Техника прохождения и расширения корневого канала.
При выполнении эндодонтических манипуляций врач-стоматолог должен помнить, что эндодонтический инструментарий больших размеров недостаточно упругий и плохо изгибается в корневом канале. Поэтому при его использовании возникает потенциальная возможность перфорации стенки канала. Большинство корней и корневых каналов изогнуты, и поэтому для их прохождения нужно использовать малые размеры эндодонтических инструментов, которые более гибки и легко изгибаются в корневом канале. Однако ими нужно научиться работать (чувствовать их), так как при неумелых врачебных действиях могут появиться зазубрины в канале, образоваться «ложный ход» или возникнуть более серьезные осложнения — поломка инструмента, при которых очень трудно успешно закончить лечение.
С другой стороны, следует помнить, что при использовании толстых инструментов и при неумелых (неправильных) движениях на начальном этапе инструментальной обработки корневого канала можно протолкнуть путридные массы за верхушку корня. А это обычно приводит к появлению боли, обострению периодонтита, развитию периостита и других осложнений. Для предупреждения развития этих и других осложнений нужно применять специальную технику обработки корневого канала, так называемую «степ-бек технику» и технику «краун-даун».
«Степ-бек техника»
Первым этапом обработки корневого канала согласно «степ-бек технике» является расширение апикальной части корневого канала, которое проводится паралелльно с удалением содержимого канала. Для этого после определения длины корневого канала выбирают один из видов эндодонтических инстурментов (для прямых каналов обычно используют К-римеры и К-файлы, для изогнутых — флексикат-файлы или нитифлекс-файлы). На подобранных малых размерах файлов (08—25 размеры ИСО) с помощью силиконовых стоперов отмечают длину корневого канала, на которую нужно пройти корневой канал до верхушечного отверстия, например, 20 мм. Затем берут самый маленький размер инструмента и легкими вращательными движениями по часовой стрелке осторожно вводят инструмент до верхушки, а затем извлекают его из корневого канала. То есть с помощью К-римеров и К-файлов производят вращательные (сверлящие) движения, вводя инструмент в корневой канал, и пилящие движения — при извлечении из корневого канала. При удалении содержимого и расширении верхушечной части корневого канала одним размером файла обычно совершают 1—2 движения инструмента путем поочередного введения и выведения их из корневого канала. После этого используют следующий размер файла (10) и аналогичными движениями проводят очистку и расширение верхушечной части корневого канала. Затем с целью удаления дентинных опилок и предупреждения закупорки верхушечной части корневого канала опять возвращаются к 08 размеру. После этого расширяют корневой канал файлом 15 размера и опять возвращаются к меньшему размеру файла (10 размер) с целью предупреждения блокировки корневого канала дентинными опилками. При расширении верхушечной части корневого канала необходимо руководствоваться следующими правилами:
в связи с ограниченными пределами физической нагрузки малых размеров файлов ни один размер инструмента не должен быть пропущен;
после очередного увеличения размера К-файла снова возвращаются к предыдущему его размеру, что предотвращает блокировку канала дентинными опилками. В широких каналах это правило соблюдать не обязательно. Можно вводить, например, 10 размер, затем 20 размер файла или 15-й, затем 25-й и вернуться к 20-му;
каждый раз при увеличении размера файла эндодонтические манипуляции должны сопровождаться постоянным орошением корневого канала антисептиками (лучше при помощи эндодонтического шприца, в котором имеется небольшого размера слепо заканчивающая гибкая игла). Плоский срез иглы при умеренном давлении струи жидкости обеспечивает полное удаление содержимого из канала. Для промывания корневого канала лучше использовать 15 % раствор ЭДТА или 1—2 % раствор гипохлорита натрия, которые, кроме дезинфицирующего действия, способствуют растворению органической структуры дентина. После завершения формирования верхушечной части канала применять эти растворы не рекомендуется, корневой канал обычно высушивают бумажными штифтами и на последующих этапах расширения корневого канала применяют новые антисептики, обладающие только слабым дезинфицирующим действием (например, 3 % раствор перекиси водорода, раствор фурацилина 1:5000, 1—2 % раствор хлорамина, 0,5—1 % раствор диоксидина и другие).
