14. Строение сустава. Классификация суставов по форме суставных поверхностей, количеству осей и по функции. Объем движений в суставах.

Синовиальные соединения (суставы), artlculationes syno-uidles, являются наиболее совершенными видами соединения костей. Они отличаются большой подвижностью, разнообразием движений. В каждый сустав входят суставные поверхности кос­тей, покрытые хрящом, суставная капсула, суставная полость с небольшим количеством синовиальной жидкости. В некоторых суставах есть еще вспомогательные образования в виде сустав­ных дисков, менисков и суставной губы.

Суставные поверхности, fades articuldres, в боль­шинстве случаев у сочленяющихся костей соответствуют друг другу — они конгруэнтные (от лат. congruens — соответствую­щий, совпадающий). Если одна суставная поверхность выпук­лая (суставная головка), то вторая, сочленяющаяся с ней, в равной мере вогнутая (суставная впадина). В некоторых суста­вах эти поверхности не соответствуют друг другу либо по фор-"■°, либо по величине (инконгруэнтны).

Суставной хрящ, cartildgo artlcularis, как правило, гиалиновый, у отдельных суставов (височно-нижнечелюстной) — волокнистый, имеет толщину 0,2—6,0 мм. Он состоит из трех сло­ев (зон): поверхностного, zona superflcidlis; промежуточного, zona intermedia, и глубокого, zona profunda. Хрящ сглаживает неровности суставных поверхностей костей, при движении амор­тизирует толчки. Чем большую нагрузку испытывает сустав под действием силы тяжести, тем больше толщина суставных хрящей на сочленяющихся поверхностях. Суставной хрящ, как правило, ровный, гладкий; постоянно увлажнен синовиальной жидкостью, которая облегчает движения в суставах. В суставном хряще нет кровеносных и лимфатических сосудов, его питание осуществля­ется за счет синовиальной жидкости.

Суставная капсула, cdpsula articuldris, прикрепля­ется к сочленяющимся костям вблизи краев суставных поверх­ностей или отступя на некоторое расстояние от них; она прочно срастается с надкостницей, образуя замкнутую суставную по­лость. Капсула имеет два слоя: наружный — фиброзная мембрана, membrana fibrosa (stratum fibrosum), и внутренний — синовиальная мембрана, membrana synovidlis (stratum syno-vidle). Фиброзная мембрана толще и прочнее синовиальной и состоит из плотной волокнистой соединительной ткани с преи­мущественным продольным направлением волокон. Местами фи­брозная мембрана образует утолщения — связки, ligamenta, укрепляющие суставную сумку. Это капсульные связки, ligg. capsuldria, если они располагаются в толще фиброзной мембра­ны капсулы. Связки могут располагаться вне капсулы (не сра­стаясь с ней), тогда это внекапсульные связки, ligg. extracapsu-Idrla. Встречаются также связки, расположенные в толще кап­сулы сустава между ее фиброзной и синовиальной мембрана­ми, — внутрикапсульные связки, ligg. intracapsuldria. Внутри-капсульные связки со стороны полости сустава всегда покрыты синовиальной мембраной. Толщина и форма связок зависит от особенностей строения сустава и действующей на него силы тя­жести. Связки выполняют также функцию пассивных тормозов, ограничивая движеня в суставе.

Синовиальная мембрана тонкая, покрыта плоскими клетками._t Она изнутри выстилает фиброзную мембрану и продолжается на поверхность кости, не покрытую суставным хрящом. Синовиаль­ная мембрана имеет небольшие выросты, обращенные в полость сустава, — синовиальные ворсинки, villi synovidles, которые очень богаты кровеносными сосудами. Эти ворсинки значительно увеличивают поверхность мембраны. В местах, где сочленяющие­ся поверхности инкогруэнтны, синовиальная мембрана обычно образует синовиальные складки, plicae synovialis, большей или меньшей величины. Наиболее крупные синовиальные складки (например, в коленном суставе) имеют выраженные скопления жировой ткани. Внутренняя поверхность суставной капсулы (синовиальная мембрана) всегда увлажнена синовиальной жид­костью, synovia, которая выделяется синовиальной мембраной и вместе со слущивающимися хрящевыми и плоскими соединитель­нотканными клетками образует слизеподобное вещество, смачи­вающее покрытые хрящом суставные поверхности и устраняю­щее их трение друг о друга.

Суставная полость,» cdvum articuldrer представляет собой щелевидное пространство между покрытыми хрящом су­ставными поверхностями. Она ограничена синовиальной мембра­нной суставной капсулы, содержит небольшое количество сино­виальной жидкости. Форма суставной полости зависит от формы сочленяющихся поверхностей, наличия или отсутствия внутри сустава вспомогательных образований (суставной диск или ме­ниск) либо внутрикапсульных связок.

Суставные диски и мениски, disci et menisci arti-culdres, — это различной формы хрящевые пластинки, которые располагаются между не полностью соответствующими друг дру­гу (инконгруэнтными) суставными поверхностями. Диск пред­ставляет собой обычно сплошную пластинку, сращенную по на­ружному краю с суставной капсулой (см. «Височно-нижнече-люсгной сустав»), и, как правило, разделяет суставную полость на две камеры (два этажа). Мениски — это несплошные хрящевые или соединительнотканные пластинки полулунной формы, которые вклиниваются между суставными поверхностями (см. «Коленный сустав»).

Диски и мениски способны смещаться при движениях. Они как бы сглаживают неровности сочленяющихся поверхностей, делают их конгруэнтными, амортизируют сотрясения и толчки при передвижении.

Суставная губа, labrum articuldre, расположена по краю вогнутой суставной поверхности, дополняет и углубляет ее (например, в плечевом суставе). Она прикреплена своим ос­нованием к краю суставной поверхности, а внутренней вогнутой поверхностью обращена в полость сустава.

