень - разрыв только слизистой оболочки;
II степень - глубина разрыва доходит до мышечного слоя, с образованием видимых на глаз субсерозных гематом;
III степень - разрыв всех слоев стенки пищеводно-кардиальной зоны с развитием перитонита.
Лечение абсолютного большинства больных с синдромом Маллори-Вейсса - консервативное:
- эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения. При этом контрольно-лечебные эндоскопические исследования выполняются каждые 12 часов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза; при наличии сгустка крови, прикрывающего разрыв слизистой оболочки - эндоскопические исследования выполняют каждые 6 часов;
- подавление желудочной секреции;
- коррекцию кровопотери (инфузионную и медикаментозную терапию);
- коррекцию основной и сопутствующей патологии.
Лишь в исключительных случаях, при неэффективности всего комплекса консервативного лечения, показано выполнение экстренного хирургического вмешательства. Подобные ситуации могут возникать при неэффективности настойчивых попыток эндоскопически остановит продолжающееся или рецидивное кровотечение.
Операцией выбора является высокая гастротомия, экономное иссечение краев разрыва с последующим сшиванием образовавшегося дефекта слизистой оболочки, альтернативой могут служить – прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе), а также прошивание их через серозную оболочку органа под контролем введенного в желудок эндоскопа.
Следует помнить о том, что экстренные хирургические вмешательства при синдроме Маллори-Вейсса сопровождаются достаточно большим числом ранних послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 12-15%.