2) По месту возникновения кровотечения делятся-

2.1.) Наружное

2.2.) Внутреннее

- межтканевая гематома

- внутриполостное

1) Наружное кровотечение – излитие крови во внешнюю среду, при ранении конечностей, шеи, головы. Диагностика проста. Об объеме кровопотери можно судить по промоканию повязки, одежды.

Наружное кровотечение наблюдается –

- из ран

- из естественных отверстий

2) Внутреннее кровотечение - выхождение крови в полости, органы, ткани

При внутреннем кровотечении кровь скапливается в полостях тела

• черепа

• плевральной полости

• полости живота

• полости сустава

• между мышцами и фасциями (гематомы)

Диагностика внутренних кровотечений затруднена, характер кровотечений скрытый.

При скоплении в полостях кровь теряет свертывающую способность, самопроизвольно не останавливаясь.

В полостях и гематомах может скапливаться значительное количество крови

Спонтанный гемостаз возможен только -

• при нарушении целостности небольших по калибру сосудов

• на фоне низкого АД ( даже при ранении крупной артерии, например, arteria cistica).

3) По времени кровотечения различают -

3.1 ) Первичное

3.2 ) Вторичное

• раннее ( в первые 3 суток)

• позднее ( на 10-15-е сутки)

Раннее вторичное кровотечения наблюдают -

В первые 3-е суток – из-за выталкивания тромба вследствие -

- дополнительной травмы или

- резкого повышения артериального давления или

- недостаточной иммобилизации

Поздние вторичные кровотечения наблюдают на 10-15 сутки вследствие -

1. гнойного расплавления тромбов

2. аррозии сосуда

3. разрыва аневризмы поврежденного раннее сосуда

При острой кровопотере резко уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК) и соответственно уменьшается венозный возврат к сердцу, соответственно уменьшается коронарный кровоток. Все эти факторы снижают сократительную способность сердца и его производительность.

В ближайшее время после травмирования и начала кровотечения резко повышается тонус симпат-адреналовой системы, происходит резкий выброс стресс- реализующих гормонов (АКТГ, адреналин, норадреналин, АДГ и т.п.) Симпатикотония приводит к резкому периферическому вазоспазму артериол и венул (шунтирование кровотока), кровь при этом мобилизуется из периферических тканей и органов организма.

Причем наблюдается ступенчатый характер шунтирования кровотока –

- первыми страдают кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка

- затем поперечно-полосатая мускулатура

- затем конечности

- затем почки

- желудочно-кишечный тракт

- легкие

Эту защитную реакцию называют «централизацией кровообращения». Цель ее – поддержать кровоснабжение головного мозга и сердца, органов не переносящих гипоксии.

Гипоперфузия, развивающаяся в результате снижения объема циркулирующей крови приводит к резкому падению уровня доставки кислорода к тканям, что вызывает ишемию клеточных структур. При кровопотере легкой степени тяжести клинические показатели системной гемодинамики грубо не меняются. Однако при кровопотере средней и более тяжелых степеней вышеуказанные патофизиологические изменения системы кровообращения проявляются артериальной гипотензией

Артериальная гипотензия и распространенный спазм периферических сосудов при осуществлении быстрой остановки кровотечения и ранней инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), как правило, поддаются лечению. Однако длительные сроки массивного обескровливания (свыше 1,5-2 часов) неизбежно сопровождаются глубокими нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер.

Таким образом, расстройства гемодинамики при острой массивной кровопотере имеют две стадии: на первой – они обратимы, на второй – смертельный исход неизбежен («необратимая» кровопотеря).

В формировании защитно-присобительных реакций организма на острую кровопотерю важную роль играют и другие нейроэндокринные механизмы. Усиленная продукция АДГ приводит к снижению диуреза и задержке воды в организме. Однако роль гемодилюции в поддержании ОЦК значительно скромнее нежели роль централизации кровообращения. Так за один час в русло циркуляции привлекается всего около 200 мл межклеточной жидкости.

Решающая роль в остановке сердца при острой кровопотере принадлежит критической гиповолемии, т.е. быстрому и значительному падению объема крови в сосудистом русле. Основным фактором, обеспечивающим работу сердца является «венозный возврат», объем крови притекающий к камерам сердца. Резкое падение венозного возврата вызывает асистолию, даже при высоких показателях Hg (гемоглобина) и Ht (гематокрита) и высокогоСаО2 (содержания кислорода в артериальной крови). Такой механизм смерти называют остановкой «пустого» сердца.

Как отметил М.Вейль, человек может жить без селезенки, желудка и поджелудочной железы и половины кишечника; для поддержания жизни ему достаточно 15% печеночной ткани, 25% почечной ткани, 35% эритроцитов, 45% легочной ткани, но необходимо 75% плазмы крови.

Таким образом именно объем плазмы определяет выживаемость!

