Лечение периодонтитов

Лечение периодонтитов. При лечении верхушечного периодонтита перед врачом стоят сложные задачи, так как ему приходится вмешиваться в систему разнородных тканей. Объектом вмешательства является корневой канал с его многочисленными разветвлениями, нафаршированный инфицированным распадом пульпы дентинные канальцы, в которых гнездится обильная микрофлора, а также ткань периодонта, находящаяся в состоянии острого или хронического воспаления

Первое, что нужно решить врачу, когда к нему обращается больной периодонтитом, это вопрос о возможности сохранения пораженного зуба. Удалению подлежат зубы в следующих случаях:

1) при значительном разрушении коронки кариозным процессом, когда невозможно восстановить зуб с помощью пломбы, искусственной коронки или другой ортопедической конструкции

2) если корень зуба разрушен кариозным процессом ниже уровня десны, что не позволяет изготовить штифтовой зуб

3) при наличии обширных изменений в области периодонта и плохой проходимости каналов корня

4) при тяжелом общем состоянии, когда зуб является возможным источником хрониосептической патологии организма

5) если патологический процесс в зубе поддерживает хронический воспалительный процесс в верхнечелюстной полости

6) при бурном прогрессировании острого воспалительного процесса и опасности распространения воспаления на окружающие ткани, когда консервативные меры не приносят успеха.

Во всех перечисленных случаях прибегают к удалению зуба, что способствует быстрому выздоровлению больного.

Доврачебная и общеврачебная помощь больному острым периодонтитом заключается в назначении обезболивающих (анальгин, амидопирин) и противовоспалительных препаратов внутрь (антибиотики, сульфаниламиды), а также применение сухого тепла или теплых ротовых ванночек на соответствующую область. Последним злоупотреблять не следует, тепловые процедуры показаны лишь в самых начальных стадиях обострения процесса. Позже они лишь способствуют увеличению экссудации и распространению процесса на окружающие ткани. При хронических формах периодонтита необходимости в доврачебной помощи нет.

При положительном решении вопроса о сохранении зуба при остром серозном периодонтите прибегают к вскрытию полости зуба и удалению распада пульпы из каналов. Удалять распад нужно осторожно, под антисептической ванночкой, послойно. Процедура проводится пульпоэкстрактором, на котором остаются частицы распавшейся пульпы. Форсированное удаление распада способствует его проталкиванию в заапикальную область, что вызывает обострение процесса. После полного удаления распада канал промывают с помощью турунды раствором протеолитического фермента (трипсин, химотрипсин, хемопсин) и антисептика (0,5-2% раствор хлорамина, 0,1% раствор хлоргексидина, 0,25% раствор мефенамината натрия и др.), после чего в канале оставляют турунду с антисептиком или эфирным маслом под повязку на 1-2 сут. Обычно воспалительные явления идут на убыль и в следующее посещение врач может завершить хирургическую и антисептическую обработку каналов.

При остром гнойном периодонтите больной нуждается в оказании неотложной помощи. Она направлена на создание оттока экссудату, что предотвращает прогрессирование процесса и способствует затуханию острого воспаления. Отток можно отдать через корневой канал, пародонтальный карман или надкостницу челюсти в области переходной складки. Наиболее физиологичный путь для оттока экссудата - через корневой канал. Это удается сделать при условии, если канал свободно проходим. Под соответствующим обезболиванием зуб фиксируют пальцами, затем турбинной бормашиной перфорируют надпульгювый свод, проникая в полость зуба. Экскаватором осторожно удаляют распад из полости зуба

и устьев каналов. Как правило, после этого из каналов начинает выделяться гнойный экссудат и больной сразу чувствует облегчение. Если подобные действия не приводят к оттоку экссудата, то пульпо-экстрактор осторожно под антисептической ванночкой вводят в канал, освобождая последний от продуктов распада пульпы. При отсутствии оттока пытаются освободить канал полностью и корневой иглой раскрыть верхушечное отверстие. При отсутствии необходимого эффекта прибегают к другому пути создания оттока. Для этого делают разрез в области переходной складки до кости длиной 2-3 см под соответствующим обезболиванием. Обычно разрез охватывает не только причинный зуб, но и два рядом расположенных зуба. Как правило, появляется гной, а чтобы края раны не слиплись, в разрез вводят резиновый дренаж. Больному рекомендуют прием внутрь анальгетиков (анальгин, амидопирин и др.) и противовоспалительных препаратов (сульфадиметоксин, бисептол, стрептоцид и др.).

Если удается дренировать периапикальное пространство через корневой канал, то зуб оставляют открытым, а больному назначают тепловые процедуры в виде ротовых ванночек из слабого раствора антисептика. Целесообразно ввести в область переходной складки 20 мг преднизолона однократно. Обычно это способствует ликвидации острого воспаления и через 5-6 сут можно приступить к последующему лечению. Если же приходится делать разрез, то лечение несколько затягивается. К вскрытию полости зуба, если оно не проводилось в первое посещение (подобная ситуация имеет место, если при первичном посещении у больного в области переходной складки сформировался абсцесс или имеется разлитой инфильтрат), прибегают лишь после прекращения оттока из раны. На это обычно уходит 5-6 дней. На весь период обострения больного освобождают от работы.

Ранние разрезы способствуют предотвращению тяжелых осложнений со стороны как окружающих тканей (абсцесс, ограниченный остеомиелит), так и других отделов челюстно-лицевой области, мозга, средостения (флегмона, острый остеомиелит, флебиты, тромбозы синусов мозга, медиастинит и др.).

