- •133. Нервная система и ее значение в организме. Классификация нервной системы, взаимосвязь ее отделов.
- •Подмышечная и плечевая артерии, сих ветви и области кровоснабжения.
- •Блуждающий нерв
- •186. Внутреннее ухо: вестибулярный аппарат, его части (костный и перепончатый лабиринты), их анатомическая характеристика.
- •14. Строение сустава. Классификация суставов по форме суставных поверхностей, количеству осей и по функции. Объем движений в суставах.
- •88. Камеры сердца, их анатомия, рельеф внутренней поверхности. Сосочковые мышцы.
- •35. Мышцы и фасции плечевого пояса: их строение, топография, функции, кровоснабжение и иннервация.
- •36. Мышцы и фасции плеча: их анатомия, топография, функции,
- •37. Мышцы и фасции предплечья, их анатомия, топография, функции, кровоснабжение и иннервация.
- •38. Мышцы кисти, их функции, кровоснабжение и иннервация. Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища кисти.
- •109. Артерии стопы: топография, ветви, области кровоснабжения.
- •88. Камеры сердца, их анатомия, рельеф внутренней поверхности. Сосочковые мышцы.
- •89. Особенности строения миокарда предсердий и желудочков. Проводящая система сердца.
- •90. Перикард, его строение, топография; синусы перикарда.
- •61. Топография брюшины в среднем и нижнем этажах брюшной полости. Большой сальник. "Карманы", боковые каналы, брыжеечные синусы в стенках брюшинной полости.
- •88. Камеры сердца, их анатомия, рельеф внутренней поверхности. Сосочковые мышцы.
- •89. Особенности строения миокарда предсердий и желудочков. Проводящая система сердца.
- •90. Перикард, его строение, топография; синусы перикарда.
- •3. Жевательные мышцы:
- •88. Камеры сердца, их анатомия, рельеф внутренней поверхности. Сосочковые мышцы.
- •89. Особенности строения миокарда предсердий и желудочков. Проводящая система сердца.
- •90. Перикард, его строение, топография; синусы перикарда.
- •10. Передняя черепная ямка, ее стенки и границы. Отверстия и их назначение.
- •11 Средняя черепная ямка, ее стенки и границы, Отверстия и их назначение.
- •12. Задняя черепная ямка, ее стенки и границы. Отверстия и их назначение.
- •13. Анатомия и топография височной и подвисочной ямок.
- •8. Характеристика внутренней поверхности основания черепа; отверстия и их назначение.
- •61. Топография брюшины в среднем и нижнем этажах брюшной полости. Большой сальник. "Карманы", боковые каналы, брыжеечные синусы в стенках брюшинной полости.
61. Топография брюшины в среднем и нижнем этажах брюшной полости. Большой сальник. "Карманы", боковые каналы, брыжеечные синусы в стенках брюшинной полости.
Нижний листок поворачивает вниз и переходит в верхний (передний) листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Длинная складка брюшины, свисающая впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки в виде фартука и образованная четырьмя листками брюшины, получила название большого сальника, omentum majus, который по происхождению является задней (дорсальной) брыжейкой желудка. Между листками брюшины большого сальника находится небольшое количество жировой клетчатки. Четыре листка брюшины большого сальника у взрослого человека срастаются по два в две пластинки — переднюю и заднюю. Передняя пластинка начинается от большой кривизны желудка и вместе с задней пластинкой большого сальника в свою очередь срастается с передней поверхностью поперечной ободочной кишки на уровне сальниковой ленты. Задняя пластинка большого сальника срастается также с брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Часть большого сальника (передняя пластинка), натянутая между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, получила название желудочно-ободочной связки, lig. gastrocolicum. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку, lig. gastroliend-le [gastrosplenicum], идущие от кардиальной части желудка к диафрагме — желудочно-диафрагмальную связку, lig. gastrophrenicum.
В брюшинной полости можно условно выделить три этажа, или отдела: верхний, средний и нижний. Верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, по бокам — боковыми стенками брюшной полости, покрытыми париетальной брюшиной, а снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.
В нижнем этаже брюшинной полости брюшина, спускающая ся в полость малого таза, покрывает не только верхний и частично средний отделы прямой кишки, но и органы мочеполового аппарата.
У мужчин брюшина, покрывающая переднюю поверхность прямой кишки, переходит на заднюю, а затем верхнюю стенку мочевого пузыря. Далее брюшина продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой образуется прямокишечно-пузырное углубление, excavdtio rectovesicdlis, ограниченное по бокам прямокишечно-пузырными складками, plicae rectovesicdles. Эти складки идут в переднезаднем направлении от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, а далее поднимается кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и прямой кишкой образуется прямокишечно-маточное углубление, excavdtio rectouterina. Оно огра-чено по бокам прямокишечно-маточными складками, plicae rectouterinae. Между маткой и мочевым пузырем образуется пузырно-маточное углубление, excavdtio vesicouterina.
4. Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы.
Парасимпатическая часть вегетативной нервной системы исторически развивается как надсегментарный отдел, и поэтому центры ее располагаются не только в спинном мозге, но и в головном.
Центры парасимпатической части
Центральная часть парасимпатического отдела состоит из головного, или краниального, отдела и спинномозгового, или сакрального, отдела. Некоторые авторы считают, что парасимпатические центры располагаются в спинном мозге не только в области крестцовых сегментов, но и в других отделах его, в частности в пояснично-грудном отделе между передним и задним рогом, в так называемой интермедиарной зоне. Центры дают начало эфферентным волокнам передних корешков, вызывающих расширение сосудов, задержку потоотделения и торможение сокращения непроизвольных мышц волос в области туловища и конечностей.
Краниальный отдел в свою очередь состоит из центров, заложенных в среднем мозге (мезэнцефалическая часть), и в ромбовидном мозге - в мосту и продолговатом мозге (бульбарная часть).
Мезэнцефалическая часть представлена nucleus accessorius n. oculomotorii и срединным непарным ядром, за счет которых иннервируется мускулатура глаза - m. sphincter pupillae и m. ciliaris.
Бульварная часть представлена nucleus saliva tonus superior n. facialis (точнее, n. intermedius), nucleus salivatorius inferior n. glossopharyngei и nucleus dorsalis n. vagi.
Сакральный отдел. Парасимпатические центры лежат в спинном мозге, в substantia intermedialateralis бокового рога на уровне II-IV крестцовых сегментов.
Периферический отдел парасимпатической части
Периферическая часть краниального отдела парасимпатической системы представлена:
преганглионарными волокнами, идущими в составе III, VII, IX и X пар черепных нервов (возможно, и в составе I и XI);
терминальными узлами, расположенными вблизи органов, а именно: ganglia ciliare, pterygopalatinum, submandibulare, oticum, и
постганглионарными волокнами; постганглионарные волокна имеют или самостоятельный ход, как, например, nn. ciliares breves, отходящие от ganglion ciliare, или идут в составе каких-либо нервов, как, например, постганглионарные волокна, отходящие от ganglion oticum и идущие в составе n. auriculotemporalis.
Некоторые авторы указывают, что парасимпатические волокна выходят также и из других сегментов спинного мозга и идут через передние корешки, направляясь к стенкам туловища и конечностей. Периферическая часть сакрального отдела парасимпатической системы представлена волокнами, которые в составе передних корешков II-IV крестцовых нервов и далее в составе их передних ветвей, образующих plexus sacralis (анимальное сплетение), входят в малый таз. Здесь они отделяются от сплетения и в виде nn. splanchnici pelvini направляются к plexus hypogastricus inferior, иннервируя вместе с последним тазовые внутренности: прямую кишку с colon sigmoideum, мочевой пузырь, наружные и внутренние половые органы. Раздражение nn. splanchnici pelvini вызывает сокращение прямой кишки и мочевого пузыря (m. detrusor vesicae) с ослаблением их сфинктеров.
Волокна симпатического подчревного сплетения задерживают опорожнение этих органов; они же возбуждают сокращение матки, тогда как nn. splanchnici pelvini его тормозят. Nn. splanchnici pelvini содержат в себе еще сосудорасширяющие волокна (nn. erigentes) для corpora cavernosa penis et clitoridis, обусловливающие эрекцию. Парасимпатические волокна, отходящие от сакрального отдела спинного мозга, идут в тазовые сплетения не только в составе nn. erigentes и nn. splanchnici pelvini, но и в составе nervus pudendus (преганглионарные волокна). Половой нерв является сложным нервом, содержащим в своем составе, кроме анимальных волокон, также и вегетативные (симпатические и парасимпатические), входящие в нижнее подчревное сплетение. Симпатические волокна, отходящие от узлов крестцового отдела симпатического ствола в качестве постганглионарных, присоединяются к половому нерву в полости малого таза и проходят через нижнее подчревное сплетение к тазовым органам.
К парасимпатической нервной системе относится также так называемая интрамуральная нервная система. В стенках ряда полостных органов находятся нервные сплетения, содержащие мелкие узлы (терминальные) с ганглиозными клетками и безмиелиновыми волокнами, - ганглиозно-сетевидная, или интрамуральная, система.
Интрамуральная система особенно выражена в пищеварительном тракте, где она представлена несколькими сплетениями.
Мышечно-кишечное сплетение, plexus myentericus - между продольной и кольцевой мускулатурой пищеварительной трубки.
Подслизистое сплетение, plexus submucosus, находящееся в подслизистой основе.
Последнее переходит в сплетение желез и ворсинок. К периферии от названных сплетений располагается диффузная нервная сеть. К сплетениям подходят нервные волокна от симпатической и парасимпатической систем. В интрамуральных сплетениях происходит переключение предузловых волокон парасимпатической системы на послеузловые. Интрамуральные сплетения, как и экстраорганные сплетения полостей туловища, являются по своему составу смешанными. В последнее время в интрамуральных сплетениях пищеварительного тракта обнаружены и клетки симпатической природы.
Билет №36
1.носовые ходы, пазухи.
Полость носа, cavum nasi, занимает центральное положение в лицевом отделе черепа. Костная перегородка носа, septum ndsi osseum, состоящая из перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника, укрепленного внизу на носовом гребне, делит костную полость носа на две половины. Спереди полость носа открывается грушевидной апертурой, apertura piriformis, ограниченной носовыми вырезками (правой и левой) верхнечелюстных костей и нижними краями носовых костей. В нижней части грушевидной апертуры выступает вперед передняя носовая ость, spina nasalis anterior. Посредством задних отверстий, или хоан, сhоапае, полость носа сообщается с полостью глотки. Каждая хоана ограничена с латеральной стороны медиальной пластинкой крыловидного отростка, с медиальной — сошником, сверху — телом клиновидной кости, снизу — горизонтальной пластинкой небной кости.
В полости носа выделяют три стенки: верхнюю, нижнюю и латеральную.
Верхняя стенка полости носа образована носовыми костями, носовой частью лобной кости, решетчатой пластинкой решетчатой кости и нижней поверхностью тела клиновидной кости.
Нижняя стенка полости носа состоит из небных отростков верхнечелюстных костей и горизонтальных пластинок небных костей. По срединной линии указанные кости образуют носовой гребень, к которому присоединяется костная перегородка носа, являющаяся медиальной стенкой для каждой из половин полости носа.
Латеральная стенка полости носа имеет сложное строение. Ее образуют носовая поверхность тела и лобный отросток верхней челюсти, носовая кость, слезная кость, решетчатый лабиринт решетчатой кости, перпендикулярная пластинка небной кости, медиальная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости (в заднем отделе). На латеральной стенке выступают три носовые раковины, расположенные одна над другой. Верхняя и средняя являются частями решетчатого лабиринта, а нижняя носовая раковина представляет собой самостоятельную кость.
Носовые раковины разделяют боковой отдел полости носа на три носовых хода: верхний, средний и нижний.
Верхний носовой ход, medtus nasalis superior, ограничен сверху и медиально верхней носовой раковиной, а снизу—средней носовой раковиной. Этот носовой ход слабо развит, расположен в задней части полости носа. В него открываются задние ячейки решетчатой кости. Над задней частью верхней носовой раковины расположено клиновидно-решетчатое углубление, recesus sphenoethmoidalis, в которое открывается апертура клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis. Посредством этой апертуры пазуха сообщается с полостью носа.
Средний носовой ход, medtus nasalis medius, располагается между средней и нижней носовыми раковинами. Он значительно длиннее, выше и шире верхнего. В средний носовой ход открываются передние и средние ячейки решетчатой кости, апертура лобной пазухи посредством решетчатой воронки, infundibutum ethmoidale, и полулунная расщелина, hiatus semilundris, ведущая в верхнечелюстную пазуху. Находящееся позади средней носовой раковины клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, соединяет носовую полость с крыловидно-небной ямкой.
Нижний носовой ход, meat us nasalis inferior, caмый длинный и самый широкий, ограничен сверху нижней носовой раковиной, а снизу — носовыми поверхностями небного отростка верхней челюсти и горизонтальной пластинки небной кости. В передний отдел нижнего носового хода открывается носослезный канал, canalls nasolacrimalis, начинающийся в глазнице.
Пространство в виде узкой сагиттально расположенной щели, ограниченное перегородкой полости носа с медиальной стороны и носовыми раковинами, составляет общий носовой ход
2.сердце, стенка, проводящая система, сосуды и нервы сердца.
Сердце, cor,— полый мышечный орган, нагнета, -лй кровь в артерии и принимающий венозную кровь. Расп гается в грудной полости в составе органов среднего средостения; по форме сердце напоминает конус. Продольная ось сердца направлена косо — справа налево, сверху вниз и сзади наперед; оно на две трети располагается в левой половине грудной полости. Верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, влево и вперед, а более широкое основание сердца, basis cordis, — кверху и кзади.
Грудино-реберная (передняя) поверхность сердца, fades sternocostdlis (anterior) (рис. 30), более выпуклая, обращена к задней поверхности грудины и ребер; нижняя прилежит к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью, fades diaphragmdtica (inferior) (рис. 31). В клинической практике эту поверхность сердца принято называть задней. Боковые поверхности сердца обращены к легким, каждая из них называется легочной, fades pulmondlis. Целиком они видны только при отведении легких от сердца. На рентгенограммах эти поверхности имеют вид контуров, так называемых краев сердца: правого — заостренного и левого — более тупого. Средняя масса сердца у ' мужчин 300 г, у женщин — 250 г. Наибольший поперечный размер сердца 9—11 см, переднезадний размер 6—8 см. Длина сердца составляет 10—15 см. Толщина стенки предсердий равна 2—3 мм, правого желудочка — 4—6 мм и левого — 9—11 мм. На поверхности сердца различают поперечно расположенную венечную борозду, sulcus corondrius, которая является границей между предсердиями и желудочками. Спереди борозда прикрыта легочным стволом и восходящей частью аорты, позади которых располагаются предсердия. Выше этой борозды на передней поверхности сердца находятся часть правого предсердия с его правым ушком и ушко левого предсердия, лежащего целиком позади легочного ствола. На передней, грудино-реберной, поверхности сердца видна передняя межжелудочковая борозда (сердца), sulcus interventriculdris anterior, а на нижней — задняя (нижняя) межжелудочковая борозда (сердца), sulcus interventriculdris posterior. Продольная передняя межжелудочковая борозда делит грудино-реберную поверхность сердца на более обширную правую часть, соответствующую правому желудочку, и меньшую левую, принадлежащую левому желудочку, большая часть которого образует заднюю поверхность сердца. Задняя (нижняя) межжелудочковая борозда начинается на задней поверхности сердца у места впадения венечного синуса в правое предсердие, достигает верхушки сердца, где при помощи вырезки верхушки сердца, incisura apicis cordis, соединяется с передней бороздой.
Сердце состоит из 4 камер: двух предсердий и двух желудочков — правых и левых. Предсердия принимают кровь из вен и проталкивают ее в желудочки; желудочки выбрасывают кровь в артерии: правый — через легочный ствол в легочные артерии, а левый — в аорту, от которой к органам и стенкам тела отходят многочисленные артерии. Правая половина сердца содержит венозную кровь, левая половина — артериальную. Между собой они не сообщаются. Каждое предсердие соединяется с соответствующим желудочком предсердно-желудочковым отверстием (правым или левым), каждое из которых закрывается створчатыми клапанам. Легочный ствол и аорта у своего начала имеют полулунные клапаны (рис. 32).