Синовиальные сумки, bursae synovidles, представ­ляют собой выпячивания синовиальной мембраны в истонченных участках фиброзной мембраны сустава (см. «Коленный сустав»). Размеры и форма синовиальных сумок различны. Как правило, синовиальные сумки располагаются между поверхностью кости и движущимися возле нее сухожилиями отдельных мышц. Сумки устраняют трение друг о друга соприкасающихся сухожилий и костей.

КЛАССИФИКАЦИЯ СУСТАВОВ

Суставы отличаются друг от друга числом сочленяющихся костей, т. е. числом суставных поверхностей, и формой этих по­верхностей. В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют простой сустав, artlculdtio simplex, образованный толь­ко двумя суставными поверхностями, и сложный сустав, artlculd­tio composlta, образованный тремя и более суставными поверх­ностями.

Кроме того, различают комплексный и комбинированный су­ставы. Комплексный сустав характеризуется наличием между со­членяющимися поверхностями суставного диска для мениска, который делит полость сустава на два этажа. Комбинированный сустав представлен двумя анатомическими изолированными су­ставами, действующими совместно (например, правый и левый височно-нижнечелюстные суставы).

Формы суставных поверхностей напоминают отрезки поверх­ностей различных геометрических тел: цилиндра, эллипса, шара (рис. 70). Соответственно этому различают суставы по ф о р-м е суставных поверхностей: цилиндрический, эллипсоидный и шаровидный. Встречаются и варианты указанных форм суставов. Например, разновидностью цилиндрического сустава будет бло-ковидный сустав, шаровидного — чашеобразный и плоский су­ставы.

Форма суставных поверхностей определяет число осей, вокруг которых происходит движение в данном суставе. Так, цилиндри­ческая форма суставных поверхностей позволяет производить движение лишь вокруг одной оси, а эллипсоид-ная — вокруг двух осей. В суставах с шаровидны­ми суставными поверх­ностями движения воз­можны вокруг трех и более взаимно перпенди­кулярных осей.

Таким образом, меж­ду формой сочленяющих­ся поверхностей и числом осей движения имеется определенная взаимоза­висимость. Поэтому су­ществует также анатомо-физиологическая (био­механическая) класси­фикация суставов:

1суставы с одной осью движения (одно­осные);

2суставы с двумя осями движения (дву-осные);

3суставы с многими осями движения, из кото­рых три основные (мно­гоосные, или трехосные).

ОДНООСНЫЕ СУСТАВЫ

Цилиндрический сус­тав, artlculatio trochoi-dea. Выпуклая суставная поверхность представля-

-^ет собой отрезок поверхности цилиндра. Сочленяющаяся с ней ^с^гавная поверхность другой кости имеет суставную впадину такой же формы.

Ось цилиндрического сустава совпадает с длинной осью со-

леняющихся поверхностей (сочленение атланта с зубом осевого

^в°нка, проксимальный и дистальный лучелоктевые суставы).

Поскольку движение в названных суставах происходит вокруг продольной оси, оно называется вращением.

Блоковидный сустав, ginglymus На суставной поверхности цилиндрической формы имеется костный гребешок, а на соот­ветствующей суставной впадине — направляющая бороздка. Блоковидная поверхность располагается поперечно по отноше­нию к длиннику костей, образующих сустав. Это, например, меж-фаланговые суставы кисти и стопы. Движение в блоковидном суставе происходит вокруг поперечной оси, расположенной во фронтальной плоскости. Вокруг нее возможны сгибание и разги­бание.

Разновидностью блоковидного сустава является винтооб­разный сустав. В нем гребешок и бороздка суставных поверхностей располагаются под углом к оси вращения сустава. Движения в винтообразном суставе осуществляются вокруг по­перечной оси (аналогичны движениям в блоковидном суставе), но с некоторым винтообразным смещением сочленяющихся по­верхностей (например, локтевой сустав).

ДВУОСНЫЕ СУСТАВЫ

Эллипсовидный сустав, articulatio ellipsoidea. Суставные по­верхности по форме представляют собой отрезки эллипса в виде головки и соответствующей ей ямки. Движения в суставе воз­можны вокруг двух взаимно перпендикулярных осей. Примером может служить лучезапястный сустав, имеющий две оси — фрон­тальную и сагиттальную. Вокруг фронтальной оси происходят сгибание и разгибание, а вокруг сагиттальной — приведение и отведение.

Седловидный сустав, articulatio sellaris. Образован взаимо­захватывающими суставными поверхностями седловидной фор­мы. Выпуклость одной поверхности соответствует вогнутости другой. Движения аналогичны движениям в эллипсоидном су­ставе и осуществляются вокруг двух взаимно перпендикулярных осей. Пример — сустав между пястной костью I пальца кисти и костью-трапецией запястья {art. carpometacdrpea pollicis).

Мыщелковый сустав, articulatio bicondylaris. Выпуклая су­ставная поверхность всегда располагается на выступающем округлом отростке, называемом мыщелком, condylus. -Этот сустав представляет собой как бы переходную форму от блоко­видного к эллипсоидному, однако в блоковидном суставе меньше разность в величине и форме сочленяющихся поверхностей, чем в мыщелковом. Последний от эллипсоидного отличается количе­ством суставных головок: в эллипсоидном — одна, в мыщелко­вом — две.

В мыщелковом суставе возможны движения вокруг двух осей. Пример —.коленный сустав: вокруг фронтальной оси происходят сгибание и разгибание, вокруг продольной — вращение.