После ликвидации острых явлений, а при хронических формах в первое же посещение осуществляют хирургическую и антисептическую обработку корневых каналов. Предварительно нужно широко раскрыть полость зуба, чтобы обеспечить свободный доступ к каналам. При оставлении нависающих краев над полостью зуба инструмент во время введения в канал и особенно при проведении обработки канала приходится изгибать, что может привести к его поломке в канале. Затем с помощью пульпоэкстрактора послойно канал освобождают от распада пульпы. Предложение некоторых авторов предварительно определять глубину канала с помощью глубиномера не может быть принято, так как введение последнего в заполненный распадом канал способствует проталкиванию содержимого канала в периапикальное пространство и развитию осложнений. Глубиномер следует ввести лишь в освобожденный от распада канал, чтобы более точно измерить глубину последнего и лучше ориентироваться в канале при проведении дальнейших манипуляций.

Хирургическая обработка канала включает в себя не только эвакуацию распада из канала, но и иссечение его внутренних стенок на толщину 1 -1,5 мм. Внутренние стенки канала образованы слоем предентина, менее обезвествленного, чем остальные участки дентина, и сильно инфицированного. Его удаление освобождает канал

от инфекции примерно на 80%. Кроме того, при иссечении внутренних стенок канала удаляются имеющиеся неровности, изгибы, канал спрямляется, ему придается коническая форма. Все это облегчает последующее пломбирование канала.

Иссечение внутренних стенок канала проводят с помощью инструментов, входящих в эндодонтический набор. Вначале обрабатывают канал корневым буравом и корневым рашпилем. Буравом обрабатывают канал вращательными движениями, а рашпилем - продвижением инструмента по продольной оси корня, а также поворотами вокруг нее. Обработку канала не следует форсировать: вначале последовательно иссекаются ткани не более чем на половину длины канала, затем таким же способом обрабатывается его вторая половина. Расширение верхушечного отверстия осуществляется при помощи корневого бурава поворотом его вокруг продольной оси зуба не более чем на 45.

Если корневой канал тонкий и извилистый, то его расширение и одновременное иссечение внутренних стенок канала проводят с помощью дрильборов разного диаметра. Затем применяют корневую развертку. Путем ее вращения по часовой стрелке каналу придают конусообразную форму. При наличии в зубе нескольких каналов каждый из них обрабатывают раздельно, соблюдая такую же последовательность, как описано выше.

Всеми этими инструментами врач работает вручную. Машинные дрильборы в последнее время практически не применяются, так как они нередко способствуют перфорации корня и, как правило, травмируют периодонт.

Для более успешного прохождения и расширения корневых каналов предложен химический способ, заключающийся в декальцинации стенок канала кислотами и комплексонами (трилон Б -10- 20%). Из кислот применяют лимонную (до 10%), молочную (5%), трихлоруксусную (5%), муравьиную (7-10%). Декальцинирующий раствор вводят на турундах в проходимую часть канала на 5-10 мин. Турунду рекомендуется заменять свежей 3-5 раз. Затем с помощью дрильборов канал расширяют. Декальцинированные ткани становятся более податливыми, и хирургическая обработка каналов осуществляется эффективнее. По окончании расширения каналы промывают слабыми растворами щелочи, чтобы нейтрализовать избыток кислоты. Более физиологично использовать для расширения каналов трилон Б. Этот препарат имеет нейтральную реакцию, но обладает способностью вступать в соединение с солями кальция, переводя их в растворимое состояние. Это позволяет, не повреждая органического компонента зубных тканей, растворять неорганический субстрат. Раствор вводят также на турундах в проходимую часть канала через каждые 30 с. Спустя 5-7 мин дрильбором удаляют декальцинированный дентин. Раствор можно оставлять в канале на сутки, что усиливает его декальцинирующий эффект.

После окончания хирургической обработки канал многократно промывают антисептиками. Для этой цели лучше использовать газообразные антисептики (преимущественно хлорсодержащие), которые хорошо диффундируют в дентинные канальцы. Концентрация этих антисептиков не должна быть высокой, чтобы не оказать токсического влияния на периапикальные ткани. Запрещается применять для обработки каналов кислотный метод Дубровина, а также антиформин, формалин, которые сильно раздражают, угнетают его репаративные способности.

Антисептическую обработку каналов нужно проводить до так называемой чистой турунды, когда, смоченная антисептиком, она

извлекается из канала без частичек распада пульпы и дентина, практически неокрашенной. Стремиться к полной ликвидации гангренозного запаха при антисептической обработке каналов необязательно, так как через короткий период времени наступает реинфицирование канала микрофлорой, находящейся в дентинных канальцах, и запах появляется вновь.

По окончании антисептической обработки в каналах оставляют турунды с антисептиками (хлорамин, хлорацид, хлоргексидин, мефенаминат натрия, протеолитические ферменты, эфирные масла, фуразолидон, йодинол и др.) под герметическую повязку на 1-3 сут.