Правое предсердие, atrium dextrum, по форме напоминающее куб, имеет довольно большую дополнительную полость — правое ушко, auricula dextra. Правое предсердие отделено от левого межпредсердной перегородкой, septum interatridle (рис. 33). На перегородке отчетливо видно овальное углубление — овальная ямка, fossa o.vdlis, в пределах которой перегородка тоньше. Эта ямка, являющаяся остатком заросшего овального отверстия, ограничена краем овальной ямки, limbus fossae ovdlis. В правом предсердии имеются отверстие верхней полой вены, ostium venae cavae superioris, и отверстие нижней полой вены, ostium venae cdvae inferioris. Вдоль нижнего края последнего тянется небольшая непостоянная полулунная складка, называемая заслонкой нижней полой вены (евстахиева заслонка), valvula venae cdvae inferioris; у зародыша направляет ток крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. Иногда заслонка нижней полой вены имеет сетчатое строение — состоит из нескольких соединяющихся друг с другом сухожильных нитей. Между отверстиями полых вен виден небольшой межвенозный бугорок (ловеров бугорок), tuberculum intervenosum, который считают остатком клапана, направляющего у зародыша ток крови из верхней полой вены в правое предсердно-желудочковое отверстие. Расширенный задний участок полости правого предсердия, принимающий обе полые вены, называется синусом полых вен, sinus venarum cavarum.
На внутренней поверхности правого ушка и прилегающего к нему участка передней стенки правого предсердия видны выступающие в полость предсердия продольные мышечные валики — гребенчатые мышцы, mm. pectinati. Вверху они заканчиваются пограничным гребнем, crista terminalis, который отделяет венозный синус от полости правого предсердия (у зародыша здесь проходила граница между общим предсердием и венозным синусом сердца). Предсердие сообщается с желудочком через правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventri-culare dextrum. Между последним и отверстием нижней полой вены находится отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii. В его устье видна тонкая серповидная складка — заслонка венечного синуса (тебезиева заслонка), valvula sinus coronarii. Рядом с отверстием венечного синуса имеются точечные отверстия наименьших вен сердца, foramina venarum minimdrum, впадающих в правое предсердие самостоятельно; их количество может быть различным. По окружности венечного синуса гребенчатые мышцы отсутствуют.
Правый желудочек, ventriculus dexter, располагается справа и спереди от левого желудочка, по форме напоминает трехгранную пирамиду с верхушкой, обращенной вниз. Его слегка выпуклую медиальную (левую) стенку составляет межжелудочковая перегородка, septum interventriculdre, отделяющая правый желудочек от левого. Большая часть перегородки — мышечная, pars mwsculdris, а меньшая, расположенная в самом верхнем отделе ближе к предсердиям, — перепончатая, pars membranacea.
Нижняя стенка желудочка, прилежащая к сухожильному центру диафрагмы, уплощена, а передняя — выпуклая кпереди. В верхней, наиболее широкой, части желудочка имеются два отверстия: сзади — правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculdre dextrum, через которое венозная кровь поступает в желудочек из правого предсердия, а спереди — отверстие легочного ствола, ostium trunci pulmonalis, через которое кровь направляется в легочный ствол. Участок желудочка, из которого выходит легочный ствол, называется артериальным конусом (воронка), conus arteriosus (infundibulum). Небольшой наджелудочковый гребень, crista supraventriculdris, отграничивает его изнутри от остальной части правого желудочка. Правое предсердно-желудочковое отверстие закрывается правым пред-сердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном, vdlva atrioventricularis dextra (vdlva tricuspiddlis) (рис. 34), фиксированным на плотном соединительнотканном фиброзном кольце, ткань которого продолжается в створки клапана. Последние напоминают по внешнему виду сухожильные пластинки треугольной формы. Их основания прикреплены к окружности предсерд-но-желудочкового отверстия, а свободные края обращены в полость желудочка. На передней полуокружности отверстия укреплена передняя створка клапана, cuspis anterior, на заднелате-ральной — задняя створка, cuspis posterior, и, наконец, на медиальной полуокружности — наименьшая из них — медиальная — перегородочная створка, cuspis septalis. При сокращении предсердий створки клапана прижимаются током крови к стенкам желудочка и не препятствуют ее прохождению в полость последнего. При сокращении желудочков свободные края створок смыкаются, но в предсердие не выворачиваются, так как со стороны желудочка их удерживают натягивающиеся плотные соединительнотканные тяжи — сухожильные хорды, chordae ien-dineae. Внутренняя поверхность правого желудочка (за исключением артериального конуса) неровная, здесь видны выступающие в просвет желудочка тяжи — мясистые трабекулы, trabecu-lae cdrneae, и конусовидные сосочковые мышцы, mm. papilldres. От вершины каждой из этих мышц — передней (наиболее крупной) и задней (mm. papilldres anterior et posterior) начинается большинство (по 10—12) сухожильных хорд; иногда часть их берет свое начало от мясистых трабекул межжелудочковой перегородки (так называемые перегородочные сосочковые мышцы) . Прикрепляются эти хорды одновременно к свободным краям двух соседних створок, а также к их поверхностям, обращенным в полость желудочка.
Непосредственно в начале легочного ствола располагается лапан легочного ствола, vdlva trunci pulmonalis, состоящий из трех расположенных по кругу полулунных заслонок: передней, левой и правой: valvula semilunaris anterior, valvula semilunaris dextra et valvula semilunaris sinistra. Их выпуклая (нижняя) поверхность обращена в полость правого желудочка, а вогнутая (верхняя) и свободный край — в просвет легочного ствола. Середина свободного края каждой из этих заслонок утолщена за счет так называемого узелка полулунной заслонки, nodulus vdlvulae semilunaris. Эти узелки способствуют более плотному смыканию полулунных заслонок при их закрытии. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман — синус легочного ствола, sinus trunci pulmondlis. При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки (клапаны) прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка; при расслаблении, когда давление в полости желудочка падает, возвратный ток крови заполняет синусы и раскрывает заслонки. Их края смыкаются и не пропускают кровь в полость правого желудочка.
Левое предсердие, atrium sinistrum, которое имеет неправильную кубовидную форму, отграничено от правого гладкой межпредсердной перегородкой. Находящаяся на ней овальная ямка более четко выражена со стороны правого предсердия. В левом предсердии имеется 5 отверстий, четыре из них расположены сверху и сзади. Это отверстия легочных вен, ostia vena-rum pulmondlium. Легочные вены лишены клапанов. Пятое, самое большое, отверстие левого предсердия — левое предсерд-но-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, сообщающее предсердие с одноименным желудочком. Передняя стенка предсердия имеет обращенное кпереди конусообразное расширение — левое ушко, auricula sinistra. Co стороны полости стенка левого предсердия гладкая, так как гребенчатые мышцы располагаются лишь в ушке предсердия.
Левый желудочек, ventriculus sinister, конусовидный, с основанием, обращенным кверху. В верхнем, наиболее широком, отделе желудочка расположены отверстий; сзади и слева находится левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, а правее его — отверстие аорты, ostium aortae. В правом имеется левый предсердно-желудочковый клапан (митральный клапан), vdlva atrioventriculdris sinistra (vdlva mitrd-lis), состоящий из двух створок треугольной формы — передней створки, ciispis anterior, которая начинается от медиальной полуокружности отверстия^ (около межжелудочковой перегородки), и задней створки, cuspis posterior, меньшей, чем передняя, начинающейся от латеральнозадней полуокружности отверстия.
На внутренней поверхности желудочка (особенно в области верхушки) много крупных мясистых трабекул и две сосочковые мышцы: передняя, m. papilldris anterior, и задняя, т. papilldris posterior, с их толстыми сухожильными хордами, прикрепляющимися к створкам предсердно-желудочкового клапана. Перед входом в отверстие аорты поверхность желудочка гладкая. Клапан аорты, vdlva aortae, находящийся в самом ее начале, состоит из трех полулунных заслонок: задней, vdlvula semilundris posterior; правой, vdlvula semilundris dextra, и левой, vdlvula semilundris sinistra. Между каждой заслонкой и стенкой аорты имеется синус, sinus aortae. Заслонки аорты толще, а узелки полулунных заслонок, расположенные на середине свободных краев, крупнее, чем в легочном стволе.
Строение стенки сердца. Стенку сердца составляют 3 слоя: тонкий внутренний слой — эндокард, толстый мышечный слой — миокард и тонкий наружный слой — эпикард, который является висцеральным листком серозной оболочки сердца — перикарда (околосердечная сумка).
Эндокард, endocardium, выстилает изнутри полости сердца, повторяя их сложный рельеф и покрывая сосочковые мышцы с их сухожильными хордами. Предсердно-желудочковые клапаны, клапан аорты и клапан легочного ствола, а также заслонки нижней полой вены и венечного синуса образованы дупликатурами эндокарда, внутри которых располагаются соединительнотканные волокна.
Средний слой стенки сердца — миокард, myocardium (рис. 35), образован сердечной поперечно-полосатой мышечной тканью и состоит из сердечных миоцитов (кардиомиоцитов), соединенных между собой большим количеством перемычек (вставочных дисков) , с помощью которых они связаны в мышечные комплексы или волокна, образующие узкопетлистую сеть. Эта узкопетлистая мышечная сеть обеспечивает полное ритмичное сокращение предсердий и желудочков. Толщина миокарда наименьшая у предсердий, а наибольшая — у левого желудочка.
Мышечные волокна предсердий и желудочков начинаются от фиброзных колец, полностью отделяющих миокард предсердий от миокарда желудочков. Эти фиброзные кольца, как и ряд других соединительнотканных образований сердца, входят в состав его мягкого скелета. К скелету.сердца относятся: соединенные между собой правое и левое фиброзные кольца, dnuli fibrosi dexter et sinister, которые окружают правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и составляют опору правого и левого предсердно-желудочковых клапанов (их проекция извне соответствует венечной борозде сердца); правый и левый фиброзные треугольники, trigonum fibrosum dextrum et trigonum fibrosum sinistrum, — плотные пластинки, которые справа и слева прилежат к задней полуокружности аорты и образуются в результате слияния левого фиброзного кольца с соединительнотканным кольцом отверстия аорты. Правый, наиболее плотный, фиброзный треугольник, который фактически связывает между собой левое и правое фиброзные кольца и соединительнотканное кольцо аорты, в свою очередь соединен с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. В правом фиброзном треугольнике имеется небольшое отверстие, через которое проходят волокна предсерд-но-желудочкового пучка проводящей системы сердца.
Миокард предсердий отделен фиброзными кольцами от миокарда желудочков. Синхронность сокращений миокарда обеспечивает проводящая система сердца, единая для предсердий и желудочков. В предсердиях миокард состоит из двух слоев: поверхностного, общего для обоих предсердий, и глубокого, раздельного для каждого из них. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором два вида мышечных пучков — продольные, которые берут начало от фиброзных колец, и круговые, петлеобразно охватывающие устья вен, впадающих в предсердия, наподобие сжимателей. Продольно лежащие пучки мышечных волокон выпячиваются в виде вертикальных тяжей внутрь полостей ушек предсердий и образуют гребенчатые мышцы.
Миокард желудочков состоит из трех различных мышечных слоев: наружного (поверхностного), среднего и внутреннего (глубокого). Наружный слой представлен мышечными пучками косо ориентированных волокон, которые, начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца, vortex cordis, и переходят во внутренний (глубокий) слой миокарда, пучки волокон которого расположены продольно. За счет этого слоя образуются сосочковые мышцы и мясистые трабекулы. Наружный и внутренний слой миокарда являются общими для обоих желудочков, а расположенный между ними средний слой, образованный круговыми (циркулярными) пучками мышечных волокон, отдельный для каждого желудочка. Межжелудочковая перегородка образована в большей своей части (ее мышечная часть) миокардом и покрывающим его эндокардом; основу верхнего участка этой перегородки (ее перепончатой части) составляет пластинка фиброзной ткани.
Наружная оболочка сердца — эпикард, epicdrdium, прилежащий к миокарду снаружи, является висцеральным листком серозного перикарда, построен по типу серозных оболочек и состоит из тонкой пластинки соединительной ткани, покрытой мезо-телием. Эпикард покрывает сердце, начальные отделы восходящей части аорты и легочного ствола, конечные отделы полых и легочных вен. По этим сосудам эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда.
Проводящая система сердца
Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мышечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннер-вированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздражения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков. Центрами проводящей системы сердца являются два узла: 1) синусно-предсердный узел (узел Киса — Флека), nodus sinuatrialis, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий, и 2) предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа — Тавары), nodus atrioventricularis, лежащий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки (рис. 36). Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса), fasciculus atrioventriculdris, который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки, crus dextrum et crus sinist-rum. Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье) проводящей системы сердца, на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.
Перикард (околосердечная сумка), pericardium (рис. 41), отграничивает сердце от соседних органов, является тонким и в то же время плотным прочным фиброзно-серозным мешком, в котором расположено сердце. Он состоит из двух слоев, имеющих различное строение: наружного — фиброзного и внутреннего — серозного. Наружный слой — фиброзный перикард, pericardium fibrosum, возле крупных сосудов сердца (,у его основания) переходит в их адвентицию. Серозный перикард, pericardium serosum, имеет две пластинки — париетальную, lamina parietalis, которая выстилает изнутри фиброзный перикард, и висцеральную, lamina visceralls (epicdrdium), которая покрывает сердце, являясь наружной его оболочкой — эпикардом. Париетальная и висцеральная пластинки переходят друг в друга в области основания сердца, в том месте, где фиброзный, перикард сращен с адвентицией крупных сосудов: аорты, легочного ствола, полых вен. Между париетальной пластинкой серозного перикарда снаружи и его висцеральной пластинкой имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость, cdvitas pericardidlis, охватывающая сердце со всех сторон и содержащая небольшое количество серозной жидкости.
Перикард по форме напоминает неправильный конус, основание которого плотно (нижний отдел) сращено с сухожильным центром диафрагмы, а вверху (у вершины конуса) охватывает начальные отделы крупных сосудов: восходящую часть аорты, легочный ствол, а также верхнюю и нижнюю полые и легочные вены. В перикарде различают три отдела: передний — грудино-реберный, который соединен с задней поверхностью передней грудной стенки грудино-перикардиальными связка-м и, ligamenta sternopericardidca, занимает участок между правой и левой медиастинальными плеврами; нижний — диафраг-мальный, сращенный с сухожильным центром диафрагмы; ме-диастинальный отдел (правый и левый) — наиболее значительный по протяженности. С латеральных сторон и спереди этот отдел перикарда плотно сращен с медиастинальной плеврой. Слева и справа между перикардом и плеврой проходят диафраг-мальный нерв и кровеносные сосуды. Сзади медиастинальный отдел перикарда прилежит к пищеводу, грудной части аорты, непарной и полунепарной венам, окруженным рыхлой соединительной тканью.
В полости перикарда между ним, поверхностью сердца и крупными сосудами имеются довольно глубокие карманы — пазухи. Прежде всего это поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii, расположенная у основания сердца. Спереди и сверху она ограничена начальным отделом восходящей аорты и легочным стволом, а сзади — передней поверхностью правого предсердия и верхней полой веной. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, находится на диафрагмальной поверхности сердца, ограничена основанием левых легочных вен слева и нижней полой веной справа. Передняя стенка этой пазухи образована задней поверхностью левого предсердия, задняя — перикардом.
Сосуды и нервы перикарда. В кровоснабжении перикарда участвуют перикардиальные ветви грудной части аорты, ветви перикардиодиафрагмальнои артерии и ветви верхних диафраг-мальных артерий. Вены перикарда, сопровождающие одноименные артерии, впадают в плечеголовные, непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды перикарда направляются к латеральным перикардиальным, предперикардиальным, передним и задним средостенным лимфатическим узлам. Нервы перикарда являются ветвями диафрагмальных и блуждающих нервов, а также шейных и грудных сердечных нервов, отходящих от соответствующих узлов правого и левого симпатических стволов.
поджелудочная железа.
Поджелудочная железа, pancreas, является второй по величине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции. Поджелудочная железа представляет собой удлиненный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит поперечно на уровне тел I—II поясничных позвонков забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Длина поджелудочной железы 14—18 см, ширина 3—9 см, толщина 2—3 см. Масса ее у взрослого человека около 80 г. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительнотканной капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое строение. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхности поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). У нее выделяют головку, тело и хвост.
Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, расположена на уровне I—III поясничных позвонков, в петле двенадцатиперстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка уплощена спереди назад, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis.
Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, имеет форму треугольника, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть — хвост железы, достигающий ворот селезенки. На теле железы выделяют три поверхности: переднюю, заднюю, нижнюю — и три края1: верхний, передний, нижний. Передняя поверхность, fades anterior, направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость — сальниковый бугор, tuber omentdle, обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность, fades posterior, прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность, fades inferior, направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелудочной железы отделены друг от друга соответствующими краями.
Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной же^-лезы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки.
Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желчным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы, т. sphincter ductus pancreatici. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы. Дольки поджелудочной железы выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу железы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы — панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующийся в остров-ковых клетках гормон инсулин поступает непосредственно в кровь.