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КРОВОПОТЕРИ зависят от величины утраченной крови. Степень кровопотери правильнее определять в % ОЦК, т.к. кровопотеря измеренная в абсолютных числах для пострадавшего небольшого роста и хрупкого телосложения может быть большой, а тот же показатель для пациента большого веса и роста может быть небольшим. Существует несколько классификаций кровопотерь -

1) Согласно данным американской ассоциации хирургов различают

следующие степени кровопотери

- I доклиническая, кровопотеря до 500 мл ( 10 % ОЦК), показатели Hg – 130-105 Ht 45-40%

- II легкая степень, кровопотеря составляет 500мл - 1 л ( 10-20 % ОЦК), Hg -100-85 г/л, Ht - 38-32%.

- III средней тяжести, кровопотеря составляет 1л - 1,5 л ( 20-30% ОЦК), Hg - 80-65 г/л, Ht - 30 – 24%

- IV тяжелая степень, кровопотеря составляет 1,5л – 2 л ( > 30% ОЦК), Hg < 65 г/л , Ht< 25%

- Терминальная, кровопотеря составляет 40 % ОЦК и более.

2) Согласно данным ВМА им. С.М.Кирова (Гуманенко Е.К. с соавт. 2005) различают 4 степени острой кровопотери:

- кровопотеря легкой степени, дефицит ОЦК – 10 – 20 % (около 500 – 1000 мл). Общее состояние изменено незначительно, в горизонтальном положении клинические признаки кровопотери отсутствуют. Кожа и слизистые розовые или слегка бледноваты. Основные показатели гемодинамики стабильны. В положении лежа АД обычно сохранено, но может быть несколько снижено АД сист. - 100 мм рт.ст. – 90 мм рт ст.

При вставании пульс может участиться не более чем на 20 уд в

мин.

При кровопотере 20% при резком вставании может отмечаться

потемнение в глазах (ортостатическая гипотензия)

- кровопотеря средней степени тяжести, дефицит ОЦК –20 – 40% (около 1000 – 2000 мл). Общее состояние изменено, отмечается общая слабость. Кожа и слизистые бледные. Ладони и стопы холодные. Может развить картина травматического шока П степени. Кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным потом. Положителен симптом «бледного пятна». Основные показатели гемодинамики изменены – систолическое Ад (сАД) 85 – 75 мм рт ст, пульс 100 -120 в мин, легко сжимаем. Развивается олигурия.

Это состояние при продолжающемся кровотечении может быстро перейти в следующую фазу.

- кровопотеря тяжелой степени тяжести, дефицит ОЦК –40 – 60% (около 2000 – 3000 мл). Общее состояние тяжелое, соответствует травматическому шоку Ш степени. Кожа и слизистые резко бледные с серовато-цианотичным оттенком, покрываются холодным потом. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Положителен симптом «бледного пятна». Сознание угнетено до оглушения. Основные показатели гемодинамики грубо изменены – систолическое АД (сАД) 70 мм рт ст и ниже, пульс 120 -140 в мин и более, нитевиден. Развивается анурия.

- крайне тяжелая кровопотеря, соответствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния – отсутствует пульс на периферии, ЧСС можно определить только на центральных артериях – 140 – 160 уд/мин,аритмия. АД не определяется. Сознание утрачено до сопора. Резкая бледность, холодность и влажность кожных покровов. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

Кровопотеря в объеме до 10% от ОЦК является доклинической.

Клиническая картина кровопотери средней тяжести (до 20% от ОЦК) манифестирует-

- необъяснимой слабостью

- ортостатической гипотензией

- жаждой

- мельканием « мушек» перед глазами

- головокружением

- частым пульсом

- одышкой

- повышенной утомляемостью

- синдромом «белого пятна» (N 1-2 минуты)

Кровопотеря более 20% от ОЦК проявляется клиническими симптомами, обусловленными, в основном, включением феномена централизации кровообращения -

- ишемия кожи

- ишемия мышц

- ишемия конечностей

- анурия

- снижение активности ЖКТ

- происходит активация свертывающего компонента системы гемостаза.

Клиническая картина кровопотери тяжелой степени проявляется –

- адинамией

- резкой бледностью

- холодным липким потом

- нитевидным пульсом

- помрачением сознания

Кровопотеря называется массивной, если в течении 1 – 2 часов наступает острый дефицит объема циркулирующей жидкости (ОЦЖ) в 30% и более. При этом наблюдается –

- стойкое снижение АД и пульсового давления ( < 80\ 50) - CАД <= 60 мм Hg

- спадение периферических вен ( симптом пустых сосудов – симптом

«белого пятна» ( в норме показатель достигает t < 2 cек)

- уменьшение почасового диуреза < 30 мл/час

- одышка

- выраженная бледность кожных покровов и конечностей.

При внутреннем кровотечении имеет место клиническая картина имеющая как общие проявления, тяжесть проявления которых зависит от объема кровопотери, так местные проявления (локальные боли, наличие свободной жидкости в полости повреждения - тупость в отлогих местах живота или на стороне ранения грудной клетки).

ТОЧНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ играет важную роль для построения патогенетически обоснованной интенсивной терапии.

В обычной практике применяют гравиметрические методы, методы разведения и прочее.

Однако в военно-полевой хирургии применяют наиболее простые и легко осуществимы методы.