В следующее посещение каналы повторно обрабатывают антисептиками и пломбируют. Если зуб не выдерживает герметизма, то прибегают к следующей тактике. Нужно начать с ревизии канала, чтобы проверить, насколько полно раскрыто верхушечное отверстие корня. Для этого в канал вводят корневой бурав и его вращательными движениями стремятся раскрыть верхушечное отверстие. Субъективно больной должен ощущать при этом покалывание в периапикальных тканях. Затем в канале оставляют турунду с гидрокортизоном либо смесью гидрокортизона с антибиотиками, йодинолом, хлоргексидином и другими антисептиками под повязку. Если подобная тактика не приносит успеха, то проводят внутрикорневой электрофорез йодида калия или нитрата серебра (на боковых зубах). Последнее, как правило, помогает добиться безболезненного герметизма.

При гранулирующем периодонтите врач иногда сталкивается с обильным кровотечением из канала во время его инструментальной обработки. Это связано с травмированием вросшей в канал из периодонта грануляционной ткани. В подобных случаях рекомендуется диатермокоагуляция содержимого канала, имеющая целью коагулировать вросшую в канал грануляционную ткань. Активный электрод аппарата в виде корневой иглы вводят в канал до упора, после чего на 3 с включают ток силой до 3 мА. Обычно бывает достаточным однократно обработать канал, чтобы кровотечение прекратилось.

Затем приступают к пломбированию корневых каналов. Это один из наиболее ответственных этапов лечения верхушечного периодонтита. В настоящее время считают, что полностью обезвредить содержимое канала невозможно, поэтому пломбирование преследует цель блокировать инфекцию в канале и разобщить корневой канал и периапикальные ткани. Такая мера создаст необходимые условия для ликвидации патологического процесса в периодонте и развития в нем репаративных реакций, направленных на полную ликвидацию периапикального очага.

Материалы для корневых пломб подразделяются на три группы: пластичные нетвердеющие (различного рода антисептические пасты) пластичные твердеющие (пасты и цементы) твердые (штифты из разных материалов). Наиболее приемлемыми из них являются материалы второй группы, а именно, фосфатный и цинк-эвгенольный цементы, парацин-цемент, эндодент, фенолформальдегидные и содержащие гидроокись кальция пасты и др. Эти материалы имеют много положительных свойств: легко вводятся в канал, мало изменяют объем после затвердевания, оказывают бактерицидное влияние и т. д. Штифты применяют для пломбирования каналов не самостоятельно, а в сочетании с фосфат-цементом. Штифт при этом является наполнителем, в канале практически не образуются пустоты. Штифты могут быть серебряными, медными, пластмассовыми и т. д.

Материал для пломбирования каналов в каждом конкретном случае выбирают с учетом выраженности периапикальных изменений, степени проходимости канала, групповой принадлежности зуба, резистентности организма больного.

Пасту вводят в предварительно высушенный корневой канал при помощи корневой иглы со срезанными концом. Уплотнение пасты в верхушечной части канала к его стенкам производят возвратно-поступательными движениями иглы. Пасту вносят 2-3 порциями, после чего трамбуют ее корневой иглой с ватной турундой, совершая возвратно-поступательные движения. Избыток пасты в устье канала уплотняют тугим ватным тампоном, что также способствует продвижению пасты в глубь канала. Можно также воспользоваться для нагнетания в канал пасты каналонаполнителем.

Не следует стремиться к выведению пломбировочного материала за верхушку корня зуба ни при какой форме периодонтита, так как наблюдения последних лет показывают, что избыточно выведенный в периапикальное пространство материал оказывает раздражающее действие, не способствуя развитию репаративных процессов в костной ткани.

Наиболее широко для пломбирования каналов при периодонтите применяют жидкий фосфат-цемент. При этом используется следующая методика. Жидкозамешанный фосфат-цемент при стекании со шпателя должен образовывать тонкую нервущуюся нить. Канал предварительно высушивают. Материал в него можно вносить корневой иглой или с помощью каналонаполнителя. Если пользуются иглой, то ее предварительно протирают спиртом и припудривают порошком фосфат-цемента. Это предотвращает прилипание цемента к игле. Затем набирают на иглу тонкую полоску цемента и вводят его в корневой канал, выполняя при этом круговые и возвратно-поступательные движения, прижимая материал к стенкам канала. При уплотнении цемента иглой ее надо постоянно припудривать порошком цемента. Затем вносят новую порцию материала, постепенно выполняя им весь канал. Если канал заполнен хорошо, то больной ощущает тяжесть и легкую ноющую боль в заапикальной области.

Процедура пломбирования канала упрощается при использовании каналонаполнителя. В этом случае каплю цемента наносят на устье канала, вводят в него конец каналонаполнителя и включают на малых оборотах бормашину. Операцию повторяют, как только капля полностью войдет в канал. О степени заполнения канала судят по тем же ощущениям больного, что и при пломбировании корневой иглой.

С помощью фосфат-цемента удается добиться надежного герметизма, материал практически не раздражает периапикальные ткани, не рассасывается секретами периодонта, рентгеноконтрастен, сравнительно легко вводится в канал. Однако он имеет существенный недостаток-канал очень трудно распломбировать в случае необходимости. Поэтому более целесообразно пользоваться для пломбирования каналов отверждающимися пастами на основе структурирующихся высокомолекулярных соединений. Отечественная промышленность выпускает такого рода материалы (эндодент, интрадонт). Более современным и дающим лучший терапевтический эффект является интрадонт.

Материал выпускается в комплекте из двух паст-базовой и отвердевающей. На стеклянную пластинку наносится небольшое количество базовой пасты, к которой добавляется отвердевающая паста в соотношении 4:1. Смесь тщательно перемешивается. Готовая смесь годна к применению в течение 30-45 мин.