Сосуды и нервы поджелудочной железы. К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденаль-ные артерии (из гастродуоденальной артерии), нижняя пан-креатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы. Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к задней поверхности поджелудочной железы у ее верхнего края, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижняя брыжеечная, левая желудочная).
Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в панкреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и поясничные лимфатические узлы.
Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатическими нервами из чревного сплетения.
4.наружное и среднее ухо.
Наружное ухо, аuris externa, включает ушную раковину и наружный слуховой проход, которые образуют воронку для улавливания звуков и направления звуковой волны к барабанной перепонке. Ушная раковина, auricula, имеет эластический хрящ, cartilаgo auriculae, покрытый плотно прилежащей к хрящу кожей. В нижней части ушной раковины хрящ отсутствует; вместо него имеется кожная складка с жировой тканью внутри — долька ушной раковины (мочка), lobulus auriculae. Свободный край раковины завернут, образует завиток, helix, который в передней части раковины над наружным слуховым проходом заканчивается в виде ножки завитка, crus helicis. На внутренней стороне завитка, в задневерхней его части, имеется не всегда четко выраженный выступ — бугорок ушной, tuberculum auriculaе. На внутренней стороне раковины параллельно завитку расположено возвышение — противозавиток, antihelix. Впереди слухового прохода находится выступ — козелок, trаgus. Напротив его, в нижней части противозавитка, виден противо-козелок, antitrаgus. Между козелком спереди и нижней частью противозавитка сзади находится углубление — полость раковины, cavitas conchae, продолжающаяся в наружный слуховой проход.
Наружный слуховой проход, meаtus acusticus externus, открытый снаружи, в глубине заканчивается слепо, отделяясь от полости среднего уха барабанной перепонкой. Хрящевой наружный слуховой проход, являющийся продолжением ушной раковины, имеет вид желобка, открытого кверху, принадлежат костному слуховому проходу, височной кости. Слуховой проход S-образно изогнут в горизонтальной плоскости. Слуховой проход выстлан кожей, которая, истончаясь, продолжается на барабанную перепонку. В коже, покрывающей хрящевую часть слухового прохода, много сальных желез, вырабатывающих ушную серу.
Барабанная перепонка, rnembrana tympani—тонкая полупрозрачная овальная пластинка отделяет наружный слуховой проход от барабанной полости (среднего уха). Барабанная перепонка закреплена в конце слухового прохода в борозде барабанной части височной кости. Большая нижняя часть перепонки представляет собой натянутую часть, pars tensa, а верхняя, прилежащая к чешуйчатой части височной кости, получила название ненатянутой части, pars flаccida. В центре перепонка имеет углубление — пупок, umbo membrаnae tympani. Барабанная перепонка состоит из фиброзной ткани.
Кровоснабжение: к наружному уху подходят ветви из системы наружной сонной артерии: передние ушные ветви – от поверхностной височной артерии, ушная ветвь – от затылочной артерии и задняя ушная артерия. В стенке наружного слухового прохода разветвляется глубокая ушная артерия от верхнечелюстной артерии. Эта же артерия участвует в кровоснабжении барабанной перепонки. Венозная кровь из наружного уха по одноименным венам оттекает в занижнечелюстную вену, в наружную яремную вену.
Иннервация: Большой ушной, блуждающий и ушно-височный нервы. К барабанной перепонке подходят веточки от ушно-височного и блуждающего нервов, а также от барабанного сплетения одноименной полости. Барабанное сплетение образовано ветвями барабанного нерва( ветвь языкоглоточного нерва).
Среднее ухо, auris media, включает заполненную воздухом барабанную полость и слуховую (евстахиеву) трубу. Полость среднего уха сообщается с сосцевидной пещерой и через нее с сосцевидными ячейками, расположенными в толще сосцевидного отростка.
Барабанная полость, cavitas tympani, находится в толще пирамиды височной кости, между наружным слуховым проходом латерально и костным лабиринтом внутреннего уха медиально. В барабанной полости выделяют 6 стенок:
1. Верхняя покрышечная стенка, paries tegmentаlis
2. Нижняя яремная стенка, paries jugulаris
3. Медиальная лабиринтная стенка, paries labyrinthicus,
4. Задняя сосцевидная стенка, paries mastoideus
5. Передняя сонная стенка, paries caroticus
6. Латеральная перепончатая стенка paries membranaceus
В барабанной полости располагаются покрытые слизистой оболочкой три слуховые косточки, а также связки и мышцы.
Слуховые косточки, ossicula auditus, составляют цепочку, которая продолжается от барабанной перепонки до конца преддверия, открывающегося во внутреннее ухо. В соответствии со своей формой косточки получили названия: молоточек, наковальня, стремя. Молоточек, malleus, имеет округлую головку, которая переходит в длинную рукоятку молоточка, с двумя отростками: латеральным и передним. Наковальня, incus, состоит из тела, с суставной ямкой для сочленения с головкой молоточка и двух ножек: одна короткая ножка, другая — длинная. Стремя, stapes, имеет головку, две ножки — перед нюю и заднюю, crus anterius et crus posterius, соединенные при помощи основания стремени, basis stapedis, вставленного в окно преддверия. Колебания барабанной перепонки, возникшие в результате воздействия на нее звуковой волны, передаются в окно преддверия. Регулируют движения косточек и предохраняют от чрезмерных колебаний при сильном звуке две мышцы, прикрепляющиеся к слуховым косточкам. Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m. tensor tympani подтягивая рукоятку молоточка, напрягает барабанную перепонку. Стременная мышца, m. Stapedius, при её сокращении давление основания стремени, вставленного в окно преддверия, ослабляется.
Слуховая (евстахиева) труба, tuba auditiva, служит для поступления воздуха из глотки в барабанную полость и поддержания в полости давления, одинакового с внешним, что важно для нормальной работы звукопроводящего аппарата. Слуховая труба состоит из костной и хрящевой части. Верхняя костная часть трубы находится в одноименном полуканале мышечно-трубного канала височной кости и открывается на передней стенке барабанной полости барабанным отверстием слуховой трубы, ostium tympdnicum tubae auditivae. Нижняя хрящевая часть образована медиальной и латеральной хрящевыми пластинками и соединяющей их перепончатой пластинкой
От хрящевой части слуховой трубы берут начало мышца, напрягающая и мышца, поднимающая небную завеску. При их сокращении хрящ трубы и ее перепончатая пластинка, lamina membranаcea, оттягиваются, канал трубы расширяется и воздух из глотки поступает в барабанную полость.
Кровоснабжение: стенки слуховой трубы кровоснабжают передняя барабанная артерия и глоточные ветви восходящей глоточной артерии, каменистая ветвь – от средней менингеальной артерии. К слуховой трубе отдает ветви артерия крыловидного канала(ветвь верхнечелюстной артерии). Вены впадают в глоточное венозное сплетение, в менингеальные вены(притоки внутренней яремной вены) и занижнечелюстную вену.
Иннервация: в барабанной полости – барабанное сплетение, образовано ветвями барабанного нерва (ветвь языкоглоточного нерва). Ветви глоточного сплетения – слуховая труба.
Билет №38
1. Наружное основание черепа,отверстия.
Наружное основание черепа, basis cranii externa, спереди закрыто лицевыми костями. Задний отдел основания черепа, свободный для осмотра, образован наружными поверхностями затылочной, височных и клиновидных костей. Здесь видны многочисленные отверстия, через которые у живого человека проходят артерии, вены, нервы. Почти в центре указанной области имеется большое затылочное отверстие, а по бокам его — затылочные мыщелки. Позади каждого мыщелка находится мыщелковая ямка с непостоянным отверстием — мыщелковым каналом. Основание каждого мыщелка пронизано подъязычным каналом. Задний отдел основания черепа заканчивается наружным затылочным выступом с отходящей от него вправо и влево верхней выйной линией. Кпереди от большого затылочного отверстия лежит базилярная часть затылочной кости с хорошо выраженным глоточным бугорком. Базилярная часть переходит в тело клиновидной кости. По сторонам от затылочной кости с каждой стороны видна нижняя поверхность пирамиды височной кости, на которой находятся следующие важнейшие образования: наружное отверстие сонного канала, мышечно-трубный канал, яремная ямка и яремная вырезка, которая с яремной вырезкой затылочной кости образует яремное отверстие, шиловидный отросток, сосцевидный отросток, а между ними шилососцевидное отверстие. К пирамиде височной кости с латеральной стороны примыкает барабанная часть височной кости, окружающая наружное слуховое отверстие. Сзади барабанная часть отделена от сосцевидного отростка при помощи барабанно-сосцевидной щели. На заднемедиальной стороне сосцевидного отростка находятся сосцевидная вырезка и борозда затылочной артерии.
На горизонтально расположенном участке чешуйчатой части височной кости имеется нижнечелюстная ямка, служащая для сочленения с мыщелковым отростком нижней челюсти. Впереди, этой ямки находится суставной бугорок. В щель между каменистой и чешуйчатой частями височной кости на целом черепе входит задняя часть большого крыла клиновидной кости; здесь хорошо видны остистое и овальное отверстия. Пирамида височной кости отделяется от затылочной кости каменисто-затылочной щелью, fissura petrooccipitalis, а от большого крыла клиновидной кости — клиновидно-каменистой щелью, fissura sphenopetrosa. Кроме того, на нижней поверхности наружного основания черепа видно отверстие с неровными краями — рваное отверстие, foramen lacerum, ограниченное латерально и сзади верхушкой пирамиды, которая вклинивается между телом затылочной и большим крылом клиновидной костей.
2. Плевра.
Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легочная) плевра, pleura viscerdlis (pulmondlis), плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную связку, llg. pulmonale, лежащую во фронтальной плоскости между меди льной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускающуюся вниз почти до диафрагмы.
Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietdlls, представляет собой сплошной листок, который срастается с внутренней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой (рис. 242). Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра [часть], pleura [pars] costdlis, покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра [часть], pleura [pars] mediastindlls, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой. В области корня легкого медиасти- нальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка I ребра и длинная мышца шеи, покрытая предпозвоноч-ной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фиксирован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную плевру [часть], pleura [pars] diafragmdtica, которая покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов; где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство — плевральная полость, cdvitas pleurdlis. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезо-телия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При ды-ха*нии, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.
В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления — плевральные синусы, recessus pleurdles. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragma-ticus, достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмоме-диастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis.
Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3—4 см выше I ребра (на 1—2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии — VIII ребро, по средней подмышечной линии — IX ребро, по задней подмышечной линии — X ребро, по лопаточной линии —- XI ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу (рис. 245). Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры, — верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых — остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле, расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежащих к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.
3. Воротная вена.
Воротная вена [печени], v. portae (hepatis), занимает особое место среди вен, собирающих кровь от внутренних органов (рис. 73). Это не только самая крупная висцеральная вена (длина ее 5—6 см, поперечник 11 —18 мм), но это также приносящее венозное звено так называемой воротной системы печени. Воротная вена печени располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желчного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и сосудами. Формируется из вен непарных органов брюшной полости: желудка, тонкой и толстой кишки, кроме заднепроходного канала, селезенки, поджелудочной железы. От этих органов венозная кровь через воротную вену следует в печень, а из нее по печеночным венам в нижнюю полую вену. Основными притоками воротной вены являются верхняя брыжеечная и селезеночная вены, а также нижняя брыжеечная вена, сливающиеся друг с другом позади головки поджелудочной железы. Войдя в ворота печени, воротная вена делится на более крупную правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей в свою очередь распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены. Внутрь долек они отдают широкие капилляры — так называемые синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену (рис. 74). Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сливаясь, формируют 3—4 печеночные вены, vv. hepdticae. Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеночным венам, проходит на своем пути через две капиллярные сети: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где берут начало притоки воротной вены, и образованную в паренхиме печени из капилляров ее долек.
До вхождения в ворота печени (в толще печеночно-дуоде-нальной связки) в воротную вену впадают желчнопузырная вена, v. cystica (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пищеводными венами — притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами — притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv. epigdstricae superficiales et inferior) — притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены (рис. 75).
Притоки воротной вены:
1. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundtes et ileales; панкреатические вены, vv. pancreaticae; панкреатодуоденалъные вены, vv. pancreaticoduodendles; nod-вздошно-ободочная вена, v. Ueocollca; правая желудочно-сальни-ковая вена, v. gastroepiploica [ gastroomentdlis ] dextra; правая и средняя ободочные вены, vv. colicae media et dextra; вена червеобразного отростка, v. appendiculdris. В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и подвздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.
2Селезеночная вена, v. liendlis [splenca], располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеночной артерии, проходит слева направо, пересекая спереди аорту, и позади головки поджелудочной железы сливается с верхней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатические вены, vv. pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gdstricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica [gastroomentdlis] sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.
3Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образуется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rec-tdlis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмовидных вен, vv. sigmoideae. Располагаясь рядом с левой ободочной артерией, нижняя брыжеечная вена направляется вверх, проходит под поджелудочной железой и впадает в селезеночную вену (иногда в верхнюю брыжеечную вену). Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной ободочной и нисходящей ободочной кишки.
4. 5 пара черепных нервов.
V n.trig.(См). Его (Д) вол-на нач.от nuc.motor. в pons. (Ч) к nuc.pontin. Из моз. 2-мя корешками возле сред. мозж.ножки. (Ч)+(Д) → к pyramis os temp. Impres.trig. Там gangl.trig. от него идут:1)n.ophthl.→fis. orb.sup.:a)n.lacrimalis, к нему r.comm-s. б)n. front. ветви:n.supraorb.→incisura s-orb→к ко
же лба.; n.supratrochl.→кожа носа, века.в)n. nasociliar.ветви:nn.ethmoid. ant+post→пазу хи решетч.кости; nn.ciliar.longi→склера.;n. infratrochl→кожа мед.угла глаза.; r.comm-s →gan.ciliar. 2)n.maxill. а)n.infraorb.→fis.orb. sup.→can.infraorb.и дел-ся на ветви:rr.palpbr. inf.→кожа н.века; rr.nasales; rr.lab.sup.;n.alv. sup.;rr.nas.interni. б)n.zygomat.→fis.orb.inf. ветви: r.comm-s →слез.жел.
Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка (2/з), зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко дву брюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.
Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте^где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок, radix sensoria, значительно толще двигательного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга — тройничную полость, cavum trigeminale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва — тройничный узел, ganglion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.
От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечелюстной — смешанным, он содержит чувствительные и двигательные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке головного мозга.
Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носорес-ничный нервы (рис. 173).
1. Слезный нерв, п. lacrimdlis, идет вдоль латеральной стенки глазницы к слезной железе. Перед входом в слезную железу нерв получает соединительную ветвь, г. communicans, cum п. zygomatico, соединяющую его со скуловым нервом (нерв второй ветви, п. trigeminus). Эта ветвь содержит парасимпатические (постганглионарные) волокна для иннервации слезной железы. Концевые ветви слезного нерва иннервируют кожу и конъюнктиву верхнего века в области латерального угла глаза. 2. Лобный нерв, п. frontalis, идет вперед под верхней стенкой глазницы, где делится на две ветви. Одна из его ветвей — надглазничный нерв, п. supraorbitalis, через надглазничную вырезку выходит из глазницы, отдает медиальную и латеральную ветви, заканчивающиеся в коже лба. Вторая ветвь лобного нерва — надблоковый нерв, п. supratrochledris, идет над блоком верхней косой мышцы и заканчивается в коже корня носа, нижнего отдела лба, в коже и конъюнктиве верхнего века, в области медиального угла глаза. 3. Носореснич-н ы й нерв, п. nasociliaris, направляется вперед между медиальной прямой и верхней косой мышцами глаза и в глазнице отдает следующие ветви: 1) передний и задний решетчатые нервы, пп. ethmoiddles anterior et posterior, к слизистой оболочке пазух решетчатой кости и к слизистой оболочке передней части полости носа; 2) длинные ресничные ветви, пп. ciliares longi, 2— 4 ветви направляются вперед к склере и сосудистой оболочке глазного яблока;
3) подблоковый нерв, п. infratrochledris, проходит под верхней косой мышцей глаза и направляется к коже медиального угла глаза и корня носа; 4) соединительная ветвь (с ресничным узлом), г. communicans (cum gdnglio cilidri), содержащая чувствительные нервные волокна, подходит к ресничному узлу, который относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Отходящие от узла 15—20 коротких ресничных нервов, пп. ciliares breves, направляются к глазному яблоку, осуществляя его чувствительную и вегетативную иннервацию.
Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.
Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюст ного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.