Первый этап «степ-бек техники» завершается расширением апикальной части корневого канала, который расширяют не меньше чем до 25 размера файла (по диаметру наименьшего размера каналонаполнителя типа Л). В хорошо проходимых каналах апикальную часть корневого канала расширяют обычно до 40—45 размера файла. Второй этап состоит в расширении средней части корневого канала. Для этого каждый следующий размер эндодонтического инструмента вводится на 1 мм короче длины корневого канала, например, 30 размер файла вводят на длину 19 мм, 35-й размер — 18 мм, 40 размер — 17 мм. После каждого увеличения размера файла нужно возвращаться к первоначальному его размеру, которым закончили формирование верхушечной части корневого канала. В нашем примере — это 25 размер файла, который нужно вводить в канал на всю его длину, до верхушечного отверстия (на длину 20 мм) с целью полного извлечения дентинных опилок из апикальной части корневого канала. Эта процедура в зарубежной литературе носит название рекапитуляции корневого канала. При выполнении этих манипуляций, как и на первом этапе, постоянно орошают корневой канал антисептиками. Третий этап обработки корневого канала заключается в завершении его препарирования. Для этого вначале расширяют коронковую и среднюю часть корневого канала соответствующим размером гейтс-дрильбора. Технически эта манипуляция выполняется следующим образом. Бор вводят в прямую часть корневого канала, включают микромотор и в момент вращения выводят гейтс-дрильбор из корневого канала. Таким образом проводится расширение коронковой и средней прямой части корневого канала. При этом удаляются все маленькие уступы в корневом канале. Для выравнивания стенок средней трети и коронковой части корневого канала можно использовать также пьезоример. После завершения подготовки средней и коронковой части корневого канала приступают к выравниванию уступов на стенке корневого канала, которые образовались на границе апикальной части и средней трети корневого канала из-за разной длины эндодонтических файлов. Это действие проводится Н-файлом — очень эффективным инструментом для механической обработки каналов, особенно для каналов с овальным или щелевидным просветом. Его используют такого же размера (в нашем примере 25-й размер файла) или на размер меньше. Осторожными движениями Н-файл продвигают вдоль корневого канала до верхушки корня, а затем тянущими движениями извлекают из корневого канала. При выведении Н-файла из корневого канала его острые грани срезают выступающую часть ступенек и тем самым придают каналу ровную, гладкую поверхность. При работе с Н-файлом категорически запрещается вращать его в корневом овале в связи с возможной поломкой инструмента. Окончательная цель, которая преследуется при очистке и расширении канала, — это создание конической формы корневого канала вплоть до верхушечного сужения. Таким образом, верхнюю часть корневого канала (приустьевую) обрабатывают с помощью гейт дрильбора, среднюю часть — при помощи пьезоримера, а апикальную часть корневого канала — при помощи «степ-бек техники» и заканчивают К-файлом 25 размера. Затем тем же К-файлом и Н-файлом выравнивают ступеньки, которые образовались при расширении средней части корневого канала при помощи «степ-бек техники». Описанная методика является основной, которая применяется во всех случаях при современной технике обработки корневого канала. Как следует из изложенного, на первом и втором этапе эндодонтической техники — удаление содержимого и расширение корневого канала — применяют вертикальные движения К-файла. Не рекомендуется применять вращательные движения К-файлов при извлечении их из канала и вращательные движения Н-файлов как при введении, так и при выведении из корневого канала.
«Степ-бек техника» является базовой и удачно сочетается с другими видами инструментальной обработки корневых каналов. Например, со «степ-даун техникой», при которой вначале проводят очистку и расширение устьевой и прямой частей корневого канала Н-файлами возрастающих размеров (до 25-го размера). Затем прямую часть канала расширяют разными размерами гейтс-глиден-дрильбора и только после этого проводят расширение апикальной части канала аналогичным «степ-бек технике» способом.
Элементы «степ-бек техники» заложены также «в способе балансировки сил» или «методе сбалансированных сил», при котором вначале вращательными движениями файлов против часовой и по часовой стрелке проводят расширение апикальной части канала (до 25-го размера), а затем убывающими размерами файлов проводят ступенеобразное расширение изогнутой части канала. После этого возрастающими размерами гейтс-дрильбора (от 2 до 6) расширяют и устьевую часть корневого канала.