МНОГООСНЫЕ СУСТАВЫ (С ТРЕМЯ ОСЯМИ ДВИЖЕНИЯ)

Шаровидный сустав, articulatio spheroidea. Выпуклая сустав­ная поверхность (головка) имеет форму шара, а вогнутая — 'борму соответствующей ей впадины. Суставная впадина имеет меньшие размеры, чем головка, поэтому движения в таком суста­ве могут совершаться свободно и вокруг множества осей. В ша-повидных суставах возможны различные движения: сгибание и разгибание (вокруг фронтальной оси), приведение и отведение (вокруг сагиттальной оси) и вращение (вокруг продольной оси). Вследствие большой разницы в размерах сочленяющихся поверх­ностей шаровидный сустав является самым подвижным из всех суставов. Пример — плечевой сустав.

Чашеобразный сустав, articulatio cotylica. Это разновидность шаровидного сустава, разница лишь в глубине суставной ямки. Последняя охватывает головку больше чем наполовину. Следо­вательно, разность угловых размеров суставных поверхностей головки и впадины невелика, что в значительной степени огра­ничивает объем (размах) движений в этом суставе. Пример — тазобедренный сустав.

Плоский сустав, articulatio plana. Суставные поверхности сустава изогнуты мало и напоминают отрезки (участки) поверх­ности шара большого диаметра. Движения в суставе могут со­вершаться вокруг трех осей, но объем их ограничен вследствие незначительной разницы кривизны и размеров суставных поверх­ностей.

2. Влагалище

Влагалище, vagina (colpos), — непарный полый орган, имею­щий форму трубки, расположенной в полости малого таза и про­стирающейся от матки до половой щели. Внизу влагалище про­ходит через мочеполовую* диафрагму. Длина влагалища 8— 10 см, толщина ее стенки — около 3 мм. Влагалище несколько изогнуто кзади, его продольная ось с осью матки образует ту­пой угол (несколько больше 90°), открытый кпереди. Влагалище своим верхним концом начинается от шейки матки, идет вниз, где нижним концом открывается в преддверие отверстием вла­галища. У девушек оно закрыто девственной плевой, hymen, место прикрепления которой отграничивает преддверие от вла­галища. Девственная плева представляет собой полулунную или продырявленную пластинку. Во время первого полового акта девственная плева разрывается и ее остатки образуют лоскуты девственной плевы, carunculae hymendles. В спавшемся состоя­нии просвет влагалища на поперечном разрезе имеет вид фрон­тально расположенной щели.

У влагалища выделяют переднюю стенку, paries anterior, ко­торая в верхней трети прилежит к дну мочевого пузыря, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспуска­тельного канала. Задняя стенка, paries posterior, влагалища в верхней своей части покрыта брюшиной прямокишечно-маточ ного углубления, а нижняя часть стенки прилежит к передней стенке прямой кишки. Стенки влагалища, охватывая влагалищ­ную часть шейки матки, образуют вокруг нее узкую щель — свод влагалища, fornix vaginae. В связи с тем что задняя стенка вла­галища длиннее, чем передняя, и выше прикрепляется к шейке матки, задняя часть свода, pars posterior, глубже, чем передняя часть, pars anterior.

Строение стенки влагалища. Стенка влагалища состоит из трех оболочек. Наружная — адвентициальная оболочка, tunica adventitia, построена из рыхлой соединительной ткани, содер­жащей значительное количество эластических волокон, а также пучки гладких (неисчерченных) мышечных клеток. Средняя мы­шечная оболочка, tunica tnusculdris, представлена преимущест­венно продольно ориентированными пучками мышечных клеток, а также пучками, имеющими циркулярное направление. Вверху мышечная оболочка стенки влагалища переходит в мускулатуру матки, внизу становится более мощной и ее пучки вплетаются в мышцы промежности. Пучки поперечно-полосатых (исчерчен­ных) мышечных волокон, охватывающие нижний конец влагали­ща и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеоб­разный мышечный жом.

Внутренняя оболочка стенки влагалища представлена сли­зистой оболочкой, tunica mucdsa. Вследствие отсутствия под-слизистой основы она непосредственно срастается с мышечной оболочкой. Поверхность слизистой оболочки покрыта многослой­ным плоским эпителием; желез слизистая оболочка не содержит. Слизистая оболочка довольно толстая (около 2 мм), образует многочисленные поперечные складки — в л агалищные склад­ки (морщины), rugae vaginales. На передней и задней стенках влагалища, ближе к срединной линии, складки становятся более высокими, образуют продольно ориентированные столбы складок, columnae rugdrum. Расположенный на передней стенке влага­лища передний столб складок, columna rugdrum anterior, выра­жен лучше, чем на задней стенке. Внизу он представляет собой продольно ориентированный выступ — уретральный киль влага­лища, carina urethrdlis vaginae, соответствующий вдающемуся во влагалище мочеиспускательному каналу. Задний столб скла­док, columna rugdrum posterior, находится правее или левее переднего. Поэтому у спавшегося влагалища передний и задний столбы не накладываются друг на друга. Основу столбов скла­док составляет слизистая оболочка, которая здесь толще, чем в других местах, и содержит пучки гладких мышечных клеток и многочисленные вены. Поэтому столбы складок на разрезе име­ют губчатое строение.

Сосуды и нервы влагалища. Влагалищные артерии происхо­дят из маточных артерий, а также из нижних мочепузырных, средних прямокишечных и внутренних половых артерий. Веноз­ная кровь из стенок влагалища оттекает по венам во влагалищное венозное сплетение, а из него во внутренние подвздошные вены.

Лимфатические сосуды от стенок влагалища впадают во внут­ренние подвздошные лимфатические узлы (от верхней части вла­галища) и в паховые лимфатические узлы (от нижней его части). Иннервация происходит от нижних подчревных сплетений и по ветвям полового нерва.