1Подглазничный нерв, п. infraorbitdlis, является прямым продолжением верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель этот нерв проникает в глазницу, проходит сначала в подглазничной борозде и входит в подглазничный канал верхней челюсти. Выйдя из канала через подглазничное отверстие на переднюю поверхность верхней челюсти, нерв делится на несколько ветвей: 1) нижние ветви век, rr. palpebrdles infe-riores, направляются к коже нижнего века; 2) наружные носовые ветви, rr. nasdles externi, разветвляются в коже наружного носа; 3) верхние губные ветви, rr. labiates superiores. Кроме того, на своем пути еще в подглазничной борозде и в канале подглазничный нерв отдает 4) верхние альвеолярные нервы, п. alveoldres superiores, и передние, среднюю и задние альвеолярные ветви, rr. alveoldres superiores anteriores, medius et posteridres, которые в толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentdlis superior. Верхние зубные ветви, rr. dentales superiores, этого сплетения иннервируют зубы верхней челюсти, а верхние десневые ветви, rr. gingivdles superiores, — десны; 5) внутренние носовые ветви, rr. nasdles interni, идут к слизистой оболочке передних отделов полости носа.
2Скуловой нерв, п. zygomdticus, отходит от верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке возле крылонебного узла и проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. В глазнице отдает соединительную ветвь, содержащую после-узловые парасимпатические волокна, от крылонебного узла к слезному нерву для секреторной иннервации слезной железы. Затем скуловой нерв входит в скулоглазничное отверстие скуловой кости. В толще кости нерв делится на две ветви, одна из которых — скуловисочная ветвь, г. zygomaticotempordlis, выходит через одноименное отверстие в височную ямку и заканчивается в коже височной области и латерального угла глаза. Другая ветвь — скулолицевая, г. zygomaticofacidlis, через отверстие на передней поверхности скуловой кости направляется к коже скуловой и щечной областей.
3Узловые ветви, rr. gangliondres [ganglionici], содержащие чувствительные волокна, идут от верхнечелюстного нерва (в крыловидно-небной ямке) к крылонебному узлу и к отходящим от него ветвям.
Крылонебный узел, ganglion pterygopalatinum, относится к парасимпатической части вегетативной нервной системы. К этому узлу подходят: 1) узловые ветви (чувствительные — от верхнечелюстного нерва), волокна которых проходят через узел транзитом и входят в состав ветвей этого узла; 2) преганглионарные парасимпатические волокна от нерва крыловидного канала, которые заканчиваются в крылонебном узле на клетках второго нейрона. Отростки этих клеток выходят из узла в составе его ветвей; 3) постганглионарные симпатические волокна от нерва крыловидного канала, которые проходят через узел транзитом и входят в состав ветвей, выходящих из этого узла. Ветви крылонебного узла:
1медиальные и латеральные верхние задние носовые ветви, rr. nasdles posteriores superiores medidles et laterdles, проникают через клиновидно-небное отверстие и иннервируют слизистую оболочку полости носа, в том числе ее железы. Наиболее крупная из верхних медиальных ветвей — носонебный нерв, п. nasopala-tinus (nasopalatini), ложится на перегородку носа, затем направляется через резцовый канал к слизистой оболочке твердого неба;
2большой и малые небные нервы, пЛ palatinus major et tin. palatini minores, через одноименные каналы следуют к слизистой оболочке твердого и мягкого неба;
3нижние задние носовые ветви, rr. nasdles posteriores in-feriores, являются ветвями большого небного нерва, проходят в небном канале и иннервируют слизистую оболочку нижних отделов полости носа.
Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двигательные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двигательные ветви к одноименным жевательным мышцам.
Двигательные ветви: 1) жевательный нерв, п. mas-setericus; 2) глубокие височные нервы, пп. tempordles profundi; 3) латеральный и медиальный крыловидные нервы, пп. pterygoidei laterdlis et medidlis (рис. 175); 4) нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, п. musculi tensoris veil palatini; 5) нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку, п. musculi tensoris tympani.
Чувствительные ветви:
1Менингеальная ветвь, г. meningeus, возвращается в полость черепа через остистое отверстие (сопровождает среднюю менингеальную артерию) для иннервации твердой оболочки головного мозга в области средней черепной ямки;
2Щечный нерв, «. buccdlis, вначале идет между головками латеральной крыловидной мышцы, затем выходит из-под переднего края жевательной мышцы, ложится на наружную поверхность щечной мышцы, прободает ее и заканчивается в слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта.
3Ушно-височный нерв, п. auriculotempordlis, начинается двумя корешками, которые охватывают среднюю менингеальную артерию, а затем соединяются в один ствол. Пройдя по внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти, нерв обходит сзади ее шейку и поднимается кпереди от хряща наружного слухового прохода, сопровождая поверхностную височную артерию. От ушно-височного нерва отходят передние ушные нервы, пп. auriculdres anteriores, к передней части ушной раковины; нервы наружного слухового прохода, п. medtus acustici externi; ветви барабанной перепонки, rr. Membrdnae tympani, к барабанной перепонке; поверхностные височные ветви [нервы], rr. [nn.] tempordles super fiddles, к коже височной области; околоушные ветви, rr. parotidei, содержащие послеузловые парасимпатические секреторные нервные волокна к околоушной слюнной железе. Эти волокна присоединились к ушно-височному нерву в составе соединительной ветви (с ушно-височным нервом), г. communicans (cum n. auriculotempordlis).
Билет №41
1. Кости стопы, их соединения. Стопа как орган опоры.
СОЕДИНЕНИЯ КОС*ТЕЙ СТОПЫ
Кости стопы сочленяются с костями голени и между собой, образуя сложные по строению и функции суставы. Все суставы стопы можно/разделить на четыре большие группы: 1) сочленения стопы с голенью; 2) сочленения костей предплюсны; 3) сочленении костей' предплюсны и плюсны; 4) сочленения костей пальцев.
Голеностопный (надтаранный) сустав, articuldtio talocruralis (рис. 104, 105; см. рис. 103). Это типичный блоковидный сустав. Он образован суставными поверхностями обеих кос-тей голени и таранной кости. На большеберцовой кости — это нижняя суставная поверхность, сочленяющаяся с блоком таранной кости, и суставная поверхность медиальной лодыжки, сочленяющаяся с медиальной лодыжковой поверхностью блока таранной кости. , На малоберцовой кости — это суставная поверхность латеральной лодыжки, сочленяющаяся с латеральной лодыжковой поверхностью таранной кости. Соединенные \ вместе большеберцовая и малоберцовая кости наподобие вилки охватывают блок таранной кости. Суставная капсула имеет форму короткой манжетки, которая на передней поверхности костей голени и на таранной кости прикрепляется на 5—8 мм кпереди от суставного хряща, а сзади и сбоков — по линии суставного хряща. По бокам сустава капсула прочная и толстая, спереди и сзади — тонкая и рыхлая, образует складки.
Связки, укрепляющие сустав, располагаются на боковых поверхностях сустава. Медиальная (дельтовидная) связка, Ug. mediate (deltoideum) (см. рис. 104, 105), располагаясь на медиальной поверхности сустава, имеет форму Расходящейся книзу широкой фиброзной пластинки. Эта толстая прочная связка начинается на медиальной лодыжке, спуска-ется вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладь-евидной, таранной и пяточной костям. В ней выделяются четы-ре части:. большеберцово-ладьевидная часть, pars tibionavicularis; большеберцово-пяточная
час т ь, pars tibiocalcanea; передняя и задняя б о л ь шеберцово-таранная части, paries tibiotalares anterior et posterior;, С латеральной стороны сустава капсула укреплена тремя связками. Передняя таранно-мало-берцовая связка, lig. talofibulare anterius, тонкая, короткая, имеет форму четырехугольника. Она проходит почти горизонтально, прикрепляется к наружной поверхности латеральной лодыжки и к шейке таранной кости. Задняя т а-ранно-малоберцовая связка, lig. talofibulare pos-terius, расположена на заднелатеральной поверхности сустава.
Начинается от латеральной лодыжки, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку таранной кости. Пяточ-но-малоберцовая связка, lig. calcaneofibulare, начинается от латеральной лодыжки, идет вниз и заканчивается на наружной поверхности пяточной кости.
В голеностопном (надтаранном) суставе возможно движение вокруг фронтальной оси — сгибание (подошвенное сгибание) и разгибание (тыльное сгибание). Общий размах движения равен 60—70°. При подошвенном сгибании возможны небольшие движения в стороны, так как при этом самый узкий участок блока таранной кости входит в самую широкую часть меж-Ду лодыжками, костей голени.
Соединения костей предплюсны представлены следующими суставами: подтаранным, таранно-пяточно-ладьевидным, пяточ-но-кубовидным, поперечным суставом предплюсны, клиноладь-евидным, предплюсно-плюсневыми (рис. 106).
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio talocalcane-
onavtcularis. К этому суставу относятся два сустава, имеющие самостоятельные капсулы и отдельные суставные полости. Пер-
вый из них образован сочленением задней пяточной суставной поверхности, расположенной на нижней поверхности таранной
кости и задней таранной суставной поверхностью, находящейся на верхней поверхности пяточной кости. Суставные поверх-
ности конгруэтны суставная капсула тонкая и свободная. Он выделяется как подтаранный сустав, articulatio subtalaris.
Второй сустав образован сочленением головки таранной кос ти с ладьевидной костью спереди (таранно-ладьевидный сустав) и пяточной костью снизу, .'При этом передняя таранная суставная поверхность пяточной кости дополняется подошвенной пят очно-ладьевидной связкой, lig. calcane-onaviculare plantare, которая представляет собой фиброзный тяж толщиной 0,5 см. Эта связка натянута между нижнемеди-альным краем таранной опоры пяточной кости и нижней поверхностью ладьевидной кости. Она поддерживает головку таранной кости. В том месте, где связка соприкасается с головкой таранной кости, в толще связки находится волокнистый хрящ. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных поверхностей, образуя одну суставную полость.
Таранно-пяточно-ладьевидный сустав подкреплен связками. Межкостная таранно-пяточная связка, lig-talocalcaneum interosseum, расположена в пазухе предплюсны и соединяет обращенные друг к другу поверхности борозд пяточной и таранной костей. Эта связка очень прочная, туго на-/ тянута между сочленяющимися костями.
Тараино-ладьевидная связка, lig. talonavicu-Idre, укрепляет сустав сверху и соединяет тыльную поверхность шейки таранной кости и ладьевидную кость.
По форме суставных поверхностей таранно-пяточно-ладьевидный сустав можно отнести к шаровидным.
Стопа представляет собой сложное в механическом отношении сводчатое образование, благодаря чему она служит пружинящей опорой, от которой зависит сглаживание толчков и сотрясений при ходьбе, беге и прыжках.
Кости стопы сочленяются с костями голени и между собой, образуя сложные по строению и функции суставы. Все суставы стопы можно разделить на четыре большие группы: 1) сочленения стопы с голенью; 2) сочленения костей предплюсны; 3) сочленения костей предплюсны и плюсны; 4) сочленения костей пальцев.
Можно выделить пять продольных сводов и поперечный свод стопы. Все продольные своды стопы начинаются в одной точке — это бугор пяточной кости. В состав каждого свода входит одна плюсневая кость и часть костей предплюсны, расположенных между данной плюсневой костью и пяточным бугром.
Своды стопы удерживаются формой образующих их костей, связками (пассивные «затяжки» сводов стопы) и мышцами (активные «затяжки»).
Для укрепления продольного свода стопы в качестве пассивных «затяжек» большое значение имеют подошвенные связки: длинная и пяточно-ладьевидная, а также подошвенный апоневроз. Поперечный свод стопы удерживается поперечно расположенными связками подошвы: глубокой поперечной плюсневой, межкостными плюсневыми и др.
Мышцы голени и стопы также способствуют удержанию (укреплению) сводов стопы. Продольно расположенные мышцы и их сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам пальцев, укорачивают стопу и тем самым способствуют «затяжке» ее продольных сводов, а поперечно лежащие мышцы и идущее в поперечном направлении сухожилие длинной малоберцовой мышцы суживают стопу, укрепляют ее поперечный свод.
При расслаблении активных и пассивных «затяжек» своды стопы опускаются, стопа уплощается, развивается плоскостопие.
2. Легкие: топография, строение, кровоснабжение, иннервация, лимфа.
Легкое, pulmo. Выделают: нижнюю диафрагмальную поверхность легкого, faces diaphragmdtica (основание легкого), верхушку легкого, apex pulmonis, реберную поверхность, faces costalis (с позвоночным столбом граничит позвоночная часть, pars vertebrdlis, реберной поверхности), медиальную поверхность, faces medidlis. Поверхности легкого отделены краями: передним, задним и нижним. На переднем крае, margo anterior левого легкого имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca. Снизу эту вырезку ограничивает язычок левого легкого, lingula pulmonis sinistri.
Каждое легкое подразделяется на доли, lobi pulmones, которых у правого три (верхняя, средняя и нижняя), у левого — две (верхняя и нижняя).
Косая щель, fissura obliqua, начинается на заднем крае легкого. Она делит легкое на две части: на верхнюю долю, lobus superior, к которой относится верхушка легкого, и нижнюю долю, lobus inferior, включающую основание и большую часть заднего края легкого. В правом легком, кроме косой, имеется горизонтальная щель, fissura horizontalis. Она начинается на реберной поверхности легкого и достигает ворот легкого. Горизонтальная щель отсекает от верхней доли среднюю долю (правого легкого), lobus medius. Обращенные друг к другу поверхности долей легкого получили название «междолевые поверхности», fades interlobares.
На медиальной поверхности каждого легкого находятся ворота легкого, hilum pulmonis, через которые в легкое входят главный бронх, легочная артерия, нервы, а выходят легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования составляют корень легкою, radix pulmonis.
В воротах легкого главный бронх распадается на долевые бронхи, bronchi lobares, которых в правом легком три, а в левом — два. Долевые бронхи входят в ворота доли и делятся на сегментарные бронхи, bronchi segmentales.
Правый верхний долевой бронх, bronchus lobdris superior dexter, делится на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи. Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter, делится на латеральный и медиальный сегментарные бронхи. Правый нижний долевой бронх, bronchus lobdris inferior dexter, делится на верхний, медиальный базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи. Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister, делится на верхушечнозадний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегментарные бронхи. Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister, делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи. Состоит легочный сегмент из легочных долек.
Бронх входит в дольку легкого под названием долькового бронха, bronchus lobularis. Внутри легочной дольки этот бронх делится на концевые бронхиолы, bronchioli terminates. Стенки концевых бронхиол хрящей не содержат. Каждая концевая бронхиола делится на дыхательные бронхиолы, bronchioli respiratorii, которые на своих стенках имеют легочные альвеолы. От каждой дыхательной бронхиолы отходят альвеолярные ходы, ductuli alveoldres, несущие на себе альвеолы и заканчивающиеся альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенки этих мешочков состоят из легочных альвеол, alveoli pulmonis. Бронхи составляют бронхиальное дерево, arbor bronchiatis. Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, а также альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы легкого образуют альвеолярное дерево (легочный ацинус), arbor alveoldris. Альвеолярное Сосуды и нервы легких. Артериальная кровь для питания легочной ткани и стенок бронхов поступает в легкие по бронхиальным ветвям из грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие. Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Иннервация легких осуществляется из блуждающего нерва и из симпатического ствола, ветви которых в области корня легкого образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis. Ветви этого сплетения по бронхам и кровеносным сосудам проникают в легкое. В стенках крупных бронхов имеются сплетения нервных волокон в адвентиции, мышечной и слизистой оболочках.
На пути лимфатических сосудов легкого лежат бронхолегочные лимфатические узлы. Внутриорганные бронхолегочные узлы располагаются в каждом легком в местах разветвления главного бронха на долевые и долевых на сегментарные, а внеорганные (корневые) группируются вокруг главного бронха, возле легочных артерии и вен. Выносящие лимфатические сосуды правых и левых бронхолегочных узлов направляются к нижним и верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Иногда они впадают непосредственно в грудной проток, а также в превенозные узлы (справа) и предаортокаротидные (слева).
Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores, лежат под бифуркацией трахеи, а верхние трахеобронхиальные (правые и левые) лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dextri et sinistri, находятся на боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальном углу, образованном латеральной поверхностью трахеи и верхней полуокружностью главного бронха соответствующей стороны. К этим лимфатическим узлам направляются выносящие лимфатические сосуды бронхолегочных узлов, а также других висцеральных и париетальных узлов грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды правых верхних трахеобронхиальных узлов участвуют в формировании правого бронхосредостен-ного ствола. Имеются также пути оттока лимфы из правых верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов в сторону левого венозного угла. Выносящие лимфатические сосуды левых верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов впадают в грудной проток. На пути лимфатических сосудов легкого лежат бронхолегочные лимфатические узлы. Внутриорганные бронхолегочные узлы располагаются в каждом легком в местах разветвления главного бронха на долевые и долевых на сегментарные, а внеорганные (корневые) группируются вокруг главного бронха, возле легочных артерии и вен. Выносящие лимфатические сосуды правых и левых бронхолегочных узлов направляются к нижним и верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Иногда они впадают непосредственно в грудной проток, а также в превенозные узлы (справа) и предаортокаротидные (слева).
Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные) лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores, лежат под бифуркацией трахеи, а верхние трахеобронхиальные (правые и левые) лимфатические узлы, nodi lymphatici tracheobronchiales superiores dextri et sinistri, находятся на боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальном углу, образованном латеральной поверхностью трахеи и верхней полуокружностью главного бронха соответствующей стороны. К этим лимфатическим узлам направляются выносящие лимфатические сосуды бронхолегочных узлов, а также других висцеральных и париетальных узлов грудной полости. Выносящие лимфатические сосуды правых верхних трахеобронхиальных узлов участвуют в формировании правого бронхосредостен-ного ствола. Имеются также пути оттока лимфы из правых верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов в сторону левого венозного угла. Выносящие лимфатические сосуды левых верхних трахеобронхиальных лимфатических узлов впадают в грудной проток.
На медиальной поверхности каждого легкого, несколько выше ее середины, находится овальное вдавление—ворота легкого, hilum pulmonis,через которые в легкое входят главный бронх, лёгочная артерия, нервы, а выходят легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования составляют корень легкого, radix pulmonis.
Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого. Верхний край ворот проецируется на V грудной позвонок сзади и II ребро или второе межреберье спереди. В воротах правого легкого выше лежит главный бронх, под ним легочная артерия и ниже ее — легочные вены (две). В воротах левого легкого вверху располагается - легочная артерия, ниже ее — главный бронх, еще ниже —.легочные вены (две). При рассмотрении корня легких спереди назад оказывается, что в воротах обоих легких вентральнее остальных образований располагаются легочные вены, затем легочная артерия и дорсальнее всех — главный бронх.
3. Селезенка.
В селезенке различают две поверхности (facies diaphragmatica и facies visceralis), два края (верхний и нижний) и два конца (передний и задний). Наиболее обширная и обращенная в латеральную сторону facies diaphragmatica выпукла, она прилежит к диафрагме. На висцеральной вогнутой поверхности, на участке прилежащем к желудку (facies gastrica), имеется продольная борозда, hilus lienis — ворота, через которые в селезенку входят сосуды и нервы. Кзади от facies gastrica находится продольно расположенный плоский участок, это — facies renalis, так как здесь селезенка соприкасается с левыми надпочечником и почкой. Близ заднего конца селезенки заметно место соприкосновения селезенки с colon и lig. phrenicocolicum; это — facies colica.
Строение селезенки. Кроме серозного покрова, селезенка обладает собственной соединительнотканной капсулой, tunica fibrosa, с примесью эластических и неисчерченных мышечных волокон. Капсула продолжается в толщу органа в виде перекладин, образуя остов селезенки, разделяющей ее на отдельные участки. Здесь между трабекулами находится пульпа селезенки, pulpa lienis. Пульпа имеет темно-красный цвет. На свежесделанном разрезе в пульпе видны более светло окрашенные узелки — folliculi lymphatici lienales. Они представляют собой лимфоидные образования круглой или овальной формы, около 0,36 мм в диаметре, сидящие на стенках артериальных веточек. Пульпа состоит из ретикулярной ткани, петли которой наполнены различными клеточными элементами, лимфоцитами и лейкоцитами, красными кровяными тельцами, в большинстве уже распадающимися, с зернышками пигмента.
4. 11 и 12 черепные нервы.
Добавочный нерв (XI)
Добавочный нерв, п. accessorius, является двигательным нервом, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Он имеет два ядра. Одно ядро залегает в пределах продолговатого мозга, а другое — в спинном мозге. Нерв начинается несколькими черепными и спинномозговыми корешками. Черепные корешки, radices craniales, выходят из задней латеральной борозды продолговатого мозга, спинномозговые корешки, radices spindles, — из такой же борозды шейной части спинного мозга и поднимаются вверх. Образо вавшийся ствол добавочного нерва направляется к яремному отверстию, где делится на две ветви: внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь, г. internus, образованная волокнами как черепных, так и спинномозговых корешков, присоединяется к стволу блуждающего нерва. Наружная ветвь, г. externus, выходит из яремного отверстия, идет вначале между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем, подойдя под заднее брюшко двубрюшной мышцы, направляется к грудино-клю-чично-сосцевидной мышце. Отдав ей часть ветвей, наружная ветвь появляется у заднего края этой мышцы и далее следует к трапециевидной мышце, которую также иннервирует.
Подъязычный нерв (XII)
Подъязычный нерв, п. hypoglossus,—также двигательный, иннервирует мышцы языка. Нервные волокна выходят из двигательного ядра подъязычного нерва, которое находится в продолговатом мозге. Из продолговатого мозга нерв выходит многочисленными корешками в борозде между пирамидой и оливой. Ствол подъязычного нерва направляется вперед и латерально в одноименный канал и проходит через него. Выйдя из канала, подъязычный нерв идет вниз и кпереди, огибая блуждающий нерв и внутреннюю сонную артерию с латеральной стороны. Пройдя между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, подъязычный нерв направляется под заднее брюшко двубрюшной мышцы и под шилоподъязычную мышцу и уходит в поднижнечелюстной треугольник. Образовав дугу, обращенную выпуклостью вниз, подъязычный нерв следует вперед и вверх к языку, в толще которого распадается на язычные ветви, гг. Ип-guales, иннервирующие мышцы языка.
От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь, содержащая двигательные волокна, присоединившиеся от I спинномозгового нерва. Эта ветвь соединяется с ветвями шейного сплетения, в результате чего кпереди от общей сонной артерии образуется шейная петля, ansa cervicalis (петля подъязычного нерва).
Билет №42
1. позвонки..виды.анамалии развития.отличия.
Позвонок, vertebra, состоит из тела, corpus vertebrae, и дуги, arcus vertebrae. Тело позвонка обращено вперед и является его опорной частью. Кзади от тела располагается дуга, которая соединяется с телом при помощи двух ножек, pedunculi [pediculi] arcus vertebrae, образуя позвоночное отверстие, foramen vertebrate. Отверстия всех позвонков составляют позвоночный канал, canalis vertebrdlis, в котором располагается спинной мозг.
Поверхность тела позвонка, обращенная к дуге, вогнута, на ней имеются отверстия для кровеносных сосудов — питательные отверстия, foramina nutriensia. Дуга имеет отростки, к которым прикрепляются мышцы, фасции. Сзади, по срединной линии, отходит непарный остистый отросток, processus spinosus. Во фронтальной плоскости справа и слева располагаются парные поперечные отростки, processus transver-sus, вверх и вниз от дуги направлены парные верхние и нижние суставные отростки, processus articulares su-periores et inferiores. Основание суставных отростков ограничивают верхнюю и нижнюю позвоночные вырезки, incisurae vertebrates superior et inferior. Нижняя вырезка глубже, чем верхняя. При соединении позвонков друг с другом нижняя и верхняя вырезки образуют справа и слева межпозвоночное отверстие, foramen intervertebrale.
Аномалии костей. Обычное число ребер (12 пар) может увеличиваться за счет развития с одной стороны или с двух сторон добавочного ребра, соединяющегося с VII шейным (шейные ребра) или с I поясничным (поясничные ребра) позвонком. Сращение I шейного позвонка с черепом (ассимиляция атланта) может комбинироваться с расщеплением задней его дуги. Редко наблюдается уменьшение числа крестцовых позвонков до четырех при увеличении количества поясничных (люмбализация). Передние концы ребер могут срастаться друг с другом или, наоборот, расщепляться. Возможно наличие круглого или овального отверстия в теле грудины и в мечевидном отростке.
2. бедренная и подколенные артерии. топография. области кровоснабжения.
Бедренная артерия, a. femordlls (рис. 63), является продолжением наружной подвздошной артерии, проходит под паховой связкой (через сосудистую лакуну) латеральнее одноименной вены, следует по подвздошно-гребенчатой борозде вниз, будучи прикрыта (в бедренном треугольнике) только фасцией и кожей. В этом месте можно прощупать пульсацию бедренной артерии. Затем артерия входит в приводящий канал и покидает его в подколенной ямке.
От бедренной артерии отходят ветви:
1. Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, проходит через решетчатую фасцию на переднюю поверхность бедра, затем направляется вверх, на переднюю стенку живота где кровоснабжает нижний отдел апоневроза наружной косой мышцы живота, подкожную клетчатку и кожу; анастомозирует с ветвями верхней надчревной артерии (из внутренней грудной артерии).
2 Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a circumflexa iliaca superficialis, идет в латеральном направлении параллельно паховой связке к верхней передней подвздошной ости разветвляется в прилежащих мышцах и коже. Анастомозирует с глубокой артерией, огибающей подвздошную кость (от наружной подвздошной артерии) и с восходящей ветвью латеральной артерии, окружающей бедренную кость.
3Наружные половые артерии, аа. pudendae externae (2—3), выходят через подкожную щель (hiatus saphenus) под кожу бедра и направляются к мошонке — передние мошоночные ветви, rr. scrotdles anteriores, у мужчин или к большой половой губе — передние губные ветви, rr. labiates anteriores, у женщин.
4Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris (самая крупная ветвь бедренной артерии), отходит от ее задней полуокружности, на 3—4 см ниже паховой связки, кровоснабжает бедро. От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость, и прободающие артерии.
1) Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris medialis, следует медиально, огибает шейку бедра и отдает восходящую и глубокую ветви, rr. ascendens et profundus, к подвздошно-поясничной, гребенчатой, наружной запирательной, грушевидной и квадратной мышцам бедра. Медиальная артерия, огибающая бедренную кость, анастомо-зирует с ветвями запирательной артерии, латеральной артерией, огибающей бедренную кость, и первой прободающей артерией (от глубокой артерии бедра) и посылает вертлужную ветвь, г. acetabuldris, к тазобедренному суставу.
2Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, a. circumflexa femoris laterdlis, своей восходящей ветвью, г. ascendens, кровоснабжает большую ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции, анастомозирует с ветвями ягодичных артерий. Нисходящая и поперечная ветви, rr. descendens et transversus, кровоснабжают мышцы бедра (портняжную и четырехглавую).
Нисходящая ветвь между мышцами бедра следует до коленного сустава, анастомозирует с ветвями подколенной артерии.
3Прободающие артерии, аа. perfordntes (первая, вторая и третья), направляются на заднюю поверхность бедра, где кровоснабжают двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцы. Первая прободающая артерия проходит к задним мышцам бедра ниже гребенчатой мышцы, вторая — ниже короткой приводящей мышцы и третья — ниже длинной приводящей мышцы. Эти артерии кровоснабжают мышцы задней поверхности бедра, анастомозируют с ветвями подколенной артерии.
5. Нисходящая коленная артерия, a. genus descendens [a. descendens geniculdris]', отходит от бедренной артерии в приводящем канале, проходит на переднюю поверхность бедра через сухожильную щель большой приводящей мышцы вместе с подкожным нервом, затем спускается к коленному суставу, где принимает участие в образовании коленной суставной сети, rete articuldre genus.
Подколенная артерия, a. poplitea (рис. 64), является продолжением бедренной артерии. На уровне нижнего края подколен ной мышцы делится на свои конечные ветви — переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Ветви подколенной артерии:
1Латеральная верхняя коленная артерия, a. genus superior lateralis [a. superior lateralis genus], отходит над латеральным мыщелком бедренной кости, огибает его, кровоснабжает широкую и двуглавую мышцы бедра и анастомозирует с другими коленными артериями, участвуя в образовании коленной суставной сети, питающей коленный сустав.
2Медиальная верхняя коленная артерия, a. genus superior medialis [a. superior medialis genus], отходит от подколенной артерии на одном уровне с предыдущей, огибает медиальный мыщелок бедренной кости, кровоснабжает медиальную широкую мышцу бедра.
3Средняя коленная артерия, a. media genus, проходит к задней стенке капсулы коленного сустава, к его крестообразным связкам и менискам, кровоснабжает их и синовиальные складки капсулы.
4Латеральная нижняя коленная артерия, a. genus inferior lateralis [a. inferior lateralis genus], отходит от подколенной артерии на 3—4 см дистальнее верхней латеральной коленной артерии, огибает латеральный мыщелок боль-шеберцовой кости, кровоснабжает латеральную головку икроножной мышцы и подошвенную мышцу.
5Медиальная нижняя коленная артерия, a. genus inferior medialis [a. inferior medialis genus], берет начало на уровне предыдущей, огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, кровоснабжает медиальную головку икроножной мышцы и тоже участвует в образовании коленной суставной сети, rete articuldre genus.
3. ромбовидная ямка.проекция ядер черепных нервов.
4. брахиальные железы.щитовидная,паращитовидная.кровоснабжение.иннервация.топография
Щитовидная железа, glandula thyroidea, — непарный орган, располагается в передней области шеи на уровне гортани и верхнего отдела трахеи и состоит из двух долей — правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister, соединенных перешейком. Железа лежит поверхностно. Спереди от железы находятся грудинощитовидная, грудиноподъязычная и лопаточноподъязычная и отчасти грудино-ключично-сосцевидная мышца, также поверхностная и предтрахеальная пластинки шейной фасции.
Задняя поверхность железы охватывает спереди и с боков нижние отделы гортани и верхнюю часть трахеи. Перешеек щитовидной железы, isthmus glandulae thyroidei, соединяющий доли находится на уровне II и III хрящей трахеи. Заднебоковая поверхность каждой доли щитовидной железы соприкасается с гортанной частью глотки, началом пищевода и передней полуокружностью общей сонной артерии, лежащей сзади.
От перешейка или от одной из долей отходит кверху и располагается впереди щитовидного хряща пирамидальная доля, lobus pyratnidalis.
Масса щитовидной железы 17г. Снаружи щитовидная железа покрыта соединительнотканной оболочкой — фиброзной капсулой, cdpsula fibrosa, которая сращена с гортанью и трахеей. Внутрь железы от капсулы отходят соединительнотканные перегородки — трабекулы, подразделяющие ткань железы на дольки, которые состоят из фолликулов. Стенки фолликулов изнутри выстланы эпителиальными фолликулярными клетками кубической формы, а внутри фолликулов находится густое вещество —
коллоид. Коллоид содержит гормоны щитовидной железы, состоящие в основном из белков и йодсодержащих аминокислот.
Кровоснабжение и иннервация.
К верхним полюсам правой и левой долей подходят соответственно правая и левая верхние щитовидные артерии (ветви наружных сонных артерий). Правая нижняя щитовидная артерия (из щитошейных стволов подключичных артерий) подходит к нижним полюсам правой и левой долей. Ветви щитовидных артерий образуют в капсуле железы и внутри органа многочисленные анастомозы. Венозная кровь от щитовидной железы оттекает по верхним и средним щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, по нижней щитовидной вене — в плечеголовную вену.
Лимфатические сосуды щитовидной железы впадают в щитовидные, предгортанные, пред- и паратрахеальные лимфатические узлы. Нервы щитовидной железы происходят из шейных узлов правого и левого симпатических стволов (преимущественно от среднего шейного узла), идут по ходу сосудов, а также от блуждающих нервов.
Паращитовидная железа
Парные верхняя паращитовидная железа, glаndula рагаthyroidea superior, и нижняя паращитовидная железа, glаndula parathyroidea inferior, — это округлые тельца, расположенные на задней поверхности долей щитовидной железы. Количество этих телец в среднем 4, по две железы позади каждой из долей щитовидной железы: одна железа вверху, другая внизу. Паращитовидные (околощитовидные) железы отличаются от щитовидной железы более светлой окраской (у детей бледно-розоватые, у взрослых — желтовато-коричневые). Часто паращитовидные железы располагаются у места проникновения в ткань щитовидной железы нижних щитовидных артерий или их ветвей. От окружающих тканей околощитовидные железы отделяются собственной фиброзной капсулой, от которой внутрь желез проникают соединительнотканные прослойки. Последние содержат большое количество кровеносных сосудов и подразделяют околощитовидные железы на группы эпителиальных клеток.
Гормон околощитовидных желез паратиреокрин (паратгормон) участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена.
Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение паращитовидных желез осуществляется ветвями верхних и нижних щитовидных артерий, а также пищеводными и трахеальными ветвями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам. Иннервация околощитовидных желез аналогична иннервации щитовидной железы.
Билет №43
1. Соединение позвонков между собой и с черепом, позвоночный столб в целом формирование его изгибов.
