5.5. Хирургическая тактика при окппк.

5.5.1. Хирургическая тактика при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении.

1. При продолжающемся кровотечении производится эндоскопический гемостаз.

1.1. Если эндоскопический гемостаз эффективен, больного госпитализируют в ОИТ, где проводят комплексную корригирующую и антисекреторную терапию с обязательным выполнением контрольной ФЭГДС через 4-6 часов.

1.2. В случае неэффективности эндоскопического гемостаза в течение 30 мин больному показано выполнение экстренного оперативного вмешательства независимо от степени кровопотери. Корригирующая инфузионная и медикаментозная терапия шока и кровопотери проводится непосредственно на операционном столе, в т.ч. и во время операции.

2. При состоявшемся (остановленном) кровотечении проводится эндоскопическая и медикаментозная профилактика рецидива кровотечения (подавление желудочной секреции, коррекция кровопотери и других нарушений гомеостаза, лечение сопутствующих заболеваний и т.д.). Больного также госпитализируют в ОИТ.

3. У всех больных, поступающих с остановленным кровотечением, а также больных, у которых продолжающееся кровотечение было остановлено эндоскопически, должна определяться степень риска рецидива кровотечения, оцениваемая в баллах (критерии см. ниже).

4. Кратность и частота лечебно-контрольных эндоскопий, а также показания к выполнению отсроченного оперативного вмешательства определяются в зависимости от степени риска рецидива кровотечения.

5. Классификация эндоскопических стигмат (признаков) острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала (j.Forrest, 1974):

F-I (Forrest I) – продолжающееся кровотечение:

F I A – струйное кровотечение;

F I B – диффузное кровотечение.

F-II – состоявшееся (остановленное) кровотечение:

F II A – тромбированный сосуд (красный, черный, белый);

F II А v(+) - «жемчужный» бугорок или «часовой» тромб с жемчужным ободком;

F II А v(-) - «часовой» тромб без жемчужного ободка;

F II B – фиксированный сгусток;

F II C – мелкие тромбированные сосуды (красные, черные точки).

F-III – признаки кровотечения отсутствуют (дно дефекта слизистой оболочки покрыто фибрином).

При этом тактика лечения больного во многом зависит от эндоскопической характеристики источника кровотечения. Больным, входящим в группу F-I, показано применение активных методов эндоскопического гемостаза или выполнение экстренного хирургического вмешательства.

Группа F-II свидетельствует об определенном риске рецидива кровотечения, т.е. ненадежном гемостазе. Причем наибольшая его вероятность отмечена при F-IIB и F-IIA. Данной категории больных показано проведение комплексного консервативного лечения или выполнение отсроченной операции. Рецидив кровотечения практически не наблюдается при F-III. Поэтому этим больным показано проведение противоязвенной и симптоматической восстановительной терапии.

6. Клинико-эндоскопическая оценка факторов риска рецидива кровотечения. Степень риска рецидива кровотечения зависит не только от эндоскопической характеристики источника кровотечения, но и от ряда клинических показателей. В таблице 5 приведена, разработанная в клинике, балльная оценка факторов риска рецидива кровотечения.

Таблица 5

Балльная оценка факторов риска рецидива кровотечения

Эндоскопические критерии	Баллы
Эндоскопические стигматы (признаки) кровотечения:
- геморрагическое дно язвы	2
- некротическое дно язвы	2
- коагуляционный струп в зоне язвы	6
- мелкие тромбированные сосуды в язве	1
- крупные темные тромбированные сосуды в язве	6
- крупные алые тромбированные сосуды в язве	10
- алый или темный сгусток крови, прикрывающий язву	10
- содержимое типа «кофейной гущи» в полости желудка	3
- алые или темные сгустки в желудке или двенадцатиперстной кишке	10
Размер и глубина язвы:
- диаметр язвы от 1 до 2 см (двенадцатиперстная кишка) и от 1,5 до 3 см (желудок)	2
- диаметр язвы более 2 см (двенадцатиперстная кишка) и более 3см (желудок)	4
- глубокая (пенетрирующая) язва	3
- стеноз пилородуоденального сегмента, не проходимый для эндоскопа	10
Клинические	Баллы
- Возраст больного:
51-70 лет и до 20 лет	2
свыше 70 лет	3
- Длительность кровотечения (до поступления):
менее или равно 12 часов	2
- Отсутствие язвенного анамнеза	2
- Систолическое артериальное давление при поступлении:
100-115 мм.рт.ст.	3
ниже 100 мм.рт.ст.	6
- Степень кровопотери:
тяжелая	2
крайне тяжелая	4
- Сопутствующая патология в стадии:
компенсации	1
субкомпенсации	3
декомпенсации	5