После очистки и расширения корневого канала с помощью «степ-бек техники» канал приобретает гладкую коническую форму вплоть до верхушки корня, в который можно свободно войти каналонапонителем и другими инструментами на завершающем этапе эндодонтического лечения — обтурации корневого канала.
«КРАУН-ДАУН ТЕХНИКА» ОБРАБОТКИ КОРНЕВОГО КАНАЛА
Техника «краун-даун» или «от коронки вниз» предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу с последовательным использованием инструментов от большего размера к меньшему. Она особенно эффективна при лечении обострившегося хронического верхушечного периодонтита с инфицированными корневыми каналами, когда следует предупредить проталкивание путридных масс за апикальное отверстие. По классической методике, предложенной врачами Маршалл и Пеппин, вначале обрабатывают верхнюю треть канала машинными медленно вращающимися (200—300 об/мин.) гейтс-глидден-борами или машинными К-файлами больших размеров. По мере продвижения к апикальной части канала применяются меньшие размеры инструмента (Н.С. Жохова, 1997).
В последнее время техника обработки канала «от коронки вниз» получила новое звучание в связи с использованием профайлов 04 серии 29 в сочетании с низкоскоростными наконечниками.
Препарирование корневого канала по методике «краун-даун» с использованием профайлов сводится к следующему. После создания доступа к корневому каналу проводится расширение его устьевой части удлиненным шаровидным бором или К-файлом, или же сразу используют профайл 04 большого размера, например № 3, 4 (35—40 размеры ИСО). Важно, чтобы инструмент при этом только входил в устье канала. Предварительное определение длины корневого канала можно не проводить, так как теряется весь смысл использования «краун-даун техники», а руководствоваться табличными значениями длины корневого канала.
Расширение устьевой и средней части корневого канала сначала проводят убывающими размерами профайлов (например, 4—1), чередуя их увеличением на один размер после первого прохождения файлом канала. Корневой канал при смене профайлов необходимо обильно промывать 1—2 % раствором гипохлорита натрия путем орошения из эндодонтического шприца (при этом обязательно используется изоляция полости рта посредством коффердама, так как 2 % раствор гипохлорида натрия агрессивен для слизистой оболочки).
Перед очисткой и расширением апикальной части канала нужно определить длину корневого канала по рентгенограмме или с помощью апекслокатора. После этого вручную проводят очистку и расширение апикальной части канала с использованием «степ-бек техники».
Преимущество техники «краун-даун» с использованием профайлов 04 и системы «микромотор—понижающий эндодонтический наконечник» состоит в быстрой и эффективной очистке и расширении корневого канала. Гибкие никелетитановые профайлы практически не ломаются в канале и исключают образование в дентине корня зазубрин и ступенек. Очистка и расширение вначале устьевой, а затем средней частей канала профайлами разных размеров способствуют эвакуации инфицированных масс из корневого канала и предупреждают развитие осложнений, которые могут возникнуть при случайном проталкивании содержимого канала за верхушечное отверстие.
Эндодонтический наконечник.
Современные стандарты эндодонтического лечения предусматривают применение машинного типа обработки системы корневого канала. Машинное препарирование, в свою очередь, делится на полновращательное и реципрокное, которое применяется все реже. Полновращательное машинное препарирование может осуществляться как стальными, так и Ni-Ti инструментами. Стальные инструменты имеют ряд недостатков, что в последнее время ограничивает их использование. С появлением в арсенале врача-эндодонта Ni-Ti инструментов встал вопрос об усовершенствовании существующих приводных систем. Для оптимального препарирования современные приводы должны обеспечивать низкую фиксированную скорость вращения (200—250 оборотов в минуту) и постоянство высокого момента вращения, который определяется той силой, с которой вращается инструмент. Компания S. Е. Т., учитывая свой предыдущий опыт, разработала новый «интеллектуальный» эндодонтический мотор EndoStepper, позволяющий добиваться прогнозируемых клинических результатов.