1) по локализации травмы и объему поврежденных тканей (ориентировочно)

В травматологии известно, что локализация перелома позволяет в первые сутки судить о вероятной величине кровопотери в зоне травмы -

- при переломе костей голени и предплечья – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 0, 5 – 1 л

- при переломе костей плеча и бедра – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 1 – 1, 5 л

- при переломе костей таза и позвоночника – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 1,5 – 2 л и более

Существует много различных данных о величине средней кровопотери при огнестрельных ранениях, например по О.К. Гаврилову:

1. Ранения черепа – 1,2 л

2. Ранения груди – 1,8 л

3. Закрытая травма груди – 0,5 л

4. Закрытая травма живота – 1,7 л

5. Множественные переломы таза- 2,5 л

6. Огнестрельные ранения бедра – 1,1 л

7. Закрытый перелом бедра – 1,1

8. Отрыв бедра, голени – 1,8 л

9. Отрыв плеча – 1,6 л

10)Огнестрельные ранения голени – 1,0 л.

2) Методика определения величины кровопотери по гемодинамическим показателям, шоковому индексу (ШИ) или индексу Аллговера-Грубера.

Хотя, выраженная стойкая гипотония – обычно поздний симптом при шоке и, несмотря на то, что показатель АД не определяет развитие шока, с этим показателем нельзя не считаться. Поэтому была создана классификация степени тяжести шока Кивза, в основу которого положен уровень АД.

При превышении порога потери ОЦК в 30% появляются обязательные изменения со стороны ССС детерминируемые как клинические проявления гиповолемического шока - гипотензия, тахикардия, профузное потоотделение. Закономерность реагирования ССС позволила ввести понятие «шоковый индекс» Аллговера и Груббера, равный частному от деления ЧСС на сАД, в норме равный О,5. Его превышение на О,1 соответствует кровопотере в О,2 л с возможной погрешностью в 15%. Шоковый индекс используется для примерной экспресс-оценки кровопотери до начала ИТ.

ШОКОВЫЙ ИНДЕКС (ШИ)	Объем кровопотери
< О,9	До 10% ОЦК (О,5 л)
О,9 – 1,2	до 20% ОЦК (1,0 л)
1,3 – 1,4	30% ОЦК (1,5 л)
> 1,4	40% ОЦК (2,0 л)

Шоковый индекс дает достоверные результаты при условии отсутствия какой-либо предшествующей терапии и сопутствующих повреждений головного мозга, сердца, алкогольного опьянения, опиатной интоксикации и др.

3) Методика определения кровопотери по лабораторным показателям

- по концентрации Hg, Ht, числу эритроцитов

- по относительной плотности крови, для чего подготавливают набор стеклянных банок с раствором медного купороса разной плотности от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля всплывет – удельная плотность крови меньше плотности данного раствора, если - потонет – то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре – удельная плотность крови равна плотности данного раствора.

- относительная плотность 1,057 – 1, 054 кровопотеря до 500 мл (Ht – 0,44 -0,40)

- относительная плотность 1,053 – 1, 050 кровопотеря до1000 мл (Ht – 0,38 -0,32)

- относительная плотность 1,049 – 1, 044 кровопотеря от 1000 до 1500 мл (Ht – 0,30 -0,23)

- относительная плотность менее 1, 044 кровопотеря более 1500 мл (Ht ниже 0,23)

Суммарная оценка лабораторных показателей позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери.

Практически считается, что снижение уровня относительной плотности крови на 0,010, параллельно со снижением числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при соотвествующих клинических проявлениях – сопровождается кровопотерей от 500 до 1000мл. Однако ИТТ кристаллоидами и коллоидами на догоспитальном этапе изменяет показатель относительной плотности крови, что лишает его достоверности.

В условиях жаркого климата снижение уровня относительной плотности крови также мало информативно для точного определения величины кровопотери.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Латентный период инертности гомеостаза регуляторных систем организма численно отражающий интервал от момента нанесения «удара» до манифестации клиники весьма вариабелен, что не позволяет выделить единый алгоритм развития патологии и прогнозировать неотвратимость шока, но обязывает и детерминирует тактику индивидуального подхода к диагностике, оценке степени тяжести и интенсивной терапии (ИТ) этого состояния. Реактивность организма формирует совокупность факторов характерных для вида, возрастной категории, пола, для индивида.

При рецидивах травмирующего фактора , например, дополнительная травматизация при перевязке, возможны рецидивы шока со своим сложным латентным периодом, длительностью до 24 – 36 часов.

При кровопотере доклинический происходит восполнение за счет

1. аутогемоделюции

2. выброса крови из депо

3. усиленной выработки крови в костном мозгу

Восстановление ОЦК происходит в течение 1-2 суток

Во всех прочих случаях необходимо срочное медицинское вмешательство - срочная остановка кровотечения

Различают временную и окончательную остановку кровотечения.