Каналы высушиваются спиртом, эфиром, воздухом. После чего на устье канала наносится небольшая порция пасты и продвигается в канал корневой иглой или каналонаполнителем. При необходимости процедуру повторяют. После заполнения канала излишки пасты удаляют ватным тампоном. Для уменьшения прилипаемости пасты к корневой игле последнюю нужно смочить спиртом. Густоту пасты можно увеличить добавлением небольшого количества порошка фосфат-цемента. Полная полимеризация пасты в канале происходит через 4-5 ч. Материал хорошо вводится в канал, нетоксичен, не окрашивает коронку зуба, обеспечивает герметичное закрытие макро- и микроканалов, рентгеноконтрастен. В связи с этими достоинствами может применяться для пломбирования и труднопроходимых каналов. Как и фосфат-цемент, выводится с трудом.

При узких частично проходимых каналах можно использовать импрегнирующие методы пломбирования жидкостями Альбрехта, Альбрехта - Евдокимова, Вейсбрема, Странского. Преимущество таких материалов заключается в том, что они легко вводятся в канал в жидком виде, где в течение 2-4 ч полимеризуются в пластмассу. Смесь готовят перед употреблением на стекле, после чего она набирается на иглу и по каплям вводится в канал. Показателем полного заполнения канала служит появление блестящей капли в области устья корневого канала. Из-за значительной усадки материала канал приходится допломбировывать во второе посещение.

Острый периодонтит и обострение хронического периодонтита лечатся в три посещения, хронические формы периодонтита во фронтальных зубах - в два, в боковых зубах - в три посещения. При наличии свища периодонтит переднего зуба можно запломбировать в одно посещение. Однако практический опыт показывает, что форсировать лечение верхушечного периодонтита не следует. Экспресс-методы нередко оборачиваются своей противоположностью, когда наступает обострение процесса после пломбирования канала и одно-сеансное лечение в таком случае превращается во многосеансное. При этом нередко приходится проводить вскрытие абсцесса, возникающего после обострения заболевания.

В процессе лечения периодонтита могут развиться осложнения. Они носят различный характер в зависимости от проведения того или иного этапа лечения. Во время вскрытия полости зуба и хирургической обработки каналов может произойти поломка инструмента в канале или наступить перфорация дна полости зуба или стенки корневого канала. Наилучшим способом предотвращения подобных осложнений является точное соблюдение режима работы и четкое знание топографии зубных полостей и корневых каналов зубов. Если же подобное осложнение возникнет, то обломок инструмента из канала можно извлечь тонким глазным пинцетом или инъекционной иглой, а если это не удается, то провести внутрикорневой электрофорез 10% настойкой йода с последующим пломбированием канала жидким пломбировочным материалом.

Перфорационное отверстие дна полости зуба изолируют амальгамой, если же оно располагается глубоко на стенке корня, то проводят внутрикорневой электрофорез с последующим пломбированием канала цементом.

При проталкивании инфицированного содержимого канала в заапикальную область или применении для антисептической обработки канала сильнодействующего антисептика может развиться обострение процесса с образованием поднадкостничного абсцесса. Лечение такого осложнения заключается во вскрытии абсцесса.

Избыточное выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие может привести к болезненности при накусывании на зуб и развитию воспалительного процесса в области переходной складки. Лечение подобного осложения начинают с назначения УВЧ-терапии, флюктуирующих токов или лазерного облучения переходной складки у причинного зуба. Можно сделать инъекцию анестетика или кортикостероида в эту же область. При прогрессировании процесса делается разрез до кости с целью уменьшения напряжения в тканях и создания оттока экссудату. Если же и это не ликвидирует обострения, то прибегают к трепанации альвеолы с последующим выскабливанием избыточно выведенного материала из области периапикального очага.

В значительной части случаев канал оказывается недопломбированным. У одних больных это не сопровождается субъективными расстройствами, у других появляется болезненность при накусывании на зуб. Во всех случаях такое осложнение требует врачебного вмешательства. Вначале делается попытка перепломбировать канал. В случае неудачи приступают к оперативному лечению в виде резекции верхушки корня или гемисекции.

Наилучшей профилактикой всех этих осложнений являются точное соблюдение методики каждого этапа работы, применение высококачественных интрументов и строгая последовательность пользования каждым из них. Важную роль играют правильный выбор пломбировочного материала для каналов и соблюдение методики пломбирования. При подобном подходе осложнения сводятся к минимуму и подавляющее большинство зубов, пораженных верхушечным периодонтитом, удается сохранить.

Если консервативное лечение не дает результата, применяют хирургические методы: резекцию верхушки корня, гемисекцию и реплантацию зуба.

Резекция верхушки корня применяется в тех случаях, когда имеют место прогрессирующие деструктивные процессы в костной ткани альвеолы, а консервативное лечение не приносит успеха. Метод показан также, когда канал корня недопломбирован, а зуб крайне нужен для фиксации протеза.

Гемисекция представляет собой резекцию одного или двух корней многокорневого зуба, когда каналы корня не удается расширить и запломбировать, а патологический процесс выражен именно в области этих корней. Альвеола вокруг этого зуба не должна быть резорбированной. Чаще приходится резецировать медиальный корень нижних моляров и щечные корни верхних моляров. Как правило, к этой операции прибегают, когда зуб необходим для фиксации протеза.

Реплантация заключается в извлечении зуба из луночки, обработке патологического очага и предварительной подготовке корней этого зуба с последующим введением зуба на прежнее место и фиксацией его шиной на 3-4 нед.