Влагалище, vagina, своим верхним концом начинается от шейки матки, идет вниз, где нижним концом открывается в преддверие отверстием вла­галища. У девушек оно закрыто девственной плевой, hymen, место прикрепления которой отграничивает преддверие от вла­галища. У влагалища выделяют переднюю стенку, paries anterior, и заднюю стенка, paries posterior, Стенки влагалища, охватывая влагалищную часть шейки матки, образуют вокруг нее свод влагалища, fornix vaginae.Строение стенки влагалища. Стенка влагалища состоит из трех оболочек: адвентициальная оболочка, tunica adventitia, мы­шечная оболочка, tunica musculdris, сли­зистая оболочка, tunica mucosa. Слизистая оболочка образует влагалищные склад­ки, rugae vaginales. На передней и задней стенках влагалища складки образуют столбы складок, columnae rugdrum. Расположенный на передней стенке влага­лища передний столб складок, columna rugdrum anterior внизу представляет собой уретральный киль влага­лища, carina urethrdlis vaginae.

Сосуды и нервы влагалища. Влагалищные артерии происхо­дят из маточных артерий, а также из нижних мочепузырных, средних прямокишечных и внутренних половых артерий. Веноз­ная кровь из стенок влагалища оттекает по венам во влагалищное венозное сплетение, а из него во внутренние подвздошные вены.

3. Грудной лимфатический проток

Грудной проток, ductus thoracicus, собирает лимфу от обеих нижних конечностей, органов и стенок тазовой и брюшной полостей, левого легкого, левой половины сердца, стенок левой половины грудной клетки, от левой верхней конечности и левой половины шеи и головы.Грудной проток образуется в брюшной полости на уровне II поясничного позвонка из слияния трех лимфатических сосудов: левого поясничного ствола и правого поясничного ствола, truncus lumbalis sinister et truncus lumbalis dexter, и одного непарного кишечного ствола, truncus intestinalis.Левый и правый поясничные стволы собирают лимфу от нижних конечностей, стенок и органов полости таза, брюшной стенки, поясничного и крестцового отделов спинномозгового канала и оболочек спинного мозга. Кишечный ствол собирает лимфу от всех органов брюшной полости.Оба поясничных и кишечный стволы при соединении образуют иногда расширенный отдел грудного протока, называемый цистерной грудного протока, cistema ductus ihoracici, которая нередко может отсутствовать, и тогда указанные три ствола впадают непосредственно в грудной проток. Уровень образования, форма и размеры cistema ductus tho-racici, а также форма соединения указанных трех протоков индивидуально изменчивы. Cistema ductus thoracici располагается на передней поверхности тел позвонков от II поясничного до XI грудного, между ножками диафрагмы. Нижняя часть цистерны лежит позади аорты, верхняя - вдоль ее правого края. Кверху cistema ductus thoracici постепенно суживаетсяи продолжается непосредственно в грудной проток, ductus thoracicus. Грудной проток вместе с аортой проходит через hiatus aorticus diaphragmatis в грудную полость.В грудной полости грудной проток ложится в заднем средостении вдоль правого края аорты, между ней и v. azygos, на передней поверхности тел позвонков. Здесь грудной проток пересекает переднюю поверхность правых межреберных артерий, будучи прикрыт спереди париетальной плеврой.Направляясь кверху, грудной проток отклоняется влево, ложится позади пищеводаи уже на уровне Ш грудного позвонка находится слева от него и следует, таким образом, до уровня VII шейного позвонка. Затем грудной проток заворачивает вперед, огибает левый купол плевры, проходит между левой общей сонной артерией и левой подключичной артерией и впадает в левый венозный угол - место слияния v. jugularis interna sinistra и v. subclavia sinistra.В грудной полости на уровне VII-VIII позвонка ductus thoracicus может расщепляться на два или несколько стволов, которые затем снова соединяются. Может расщепляться также концевой отдел, когда грудной проток впадает в венозный угол несколькими ветвями. Ductus thoracicus в грудной полости принимает в свой состав небольшие межреберные лимфатические сосуды, а также крупный бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, от органов, расположенных в левой половине грудной клетки (левого легкого, левой половины сердца, пищевода и трахеи) и от щитовидной железы.В надключичной области, у места впадения в левый венозный угол, ductus thoracicus принимает в свой состав еще два крупных лимфатических сосуда:

1. левый подключичный ствол, truncus subclavius sinister, собирающий лимфу от левой верхней конечности;

2. левый яремный ствол, truncus jugularis sinister, -от левой половины головы и шеи.

Грудной проток имеет в длину 35-45 см. Диаметр его просвета не везде одинаков: кроме начального расширения cistema ductus thoracici, он имеет несколько меньшее расширение в концевом отделе, вблизи впадения в венозный угол.По ходу протока залегает большое количество лимфатических узлов. Движение лимфы по протоку осуществляется, с одной стороны, в результате присасывающего действия отрицательного давления в полости грудной клетки и в крупных венозных сосудах, с другой - в силу прессорного действия ножек диафрагмы и наличия клапанов. Последние располагаются на всем протяжении грудного протока. Особенно много клапанов в его верхнем отделе. Клапанырасположены в области впадения протока в левый венозный угол и препятствуют обратному току лимфы и попаданию крови из вен в грудной поток.

Правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, представляет короткий, длиной 1-1,5 см и диаметром до 2 мм, лимфатический сосуд, который залегает в правой надключичной ямке и впадает в правый венозный угол - место слияния v. jugularis intema dextra и v. subclavia dextra.Правый лимфатический проток собирает лимфу от правой верхней конечности, правой половины головы и шеи и правой половины грудной клетки.