Скелет туловища является частью осевого скелета. Он представлен позвоночным сто лбом, columna vertebrdlis, или позвоночником, и грудной клеткой, compages thoracis (thorax— BNA). Позвоночный столб образован 33—34 позвонками, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (3 — 5 копчиковых позвонков). Позвонки независимо от принадлежности их к какому-либо отделу позвоночного столба имеют общий план строения, обусловленный вертикальным положением тела человека».
Соединение позвонков (articulationes vertebrales)осуществляется при соединении тел, дуг и отростков
позвонков.Тела позвонков соединяются посредством межпозвоночных дисков (discus intervertebrales) и симфизов(symphysis intervertebrales). Межпозвоночные диски расположены: первый — между телами II и III шейных позвонков, а последний — между телами V поясничного и I крестцового позвонков.
Дуги позвонков соединены при помощи желтых связок (lig. flava).Суставные отростки образуют межпозвоночные суставы (articulationes intervertebrales), относящиеся к плоским суставам. Наиболее выступающими суставными отростками являются поясничноокрестцовые суставы(articulationes lumbosacrales).Атлантозатылочный сустав (articulatio atlantooccipitalis) состоит из двух симметрично расположенных мыщелковых суставов, являясь комбинированным суставом.Срединный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis mediana) является цилиндрическим суставом. Латеральный атлантоосевой сустав (articulatio atlantoaxialis lateralis) относится к комбинированным суставам, так как образован суставной ямкой (fovea articularis inferior) на правой и левой латеральных массаатланта и верхней суставной поверхностью тела осевого позвонка.Крестцовоокопчиковый сустав (articulatio sacrococcigea) образован верхушкой крестца и I копчиковым позвонком.
2. Гортань, ее хрящи, связки мышцы полости иннервация кровоснабжение.
Гортань, larynx, выполняет функции дыхания, голосообра-зования и защиты нижних дыхательных путей от попадания в них инородных частиц.
Топография гортани. Гортань занимает срединное положение в передней области шеи, образует едва заметное (у женщин) или сильно выступающее вперед (у мужчин) возвышение — выступ гортани, prominentia laryngea. У взрослого человека гортань располагается на уровне от IV до VI—VII шейного позвонка. Гортань вверху подвешена к подъязычной кости, внизу соединяется с трахеей. Спереди она прикрыта поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции и подъязычными мышцами (mm. sternohyoidei, sternothyroidei, thyrohyoidei, omohyoidei). Спереди и с боков гортань охватывают правая и левая доли щитовидной железы. Позади гортани располагается гортанная часть глотки. Тесная связь этих органов объясняется развитием дыхательной системы из вентральной стенки глоточной кишки. В глотке происходит перекрест пищеварительного и дыхательного путей (рис. 232). Воздух из глотки попадает в полость гортани через вход в гортань, ddltus laryngis, который ограничен спереди надгортанником, с боков—чер-палонадгортанными складками, plicae aryepiglot-ticae, на каждой из которых имеется клиновидный бугорок, и сзади — черпаловидными хрящами с расположенными на их вершине рожковыми бугорками.
Полость гортани, cdvitas laryngis, можно условно разделить на три отдела: преддверие гортани, межжелудочковый отдел, и подголосовую полость (рис. 233, 234). Верхний отдел — преддверие гортани, vestibulum laryngis, простирается от входа в гортань до складок преддверия, plicae vestibuldres, между которыми находится щель преддверия, rima vestibuli. Передняя стенка преддверия (высота ее 4 см) образована покрытым слизистой оболочкой надгортанником, а задняя (высота 1,0—1,5 см) —черпаловидными хрящами.
Средний отдел — межжелудочковый — самый узкий, простирается от складок преддверия вверху до голосовых складок внизу. Между складкой преддверия (ложная голосовая складка), и голосовой складкой на каждой стороне гортани располагается желудочек гортани, ventriculus laryngis. Правая и левая голосовые складки, plicae vocdles, ограничивают голосовую щель, rima glottidis, которая является наиболее узкой частью полости гортани. Большая передняя часть голосовой щели, соответствующая положению правой и левой голосовых связок, называется межперепончатой частью, pars intermembrandcea. Меньшая задняя часть голосовой щели, располагающаяся между черпаловидными хрящами, получила название межхрящевой части, pars inter car tllaginea.
Длина голосовой щели (переднезадний размер) у мужчин достигает 20—24 мм, у женщин— 16—19 мм, причем у мужчин на \межперепончатую часть приходится 15 мм, у женщин — 12 ммхШирина голосовой щели при спокойном дыхании равна 5 мм, при голосообразовании достигает 15 мм. При максимальном расширении голосовой щели (пение, крик) видны кольца трахеи вплоть до разделения ее на главные бронхи (рис. 235). Нижний отдел полости гортани, расположенный под голосовой щелью, — подголосовая полость, cduitas infraglottica, постепенно расширяется и продолжается в полость трахеи. Слизистая оболочка, выстилающая полость гортани, имеет розовый цвет, покрыта мерцательным эпителием, содержит много сероз-но-слизистых желез, особенно в области складок преддверия и желудочков гортани; секрет желез увлажняет голосовые складки. В области голосовых складок слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, плотно срастается с подслизис-той основой и не содержит желез. В подслизистой основе гортани располагается большое количество фиброзных и эластических волокон, которые образуют фиброзно-эластическую мембрану гортани, membrdna fibroeldstica laryngis. Она состоит из двух частей: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана, membrdna quadranguldris, залегает под слизистой оболочкой в верхнем отделе гортани, участвует в образовании стенки преддверия. Вверху она достигает черпалонадгортанных складок, а внизу ее свободный край образует правую и левую связки пред д в е р и я, Hgg. vestibulares. Эти связки расположены в толще одноименных складок.
Эластический конус, conus elasticus, располагается под слизистой оболочкой в нижнем отделе гортани. . Волокна эластического конуса начинаются от верхнего края дуги перстневидного хряща в виде перстнещитовиднои связки, уходят вверх и несколько латерально и прикрепляются спереди к внутренней поверхности щитовидного хряща (около его угла), а сзади — к основаниям и голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Верхний свободный край эластического конуса утолщенный, натянутый между щитовидным хрящом спереди и голосовыми отростками черпаловидных хрящей сзади, образует на каждой стороне гортани голосовую связку, leg. vocale (правую и левую).
Хрящи гортани. Скелет гортани образуют парные и непарные хрящи, cartildgines. К непарным относятся щитовидный, перстневидный хрящи и надгортанник, к парным — черпаловидные, рожковидные и клиновидные хрящи (рис. 236,237).
^ Щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, гиалиновый, непарный, самый большой из хрящей гортани, состоит из двух четырехугольных пластинок, соединенных друг с другом спереди под углом 90° (у мужчин) и 120° (у женщин). Правая и левая пластинки, lamina dextra et lamina sinistra, расходятся в стороны и кзади, ограничивая широкое пространство, открытое кзади, и прикрывают гортань и глотку спереди (в виде щита). Отсюда произошло название этого хряща.
В передней части хряща имеются верхняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior, и слабо выраженная нижняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea inferior. Задние края пластинок щитовидного хряща образуют с каждой стороны более длинный верхний рог, сдти superius, и короткий нижний рог, cornu inferius. На медиальной поверхности нижних рогов имеется суставная площадка для соединения с перстневидным хрящом. По наружной поверхности каждой пластинки проходит косая линия, Нпеа obliqua, которая является местом прикрепления к гортани гру-дино-щитовидной и щитоподъязычной мышц.
Перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, гиалиновый, непарный, по форме напоминает перстень, состоит из дуги, arcus cartildginis cricoideae, и четырехугольной пластинки, lamina cartildginis cricoideae. Дуга хряща обращена кпереди, пластинка — кзади. Перстневидный хрящ имеет две пары суставных поверхностей. На верхнем крае пластинки по углам располагаются две суставные поверхности для сочленения с правым и левым черпаловидными хрящами. В месте перехода дуги перстневидного хряща в его пластинку с каждой стороны имеется суставная площадка для соединения с нижним рогом щитовидного хряща.
( Черпаловидный хрящ, cartilago arytenoidea, гиалиновый, парный, по форме похож на трехгранную пирамиду. Основание черпаловидного хряща, basis cartildginis aryte-noideae, имеет форму треугольника, обращено вниз и образует вместе с суставной площадкой в верхнем углу пластинки перстневидного хряща подвижный сустав. Верхушка черпаловидного хряща, apex cartildginis arytenoideae, заострена, наклонена несколько кзади. От основания черпаловидного хряща выступает вперед голосовой отросток, processus vocdlis, образованный эластическим хрящом, к которому прикрепляется голосовая связка. Латерально от основания черпаловидного хряща отходит его мышечный отросток, processus muscularis, для прикрепления мышц.
Черпаловидный хрящ имеет 3 поверхности: переднелатераль-ную, медиальную и заднюю. Переднелатеральная поверхность, fades anterolaterdlis, самая обширная. В нижней ее части, в области маленькой по размерам продолговатой ямки, fovea oblongdta, кзади от основания голосового отростка прикрепляется голосовая мышца. Медиальная поверхность, fades medidlis, обращена к соответствующей поверхности черпаловидного хряща противоположной стороны. Задняя поверхность, fades posterior, вогнута; она образует вместилище для поперечной и косой черпаловидных мышц.
На верхушке черпаловидного хряща в толще заднего отдела черпалонадгортанной складки лежит рожковидный хрящ, cartilago corniculdta. Это парный эластический хрящ, образует выступающий над верхушкой черпаловидного хряща рожковидный бугорок, tuberculum corniculdtum.
Клиновидный хрящ, cartilago cuneiformis, парный, эластический. Хрящ располагается в толще черпалонадгортанной складки, где образует выступающий над нею клиновидный бугорок, tuberculum cuneiforme.
Надгортанник, epiglottis, имеет в основе надгортанный хрящ, cartilago epiglottica, непарный, эластический по строению, листовидный, гибкий. Располагается надгортанник над входом в гортань, прикрывая его спереди. Более узкий нижний конец — стебелек надгортанника, petiolus epiglottidis, прикреплен к внутренней поверхности щитовидного хряща, ниже его верхней вырезки. Выпуклая передняя поверхность обращена к корню языка, задняя, вогнутая поверхность, имеющая многочисленные ямочки для слизистых желез, направлена в сторону полости гортани.
3. Брюшная часть аорты. висцеральные и париатальные ветви.
Париетальные ветви брюшной части аорты.
1. Нижняя диаф-рагмальная артерия, a. phrenica inferior, — первая ветвь брюшной части аорты, парная, отходит от нее в аортальном отверстии диафрагмы на уровне или выше чревного ствола (truncus coe-liacus). На пути к диафрагме артерия отдает от 1 до 24 верхних надпочечниковых артерий, аа. suprarendles superiores.
2. Поясничные артерии, аа. lumbdles (4 пары), отходят от задней полуокружности аорты и направляются к мышцам живота. Они по своему ветвлению соответствуют задним межреберным артериям. Каждая артерия отдает дорсальную ветвь, г. dorsalis, к мышцам и коже спины в области поясницы. От спинной ветви отходит спинномозговая ветвь, г. spinalis, проникающая через межпозвоночное отверстие к спинному мозгу.
Висцеральные ветви брюшной части аорты. Среди висцеральных ветвей брюшной части аорты выделяют непарные и парные ветви. К непарным ветвям относятся чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные артерии. В число парных ветвей брюшной части аорты входят средняя надпочечниковая, почечная, яичковая (яичниковая) артерии.
Непарные висцеральные ветви брюшной части аорты:
1. Чревный ствол, truncus coelidcus (рис. 57), — короткий сосуд длиной 1,5—2 см, начинается от передней полуокружности аорты на уровне XII грудного позвонка. Над верхним краем тела поджелудочной железы чревный ствол делится на три артерии: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную.
1Левая желудочная артерия, a. gdstrica sinistra, следует вверх и влево, в сторону кардиальной части желудка, затем ложится вдоль малой кривизны желудка (между листками малого сальника), где анастомозирует с правой желудочной артерией. Левая желудочная артерия отдает пищеводные ветви, гг. oesophageales, к брюшной части пищевода. Ветви, отходящие от левой желудочной артерии, на малой кривизне желудка идут по передней и задней поверхностям органа и анастомозируют с ветвями артерий, следующих вдоль большой кривизны.
2Общая печеночная артерия, a. hepdtica communis, направляется от чревного ствола вправо и делится на две артерии: собственную печеночную и гастродуоденальную артерии. Собственная печеночная артерия, a. hepdtica propria, сле дует в толще печеночно-дуоденальнои связки к печени и у ее ворот отдает правую и левую ветви, г. dexter et r. sinister. От правой ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, направляющаяся к желчному пузырю. От собственной печеночной артерии отходит тонкая правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, которая на малой кривизне желудка анастомозирует с левой желудочной артерией. Гастродуоденальная артерия, a. gastroduodendlis, проходит позади привратника желудка и делится на правую желудочно-сальниковую и верхние панкреатодуоденальные артерии. Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica [gastroomentalis] dextra, которая идет влево по большой кривизне желудка, анастомозирует с одноименной левой артерией, отдавая многочисленные ветви к желудку и большому сальнику (сальниковые ветви), rr. epiploici [omentdles]. Верхние задняя и передняя панкреатодуоденальные артерии, аа. pancreaticoduodendles superiores anterior et posterior, отдают ветви к двенадцатиперстной кишке — дуоденальные ветви, rr. duodendles, и к поджелудочной железе — панкреатические ветви, rr. pancredtici.
3) Селезеночная артерия, a. lienalis [splenica], наиболее крупная из ветвей чревного ствола. По верхнему краю тела поджелудочной железы она направляется к селезенке, отдавая ко дну желудка короткие желудочные артерии, аа. gdstricae [gdstrici] breves, и ветви к поджелудочной железе — панкреатические ветви, rr. pancredtici. Войдя в ворота селезенки, селезеночная артерия ветвится на сосуды меньшего диаметра. У ворот селезенки от селезеночной артерии отходит левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica [gastroomentalis] sinistra, которая уходит вдоль большой кривизны желудка вправо.
На своем пути она отдает ветви к желудку — желудочные ветви, rr. gastrici, и к сальнику — сальниковые ветви, rr. epiploici [rr. omentales]. Конечный отдел левой желудочно-сальниковой артерии у большой кривизны желудка анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией.
2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior (рис. 58), отходит от брюшной части аорты позади тела поджелудочной железы на уровне XII грудного — I поясничного позвонка. Следуя вниз между головкой поджелудочной железы и нижней частью двенадцатиперстной кишки, эта артерия входит в корень брыжейки тонкой кишки, где отдает следующие ветви:
1нижние панкреатодуоденальные артерии, аа. pancreaticoduodendles inferiores, отходят от верхней брыжеечной артерии на 2 см ниже ее начала и направляются к головке поджелудочной железы и к двенадцатиперстной кишке, где ана-стомозируют с верхними панкреатодуоденальными артериями (ветвями гастродуоденальной артерии);
2тощекишечные артерии, аа. jejunates, и под-вздошно-кишечные артерии, аа. ileales, в количестве 12—18 отходят от левой полуокружности верхней брыжеечной артерии. Они направляются к петлям брыжеечной части тонкой кишки, образуя в брыжейке, на пути к стенке кишки, выпуклые в сторону кишки дугообразные анастомозы — аркады (рис. 59), обеспечивающие постоянный приток крови к кишке при ее перистальтике;
3подвздошно-ободочно-кишечная артерия, а. ileocolica, следует вниз и вправо к слепой кишке и аппендиксу. На своем пути она отдает переднюю и заднюю слепокишечные артерии, аа. caecales anterior et posterior, а также артерию червеобразного отростка, a. appendicularis, и ободочно-кишечную ветвь, г. colicus, к восходящей ободочной кишке;
4правая ободочная артерия, a. colica dextra, начинается несколько выше предыдущей (иногда отходит от нее), направляется вправо к восходящей ободочной кишке, анастомозирует в этой кишке с ободочной ветвью подвздошно-ободочно-кишечной артерии и с ветвями средней ободочной артерии;
5средняя ободочная артерия, a. colica media, отходит от верхней брыжеечной артерии выше начала правой ободочной, следует вверх к поперечной ободочной кишке, крово набжает последнюю и верхний отдел восходящей ободочной кишки. Правая ветвь средней ободочной артерии анастомозирует с правой ободочной артерией, а левая образует вдоль ободочной кишки анастомоз с ветвями левой ободочной артерии (из нижней брыжеечной артерии).