Различают остановку кровотечения:

- временную

1. давящая повязка

2. возвышенное положение конечности

3. прижатие сосудов

4. форсированное сгибание конечности

5. наложение жгута

- окончательная

1. механическая

• перевязка сосуда в ране

• боковой шов сосуда

• циркулярный шов сосуда

• перевязка сосуда на протяжении

2. физическая

• коагуляция сосуда

• диатермокоагуляция

• орошение паринхемы горячими растворами

• холод через криозонд

• пузыри со льдом

• лазерный «нож»

• эндоскопическая лазерная обработка кровоточащих язв, бескровное рассечение паринхемы, плазменным скальпелем

3. химическая

• обработка адреналином

• интуиприном

• Е- аминокапроновая кислота

• Тромбин

• Гемофлобин

4. Биологическая

• гемостаз

• переливанием крови

• тампонада губкой

• сальником

• фибринной пленкой

Последовательность остановки наружного кровотечения

Наружное кровотечение может быть немедленно остановлено –

-пальцевым прижатием артерии к близ лежащей кости, проксимальней раны в типичном месте или даже в ране.

-максимальное сгибание конечности в суставах ( в это время идет поиск стандартного или импровизированного жгута)

Метод применяется

• самим пострадавшим

• любым человеком

• мед. персоналом

• кпереди от m. masseter

• на уровне персневидного хряща

• отдел надключичной ямки

• к головке плечевой кости в подмышечной ямке при отведенной руке

• к плечевой кости в борозде плеча

• лучевую артерию в обл. пульсовой точки

• от мыщелка до гороховиченой кости

• к позвоночнику

• под паховой складкой

• под коленом к дистальному мыщелку

- При этом способе - пальцы быстро утомляются, физически крепкий человек может прижимать артерии - 15-20 минут.

Пальцевое прижатие надо быстро заменить

-тугой тампонадой раны

-давящей повязкой

-максимальным сгибанием или разгибанием конечности

-приподнятым положением конечности

-наложением жгута

-наложением зажима

Давящие повязки – накладываются на раны с венозным или капиллярным кровотечением.

Их хорошо применять при сильном кровотечении

- на голове,

- на шее.

Максимальное сгибание или разгибание в суставах эффективно при кровотечении из ран у основания конечности. Для большей эффективности в зону сгиба – нужно положить плотный валик ( в подколенную, паховую область)

При ранении

• подключичной

• подмышечной

• плечевой артерии

оба локтя с согнутыми предплечьями за – до отказа отводятся за спину и фиксируются повязкой, ремнем.

Приподнятое положение конечности – эффективно при венозном кровотечении после наложения давящей повязки.

Наложение жгута – ( абсолютно показано наложение жгута на культю после отрыва конечности ) - после пальцевого прижатия накладывают резиновый жгут Эсмарха.

При отсутствии жгута накладывают одно из подручных средств:

* резиновая трубка

* резиновый жгут

* ремень

* платок

* косынка

* подтяжки

* полотенце

* веревка

* закрутка

* галстук

Нельзя использовать

• проволоку

• струну

• леску.

Под жгут подложить плотную ткань, косынки, платки, бинта.

Если надо наложить на шею защитить противоположную сторону шиной Крамера и т.п.

Жгут растягивают I тур самый тугой, делают 2 -3 оборота, затем крепить.

Затягивать жгут до исчезновения кровотечения и исчезновения пульса и бледности кожи.

Чрезмерное затягивание может усилить болевые ощущения и привести к порезам и параличам, особенно в области верхних конечностей особенно лучевого нерва, поэтому жгут надо накладывать в в/з плеча, где нервы вдавливаются в мышцу, а лучевой нерв еще не подошел к кости ( тотчас ниже дельтовидной мышцы).

Слишком сильно затянутый жгут может привести к

- гематомам

- поверхностным ранам

- некрозам

Можно использовать пневматическую манжетку.

ЖГУТ

1. должен быть хорошо виден

2. дистальнее жгута – тепло укутать конечность, особенно зимой

3. под жгутом и в документации – время наложения жгута

4. оставить непрерывно не более 1,5 – 2 часов

5. через 1,5 – 2 часа надо переложить жгут

6. в холодное время перекладывание жгута через 1 час.

Жгут накладывают проксимальнее при пальцевом прижатии.

Можно сделать закрутку из косынки, ремня и т.п. ( удобнее дозировать силу сдавливания но наложение требует больше времени.)

Тугая тампонада раны - выполняется врачом или фельдшером.

Надежный способ при

- капиллярных

- венозных

- паренхиматозных

- небольших артериальных кровотечениях.

• При паренхиматозных кровотечениях, когда не видно кровоточащего сосуда

• При кровотечениях из носа

• При кровотечениях из влагалища

• При кровотечениях из венозных синусов и сплетениях

• При кровотечениях из костного мозга

Иногда тампонада кровоточащей раны может оказаться способом окончательной остановки.

С помощью пинцета или зажима в рану вводят длинные полосы стерильного бинта, сложенные в несколько слоев, марлевые салфетки. Сверху положить стерильный неразвернутый бинт и плотно прибинтовать. Можно использовать индивидуальный пакет.