Его образуют следующие лимфатические стволы.

1. Правый подключичный ствол, truncus subclavius dexter, который несет лимфу от верхней конечности.

2. Правый яремный ствол, truncus jugularis dexter, - от правой половины головы и шеи.

3. Правый бронхосредостенный ствол, truncus bronchomedia-stinalis dexter, собирает лимфу от правой половины сердца, правого легкого, правой половины пищевода и нижней части трахеи, а также от стенок правой половины грудной полости.

Правый лимфатический проток в области устья имеет клапаны.Лимфатические стволы, образующие правый лимфатический проток, могут соединяться между собой до образования указанного правого лимфатического протока, ductus lymphati-cus dexter, или могут открываться в вены самостоятельно.

Брюшная часть грудного протока, pars abdominalis ductus thoracici, собирает лимфу по трем лимфатическим стволам: кишечному, truncus intestinalis, и двум, правому и левому, поясничным, trunci lutnbales, dexter et sinister. Поясничные лимфатические стволы являются в основном выносящими сосудами поясничных лимфатических узлов, nodi lymphatic lumbales, которые числом 20-30 залегают в поясничном отделе по бокам и впереди аорты и нижней полой вены. Они в свою очередь принимают лимфатические сосуды от наружных подвздошных лимфатических узлов, nodi lympha-tici iliaci externi, собирающих лимфу из нижней конечности и брюшной стенки, а также от внутренних подвздошных и крестцовых лимфатических узлов, nodi lymphatici iliaci interni et sacrales, несущих лимфу от органов малого таза.

4. Проводящие пути экстероцептивных видов чувствительности.

Экстероцептивные про­водящие пути.

Проводя­щий путь болевой и температурной чувствительности — латеральный спинно-таламический путь, tractus spi-nothalamicus lateralis, состоит из трех нейронов. Чувствительным проводящим путям принято давать название с учетом топографии — места начала и конца второго нейрона. Например, у спинно-таламического пути второй нейрон прости­рается от спинного мозга, где в заднем роге лежит тело клетки, до таламуса, где аксон этого нейрона образует синапс с клеткой третьего нейрона. Рецепторы первого (чувствительного) нейрона, воспринимающие чувство боли, температуру, располагаются в коже, слизистых оболочках, а нейрит третьего нейрона заканчи­вается в коре постцентральной извилины, где находится корко­вый конец анализатора общей чувствительности. Тело первой чувствительной клетки лежит в спинномозговом узле, а централь­ный отросток в составе заднего корешка направляется в задний рог спинного мозга и заканчивается синапсом на клетках второго нейрона. Аксон второго нейрона, тело которого лежит в заднем роге, направляется на противоположную сторону спинного мозга через его переднюю серую спайку и входит в боковой канатик, где включается в состав латерального спинно-таламического пути. Из спинного мозга пучок поднимается в продолговатый мозг и располагается позади ядра оливы, а в покрышке моста и среднего мозга лежит у наружного края медиальной петли. Заканчивается второй нейрон латерального спинно-таламическо­го пути синапсом на клетках дорсального латерального ядра таламуса. Здесь лежат тела третьего нейрона, отростки клеток которого проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и в составе веерообразно расходящихся пучков волокон, образую­щих лучистый венец, corona radidta, достигают коры полушария большого мозга, его постцентральной извилины. Здесь они закан­чиваются синапсами с клетками четвертого слоя (внутренняя зернистая пластинка). Волокна третьего нейрона чувствитель­ного (восходящего) проводящего пути, соединяющего таламус с корой, образуют таламокорковые пучки — таламотеменные волокна, librae thalamoparietdles. Поскольку латеральный спинно-таламический путь является полностью перекрещенным про­водящим путем (все волокна второго нейрона переходят на противоположную сторону), при повреждении одной половины спинного мозга полностью исчезает болевая и температурная чувствительность на противоположной стороне тела ниже места повреждения.

Проводящий путь осязания и давления, tractus spinothalamicus ventralis, передний спинно-таламический путь, несет импульсы от кожи, где лежат рецепторы, воспринимающие чувство давления и осязания, к коре головного мозга, в пост­центральную извилину— место расположения коркового конца анализатора общей чувствительности. Тела клеток первого ней­рона лежат в спинномозговом узле, а центральные их отростки в составе заднего корешка спинномозговых нервов направля­ются в задний рог спинного мозга, где заканчиваются синап­сами на клетках второго нейрона. Аксоны второго нейрона пе­реходят на противоположную сторону спинного мозга (через переднюю серую спайку), входят в передний канатик и в его составе направляются вверх, к головному мозгу. На своем пути в продолговатом мозге аксоны этого пути присоединяются с латеральной стороны к волокнам медиальной петли и заканчиваются в таламусе, в его дорсальном латеральном ядре, си­напсами на клетках третьего нейрона. Волокна третьего нейрона проходят через внутреннюю капсулу (заднюю ножку) и в соста­ве лучистого венца достигают четвертого слоя коры постцент­ральной извилины.

Часть волокон проводящего пути осязания и давления идет в составе заднего канатика спинного мозга вместе с аксонами проводящего пути проприоцептивной чувствительности коркового направления. В связи с этим при поражении одной половины спинного мозга кожное чувство осязания и давления на противо­положной стороне не исчезает полностью, как в случае с боле­вой чувствительностью, а только снижается. Необходимо отме­тить, что не все волокна, несущие импульсы осязания и давле­ния, переходят на противоположную сторону в спинном мозге. Этот переход на противоположную сторону частично осуществ­ляется в продолговатом мозге.

Билет №21

1.Мышцы и фасции плеча.Топография плеча.