3. Нижняя брыжеечная артерия, a. mesenterica inferior, начинается от левой полуокружности брюшной части аорты на уровне III поясничного позвонка, идет позади брюшины вниз и влево и отдает ряд ветвей к сигмовидной, ^исходящей ободочной и левой части поперечной ободочной кишки (рис. 60). От нижней брыжеечной артерии отходит ряд ветвей:
1левая ободочная артерия, a. colica sinistra, питает нисходящую ободочную и левый отдел поперечной ободочной кишки-. Эта артерия анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии (a. colica media), образуя по краю толстой кишки длинную дугу (риоланову дугу);
2сигмовидные артерии, aa. sigmoideae (2—3), направляются к сигмовидной кишке;
3верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, — конечная ветвь нижней брыжеечной артерии, спускается вниз в малый таз, где кровоснабжает верхний и средний отделы прямой кишки. В полости малого таза верхняя прямокишечная артерия анастомозирует с ветвями средней прямокишечной артерии — ветвью внутренней подвздошной артерии.
Парные висцеральные ветви брюшной части аорты:
1Средняя надпочечниковая артерия, a. suprarenalis media, отходит от аорты на уровне I поясничного позвонка, направляется к воротам надпочечника. На своем пути анастомозирует с верхними надпочечниковыми артериями (из нижней диафраг-мальной артерии) и с нижней надпочечниковой артерией (из почечной артерии).
2Почечная артерия, a. renalis (рис. 61), отходит от аорты на уровне I—II поясничных позвонков, несколько ниже предыдущей артерии. Направляется латерально к воротам почки. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены. На своем пути почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию, a. suprarenalis inferior, и мочеточниковые ветви, гг. ureterici, к мочеточнику. В паренхиме почки почечная артерия ветвится соответственно сегментам и долям почки.
3Яичковая (яичниковая) артерия, a. testiculdris (a. ovdri-са), — тонкий длинный сосуд, отходит от аорты под острым углом ниже почечной артерии. Правая яичковая (яичниковая) артерия может быть ветвью правой почечной артерии. Яичковая артерия идет через паховый канал в составе семенного канатика к яичку, а яичниковая артерия в толще связки, подвешивающей яичник, достигает яичника. Яичковая артерия отдает мочеточниковые ветви, rr. ureterici, и придатковые ветви, rr. epididymdles, анастомозирует с кремастерной артерией (из нижней надчревной артерии) и с артерией семявыносящего протока (из пупочной артерии). Яичниковая артерия отдает мочеточниковые ветви, rr. ureterici, и трубные ветви, rr. tubdrii, анастомозирует с яичниковой ветвью маточной артерии (см. ниже).
На уровне середины IV поясничного позвонка брюшная часть аорты делится на две общие подвздошные артерии, образуя бифуркацию аорты, bifurcdtio aortae, а сама продолжается в тонкий сосуд — срединную крестцовую артерию, a. sacralis mediana, уходящую вниз по тазовой поверхности крестца в малый таз.
Ветви брюшной части аорты соединены многочисленными анастомозами как между собой, так и с ветвями грудной части аорты и ветвями подвздошных артерий (табл. 4).
4. 9 черепной нерв.
Языкоглоточный нерв (IX)
Языкоглоточный нерв, п. glossopharyngeus, является смешанным нервом и образован чувствительными, двигательными и секреторными (парасимпатическими) волокнами (см. рис. 176). Чувствительные нервные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные — от нижнего слюноотделительного ядра.
Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга 4—5 корешками позади оливы рядом с корешками блуждающего и добавочного нервов и вместе с этими нервами направляется к яремному отверстию. В яремном отверстии нерв утолщается, образует небольших размеров чувствительный верхний узел, ganglion superius, а по выходе из этого отверстия в области каменистой ямки находится более крупный нижний узел, ganglion inferius. Эти узлы содержат тела чувствительных нейронов. Центральные отростки клеток этих узлов направляются в продолговатый мозг к чувствительному ядру языкоглоточного нерва (ядро одиночного пути), а периферические отростки в составе его ветвей следуют к слизистой оболочке задней трети языка, к слизистой оболочке глотки, среднего уха, к сонным синусу и клубочку. Выйдя из яремного отверстия, нерв проходит позади внутренней сонной артерии, а затем переходит на ее латеральную поверхность, располагаясь между этой артерией и внутренней яремной веной. Далее, дугообразно изгибаясь, нерв идет вниз и вперед между шилоглоточной и шилоязычной мышцами и проникает в корень языка, где делится на конечные язычные ветви, rr. lingudles. Последние идут к слизистой оболочке задней трети спинки языка.
От языкоглоточного нерва отходят следующие боковые ветви:
1. Барабанный нерв, п. tympdnicus, выходит из нижнего узла языкоглоточного нерва и направляется в барабанный каналец височной кости через нижнее отверстие этого канальца. Войдя через каналец и барабанную полость, неов делится на ветви, которые образуют в слизистой оболочке барабанное сплетение, plexus tympanicus. К барабанному сплетению подходят также сонно-барабанные нервы, пп. caroticotympanici, от симпатического сплетения на внутренней сонной артерии. От барабанного сплетения к слизистой оболочке барабанной полости и слуховой трубе отходит чувствительная трубная ветвь, г. tubdris [tubdrius]. Конечная ветвь барабанного нерва — малый каменистый нерв, п. petrosis minor, содержащий преганглионар-ные парасимпатические волокна, выходит из барабанной полости на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину малого каменистого нерва, проходит по одноименной борозде, затем через рваное отверстие выходит из полости черепа и вступает в ушной узел.
2Синусная ветвь, г. sinus carotid, уходит вниз к бифуркации общей сонной артерии, где иннервирует сонный синус и сонный клубочек.
3Глоточные ветви, rr. pharyngei [pharyngedles], направляются к латеральной стенке глотки, где вместе с ветвями блуждающего нерва и ветвями симпатического ствола образуют глоточное сплетение.
4Ветвь ш и л о г л ото ч н о й мышцы, г. musculi stylo-pharyngei, двигательная, направляется вперед и иннервирует шилоглоточную мышцу.
5Миндаликов ые ветви, rr. tonsilldres, отделяются от языкоглоточного нерва перед вступлением его в корень языка и направляются к слизистой оболочке небных дужек и небных миндалин.
6Соединительная ветвь (с ушной ветвью блуждающего нерва), г. communicans (cum ramo auriculdri nervi vagi), присоединяется к ушной ветви блуждающего нерва.
Билет №44
1. Общая анатомия, классификация мышц! Мышца как орган. Фасции, сумки, блоки мышц!
Каждая мышца, musculus, состоит из пучков поперечно-полосатых мышечных волокон, которые имеют соединительнотканную оболочку — эндомизий, endomysium. Пучки волокон различной величины отграничены друг от друга соединительнотканными прослойками, образующими перимизий, perimysium. Оболочка всей мышцы в целом — это эпимизий (наружный перимизий), epimysium, который продолжается на сухожилие под названием перитендиния, peritendineum. Мышечные пучки образуют мясистую часть органа — брюшко, venter, которое переходит в сухожилие, tendo. При помощи мышечных пучков или проксимального сухожилия — головки, caput, мышца начинается от кости. Дистальный конец мышцы, или дистальное сухожилие ее, которое обозначают также термином «хвост», прикрепляется к другой кости.
По форме мышцы очень разнообразны. Наиболее часто встречаются веретенообразные мышцы и широкие мышцы. Например, веретенообразной, является двуглавая мышца плеча, а широкой — прямая мышца живота. Пучки мышечных волокон веретенообразных мышц ориентированы параллельно длинной оси мышцы. Если мышечные пучки лежат по одну сторону от сухожилия под углом к нему, мышцу называют одноперистой, musculus unipennatus, а если с обеих сторон от сухожилия, то мышца будет двуперистая, musculus bipenndtus. Иногда мышечные пучки сложно переплетаются и к сухожилию подходят с нескольких сторон. В таких случаях образуется многоперистая мышца, musculus multipennatus (например, m. deltoideus).
Сложность строения мышц может заключаться в наличии у некоторых из них двух, трех или четырех головок, двух и нескольких сухожилий — «хвостов». Так, мышцы, имеющие две головки и больше, начинаются на различных рядом лежащих костях или от различных точек одной кости. Затем эти головки соединяются и образуют общее брюшко и общее сухожилие. Такие мышцы имеют соответствующее их строению название: т. biceps — двуглавая, т. triceps — трехглавая, т. quadriceps — четырехглавая. От одного общего брюшка может отходить несколько сухожилий, прикрепляющихся к различным костям: например, на кисти, на стопе к фалангам пальцев — т. flexor digitorium longus — длинный сгибатель -пальцев. У некоторых мышц образующие их пучки имеют циркулярное (круговое) направление (musculus orbicularis — круговая мышца).
Такие мышцы обычно окружают естественные отверстия тела ( (ротовое и заднепроходное) и выполняют функцию сжимателей — сфинктеров, т. sphincter.
Названия мышц имеют разное происхождение. В названиях мышц получили отражение их форма: т. Rhomboideus — ромбовидная, т. trapezlus — трапециевидная, т, quadratus — квадратная; величина: большая, малая, длинная, короткая; направление мышечных пучков или самой мышцы: т. obliquus — косая, т. transversus — поперечна я; строение: двуглавая, трехглавая, двубрюшная и т. д.; их начало и прикрепление: плечелучевая, грудино-ключично-сосцевидная мышцы; функция, которую они выполняют: т. flexor — сгибатель, т. extensor — разгибатель, вращатель (кнутри — т. pronator, кнаружи — т. supinator), т. levator — подниматель.
Одни мышцы прикрепляются к смежным костям и действуют на один сустав — односуставные, другие перекидываются через два и больше число суставов — двусуставные и многосуставные.
Анатомический поперечник определяется как площадь поперечного разреза мышцы, проведенного перпендикулярно к ее длине. Поперечный разрез мышцы, проведенный перпендикулярно к ходу ее волокон, позволяет получить физиологический поперечник мышцы. Для мышц с параллельным ходом волокон физиологический поперечник совпадает с анатомическим Фасция, fascia, — это соединительнотканный покров мышцы. Образуя футляры для мышц, фасции ограничивают их друг от друга, создают опору для мышечного брюшка при его сокращении устраняют трение мышц друг о друга.
Различают фасции собственные, fasciae propriae, и фасции поверхностные, fasciae superficiales. Каждая область имеет свою собственную фасцию (например, плечо — fascia brachii, предплечье — fascia antebrachii).
Иногда мышцы лежат в несколько слоев. Тогда между соседними слоями располагается глубокая фасция, lamina profunda.
В местах, где мышцы частично начинаются от фасций, фасции хорошо развиты и выполняют большую работу; они плотные, подкреплены сухожильными волокнами и по внешнему виду напоминают тонкое широкое сухожилие (широкая фасция бедра, фасция голени).
Мышцы, выполняющие меньшую нагрузку, имеют фасцию непрочную, рыхлую, без определенной ориентации соединительнотканных волокон. Такие тонкие рыхлые фасции называют фасциями войлочного типа.
Каналы, образующиеся между удерживателями мышц и прилежащими костями, в которых проходят длинные тонкие сухожилия мышц, называют каналами сухожилий (костно-фиброзные или фиброзные каналы). Такой канал формирует влагалище сухожилия, vagina tendinis, которое может быть общим для нескольких сухожилий или разделенным фиброзными перемычками на несколько самостоятельных влагалищ для каждого сухожилия.
Движение сухожилия в своем влагалище происходит при участии синовиального влагалища сухожилия, vagina synouialis tendinis, которое устраняет трение находящегося в движении сухожилия о неподвижные стенки канала. Синовиальное влагалище сухожилия образовано синовиальной оболочкой, или синовиальным слоем, stratum synoviale, который имеет две части — пластинки (листки) — внутреннюю и наружную.
Сухожильная и париетальная части синовиального слоя переходят друг в друга на концах синовиального влагалища сухожилия, а также на всем протяжении влагалища, образуя брыжейку сухожилия — мезотендиний, mesotendineum. Синовиальный слой может окружать одно сухожилие или несколько, если они лежат в одном влагалище сухожилия.
В местах, где сухожилие или мышца прилежит к костному выступу, имеются синовиальные сумки, которые выполняют такие же функции, что и влагалища сухожилий (синовиальные), — устраняют трение. Синовиальная сумка, bursa synovialis, имеет форму уплощенного соединительнотканного мешочка, внутри которого содержится небольшое количество синовиальной жидкости. Стенки синовиальной сумки с одной стороны сращены с движущимся органом (мышцей), с другой — с костью или с другим сухожилием.
Нередко синовиальная сумка лежит между сухожилием и костным выступом, имеющим для сухожилия покрытый хрящом желобок. Такой выступ называют блоком мышцы. Он изменяет направление сухожилия, служит для него опорой и одновременно увеличивает угол прикрепления сухожилия к кости, увеличивая тем самым рычаг приложения силы..
3)Плевра
Плевра, pleura, являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легочная) плевра, pleura viscerdlis (pulmondlis), плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную связку, llg. pulmonale, лежащую во фронтальной плоскости между меди льной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускающуюся вниз почти до диафрагмы.
Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietdlls, представляет собой сплошной листок, который срастается с внутренней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой (рис. 242). Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют реберную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Реберная плевра [часть], pleura [pars] costdlis, покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра переходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра [часть], pleura [pars] mediastindlls, прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом; справа она граничит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева — с грудной аортой. В области корня легкого медиасти- нальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae, ограниченный с латеральной стороны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка I ребра и длинная мышца шеи, покрытая предпозвоноч-ной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фиксирован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат подключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится плечевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра переходит в диафрагмальную плевру [часть], pleura [pars] diafragmdtica, которая покрывает мышечную и сухожильную части диафрагмы, за исключением центральных ее отделов; где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство — плевральная полость, cdvitas pleurdlis. В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезо-телия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При ды-ха*нии, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверхности париетальной плевры.
В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления — плевральные синусы, recessus pleurdles. Эти синусы являются резервными пространствами правой и левой плевральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между реберной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глубокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragma-ticus, достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмоме-диастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis. Менее выраженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь образуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis.
Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3—4 см выше I ребра (на 1—2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соединения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры направляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии — VIII ребро, по средней подмышечной линии — IX ребро, по задней подмышечной линии — X ребро, по лопаточной линии —- XI ребро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочленения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела грудины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю грудины), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответствует задней линии перехода реберной плевры в медиастинальную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу (рис. 245). Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, свободных от плевры, — верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, располагается позади рукоятки грудины. В области верхнего пространства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых — остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплевральное поле, расположенное вершиной кверху, находится позади нижней половины тела грудины и прилежащих к нему передних отделов четвертого и пятого левых межреберных промежутков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плевральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соответствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Передняя граница париетальной плевры слева, а также нижняя граница париетальной плевры справа и слева существенно отличаются от этих границ у правого и левого легких.
3. Боковые желудочки. Стенки ихние)
Боковой желудочек, ventriculus lateralis, расположен в толще полушария большого мозга. Различают два боковых желудочка: левый (первый), соответствующий левому полушарию, и правый (второй), находящийся в правом полушарии большого мозга (рис. 144). Полость желудочка имеет сложную форму. Такая форма обусловлена тем, что отделы желудочка располагаются во всех долях полушария (за исключением островка). Теменной доле полушария большого мозга соответствует центральная часть бокового желудочка, лобной доле — передний (лобный) рог, затылочной— задний (затылочный) рог, височной доле — нижний (височный) рог.
Центральная часть, pars centralis, бокового желудочка — это горизонтально расположенное щелевидное пространство, ограниченное сверху поперечно идущими волокнами мозолистого тела. Дно центральной части представлено телом хвостатого ядра, частью дорсальной поверхности таламуса и концевой полоской, stria terminalis, которая отделяет эти два образования друг от друга. Медиальной стенкой центральной части бокового желудочка служит тело свода. Между телом свода вверху и таламусом внизу находится сосудистая щель, fissura choroidea, к которой со стороны центральной части прилежит сосудистое сплетение бокового желудочка. Латерально крыша и дно центральной части бокового желудочка соединяются под острым углом. В связи с этим боковая стенка у центральной части как бы отсутствует.
Передний рог {лобный рог), cornu frontale (anterius), имеет вид широкой щели, изогнутой книзу и в латеральную сторону. Медиальной стенкой переднего рога является прозрачная перегородка. Латеральная и отчасти нижняя стенки переднего рога образованы головкой хвостатого ядра. Передняя, верхняя и ниж няя стенки переднего рога ограничены волокнами мозолистого тела.