На шее - повязка с не плотным сдавливающим сосуды шеи, фиксируется посредством защитной шины, прибинтованной к голове и плечу противоположной стороны.

Давящей повязкой можно остановить кровотечение из раны основания верхней конечности подключичной и ягодичной областей. На рану накладывают несколько стерильных салфеток, поверх которых туго прибинтовывают толстый валик из стерильного бинта или ваты.

(Если нет стерильного материала, то можно использовать чистый материал проглаженный утюгом - имеется в виду ситуация в ЧС.)

Временное шунтирование (временное протезирование сосуда) -

в операционной или перевязочной (если нет шовного материала и т.п.) - в периферический и центральный конец артерии вставляют трубку ( систему ) для в/в инфузии, стеклянную трубку или резиновую трубку с последующей фиксацией. Происходит восстановление кровообращения на несколько часов.

При отрыве конечности - наложить кровоостанавливающий зажим на сосуд, обработать вокруг кожу и наложить асептическую повязку.

Следующим этапом лечения острой кровопотери является срочное восстановление внутрисосудистого объема жидкости (лечение гиповолемии).

Основным компонентом интенсивной терапии (ИТ) травматического шока, наряду с остановкой кровотечения, обезболиванием и иммобилизацией, является инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

Спектр применяемых инфузионных сред весьма широк. Однако имеет место четкое их разделение в зависимости от свойств и механизма действия.

1. Кристаллоидные инфузионные растворы – растворы сбалансированных электролитов и сахаров. Применение этих растворов обеспечивает базисную (физиологическую) потребность организма в воде и электролитах. С помощью этих растворов обеспечивают коррекцию нарушений водного, электролитного и кислотно-основного равновесия. Большая часть кристаллоидов быстро покидает сосудистое русло. В зависимости от состава, раствор переходит в интерстициальное или клеточное пространство. Для восполнения дефицита изотонического объема применяют полиэлектролитные растворы, осмолярность и состав которых близки к этим показателям плазмы и внеклеточной жидкости. Оптимальными для этой цели растворами являются изотонические и изоионные растворы со сбалансированным составом типа «Лактасол», «Рингер-лактат», раствор Гартмана и др. Однако опыт показывает, что использование в острых ситуациях даже несбаланстрованных растворов типа Рингера, изотонического раствора хлорида натрия и пр. дает положительные результаты. Главные критерии – изотоничность или умеренная гипертоничность, достаточное содержание ингридиентов, составляющих внеклеточную среду.

Для лечения тяжелого гиповолемического шока иногда применяют солевые гипертонические растворы типа раствора натрия хлорида 7,5%.

Доказана способность солевого гипертонического раствора повышать системное АД, СВ, улучшать микроциркуляцию и выживаемость. Оказывая выраженное осмотическое действие, они способствуют привлечению жидкости в сосуды из интерстиция и клеток, чем и объясняется их гемодинамический эффект. Вводят болюсно по 50 мл каждые 20 – 30 мин.

Безэлектролитные изотонические и гипертонические растворы глюкозы и фруктозы являются донаторами свободной воды и энергии (до 200 ккал/л).

2. Коллоидные инфузионные растворы делят на :

- гетерогенные

- аутогенные

Гетерогенные коллоидные растворы в силу молекулярной массы соизмеримой с молекулярной массой альбумина (40 000 – 60 000 и более) и соответственно высокого коллоидно-осмотического давления (КОД) хорошо удерживается в сосудистом русле от 5 – 7 часов и более, т.е. они являются плазмоэспандерами эффективно увеличивая ОЦП.

Гетерогенные коллоидные растворы вырабатываются на основе дестранов (реополиглюкин, реомакродекс, реофузин, полиглюкин и др.), на основе желатина (желатиноль, плазмагель,гелифундол и т.п.), на основе крахмала (ГЭК 6, ГЭК 10, плазмастерил, ХАЕС-стерил, рефортан, стабизол, инфукол ГЭК, волекам, волювен 130 и пр.)

В настоящее время наиболее эффективными считаются коллоидные растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) П и Ш поколения. По данным многих авторов, они лишены многих отрицательных эффектов коллоидов на основе декстранов и желатина;

коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина. Эти препараты в меньшей степени влияют

на свертывающую и противосвертывающую системы крови и,

следовательно, более эффективны при ИТ травматического шока.

Безопасная доза этих инфузионных сред достигает 30мл/кг веса пострадавшего. Благодаря доказанной высокой степени безопасности и эффективности растворы инфукол ГЭК 6% и 10% являются единственными лекарственными средствами в ряду других растворов ГЭК, разрешенными к применению у детей (включая новорожденных) и у женщин во П и Ш триместрах беременности. Хорошая переносимость растворов инфукол ГЭК 6% и 10% и низкий уровень побочных явлений, в том числе и со стороны системы гемостаза, предсказуемость и управляемость терапии, позволяют врачу вводить достаточное количество препарата для обеспечения необходимой степени гемодилюции и стабильного поддержания ОЦЖ. Особенно эффективно их применение при опасности развития ДВС синдрома. Применение растворов ГЭК второго поколения многократно снижает тяжесть посттранфузионных осложнений и затраты бюджета здравоохранения на лечение в целом. Отмечается значительная экономия средств только вследствие возможной замены ими 5% раствора альбумина в отделениях интенсивной терапии.