Мышцы плеча (рис. 139; см. рис. 138) разделяют на две группы — переднюю (сгибатели) и заднюю (разгибатели).

Переднюю группу составляют три мышцы: клювовид-но^:плечевая, двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы; зад­нюю— трехглавая мышца плеча и локтевая мышца.

Эти две группы мышц отделены друг от друга пластинками собственной фасции плеча: с медиальной стороны — медиальной межмышечной перегородкой плеча, с латеральной — латеральной межмышечной перегородкой плеча.

Передняя группа мышц плеча

Клювовидно-плечевая мышца, т. coracobrachialis, начинает­ся от верхушки клювовидного отростка, переходит в плоское су­хожилие, которое прикрепляется ниже гребня малого бугорка к плечевой кости, на уровне прикрепления сухожилия дельто­видной мышцы. Часть мышечных пучков вплетается в медиаль­ную межмышечную перегородку плеча.

Функция: сгибает плечо в плечевом суставе и приводит его к туловищу. Участвует в повороте плеча кнаружи (если плечо пронировано). Если плечо фиксировано, мышца тянет ло­патку вперед и книзу.

Иннервация: п. musculocutaneus (Cv—Cvin).

Кровоснабжение: аа. circumflexae anterior et posterior humeri.

Двуглавая мышца плеча, т. biceps-brachii, имеет две го­ло в к и — короткую и длинную.

Короткая головка, caput breve, начинается вместе с клювовидно-плечевой мышцей от верхушки клювовидного отрост­ка лопатки.

Длинная головка, caput longum, берет начало от над-суставного бугорка лопатки сухожилием, которое пронизывает сверху вниз капсулу плечевого сустава (будучи покрыто внутри полости сустава синовиальной оболочкой) и выходит на плечо, где лежит в межбугорковой борозде.

На уровне середины плеча обе головки соединяются в общее веретенообразное брюшко, которое переходит в сухожилие, при­крепляющееся к бугристости лучевой кости. От переднемедиаль-ной поверхности сухожилия отделяется хорошо развитая фиб­розная пластинка— апоневроз двуглавой мышцы пле-ч a, aponeurosus musculi bicipitis brachii, пучки которого про­ходят вниз и медиально и вплетаются в фасцию предплечья.

Функция: сгибает плечо в плечевом суставе; сгибает пред­плечье в локтевом суставе; повернутое внутрь предплечье пово­рачивает кнаружи (супинация).

Иннервация: п. musculocutaneus (Cv—Cvin).

Кровоснабжение: аа. collaterals ulnares superior et inferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

Плечевая мышца, т. brachialis, начинается от нижних двух третей тела плечевой кости между дельтовидной бугристостью

и суставной капсулой локтевого сустава, медиальной и латераль­ной межмышечных перегородок плеча. Прикрепляется к бугрис­тости локтевой кости. Пучки глубокой части сухожилия мышцы вплетаются в капсулу локтевого сустава.

Функция: сгибает предплечье в локтевом суставе.

Иннервация: п. musculocutaneus (Cv—Cvin).

Кровоснабжение: аа. collaterale ulnares superior et in­ferior, a. brachialis, a. reccurens radialis.

Задняя группа мышц плеча

Трехглавая мышца плеча, m triceps brachii- (рис. 140; см. рис. 138), — сильно развитая мышца, занимает всю заднюю по­верхность плеча. Соответственно названию имеет три голов­ки: латеральная и медиальная головки начинаются на плечевой кости, а длинная — на лопатке.

Латеральная головка, cdpwjjgterqle, начинается су­хожильными и мышечными пучками на наружной поверхности плечевой кости, между местом прикрепления малой круглой мышцы — проксимально и бороздой лучевого нерва — дистально, а также от задней поверхности латеральной межмышечной пе­регородки. Пучки латеральной головки проходят вниз и меди­ально, прикрывая борозду лучевого нерва с залегающими в ней одноименным нервом и глубокими сосудами плеча.

Медиальная головка, caput mediate, имеет м_ясистое начало на задней поверхности плеча между местом прикрепле­ния большой круглой мышцы и ямкой локтевого отростка, на­чинается также от медиальной и латеральной межмышечных перегородок ниже борозды лучевого нерва.

Длинная головка, caput longum, начинается сильным сухожилием от подсуставного бугорка лопатки и, продолжаясь в мышечное брюшко, проходит вниз между малой и большой круглыми мышцами до середины задней поверхности плеча, где ее пучки соединяются с пучками латеральной и медиальной головок. Образовавшаяся в результате соединения трех головок мышца переходит в плоское широкое сухожилие, • которое при­крепляется к локтевому отростку локтевой кости. Часть пучков вплетается в капсулу локтевого сустава и в фасцию предплечья.

Функция: разгибает предплечье в локтевом суставе; длин­ная головка действует также на плечевой сустав, участвуя в разгибании и приведении плеча к туловищу.

Иннервация: п. radialis (Cv—Cvin).

Кровоснабжение: a. circumflexa posterior humeri, a. pro-funda brachii, aa. collaterals ulnares superior et inferior.

Локтевая мышца, m. anconeus, треугольной формы, начина­ется на задней поверхности латерального надмыщелка плеча; прикрепляется к латеральной поверхности локтевого отростка, задней поверхности проксимальной части локтевой кости и к фас­ции предплечья.

Функция: участвует в разгибании предплечья. Иннервация: п. radialis (Cyi—Сvm)-Кровоснабжение: a. interossea reccurens.

2.Желудок

Желудок, ventriculus [gdsterj, представляет собой мешко­видное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Выделяемый железами желудочный сок содержит пищеварительные фер­менты, соляную кислоту и другие физиологически активные ве­щества, расщепляет (переваривает) белки, частично жиры, ока­зывает бактерицидное действие. Слизистая оболочка желудка вырабатывает антианемические вещества (факторы Касла) — сложные соединения, влияющие на кроветворение.