Нижний рог {височный рог), сдгпи tempordle (inferius), является полостью височной доли, в которую проникает довольно глубоко. Латеральную стенку и крышу нижнего рога бокового желудочка образует белое вещество полушария большого мозга. В состав крыши входит также продолжающийся сюда хвост хвостатого ядра. В области дна нижнего рога заметно продолжающееся из заднего рога треугольной формы коллатеральное возвышение, eminentia collaterdlls, — след вдавления в полость нижнего рога участков полушария большого мозга, находящихся в глубине коллатеральной борозды. Медиальную стенку образует гиппокамп, hippocampus, который тянется до самых передних отделов нижнего рога и заканчивается утолщением. Это утолщение гиппокампа разделено мелкими бороздками на отдельные бугорки (пальцы ног морского конька — digitdtiones hippocampi, BNA). С медиальной стороны с гиппокампом сращена бахромка гиппокампа, fimbria hippocampi, которая является продолжением ножки свода и к которой прикреплено сосудистое сплетение бокового желудочка, спускающееся сюда из центральной части.
Задний рог (затылочный рог), сдгпи occipitdle (posterius), вдается в затылочную долю полушария. Верхняя и латеральная стенки его образованы волокнами мозолистого тела, нижняя и медиальная стенки — выпячиванием белого вещества затылочной доли в полость заднего рога. На медиальной стенке заднего рога заметны два выпячивания. Верхнее — луковица заднего рога, bulbus cornu occipitdlis, представлено волокнами мозолистого тела на их пути в затылочную долю, которые в этом месте огибают вдающуюся в глубь полушария теменно-затылочную борозду. Нижнее выпячивание — птичья шпора, calcer avis, образовано за счет вдавления в полость заднего рога мозгового вещества, расположенного в глубине шпорной борозды. На нижней стенке заднего рога имеется слегка выпуклый коллатеральный треугольник, trigonum collaterdle, — след вдавления в полость желудочка вещества полушария большого мозга, находящегося в глубине коллатеральной борозды.
В центральной части и нижнем роге бокового желудочка находится сосудистое сплетение бокового желудочка, plexus choroideus ventriculi laterdlis. Это сплетение прикрепляется к сосудистой ленте, taenia choroidea, внизу и к ленте свода вверху. Продолжается сосудистое сплетение в нижний рог, где оно прикрепляется также к бахромке гиппокампа.
Сосудистое сплетение бокового желудочка образуется за счет впячивания в желудочек через сосудистую щель, fissura choroidea, мягкой оболочки головного мозга с содержащимися в ней кровеносными сосудами (рис. 145). Мягкая (сосудистая) оболочка покрыта со стороны желудочка внутренней (эпителиальной) пластинкой (остаток медиальной стенки первого мозгового пу зыря). В передних отделах сосудистое сплетение бокового желудочка через межжелудочковое отверстие, foramen interventri-culdre, соединяется с сосудистым сплетением III желудочка.
4. Орган зрения. Глазное яблоко, оболочки и т.д.
РГАН ЗРЕНИЯ
Орган зрения, organum visus, играет важную роль в жизни человека, в его общении с внешней средой. В процессе эволюции этот орган прошел путь от светочувствительных клеток на поверхности тела животного до сложно устроенного органа, способного осуществлять движения в направлении пучка света и посылать этот пучок на специальное светочувствительные клетки в толще задней стенки глазного яблока, воспринимающие как черно-белое, так и цветное изображение. Достигнув совершенства, орган зрения у человека улавливает картины внешнего мира, трансформирует световое раздражение в нервный импульс.
Орган зрения расположен в глазнице и включает глаз и вспомогательные органы зрения.
Глаз
Глаз, oculus (греч. ophthalmos), состоит из глазного яблока и зрительного нерва с ето оболочками. Глазное яблоко, bulbus oculi, округлое. В нем выделяют полюса — передний и задний, polus anterior et polus posterior. Первый соответствует наиболее выступающей точке роговицы, второй находится латеральнее места выхода из глазного яблока зрительного нерва. Линия, соединяющая эти точки, называется наружной осью глаза, axis bulbi externus. Она равна примерно 24 мм и находится в плоскости меридиана глазного яблока. Внутренняя ось глазного яблока, axis bulbi internus (от задней поверхности роговицы до сетчатки), составляет 21,75 мм. При наличии более длинной внутренней оси лучи света после преломления их в глазном яблоке собираются в фокусе впереди сетчатки. При этом хорошее видение предметов возможно только на близком расстоянии — близорукость, миопия (от греч. myops — щурящий глаз). Фокусное расстояние у близоруких короче внутренней оси глазного яблока.
Если внутренняя ось глазного яблока относительно короткая, то лучи света после преломления собираются в фокусе позади сетчатки. Видение вдаль лучше, чем вблизи, — дальнозоркость, гиперметропия (от греч. metron — мера, ops — род, opos — зрение). Фокусное расстояние у дальнозорких длиннее внутренней оси глазного яблока.
Вертикальный размер глазного яблока составляет 23,5 мм, а поперечный — 23,8 мм. Эти два размера находятся в плоскости экватора.
Выделяют зрительную ось глазного яблока, axis opticus, которая простирается от его переднего полюса до центральной ямки сетчатки — точки наилучшего видения (рис. 202).
Глазное яблоко состоит из оболочек, которые окружают ядро глаза (водянистая влага в передней и задней камерах, хрусталик, стекловидное тело). Выделяют три оболочки: Наружную фиброзную, среднюю сосудистую и внутреннюю чувствительную.
Фиброзная оболочка глазного яблока, tunica fibrosa bulbi, выполняет защитную функцию. Передняя часть ее прозрачная и называется роговицей, а большая задняя часть из-за белесоватого цвета получила название белочной оболочки, или склеры. Границей между роговицей и склерой служит неглубокая циркулярная борозда склеры, sulcus sclerae.
, Роговица, cornea, является одной из прозрачных сред глаза и лишена сосудов. Она имеет вид часового стекла, выпуклого спереди и вогнутого сзади. Диаметр роговицы — 12 мм, толщина — около 1 мм. Периферический край (лимб) роговицы, limbus сдгпеае, как бы вставлен в передний отдел склеры, в которую переходит роговица.
Склера, sclera, состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. В задней ее части имеются многочисленные отверстия, через которые выходят пучки волокон зрительного нерва и проходят сосуды. Толщина склеры у места выхода зрительного нерва составляет около 1 мм, а в области экватора глазного яблока и в переднем отделе — 0,4—0,6 мм. На границе с роговицей в толще склеры залегают узкий круговой канал, заполненный венозной кровью, — венозный синус склеры, sinus venosus sclerae (шлеммов канал).
Сосудистая оболочка глазного яблока, tunica vasculosa bulbi, богата кровеносными сосудами и пигментом. Она непосредственно прилежит с внутренней стороны к склере, с которой прочно сращена у места выхода из глазного яблока зрительного нерва и у границы склеры с роговицей. В сосудистой оболочке выделяют три части: собственно сосудистую оболочку, ресничное тело и радужку.
Собственно сосудистая оболочка, choroidea, выстилает большую заднюю часть склеры, с которой, кроме указанных мест, сращена рыхло, ограничивая изнутри имеющееся между оболочками так называемое околососудистое пространство, spatium perichoroidedle.
Ресничное тело, corpus ciliare, представляет собой средний утолщенный отдел сосудистой оболочки, расположенный в виде кругового валика в области перехода роговицы в склеру, позади радужки. С наружным ресничным краем радужки ресничное тело сращено. Задняя часть ресничного тела — ресничный кружок, orbiculus ciliaris, имеет вид утолщенной циркулярной полоски шириной 4 мм, переходит в собственно сосудистую оболочку. Передняя часть ресничного тела образует около 70 ра-диарно ориентированных утолщенных на концах складок длиной до 3 мм каждая — ресничные отростки, processus ciliares. Эти отростки состоят в основном из кровеносных сосудов и составляют ресничный венец, corona ciliaris.
В толще ресничного тела залегает ресничная мышца, m. ciliaris, состоящая из сложно переплетающихся пучков гладких мышечных клеток. При сокращении мышцы происходит аккомодация глаза — приспособление к четкому видению предметов, на ходящихся на различном расстоянии. В ресничной мышце выделяют меридиональные, циркулярные и радиарные пучки не-исчерченных (гладких) мышечных клеток. Меридиональные (продольные) волокна, fibrae meridiondles (longitudindles), этой мышцы берут начало от края роговицы и от склеры и вплетаются в переднюю часть собственно сосудистой оболочки. При их сокращении оболочка смещается кпереди, в результате чего уменьшается натяжение ресничного пояска, zonula cilidris, на котором укреплен хрусталик. Капсула хрусталика при этом расслабляется, хрусталик изменяет свою кривизну, становится более выпуклым, а его преломляющая способность увеличивается. Циркулярные волокна, fibrae circuldres, начинающиеся вместе с меридиональными волокнами, расположены кнутри от последних в циркулярном направлении. При своем сокращении суживают цили-арное тело, приближая его к хрусталику, что также способствует расслаблению капсулы хрусталика. Радиальные волокна, fibrae radiates, начинаются от роговицы и склеры в области ра-дужно-роговичного угла, располагаются между меридиональными и циркулярными пучками ресничной мышцы, сближая эти пучки при своем сокращении. Присутствующие в толще цилиар-ного тела эластические волокна расправляют цилиарное тело при расслаблении его мышцы.
Радужка, iris,— самая передняя часть сосудистой оболочки, видимая через прозрачную роговицу. Она имеет вид диска толщиной около 0,4 мм, поставленного во фронтальной плоскости. В центре радужки имеется круглое отверстие — зрачок, ри-рШа. Диаметр зрачка непостоянный: зрачок суживается при сильном освещении и расширяется в темноте, выполняя роль диафрагмы глазного яблока Зрачок ограничен зрачковым краем радужки, mdrgo pupilldris. Наружный ресничный край, mdrgo ■cilidris, соединяется с ресничным телом и со склерой при помощи гребенчатой связки, lig. pectindtum iridis (BNA). Эта связка, заполняет образованный радужкой и роговицей радужно-рого-вичный угол, anguLus iridocornedlis. Передняя поверхность радужки обращена в сторону передней камеры глазного яблока, а задняя — к задней камере и хрусталику.
В соединительнотканной строме радужки располагаются кровеносные сосуды. Клетки заднего эпителия богаты пигментом, от количества которого зависит цвет радужки (глаза). При наличии большого количества пигмента цвет глаза темный (коричневый, карий) или почти черный. Если пигмента мало, то радужка будет иметь светло-серый или светло-голубой цвет. При отсутствии пигмента (альбиносы) радужка красноватого цвета, так как сквозь нее просвечивают кровеносные сосуды. В толще радужки лежат две мышцы. Вокруг зрачка циркулярно расположены пучки гладких мышечных клеток — сфинктер зрачка, m. sphincter pupillae, а радиально от ресничного края радужки до ее зрачкового края простираются тонкие пучки мышцы, расширяющей зрачок, пг. dilatator pupillae (расширитель зрачка).
Внутренняя (чувствительная) оболочка глазного яблока (сетчатка), tunica interna (sensoria) bulbi (retina), плотно прилежит с внутренней стороны к сосудистой оболочке на всем ее протяжении, от места выхода зрительного нерва до края зрачка. В сетчатке, развивающейся из стенки переднего мозгового пузыря, йыделяют два слоя (листка): наружную пигментную часть, pars pigmentosa, и сложно устроенную внутреннюю светочувствительную, получившую название нервной части, pars nervosa. Соответственно функции выделяют большую заднюю зрительную часть сетчатки, pars optica retinae, содержащую чувствительные элементы — палочковидные и колбочковидные зрительные клетки (палочки и колбочки), и меньшую — «слепую» часть сетчатки, лишенную палочек и колбочек. «Слепая» часть сетчатки объединяет ресничную часть сетчатки, pars cilidris retinae, и радужко-вую часть сетчатки, pars iridica retinae. Границей между зрительной и «слепой» частями является хорошо видимый на препарате вскрытого глазного яблока зубчатый край, 6га serrdta. Он соответствует месту перехода собственно сосудистой оболочки в ресничный кружок, orblculus ciliaris, сосудистой оболочки.
В заднем отделе сетчатки на дне глазного яблока у живого человека с помощью офтальмоскопа можно видеть беловатого цвета пятно диаметром около 1,7 мм — диск зрительного нерва, discus nervi optici, с приподнятыми в виде валика краями и небольшим углублением, excavdtio disci, в центре (рис. 203) Диск является местом выхода из глазного яблока волокон зрительного нерва. Последний, будучи окружен оболочками (продолжение оболочек головного мозга), образующими наружное и внутреннее влагалища зрительного нерва, vagina externa et vagina interna п. optici, направляется в сторону зрительного канала, открывающегося в полость черепа. Вследствие отсутствия светочувствительных зрительных клеток (палочек и колбочек) область диска называют слепым пятном. В центре диска видна входящая в сетчатку ее центральная артерия, a. certtrdlis retinae. Латеральнее диска зрительного нерва примерно на 4 мм, что соответствует заднему полюсу глаза, находится желтоватого цвета пятно, macula, с небольшим углублением — центральной ямкой, fovea centrdlis.
Центральная ямка является местом наилучшего видения: здесь сосредоточены только колбочки. Палочки в этом месте отсутствуют.
Внутренняя часть глазного яблока заполнена водянистой влагой, находящейся в передней и задней камерах глазного яблока, хрусталиком и стекловидным телом. Вместе с роговицей все эти образования являются светопреломляющими средами глазного яблока. Передняя камера глазного яблока, camera anterior bulbi, содержащая водянистую влагу, humor aquosus, находится между роговицей спереди и передней поверхностью радужки сзади. По окружности, там, где сходятся края роговицы и радужки, камера ограничена гребенчатой связкой, lig. pectindtum iridis
(BNA). Между пучками волокон этой связки находятся ограниченные плоскими клетками щели — пространства радужно-рого-вичного угла, spatia dngull iridocornedles (фонтановы пространства). Через эти пространства водянистая влага из передней камеры оттекает в венозный синус склеры, sinus vendsus sclerae (шлеммов канал), а из него поступает в передние ресничные вены.
Через отверстие зрачка передняя камера сообщается с задней камерой глазного яблока, camera posterior bulbi, которая расположена позади радужки и ограничена сзади хрусталиком. Задняя камера сообщается с пространствами между волокнами хрусталика, fibrae zonulares, соединяющими сумку хрусталика с ресничным телом. Пространства пояска, spatia zonularia, имеют вид круговой щели (петитов канал), лежащей по периферии хрусталика. Они, так же как и задняя камера, заполнены водянистой влагой, которая образуется при участии многочисленных кровеносных сосудов и капилляров, залегающих в толще ресничного тела.
Расположенный позади камер глазного яблока хрусталик, lens, имеет форму двояковыпуклой линзы и обладает большой светопреломляющей способностью. Передняя поверхность хрусталика, fades anterior lentis, и наиболее выступающая ее точ ка — передний полюс, polus anterior, обращены в сторону задней камеры глазного яблока. Более выпуклая задняя поверхность, fades posterior, и задний полюс хрусталика, polus posterior lentis, прилежат к передней поверхности стекловидного тела. Условная линия, соединяющая передний и задний полюсы хрусталика, имеющая длину в среднем 4 мм, называется осью хрусталика, axis lentis. Ось хрусталика совпадает с оптической осью глазного яблока. Закругленный периферический край хрусталика, где сходятся передняя и задняя его поверхности, называется экватором, equator. Вещество хрусталика, substantia lentis, бесцветное, прозрачное, плотное, сосудов и нервов не содержит. Внутренняя часть — ядро хрусталика, nucleus lentis, значительно плотнее, чем периферическая часть — кора хрусталика, cortex lentis. Снаружи хрусталик покрыт тонкой прозрачной эластичной капсулой, cdpsula lentis, которая при помощи ресничного пояска, zonula ciliaris (циннова связка), идущего со стороны задней и передней поверхностей хрусталика, прикрепляется к ресничному телу. При сокращении ресничной мышцы собственно сосудистая оболочка смещается вперед, ресничное тело приближается к экватору хрусталика, ресничный поясок ослабевает и хрусталик как бы расправляется. Переднезадний размер хрусталика увеличивается, он становится более выпуклым, преломляющая способность его возрастает. При расслаблении ресничной мышцы ресничное тело удаляется от экватора хрусталика, ресничный поясок натягивается, хрусталик уплощается. Преломляющая его способность уменьшается.
Стекловидное тело, corpus vitreum, покрытое по периферии мембраной, находится в стекловидной камере глазного яблока, camera vltrea bulbi, позади хрусталика, где плотно прилежит к внутренней поверхности сетчатки. Хрусталик как бы вдавлен" в переднюю часть стекловидного тела, которое в этом месте имеет углубление, получившее название стекловидной ямки, fossa hyaloidea. Стекловидное тело представляет собой желеобразную массу, прозрачную, лишенную сосудов и нервов. Преломляющая способность стекловидного тела близка к показателю преломления водянистой влаги, заполняющей камеры глаза.