Степень риска рецидива кровотечения определяется следующим образом:

I степень – незначительная степень риска рецидива кровотечения (РРК): сумма баллов от 0 до 6. Больным данной группы показано выполнение лечебно-контрольных эндоскопий каждые 12 часов. При сохранении признаков ненадежного гемостаза в течение 72 часов показано выполнение отсроченного оперативного вмешательства для того, чтобы избежать рецидива кровотечения.

II степень – умеренная степень (РРК): сумма баллов от 7 до 14. У данной группы больных лечебно-контрольные эндоскопии следует выполнять каждые 12 часов. Если в течение 36 часов с момента госпитализации сохраняются признаки ненадежного гемостаза, показано выполнение отсроченного оперативного вмешательства.

III степень – высокая степень (РРК): сумма баллов более 14. Данной категории больных показано выполнение контрольно - лечебной эндоскопии через 4-6 часов от момента поступления. Если сохраняется прежняя эндоскопическая картина, показано выполнение ранней отсроченной операции в течение 6 - 8 часов с момента госпитализации.

Факторы надежного гемостаза: фибринозный налет в дне язвы, стабильная гемодинамика, отсутствие данных, свидетельствующих о нарушении периферического кровообращения (микроциркуляции).

7. Степень риска рецидива кровотечения может меняться в динамике на фоне проводимой консервативной терапии и лечебных эндоскопий (от высокой к незначительной и наоборот).

8. При появлении признаков надежного гемостаза, а именно: фибринозный налет в дне язвы, стабильная гемодинамика, отсутствие данных, свидетельствующих о нарушении периферического кровообращения (микроциркуляции), больные могут быть переведены в хирургическое отделение для проведения реабилитационного лечения и определения показаний к выполнению ранней плановой операции.

9. Если у больного имеются клинические или эндоскопические признаки рецидива кровотечения без явлений геморрагического шока, целесообразно использовать эндоскопические методы гемостаза. Если кровотечение остановлено, дальнейшая тактика определена в пунктах 2 - 6.

10. При неэффективности эндоскопического гемостаза в течение 30 минут, а также у больных с рецидивом кровотечения и явлениями геморрагического шока показано выполнение экстренного оперативного вмешательства с проведением противошоковой терапии непосредственно на операционном столе в процессе подготовки и во время проведения экстренного хирургического вмешательства.

11. В зависимости от сроков выполнения все хирургические вмешательства подразделяют на:

- экстренные (срочные, неотложные) операции – выполняются безотлагательно в связи с неэффективностью эндоскопических методов гемостаза при продолжающемся или рецидивном кровотечении;

- отсроченные операции – вмешательства, выполняемые в связи с ненадежным гемостазом (для того, чтобы избежать рецидива кровотечения) в ближайшие 6-8, 36 и 72 часа с момента госпитализации, что зависит от степени риска рецидива кровотечения (высокой, умеренной, незначительной);

- ранние плановые операции – вмешательства, выполняемые после проведения полноценного обследования и необходимой подготовки, по сути, в плановом порядке, в связи с осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация, малигнизация и др.).

В зависимости от объема все хирургические вмешательства подразделяют на:

- условно радикальные – органосохраняющие с ваготомией операции в сочетании с иссечением язвы, резекция желудка;

- паллиативные – иссечение язвы без ваготомии.