Контроль за вращением инструментов осуществляется с помощью микропроцессора и шагового мотора, который делает за 1 оборот 1600 отдельных шагов. Каждый шаг составляет 0,225. Это позволяет программировать необходимую скорость и силу вращательного момента в зависимости от применяемого инструмента. Максимальное усилие, которое развивает мотор, составляет 3,5 Н/см. При программировании параметров вращения был учтен действительный предел эластичности каждого инструмента в зависимости от конкретного производителя. Превышение предела эластичности ведет к необратимой деформации инструмента и его поломке. Максимальное уислие, развиваемое EndoStepper, составляет 33 % от напряжения излома инструмента. Все это позволяет свести к минимуму риск поломки. С помощью клавиш Fl—F9 производится выбор необходимых функций. В меню эндомотора предусмотрены настройки параметров препарирования следующими инструментами и производителями:
1. Maillefer;
2. VDW Flex Master;
3. MicroMega Hero 642;
4. FKG RaCe;
5. Analitic Flare;
6. Lightspeed;
7. JS-Dental M-Rot-File;
8. Filling Kompactor;
9. Steel-In Gates. Если производитель предлагает несколько инструментов, то предусмотрен выбор серии. При этом автоматически фиксируется предел усилий в зависимости от размера инструмента и число оборотов.
Классификация
каналов в одном корне по Vertucci.
С помощью клавиши F3 производится выбор функции промывания канала. При этом используется каналонаполнитель № 25, который после введения в канал ирригатора вращается по часовой стрелке 1 секунду, делает паузу и продолжает вращаться против часовой стрелки до тех пор, пока нажата педаль. Все параметры, необходимые для качественного и безопасного препарирования, такие как максимальный момент вращения, число оборотов, реверс, можно настраивать в зависимости от конкретной клинической ситуации. При заклинивании инструмента в корневом канале его можно освободить при помощи Twisting функции — попеременного вращения по и против часовой стрелки. Наличие интерфейса дает возможность модернизации мотора при выпуске производителем соответствующего программного обеспечения. Преимущества EndoStepper.
Минимальный риск отлома инструмента за счет контролирования рабочих параметров каждого инструмента. 2. Функция промывания канала. 3. Отсутствие шума и вибрации при работе. 4. Возможность модернизации.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ CANAL LEADER В ЭНДОДОНТИИ
После введения системы «Canal leader», в которой используются одновременно возвратно-поступательные и вращательные движения эндодонтических инструментов, еще больше расширились показания к применению «краун-даун» техники. В настоящее время в мире известно только два наконечника, работающих по системе «Canal leader». Это эндокомплект «Т1 титан» фирмы «Сименс» и наконечник «Canal Leader 2000» производства фирмы S.E.T.
Эндодонтический
мотор EndoStepper S.E.T.
У эндокомплекта «Т1 титан» фирмы «Сименс» основным элементом является наконечник для эндодонтии ТЕ 10 CL с препаровочной головкой ТК 21. Оба элемента изготовлены из материала Т1 титан и оснащены системой светопривода. Наконечник ТЕ 10 CL согласован с микродвигателем Сирона CL фирмы «Сименс».
Наконечник фирмы S.E.T так же, как и наконечник фирмы «Сименс», работает по одному функциональному принципу — системе «Canal leader», которая снабжена автодинамическим приводом. Это означает, что под воздействием сопротивления канала возможен поворот головки наконечника максимально до 20°, а также возвратно-поступательные движения на расстояние от 0,4 до 0,8 мм. При сужении корневого канала и при увеличении сопротивления стенок движения инструментов замедляются. Если сопротивление стенок очень велико, приводной двигатель автоматически останавливается. В комплект «Canal Leader 2000» фирмы S.E.T кроме эндодонтического наконечника входят: — юстирующее устройство для установки глубины,
— система проточного промывания,
— емкость для инструментов,
— губка для сосуда,
— зонд для корневого канала,
— калибровочный шаблон,
— ручной штопфер,
— гуттаперчевые штифты,
— бумажные штифты,
— проволочка для очистки наконечника и набор эндодонтических инструментов.
Это прежде всего:
1. Сверло типа К с закругленным кончиком для зондирования корневых каналов. 2. Универсальный каналорасширитель для зондирования и обработки корневых каналов. 3. Модифицированное гибкое универсальное сверло Хедстрема с закругленным кончиком. 4. Классический каналорасширитель Хедстрема для распломбирования канала и удаления из него старого пломбировочного материала. 5. Уплотнитель (plugger) для конденсации гуттаперчевых штифтов в корневом канале. 6. Каналонаполнитель для внесения силлера в корневой канал.