По сравнению с аутогенными коллоидными растворами эти растворы более дешевы и, главное, лишены антигенных свойств и, кроме того, отсутствует опасность специфического заражения реципиента.

Аутогенные коллоидные растворы – это альбумин, протеин, плазма крови, (СЗП), эритроцитарная масса, кровь, тромбоцитарная масса.

Альбумин – фракционированный препарат плазмы человека. Выпускается в виде 5%, 10%, 20% растворов во флаконах. Альбумин крови является основным циркулирующим мелкодисперсным белком крови. М.в. – 68 000 – 70 000 дальтон. Альбумин поддерживает высокое коллоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы, является основным резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных веществ. Он играет основную роль в поддержании нормального КОД плазмы, поэтому особенно необходим при гипоальбунемии. Основными показаниями для его инфузий (с учетом настоящего арсенала коллоидных инфузионных сред) являются гипопротеинемия и гипоальбуминемия. Раствор альбумина в определенной степени лишен антигенных свойств, однако, в зависимости от метода заготовки, может давать посттрансфузионные реакции и, кроме того, экономически он очень дорог.

Наиболее применяемы в настоящее время СЗП и эритроцитарная масса. Все они готовятся из донорской крови. Поэтому могут давать посттрансфузионные осложнения, требуют специальной подготовки перед переливанием, представляют опасность в плане специфического заражения реципиента.

СЗП - коллоидная среда гемодинамического действия, содержащая все факторы свертывающей системы. Абсолютным показанием для ее инфузии является коагулопатия потребления.

Эритроцитарная масса содержит раствор эритроцитов с их процентным содержанием до 60% - 70%. Абсолютным показанием к переливанию эритроцитарной массы является снижение гематокрита до 0,20 -0,25.

Показанием к переливанию тромбоцитарной массы является снижение уровня тромбоцитов пострадавшего менее 100х10 в 9 степени.

Показанием к переливанию эритроцитарной массы и препаратов крови

является острая массивная кровопотеря. Переливания цельной крови в настоящее время запрещены.

При оказании экстренной помощи травмированным очень важным фактором является временной фактор. Даже весьма активные противошоковые мероприятия эффективны только при условии их проведения в течение первых 3 часов появления шока. Шок, вызванный повреждениями, первично совместимыми с жизнью, как правило, обратим при своевременном принятии необходимых мер. Восполнение ОЦК следует проводить под контролем центрального венозного давления(ЦВД) в объеме, нормализующем среднее АД(САД) и уровень микроциркуляции, что клинически оценивается по соотоянию мочевыделительной функции почек (почасовой диурез выше 30 мл в час). Обычно необходимый для этого объем включает выявленный дефицит ОЦК + дефицит интерстициальной жидкости и составляет, по данным разных авторов, от 125% до 300% от первоначального дефицита ОЦК.

Основные критерии адекватной перфузии:

- ясное сознание без головокружения

- сухая и теплая кожа

- САД > 90 мм рт ст в 2 последовательных измерениях

- ЧСС < 100 уд/мин

- диурез > 30 мл/мин за 2 последовательных часа

- заполнение капилляров менее 2 сек.

- наличие градиента температуры тела и окружающего пространства.

ИТТ при травматическом шоке проводится в два этапа:

– этап догоспитальной экстренной медицинской помощи и

- госпитальный этап ИТТ.

На догоспитальном этапе проводится острая нормоволемическая гемодилюция.

На госпитальном этапе выполняется эффективная гемокоррекция с учетом показателей гемостаза и уровня кислородоносителей.

Наиболее уязвимым - является догоспитальный этап. По данным отечественных авторов в связи с недостаточным соблюдением профильности выездных бригад скорой помощи на догоспитальном этапе до 1/3 пострадавших с тяжелыми сочетанными шокогенными повреждениями не получают квалифицированной медицинской помощи. В то же время - основная часть тяжело пострадавших, не получивших медицинской помощи в полном объеме, погибает в первый час после травмирования. При превышении порога потери ОЦК > 30% ( > 1,5л) клиническая картина проявляется обязательными изменениями со стороны ССС в виде гиповолемического шока (резкая бледность, общая слабость, гипотензия, тахикардия, профузное потоотделение). Для примерной экспресс – оценки кровопотери до начала ИТ используется ШИ.

Максимально быстрое восполнение дефицита ОЦК, а вернее, восполнение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), сокращение времени гипоперфузии тканей представляет одну из основных задач при выполнении комплекса интенсивной терапии пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе. В этой связи вопрос о количественном и качественном использовании кристаллоидов и коллоидов в зависимости от тяжести травматического шока является актуальным.