С помощью описанных методов в 80-95% случаев удается сохранить зубы, пораженные верхушечным периодонтитом.

Физиотерапия хронических периодонтитов дает возможность сохранить те зубы, в лечении которых медикаментозные средства оказываются малоэффективными. Они показаны при изменениях в периапикальных тканях, незаживающих десневых свищах, нахождении отломков инструментов в зубах, не выдерживающих герметизма, и зубах с так называемыми непроходимыми каналами.

КОМБИНИРОВАННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА Сущность метода: В многокорневых зубах в труднопроходимых корневых каналах_при невозможности полностью экстирпировать пульпу (искривление более чем на 25, глубокое раздвоение корней, отлом инструмента в корневых каналах, облитерация) проводится метод глубокой ампутации, а в проходимых - метод экстирпации. В практике этот метод применяется значительно реже, чем экстирпационный, так как в настоящее время имеется арсенал препаратов и инструментов, позволяющий проводить химическое и механическое расширение искривленных, облитерированных корневых каналов. Метод называется комбинированным, так как из проходимых корневых каналов пульпа извлекается полностью и они пломбируются до верхушки постоянным корневым пломбировочным материалом, а у непроходимых проводится ампутационный метод с последующим наложением мумифицирующих паст. Комбинированный метод может применяться после предварительной девитализации пульпы и проведения рентгенологического обследования. Во второе посещение проводят механическую медикаментозную обработку кариозной полости, раскрывают полость зуба, проводят ампутацию коронковой пульпы. Далее проводят экстирпацию пульпы и хорошо проходимых каналов. Устье плохо проходимых каналов расширяют с помощью обратноконусного бора, создавая площадку для мумифицирующей пасты. Если канал частично проходим, то пульпа удаляется на проходимую часть, оставшаяся часть импрегнируется и пломбируется мумифицирующей пастой. После обработки труднопроходимых каналов мумифицирующей пастой закрываются подкладкой из водного дентина. Затем приступают к обработке и пломбированию хорошо проходимого канала по известной методике. Накладывают общую прокладку и постоянную пломбу. В настоящее время чаще для импрегнации используется резорцинформалиновая смесь. Для мумификации могут использоваться пасты: Rp.: Tricresoli 2,5 Creolini 5,0 Trioxymethyleni 5,0 Zinci oxydati 15,0 Glycerini q.s. ut fiat pasta D.S. Триопаста Гизи. Rp.: Thyraoli Zinci oxydati aa 2,5 Formalini 0,5 Glycerini q.s. ut fiat pasta D.S. Формалин-тимоловая паста # Rp.: Zinci oxydati 30,0 TricresoU 15,0 Formalini 4,0 Glicerini 1,0 M. ut fiat pasta D.S. Трикрезолформалиновая паста. # Rp.: Trioxymethyleni 0,5 Thymoli 0,05 Zinci oxydati 5,0 Olei Camphorati q.s. ut fiat pasta D.S. Асфалиновая паста. # Rp.: Paraformaldehydi Thymoli aa 1,0 Zinci oxydati 5,0 Glycerini q.s. ut fiat pasta D.S. Пароформальдегидтимоловая паста. Возможно применение готовых препаратов фирмы Септодонт: Тем-пофор, Форфенан, Рокль № 4 на дексаметазоне, Рокль концентрат. Резорцин-формалиновый метод был впервые предложен Альбрехтом в 1913 году. Резорцин-формалиная смесь является сильным антисептиком и проникает во все разветвления дентинных канальцев, пропитывая их содержимое. В процессе полимеризации жидкость превращается в твердую массу, которая заполняет все каналы. Метод имеет и свои недостатки. Пропитывая ткани зуба, жидкость окрашивает их в бурый цвет. Поэтому применение метода возможно лишь в многокорневых зубах. Полимеризация массы сопровождается сокращением ее объема, в результате чего широкие каналы оказываются недостаточно запломбированными. В этих случаях возникает необходимость допломбировывания их пастой. В настоящее время резорцин-формалиновый метод проводится в модификации А.И.Евдокимова (1957) - с допломбированием пастой на резорцин-формалиновой смеси с добавлением окиси цинка. Методика: на стеклянную пластинку наносят 2-3 капли формалина и насыщают его резорцином до тех пор, пока кристаллы не перестанут растворяться в жидкости. Перед внесением массы в полость зуба последнюю высушивают, а зубы тщательно изолируют валиками. Попадание жидкости на слизистую оболочку вызывает ожог, а при длительном воздействии - некроз. Жидкость захватывают щечками пинцета, вносят в полость зуба и корневой иглой продвигают в каналы. По мере проникновения жидкости производится постепенное ее добавление. Заполнение каналов занимает 2-3 минуты. После этого ex tempore приготавливают резорцин-формалиновую пасту. Небольшими порциями ее вводят в проходимую часть каналов. Поверх пасты накладывают изолирующую подкладку. Комбинированный метод лечения под анестезией с использованием электрофореза с KJ может быть проведен в одно посещение. Под инфильтрационным или проводниковым обезболиванием, в зависимости от групповой принадлежности зуба, проводится препарирование кариозной полости с обеспечением прямого доступа к устьям корневых каналов. Затем ампутируется коронковая пульпа и экстирпируется корневая из хорошопроходимых каналов и из проходимой, части плохопроходимых. Хорошопроходимые пломбируются по общепринятой методике, а в области каждого из непроходимых корневых каналов проводится электрофорез в течение 20 минут с KJ (с катода) с последующим наложением на устья или пломбированием проходимой части корневых каналов одной из мумифицирующих паст. Методика проведения электрофореза: Используется аппарат Поток-1. После удаления распада, промывания и высушивания кариозной полости и устьев корневых каналов (или проходимой их части) в полость зуба, в устье корневого канала, вводят ватный тампон, турунду, смоченную раствором лекарственного вещества. Как правило, используется 5% или 10% спиртовые растворы йода. Смешивание 10% спиртового раствора йода с раствором йодида калия оправдано дополнительным внесением свободных ионов йода и усилением диссоциации молекулярного йода на ионы. Официальный 5% спиртовой раствор йода содержит около 2% йодида калия, поэтому вводить в него дополнительно йодид не обязательно. Затем электрод вместе с тампоном (турундой) заливается липким воском, расплавленным на спиртовке. Зубной ряд должен быть изолирован от ротовой жидкости, чтобы избежать утечки электрического тока. Зубной электрод подключается к соответствующему полюсу аппарата (одноименному заряду лекарственного иона). Второй электрод обычно накладывают на предплечье чуть выше кисти руки. Подачу тока осуществляют медленным вращением ручки потенциометра вправо, доводя силу тока не более 3 мА. Отключение производят в обратном порядке. Затем проходимая часть канала пломбируется мумифицирующей пастой. Накладывается изолирующая подкладка и пломба. |