Строение желудка. У желудка выделяют переднюю стенку, paries anterior, направленную кпереди и несколько кверху, и заднюю стенку, paries posterior, обращенную кзади и книзу. По краям, где сходятся передняя и задняя стенки, образуются малая кривизна желудка, curvatura ventriculi [gdstricaf minor, направленная вверх и вправо, и более длинная большая кривиз­на желудка, curvatura ventricuU [gastricaj major, направленная вниз и влево (рис. 201). В верхней части малой кривизны нахо­дится место впадения пищевода в желудок — кардиальное отверстие, ostium cardidcum fcardia/, а прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью (кардиа), pars cardiaca. Слева от кардиальной части расположено куполообраз­ное выпячивание, обр'ащенное вверх и влево, которое является' дном (сводом) желудка, fundus (fornix) ventricuU fgdstrlcus]. На малой кривизне желудка, в нижнем ее отделе, имеется впя-чивание — угловая вырезка, incisura anguldris. Правый, более узкий отдел желудка называется привратниковой (пило-рической) частью, pars pylorica. В ней выделяют широкую часть — привратников у ю пещеру, dntrum pyloricum, и более узкую — канал яр ивратника, candlls pyldricus, за которым следует двенадцатиперстная кишка. Границей между последней и желудком является круговая¹ борозда, которая соот­ветствует месту выхода из желудка — отверстию при­вратника, ostium pyloricum. Средняя часть желудка, между его кардиальной частью и дном слева и пилорической частью справа, называется телом желудка, corpus ventricuU fgastricumj.

Размеры желудка сильно варьируют в зависимости от типа телосложения и степени наполнения. Умеренно наполненный же-' лудок имеет длину 24—26 см, наибольшее расстояние между большой и малой кривизной не превышает 10—12 см,\ передняя и задняя поверхности отделены друг от друга на 8—9 см. Длина пустого желудка составляет около 18—20 см, а расстояние между большой и малой кривизной —до 7—8 см, передняя и задняя стенки соприкасаются. Вместимость желудка взрослого человека в среднем равна 3 л (1,5—4,0 л).

Желудок непрерывно меняет свои форму и размеры в зави­симости от наполнения и состояния соседних органов. Пустой желудок не касается передней брюшной стенки, так как уходит кзади, а впереди от него располагается поперечная ободочная кишка. При наполненном состоянии большая кривизна желудка опускается до уровня пупка.

Топография желудка. Располагается желудок в верхней ча­сти брюшной полости, под диафрагмой и печенью. Три четверти желудка находятся в левой подреберной области (regio hypo-chondriaca sinistra), одна четверть — в надчревной области (re­gio epigdstrica). Входное кардиальное отверстие расположено слева от тел X—XI грудных позвонков, выходное отверстие при­вратника — у правого края XII грудного или I поясничного по­звонка. Продольная остьукелудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади на\перед. Передняя поверхность желудка в области кардиальной части, дна и тела желудка соприкасается с диафрагмой, в области малой кривизны — с висцеральной по­верхностью левой доли печени. Небольшой участок тела желудка треугольной формы прилежит непосредственно к передней брюш­ной стенке (рис. 202). Позади желудка находится щелевидное пространство полости брюшины — сальниковая сумка, отделяю­щая его от органов, лежащих на задней брюшной стенке и рас­положенных забрюшинно. Задняя поверхность желудка в обла­сти большой кривизны желудка прилежит к поперечной ободоч­ной кишке и ее брыжейке, в верхней левой части этой кривизны (дно желудка) — к селезенке. Позади тела желудка забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа.

Относительная стабильность положения желудка обеспечи­вается малой подвижностью входного и отчасти выходного его отверстий и наличием связок брюшины (см. «Полость живота и брюшина»).

К малой кривизне желудка от ворот печени подходят два листка (дупликатура) брюшины — печеночно-желудочная связ­ка, lig. hepatogdstricum, от большой кривизны снизу, к попереч­ной ободочной кишке отходят также два листка брюшины — желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, и, наконец, от начала большой кривизны и левой части дна желудка дуплика­тура брюшины идет влево к воротам селезенки в виде желу-дочно-селезеночной связки, lig. gastroliendle [gastrosplenicum]. Строение стенки желудка. Наружная серозная оболочка же­лудка, tunica serosa, покрывает орган практически со всех сто­рон.

Желудок лежит интраперитонеально. Только узкие полоски стенки желудка на малой и большой кривизне не имеют брю­шинного покрова. Здесь к желудку в толще его связок подходят кровеносные сосуды и нервы. Тонкая подсерозная основа, tela subserosa, отделяет серозную оболочку от мышечной. Мышеч­ная оболочка, tunica muscularis, у желудка развита хорошо и представлена тремя слоями: наружным продольным, средним круговым и внутренним слоем косых волокон (рис. 203).

Продольный слой, stratum longitudinale, является продолжением продольного слоя мышечной оболочки пищевода. Продольные мышечные пучки располагаются преимущественно возле малой и большой кривизны желудка. На передней и задней стенках желудка этот слой представлен отдельными мышечными пучками, лучше развитыми в области привратника. Круго­вой слой, stratum circuldre, развит лучше, чем продольный, в области привратниковой части желудка он утолщается, обра­зуя вокруг выходного отверстия желудка сфинктер привратника, т. sphincter pylori [pyloricus]. Третий слой мышечной оболочки, имеющийся только у желудка, составляют косые волокна, fibrae obllquae. Косые волокна перекидываются через кардиаль-ную часть желудка слева от кардиального отверстия и спуска­ются вниз и вправо по передней и задней стенкам органа в сторону большой кривизны, как бы поддерживая ее.