Для проведения ИТТ используются принятые на снабжение (табельные) кровезаменители и гемотрансфузионные средства:

1. Гемотрансфузионные средства

- эритроцитарный концентрат (масса, взвесь) – газотранспортная ф-ция

- отмытые эритроциты - газотранспортная ф-ция

- свежезамороженная плазма (СЗП) – гемостатическая и волемическая

- плазма (замороженная, сухая) – волемическая

- альбумин – волемическая, реологическая, транспортная.

2) Кристаллоидные (солевые) плазмозамещающие растворы

- лактосол – возмещение потерь жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства

- изотонический 0,9% раствор хлорида натрия - возмещение потерь жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства

- 5% раствор глюкозы - возмещение потерь жидкости из сосудистого русла и внеклеточного пространства

3) Коллоидные плазмозамещающие растворы

- полиглюкин – волюмические свойства

- реополиглюкин – восстанавливает микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, увеличивает диурез

- реоглюман – реологические, осмодиуретические свойства

- желатиноль – волемические свойства

- полифер - волемические свойства, улучшает гемопоэз

Рядом авторов предложена следующая схема инфузионной терапии на догоспитальном этапе:

- в 1 стадии шока в фазе централизации кровообращения , в целях адекватного возмещения дефицита жидкости интерстициального пространства и сосудистого русла, - предлагается внутривенная струйная инфузия кристаллоидных растворов в виде сбалансированных полиионных растворов в количестве в 2 -3 раза превышающим объем кровопотери с минимальным количеством коллоидных растворов в виде препаратов ГЭК 2 и 3 поколения (Волювен, ГЭК 6% 10% и т.п.);

- во 2 и 3 стадиях травматического шока в фазе децентрализации кровообращения, в целях адекватного восполнения объема дефицита жидкости и объема сосудистого русла, - предлагается внутривенная струйная инфузия коллоидных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала второго и третьего поколения – «Волювен» и др.из расчета 10 – 20 мл/кг веса.

ИТ проводится в две вены под контролем клинических показателей

Стационарный этап включает в себя продолжение ИТТ под контролем клинико-лабораторных показателей, включая показатели коагулограммы, КЩС, газов крови, электролитов, гематокрита, клинических и биохимических показателей. Обязательная катетеризация одной или двух центральных вен, обязательны оксигенация пациента, катетеризация мочевого пузыря. Дальнейшая ИТТ проводится под строгим контролем ЦВД и прочих гемодинамических показателей, т.е. проводится мониторинг всех показателей ССС дыхательной системы, мочевыделительной и др. жизненно важных функций.

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) включает в себя кристаллоиды, коллоиды в соотношении 3:1. Введение диктуется показателями клинико-лабораторного мониторинга и проводится в объеме от 15мл/кг веса до 70 мл\кг веса.

По показаниям вводят СЗП и эритроцитарную массу, альбумин, тромбоцитарную массу.

Показаниями для инфузии СЗП являются клинико-лабораторные критерии начинающегося синдрома ДВС. Иногда доза необходимой инфузии СЗП достигает 2000мл и более. При необходимости вводят тромбоцитарную массу. Критериями достаточности трансфузии СЗП являются стабилизация показателей АЧТВ, фибринолитической активности, фибриногена, отсутствие повышенной кровоточивости. Критериями достаточности трансфузии тромбоцитарной массы являются стабилизация показателей тромбоцитов более 100х10 в 9 степени и отсутствие повышенной кровоточивости.

Показаниями для инфузии раствора альбумина служит снижение уровня общего белка плазмы < 50г/л и снижение уровня альбумина < 25г/л.

Параллельно проводят дезинтоксикацию и весь комплекс интенсивной терапии травматического шока. Оперативные вмешательства в этот период проводят лишь по жизненным показаниям.

Массовое поступление пострадавших требует создания больших запасов трансфузионных сред, систем для переливаний, аппаратуры для мониторинга жизненно важных функций и специальной подготовки медицинского и парамедицинского персонала.

Эритроцитарную массу переливают при клинических признаках гемической гипоксии и снижении уровня Hg < 70г/л – 80г/л и Ht < 0,22 - 0.25.

При наличии тяжелой и крайне тяжелой кровопотери с развитием терминального состояния восполнение ОЦК должно производиться с наиболее возможной скоростью, для чего не менее чем в две вены (желательно одна из вен - центральная) нагнетают под давлением плазмозамещающий раствор. Темп инфузии должен составлять не менее 250 мл\мин, а в особо критических ситуациях – 400-500мл\мин. Если в ответ на активную инфузию через 5 мин. начинает определять сАД, а через 10 – 15 мин. достигается уровень сАД 70 и более мм рт ст – это значит, что терминальное состояние обратимо, и в организме раненого не произошло необратимых изменений вследствие длительного обескровливания.

Тем временем производится определение группы крови, резус-фактора, тестирования донорской крови, и начинается струйная гемотрансфузия.

Кровопотеря = 50% ОЦК - требует обязательного возмещения части ее эрироцитарной массой или цельной кровью (Е.К.Гуманенко 2005), СЗП , альбумином.