С помощью специального ограничителя на головке наконечника все вышеперечисленные инструменты можно закреплять на разную рабочую длину (от 21 до 25 мм). Для постоянного орошения корневого канала раствором гипохлорита натрия в «Canal Leader 2000» предусмотрена система подачи антисептика, состоящая из полихлорвиниловых трубок и расширительной емкости, в которую можно поместить 3 таблетки гипохлорита натрия. При постоянной работе одна таблетка растворяется в течение 6 минут, что позволяет создать 0,5 % концентрацию гипохлорита натрия в растворе. Рабочая длина корневого канала при работе наконечником системы «Canal Leader 2000» обычно определяется на рентгенограмме и переносится на стержень глубины погружения. Точное измерение длины корневого канала можно провести также при помощи апекслокатора «ROOT ZX» фирмы «Мори-та» (Япония), который соответствует современному уровню развития техники и позволяет определить длину корневого канала в присутствии раствора гипохлорита натрия или крови, что очень важно в процессе выполнения эндодонтических манипуляций.
В представленном на выставке в Кельне в 1997 году варианте «Canal Leader 2000» на наконечнике предусмотрено дублирование шкалы апекслокатора с цветовой индикацией (желтый цвет означает инструмент в канале, зеленый — инструмент у верхушечного отверстия корня, красный цвет — инструмент находится за пределами апикального отверстия). При дублировании светового сигнала прибора ROOT ZX врач без особых усилий и помощи медицинской сестры определяет рабочую длину корневого канала, которую тут же фиксирует на наконечнике при помощи стержня погружения. При проведении этапа «Очистка и расширение корневого канала» с использованием системы «краун-даун» в канал вводится универсальное сверло, пока оно не коснется стенки корня. Легкими округляющими движениями головки по стенке канала инструмент продвигается вниз и вверх. При прохождении канала эндодонтическим инструментом его нужно периодически обрабатывать хелятором типа Canal + пастообразной консистенции. Это улучшит инструментальную обработку за счет растворения (размельчения) дентина корневого канала. При работе с эндодонтическим наконечником «Canal Leader 2000» следует соотносить различные скорости вращения с анатомическими особенностями строения корневого канала. В узких корневых каналах нужно работать на малых скоростях (в пределах от 2000 до 4000 об/мин), в хорошо проходимых скорость вращения увеличивается (от 4000 до 6500 об/мин) (из инструкции, прилагаемой к прибору). Во время работы наконечника следует избегать сильного апикального давления. Время обработки корневого канала универсальным сверлом колеблется от 45 до 60 секунд. В случае вибрации наконечника, а это означает, что сопротивление стенки канала очень велико, нужно взять сверло меньшего размера (№ 8 или 10 в соответствии с ISO нормой) и продолжить обработку канала уже в апикальной части, используя элементы «степ-бэк» техники. Время работы сверлами меньшего размера исчисляется 5—10 сек при малых оборотах наконечника (от 2000 до 4000 об/мин). На заключительном этапе канал еще раз обрабатывают универсальным сверлом № 20 фирмы S.E.T.
Таким образом, при помощи наконечника «Canal Leader 2000», не прибегая к проведению «степ-бэк техники» вручную, можно провести очистку и расширение корневого канала на всем протяжении. На обработку корневого канала с использованием «Canal Leader 2000», по данным фирмы-изготовителя, необходимо потратить 2—3 минуты. Это значительно меньше, чем при проведении «степ-бэк техники» вручную.
Для врача-стоматолога очень важно знать возможности использования эндодонтических инструментов в системе «Canal leader». Согласно рекомендациям фирмы S.E.T и фирмы «Сименс», размеры инструментов ISO № 8 и 10 можно использовать от 3 до 5 раз, инструменты большего размера — до 15 раз. Кроме инструментальной обработки корневого канала эндодонтический наконечник «Canal Leader 2000» можно использовать также для заполнения (обтурации) корневого канала способом холодной латеральной конденсации. Таким образом, в настоящее время в распоряжении врачей-стоматологов имеется два многофункциональных наконечника для эндодонтии: «Т1 титан» и «Canal Leader 2000», с помощью которых можно проводить зондирование, подготовку, промывание и даже заполнение (обтурацию) корневого канала.