Подслизистая основа, tela submucosa, довольно толстая, что дает возможность лежащей на ней слизистой оболочке собирать­ся в складки. Слизистая оболочка, tunica mucosa, имеет серова­то-розовый цвет и покрыта однослойным цилиндрическим эпите­лием. Толщина этой оболочки колеблется от 0,5 до 2,5 мм. Благодаря наличию мышечной пластинки слизи­стой оболочки, lamina muscularis mucosae, и подслизи-стой основы слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка, plicae gdstricae, которые имеют раз­личное направление в разных отделах желудка (рис. 204). Так, вдоль малой кривизны расположены продольные складки, в об­ласти дна и тела желудка — поперечные, косые и продольные. На месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку нахо­дится кольцевидная складка — заслонка пилоруса, val-uula pylorica (BNA), которая при сокращении сфинктера при­вратника полностью разобщает полость желудка и двенадцати­перстной кишки.

Вся поверхность слизистой оболочки желудка (на складках и между ними) имеет небольшие (диаметром 1—6 мм) возвыше­ния, получившие название желудочных полей, агеае gdstricae [gdstrica] (рис. 205). На поверхности этих полей нахо­дятся желудочные ямочки, foveolae gdstricae [gdstri­ca], представляющие собой устья многочисленных (около 35 млн) желез желудка. Последние выделяют желудочный сок (пищеварительные ферменты), предназначенные для химической обработки пищи. В соединительнотканной основе слизистой обо­лочки находятся артериальные, венозные и лимфатические со­суды, нервы, а также одиночные лимфоидные узелки.

Сосуды и нервы желудка. К желудку, к его малой кривизне, подходят левая желудочная артерия (из чревного ствола) и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной ар­терии), к большой кривизне — правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь гастродоуденальной артерии) и левая желудоч­но-сальниковая артерия, ко дну желудка — короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Желудочные и желудоч но-сальниковые артерии анастомозируют между собой в области малой и большой кривизны и образуют вокруг желудка артери­альное кольцо, от которого к стенкам желудка отходят многочис­ленные ветви. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающим в притоки воротной вены.

Лимфатические сосуды от малой кривизны желудка направ­ляются к правым и левым желудочным лимфатическим узлам, от верхних отделов желудка со стороны малой кривизны и от кардиальной части — к лимфатическим узлам лимфатического кольца кардии, от большой кривизны и нижних отделов желуд­ка — к правым и левым желудочно-сальниковым узлам, а от пилорической части желудка — к пилорическим узлам (надпило-рическим, подпилорическим, запилорическим).

В иннервации желудка (образование желудочного сплете­ния — plexus gastricus) участвуют блуждающие (X пара) и сим­патические нервы. Передний блуждающий ствол разветвляется в передней, а задний — в задней стенке желудка. Симпатические нервы подходят к желудку от чревного сплетения по артериям желудка.

3.Сердце:строение стенок сердца,сосуды сердца.Перикард

Сердце, cor,— полый мышечный орган, нагнета, ^-лй кровь в артерии и принимающий венозную кровь. Расп гается в грудной полости в составе органов среднего средостения; по фор­ме сердце напоминает конус. Продольная ось сердца направлена косо — справа налево, сверху вниз и сзади наперед; оно на две трети располагается в левой половине грудной полости. Верхуш­ка сердца, apex cordis, обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца, basis cordis, — кверху и кзади.

Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца, fades sternocostdlis (anterior) (рис. 30), более выпуклая, обращена к задней поверхности грудины и ребер; нижняя прилежит к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью, fades diaphragmdtica (inferior) (рис. 31). В клинической практике эту поверхность сердца принято называть задней. Боковые поверх­ности сердца обращены к легким, каждая из них называется легочной, fades pulmondlis. Целиком они видны только при от­ведении легких от сердца. На рентгенограммах эти поверхности имеют вид контуров, так называемых краев сердца: правого — заостренного и левого — более тупого. Средняя масса сердца у ' мужчин 300 г, у женщин — 250 г. Наибольший поперечный раз­мер сердца 9—11 см, переднезадний размер 6—8 см. Длина сердца составляет 10—15 см. Толщина стенки предсердий равна 2—3 мм, правого желудочка — 4—6 мм и левого — 9—11 мм. На поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду, sulcus corondrius, которая является границей между предсердиями и желудочками. Спереди борозда прикрыта легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых располагаются предсердия. Выше этой борозды на передней по­верхности сердца находятся часть правого предсердия с его пра­вым ушком и ушко левого предсердия, лежащего целиком позади легочного ствола. На передней, грудино-реберной, поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (сердца), sulcus interventriculdris anterior, а на нижней — задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца), sulcus interventriculdris posterior. Продольная передняя межжелудочковая борозда делит грудино-реберную поверхность сердца на более обширную пра­вую часть, соответствующую правому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому желудочку, большая часть которого образует заднюю поверхность сердца. Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда начинается на задней поверхности сердца у места впадения венечного синуса в правое предсердие, достигает верхушки сердца, где при помощи вырезки вер­хушки сердца, incisura apicis cordis, соединяется с передней бороздой.

Сердце состоит из 4 камер: двух предсердий и двух желудочков — правых и левых. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки; желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый — через легочный ствол в легочные артерии, а левый — в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит ве­нозную кровь, левая половина — артериальную. Между собой они не сообщаются. Каждое предсердие соединяется с соответ­ствующим желудочком предсердно-желудочковым отверстием (правым или левым), каждое из которых закрывается створчаты­ми клапанам. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны (рис. 32).