5.4.11. Гемостатическая терапия.

Системные гемостатические средства - группа препаратов ускоряющих коагуляцию или ингибирующих фибринолиз.

К первым относятся: свежезамороженная плазма, препараты витамина К, факторы свертывания, десмопрессин, НовоСэвен^®.

Вторую группу составляют аминокапроновая кислота, транексамовая кислота, апротинин.

Свежезамороженная плазма (СЗП) – ее гемостатический эффект основан на высоком содержании факторов свертывания крови и их ингибиторов.

Препараты витамина К (менадиона натрия бисульфит) - повышает свертываемость крови за счет усиления выработки в печени факторов II (протромбин), VII (проконвертин), IX (плазменный тромбопластин), X. Эффект проявляется через 16-18 часов после внутримышечного введения 2 мл водного раствора препарата. В нашей стране известен под торговыми названиями Викасол, Менадион.

Десмопрессин (Адиуретин, Минирин, Эмосинт) - является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (АДГ, вазопрессина). Гемостатическое действие данного препарата основано на стимуляции образования фактора Willebranda и фактора VIII. При внутривенном введении эффект наступает в течение 20-30 минут достигая максимума через 2 часа при дозировке 0,4 мкг/кг.

Этамзилат натрий (Дицинон) - действие препарата связано, по-видимому, с активирующим влиянием на формирование тромбопластина. Эффект препарата проявляется через 5-15 мин после внутривенной инъекции 250-500 мг, максимальный эффект достигается через 1-2 ч после введения.

Концентрат фактора VIII (антигемофильный фактор А, Коэйт-ДВИ) - катализирует реакцию превращения протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. При внутривенном введении 40-50 МЕ/кг эффект наступает в течении 15 минут и обеспечивает повышение фактора VIII на 80-100%. Показания к введению препарата ограничены, в основном применяется для профилактики кровотечений в предоперационном периоде у лиц страдающих гемофилией.

Криопреципитат - так же является продуктом обработки и концентрации донорской плазмы. Препарат содержит факторы свертывания крови (VIII, XIII, Willebranda, фибриноген и фибронектин) и применяется при дефиците указанных факторов, ДВС - синдроме.

НовоСэвен^® (рекомбинантный коагуляционный фактор VIIа) применяется для лечения спонтанных и связанных с операцией кровотечений у больных с врожденной и приобретенной гемофилией. Механизм действия препарата основан на том, что он инициирует гемостаз гемостаз в месте повреждения. НовоСэвен (rVIIa) фрмирует комплексы с тканевым фактором (ТФ) поврежденных тканей. Комплекс ТФ- rVIIa является протеолитически активным и вызывает синтез тромбина, который, в свою очередь, активирует весь каскад факторов свертывания и тромбоциты, прикрепившиеся в месте повреждения.

Вводится внутривенно болюсно по – 60-120 мкг/кг массы тела за одну инъекцию в течение 2-5 минут. Частота осложнений - тромбозы сосудов центрального синуса, инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен, ДВС – синдром, не превышает 1%.

Эпсилон-аминокапроновая кислота (Аминокапрон, Эпсикапрон) - гемостатическое действие основано на ингибировании фибринолиза (угнетает действие плазмина). Применяется внутривенно для остановки кровотечений при повышенной фибринолитической активности плазмы при оперативных вмешательствах на печени, поджелудочной железе, предстательной железе, легких и массивном переливании компонентов крови. При массивных кровотечениях вводится до 100 мл 5% раствора 6 раз в сутки.

Транексамовая кислота (Трансамча) - ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, обладает гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Вводится внутривенно из расчета 10-15 мг на кг массы тела. Гемостатический эффект превосходит таковой в сравнении с аминокапроновой кислотой.

Апротинин (Гордокс, Трасилол, Контрикал) - так же является ингибитором фибринолиза, инактивирует протеиназы плазмы и тканей (в том числе и каллекреин). Применяемым при вторичном гиперфибринолизе в высоких дозах (до 1.000.000 ЕД).

Системная «гемостатическая терапия» играет определенную роль в достижении локального гемостаза при остром кровотечении в просвет органов пищеварительного канала, однако она лишь способствует ему, но при этом не оказывает непосредственного гемостатического действия. Более того, ряд препаратов (Викасол) начинает действовать практически через сутки после введения. Несомненно, полезным является применение перечисленных лекарственных средств при дефиците факторов свертывания, у больных гемофилией и другими заболеваниями крови, а также для лечения ДВС-синдрома.

При остром кровотечении в просвет органов пищеварительного канала для достижения более надежного местного гемостаза предпочтение следует отдавать эндоскопическим способам остановки продолжающегося кровотечения и профилактики его рецидива в сочетании с антисекреторной терапией, а также оперативному вмешательству.

Системная «гемостатическая терапия» не является первоочередным средством лечения острого кровотечения в просвет органов пищеварительного канала и не оказывает непосредственного воздействия на источник кровотечения. Поэтому не следует ожидать от нее высокой эффективности, особенно когда имеется возможность применения методов эндоскопического гемостаза или хирургического вмешательства. Эти лекарственные средства могут найти свое применение в качестве вспомогательного лечения. Основным показанием к применению системных гемостатических средств является дефицит факторов свертывания.

5.4.12. Очистительные клизмы для удаления крови, излившейся в кишечник – обязательный компонент лечения, позволяющий уменьшить эндогенную интоксикацию.

5.4.13. Эндоскопический мониторинг является также обязательным компонентом лечения ОКППК, который позволяет проводить как профилактику рецидива кровотечения, так и своевременно выявлять непосредственно сам рецидив кровотечения. Частота контрольно-лечебных эндоскопических исследований зависит от степени риска рецидива кровотечения (см. 3.14-3.16).

5.4.14. Антибактериальная профилактика применяется у больных, оперированных по поводу ОКППК, и направлена на предотвращение гнойных осложнений (пневмонии, нагноения раны и т.д.).

Первую дозу антибиотиков вводят за 30-40 мин до вводного наркоза. Длительность их применения в послеоперационном периоде зависит от степени кровопотери. При кровопотере легкой и средней степени тяжести в послеоперационном периоде антибиотики можно не применять, при тяжелой и крайне тяжелой – их следует применять в течение 2-3 суток, а при необходимости - в течение 5-7 суток. Последнее, скорее, уже относится к антибиотикотерапии, а не к антибиотикопрофилактике.

Для антибиотикопрофилактики целесообразно использовать – цефалоспорины II поколения - Зинацеф (цефуроксим) по 1,5 г в/в или полусинтетические антибиотики - Уназин (амоксициллин + сульбактам натрия) по 1,5 г в/в в сочетании с производными нитроимидазола - орнидазолом или метронидазолом по 0,5 г в/в.