ДЕВИТАЛЬНЫЙ ЭКСТИРПАЦИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА Метод девитальной экстирпации предусматривает полное удаление коронковой и корневой пульпы после предварительной девитализации с последующим пломбированием корневого канала. Показания к проведению этого метода складываются из показаний к проведению экстирпации пульпы (необратимые формы пульпита, а также обратимые формы пульпита при наличии противопоказаний к сохранению пульпы или неудачи консервативного лечения; хорошо проходимые каналы) и девитализации (при наличии противопоказаний к проведению местной анестезии). Косвенным показанием может служить страх пациента перед проведением инъекций анестезии и отсутствие времени у пациента или врача для проведения экстирпации под анестезией. Противопоказанием к девитализации являются: 1) возможность сохранения жизнеспособности всей пульпы или ее корневой части; 2) наличие периапикального воспаления при язвенно-некротическом пульпите или его обострении; 3) сочетание воспаления пульпы и периодонта; 4) кариозная полость, распространяющаяся под десневой край при отсутствии возможности ее герметизации временной пломбой; 5) отсутствие кариозной полости при травматическом пульпите; 6) наличие аллергических реакций на компоненты девитализирующих паст. Для девитализации пульпы используются пасты, содержащие мышьяковистый ангидрид или параформальдегид. Мышьяковистый ангидрид блокирует тиоловые группы окислительных ферментов (оксидаз), нарушая тканевое дыхание, что приводит к некротическому распаду всех клеточных элементов пульпы. Параформальдегид, входящий в состав девитализирующей пасты, коагулирует белки пульпы, вызывая ее обезвоживание и частичную мумификацию. Девитальную экстирпацию проводят в два посещения. В первое посещение, после частичной обработки кариозной полости (обнажение рога пульпы) накладывают девитализирующую пасту и герметично закрывают ее временной пломбой. Возможно дополнительное введение в кариозную полость на ватном тампоне небольшого количества анестетика (при отсутствии аллергических реакций на него). Во второе посещение проводят полную обработку кариозной полости и эндодонтическую обработку полости зуба, как при экстирпации под анестезией, также при соблюдения всех правил асептики (наложение коффердама, медикаментозная обработка корневого канала). Лечение заканчивается пломбированием корневого канала, наложением прокладки и постоянной пломбы. Прописи паст для некротизации пульпы Rp. Acidi arsenicosi anhydrici Cocaini hydrochloridi aa 2,0 Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta D.S. Дня стоматологического кабинета. Rp. Acidi arsenicosi anhydrici Cocaini hydrochloridi aa 1,0 Trioxymelhyleni 4,0 Phenoli puri liquefacti q.s, ut fiat pasta. D.S. Для стоматологического кабинета (пролонгированного действия) Rp.: Paraformaldehydi 2,0 Cocaini hydrochloridi 1,0 Phenoli puri liquefacti q.s. ut fiat pasta D.S. Для стоматологического кабинета безмьппьяковистый девитализатор (по Т.М.Микулиной, 1974). Широко используются препараты зарубежных фирм: Каустинерв, Депульпин.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА С СОХРАНЕНИЕМ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КОРНЕВОЙ ПУЛЬПЫ

Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы. Основная цель метода - сохранение периодонта в интактном состоянии - базируется на значительной устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям (микробы, токсины, лекарственные вещества), которая, в свою очередь, обуславливается особенностям гистологического строения, в частности, бедностью корневой пульпы клеточными элементами, большим числом коллагеновых волокон [Фалин Л.И., Гаврилов Е.И., 1969]. Указания на возможность превращения корневой пульпы, после удаления коронковой в остеоидную ткань, встречаются давно [Рывкинд А.В., 1925; Гутнер Я.И., 1936 и пр.]. Показания к применению метода: 1. Острый серозно-гнойный пульпит. 2. Хронический фиброзный пульпит. 3. Травматический пульпит (случайно вскрытый рог пульпы). При следующих условиях: 1. Многокорневые зубы (с четко выраженной границей корневой и коронковой пульпы). 2. ЭОМ 25-40 мкА. 3. Пациенты с хорошей реактивностью организма, молодые, без сопутствующих хронических заболеваний. 4. Здоровые (без сопутствующей патологии) дети-подростки с ещё несформированными корнями постоянных зубов. Методика: после двухэтапной анестезии по методу В.И. Лукьяненко, в условиях асептики (применение коффердама) проводят обработку кариозной полости с выведением на жевательную поверхность при II и V классе по Блэку. Крышу полости зуба удаляют стерильным бором, затем острым экскаватором или стерильным шаровидным бором удаляют коронковую пульпу. После этого в устьях каналов небольшим обратноконусным стерильным бором делают площадки с одновременной глубокой ампутацией пульпы. Кровотечение останавливают гемостатиками. После чего на устья корневых каналов накладывают пасты, содержащие гидроксид кальция (кальцикур, кальцимол - VOCO, или кальмецид), затем накладывают дентинную повязку. Постоянную пломбу рекомендуется накладывать через 3-4 недели, если не возникло никаких осложнений. На основании гистологических исследований Т.А. Беловой (1970), Э.Э. Лейбур (1973) установлено, что процессы регенерации пульпы при этом методе протекают по общим закономерностям регенерации ран. В результате этих регенерационных процессов в устьях каналов образуется так называемый дентинный мостик, имеющий вид несовершенной костеподобной ткани. При этом корневая пульпа сохраняется в виде склерозированного соединительнотканного тяжа. Ближайшие осложнения - остаточный пульпит, отдаленные - периодонтиты, иногда выявляемые только рентгенологически. Витальная экстирпация. Метод предусматривает, в отличие от классического метода витальной ампутации, сохранение жизнеспособности лишь апикальной части корневой пульпы, примерно на 2-3 мм, а также сохранение пульпы в многочисленных ответвлениях от макроканала в области апикального отверстия (в области дельтовидных ответвлений). Показания те же, что при витальной ампутации, но при полностью сформированных корнях. Методика. После двухэтапной анестезии в условиях асептика обрабатывается кариозная полость и проводится ампутация коронковой пульпы, как описано выше при витальной ампутации, далее корневую пульпу экстирпируют при одновременном расширении корневого канала эндодонтическим инструментом (файлами). После чего проводят остановку кровотечения, канал промывают растворами слабых антисептиков из шприца, высушивают стерильными турундами и пломбируют корневым пломбировочным материалом, содержащим гидроксид кальция (кальцит, салопекс и др.). В дальнейшем часть сохраненной пульпы метаплазируют в дентиноподобную ткань, образуя так называемую биологическую пломбу.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА Вследствие гибели пульпы зуба основные эндодотические манипуляции безболезненны, однако, обезболивание требуется при острых формах течения одонтогенного воспалительного процесса, а также при стоматологических вмешательствах у больных группы риска. Препарирование твёрдых тканей зуба при остром или обострении хронического периодонтита резко болезненно. Это обусловлено раздражением околоверхушечных тканей вибрацией, сопровождающей препарирование зуба. Для успешного осуществления эффективной амбулаторной стоматологической помощи нужно учитывать многовозрастной состав пациентов, часто имеющих общесоматические заболевания разной степени компенсированности. Кроме того, посещение врача-стоматолога для многих пациентов довольно сильный дополнительный фактор стресса, вызывающий психоэмоциональное напряжение различной степени выраженности. Необходимо сохранение контакта с пациентом и диагностика психического статуса, что требует применения соответствующих дифференцированных методов премедикации и обезболивания. Премедикацию проводят с учётом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. Необходимо применение индивидуально подобранных и рациональных для каждого конкретного случая лекарственных препаратов. Для психического успокоения при необходимости можно применять транквилизаторы (диазепам, мидазолам), барбитураты, антидепрессанты, нейролептики (дроперидол), а для уменьшения секреции слизистых оболочек бронхов и слюнных желёз можно назначить препараты красавки (бекарбон♠) или м-холиноблокаторы (атропин, метоциния йодид). У больных с аллергическими заболеваниями применяют антигистаминные препараты (хлоропирамин, клемастин), добиваясь дополнительного седативного действия. У больных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование спазмолитика метамизол натрия (баралгина♠), β-адреноблокатора пропранолола (анаприлин♠) и холинолитика атропина. У пациентов без сопутствующих заболеваний при лёгкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального состояния эффективно применение диазепама внутрь (0,3 мг/кг) за 30–40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев истерической реакции) — введение 0,5% раствора диазепама в той же дозировке с 0,1% раствором атропина (0,6–0,8 мл) в одном шприце внутривенно. При выраженной тахикардии атропин лучше не вводить. Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоционального состояния показано внутривенное введение диазепама (0,3 мг/кг) и лексира⊗ (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль пульса. Вместе с тем эти назначения должен делать анестезиолог и лечение проводят под его контролем. Подготовка пациентов к лечению при сопутствующих заболеваниях. Некоторые авторы отмечают, что 20–30% пациентов испытывают выраженное нервно-психическое напряжение, связанное с чувством страха перед предстоящим стоматологическим вмешательством. У пациентов с сопутствующей соматической патологией проведение только одной местной анестезии на фоне выраженного нервно-психического напряжения может вызывать различные осложнения. Поэтому у пациентов группы риска наиболее рациональный вид обезболивания — сочетанная анестезия, достигаемая применением на фоне премедикации местного обезболивания у больных с выраженным рвотным рефлексом и повышенной функцией слюнных желёз. В результате премедикации снижается психоэмоциональное напряжение, обеспечивается седативный эффект, а также снимаются нейровегетативные реакции, уменьшается саливация, бронхиальная секреция, и вместе с тем пролонгируется местная анестезия. Стоматолог в условиях поликлинического приёма лишён возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к тяжёлым осложнениям как во время вмешательства в полости рта, так и после. Врач должен чётко представлять особенности подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у таких больных — обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности стоматологических вмешательств. Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболеваниями к плановым вмешательствам стоматологу необходимо консультировать их у врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. В этой связи врачу-стоматологу необходимо кроме профессионального выполнения стоматологических манипуляций владеть вопросами фармакологии профилактической медицины, анестезиологии и реаниматологии, в том числе диагностики и лечения неотложных состояний. Вопросы премедикации и комбинированного обезболивания приобретают особое значение у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, аутоиммунными, в том числе эндокринными заболеваниями, аллергическими болезнями, иммунопролиферативными процессами, с наследственными, в том числе психическими болезнями. В каждом индивидуальном случае в зависимости от нервно-психического статуса и сопутствующих заболеваний с учётом его особенностей надо осуществлять адекватную тактику обезболивания, что одновременно обеспечивает профилактику осложнений общесоматических заболеваний на амбулаторном приёме. Однако в стоматологии ведущий метод обезболивания — местная анестезия: аппликационная, интралигаментарная, проводниковая, инфильтрационная. Аппликационная анестезия. Аппликационную поверхностную анестезию используют при незначительных вмешательствах на слизистой оболочке для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии. Аппликацию можно нанести раствором следующих анестетиков: 0,05–0,2% цинхокаина⊗, 4–10% тримекаина, 1–2% бумекаина, 2 или 10% лидокаина путём смачивания стерильного ватного шарика и прикладывают на 1–2 мин к обозначенному участку. После этого приступают к вколу иглы для анестезии. Анестезирующие средства в виде мазей или гелей (бумекаиновая мазь, перален ультра℘, пульпонест℘, ксилонор℘) наносят локально на марлевом тампоне (3–5 мин). При поверхностном обезболивании вскрывают поверхностные абсцессы, проводят перевязки и другие мелкие вмешательства. Интралигаментная (внутрисвязочная) анестезия — разновидность инфильтрационной анестезии, когда местный анестетик вводят непосредственно в околозубную связку под некоторым давлением. В настоящее время для местной анестезии широко используют ксилокаин⊗, артикаин, септанест с адреналином♠, мепивакаин⊗ и т. д. Врач может подобрать анестетик с учётом в анамнезе аллергических реакций или сопутствующей патологии. На современном этапе наиболее эффективны и безопасны для обезболивания — местные анестетики на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором (1:200 000) для пациентов без выраженных заболеваний органов и систем организма. Больным, имеющим противопоказания к использованию эпинефрина можно применять 3% мепивакаин без эпинефрина (скандонест♠, мепивастезин♠). Раствор анестетика распространяется в сторону десны и надкостницы в губчатое вещество и костно-мозговые пространства кости, в пульпу зуба, даже при незначительном давлении. Применяемые инъекторы позволяют дозировать давление и контролировать количество вводимого анестетика. Анестезия при введении анестетика без эпинефрина наступает через 15–40 с, продолжительность её 3–5 мин, анестетик с эпинефрином действует 30–45 мин. Наиболее эффективны эндодонтические манипуляции в области передних зубов нижней челюсти. Малый расход анестетика и эпинефрина делает этот метод анестезии предпочтительным у лиц с сопутствующими заболеваниями, однако, противопоказан при остром гнойном процессе в периодонте и представляет определённую опасность развития осложнений при наличии эндокардита. Иногда следует начинать лечебные мероприятия под инфильтрационной анестезией, в том числе интралигаментарной или интрапульпарной. Если инфильтрационное обезболивание оказывается неэффективным или малоэффективным, то применяют проводниковую анестезию. В настоящее время выбор средств для местной анестезии достаточно широк, практически существует возможность индивидуального подбора анестетика. В отдельных случаях (неадекватная реакция пациента, непереносимость местных анестетиков и т.д.) возможно применение общего обезболивания. Применение общей анестезии при стоматологических вмешательствах, в том числе и при эндодонтическом лечении, иногда оправданно и позволяет проводить большой объём работы. Вместе с тем врач должен быть ориентирован в показаниях и противопоказаниях к обезболиванию, и иметь заключения специалистов, данные лабораторных исследований и т.д. Пломбирование корневого канала может сопровождать небольшая болезненность, но возникающие при этом ощущения обычно воспринимаются адекватно. Это означает, что применение обезболивания при внутриканальной обтурации в лечении хронического периодонтита в большинстве случаев не показано. Рекомендуется предусмотреть снятие или уменьшение болевой реакции после проведённого лечения. Следует предупредить пациента о возможности возникновения боли после эндодонтического лечения, что ослабит или снимает чувство напряжения у пациента. Эффективные и широко используемые средства для уменьшения локализованной несильной боли — ацетилсалициловая кислота и метамизол натрия. Суточная доза препарата не должна превышать 4 г. Могут быть использованы анальгетики и противовоспалительные средства (хлоропирамин, тавегил, кеторолак, лорноксикам и т.д.).