Как показывают расчеты, в крупномасштабной войне для оказания медицинской помощи во время одной войсковой операции потребуется не менее 20 тонн крови, ее препаратов и кровезаменителей. Для заготовки 100 л крови необходимо 250 – 300 доноров. В системе военно-медицинской службы фронта самым мощным является фронтовой отряд заготовки крови (ОЗК), возможности которого по заготовке консервированной крови составляют 100 л\сутки. В каждой госпитальной базе фронта имеются станции переливания крови (СПК) с мощностью заготовки крови 20 л\сутки. В гарнизонных госпиталях и отдельных медицинских батальонах организуются нештатные пункты заготовки и переливания крови (НПЗПК), заготавливающие 3 – 5 л\сутки консервированной крови.

Критериями хорошего качества консервированной крови служат -

- отсутствие гемолиза,

- отсутствие признаков инфицирования,

- наличия макросгустков,

- негерметичности упаковки.

Консервированная кровь считается пригодной для переливания в течение 21 суток хранения.

Лабораторно должно подтверждаться

- отсутствие прямой реакции на билирубин

- отсутствие реакции на сифилис

- отсутствие реакции на гепатит В

- отсутствие реакции на ВИЧ и другие инфекции, передающиеся трасмиссивным путем.

Особенно опасно переливание бактериально разложившейся крови, так как переливание даже 40 – 50 мл такой крови может вызвать смертельный бактериально-токсический шок.

В разряд «сомнительной» включается кровь, которая на вторые сутки не приобретает достаточной прозрачности, при этом сроки наблюдения продлеваются до 48 часов.

Технические правила гемотрансфузии :

- врач должен лично убедиться в доброкачественности консервированной крови (герметичность, правильная паспортизация, допустимые сроки хранения, отсутствие гемолиза, наличие сгустков и хлопьев)

- врач лично определяет групповую и резус-принадлежность крови донора и реципиента

- врач проводит лично пробы на индивидуальную, групповую и резус-совместимость

- при сохранении сознания раненого, врач лично проводит биологическую пробу

- за халатное отношение к переливанию крови, повлекшее смерть раненого, врач несет уголовную ответственность.

Возможные осложнения при переливании крови:

1. Осложнения, связанные с техникой переливаний.

2. Анафилактические

• аллергические

• гемотрансфузионные

• гемолитические реакции

3. Холодовая реакция

4. Бактериальное загрязнение

5. Специфические заражения

• СПИД

• ЛЮИС

• Гепатиты и т.п.

6. ОПН

Дополнительно следует отметить, что при переливании плазмарасширяющих растворов, кроме перечисленных, возможны и другие осложнения:

7. Перегрузка системы кровообращения ( отек мозга, легкие)

8. Водная интоксикация

9. Расстройства метаболических процессов -

• водно - электролитные нарушения

• расстройства кислотно – основного состояния

• изменение осмолярности крови

• гипогликемия

10)Побочные действия медикаментов

Важнейшим компонентом спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция. Переливание крови начинают только после временного или окончательного гемостаза, достигаемого оперативным путем.

Во время операций на органах грудной полости и паренхиматозных органах брюшной полости хирургам бывают доступны большие объемы собственной крови раненого, изливающиеся в крупные анатомические полости организма. Такую кровь необходимо реинфузировать в систему гемоциркуляции пострадавшего после стерильной аспирации, фильтрации и гепаринизации. Нельзя реинфузировать гемолизированную и загрязненную различными биологическими примесями кровь.

Клиническим критерием достаточности объема переливаемой эритроцитарной массы является стабилизация доставки и потребления кислорода, нормализация показателей артерио-венозной разницы по кислороду, стабилизация показателя Ht > 0,30, улучшение клинических показателей.

Клиническим критерием адекватности проводимой ИТТ являются:

- восстановление ясного сознания

- наличие сухой и теплой кожи

- исчезновение симптома «бледного пятна» в течение 1 – 1,5 сек.

- снижение градиента температуры

- стабилизация среднего АД на уровне 90 мм и выше при двукратном измерении с интервалом в пределах часа

- урежение пульса до 100 и менее

- повышение уровня часового диуреза до 30 мл и более за 2 последовательных часа.

В идеале – устранение острой кровопотери должно начинаться как можно ранее и, в основном, завершаться в ближайшие 2 – 2,5 часа.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ на этапах медицинской эвакуации.

На поле боя

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. временная остановка наружного кровотечения.

2.Обезболивание аналгетиком из шприца-тюбика.

3.Иммобилизация поврежденной конечности подручными средствами

4.Наложение асептической повязки, (на этот случай у каждого военнослужащего при себе имеется индивидуальный пакет).

5.Транспортировка в соответствующем положении.

1 этап – в месте сбора раненых –

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ

1. временная остановка кровотечения

- проверка жгута,

- давящая повязка

- наложение зажима в ране или культе при отрыве конечности

-тугая тампонада раны

2. обезболивание из шприца-тюбика при необходимости

3. смена асептической повязки при необходимости

4. иммобилизация табельными шинами при необходимости.

5) В отдельных случаях – внутривенная инфузия кристаллоидов

(S. NaCl 0,9 % - 500,0 ml и т.п.)