Билет1

В стационар поступил ребенок 6 месяцев с жалобами на рвоту, боли в животе,'диарею, судороги. Ребенок до этого времени находился на грудном вскармливании. После введенйя прикорма (яблочный сок) через 30 минут началась рвота, ребенок забеспокоился, заплакал, появился понос и судороги. Из лабораторных данных выявлены: гипогликемия, гипофосфатемия, фруктоземия. Поставьте диагноз. Какие биохимические изменения лежат в основе наблюдаемых симптомов? Каков прогноз?

Ответ: У ребенка наследственная непереносимость фруктозы, возникающая при генетически обусловленном дефекте фруктозо-1-фосфатальдолазы. Она не проявляется пока ребенок питается грудным молоком. Симптомы возникают, когда в рацион добавляют фрукты, соки, сахарозу.

Дефект альдолазы фруктозо-1-фосфата сопровождается накоплением фруктозо-1 -фосфата, который ингибирует активность фосфоглюкомутазы, превращающей глюкозо-1-фосфат в глюкозо-6-фосфат и обеспечивающей включение продукта гликогенфосфорилазной реакции в метаболизм. Поэтому происходит торможение распада гликогена на стадии образования глюкозо-1-фосфата, в результате чего развивается гипогликемия. Как следствие ускоряется мобилизация липидов и окисление жирных кислот. Следствием ускорения окисления жирных кислот и синтеза кетоновых тел, замещающих энергетическую функцию глюкозы, может быть метаболический ацидоз, т.к. кетоновые тела являются кислотами и при высоких концентрациях снижают рН крови. Результатом торможения гликогенолиза и гликолиза является снижение синтеза АТФ. Кроме того накопление фосфорилированной глюкозы ведет к нарушению обмена неорганического фосфата и гипофосфатемии. Для пополнения внутриклеточного фосфата ускоряется распад адениновых нуклеотидов. Продукты их распада: гипоксантин, ксантин и мочевая кислота. Повышение количества мочевой кислоты и снижение экскреции уратов в условиях метаболического ацидоза проявляются в виде геперурикемии. Следствием гиперурикемии может быть подагра даже в молодом возрасте. Прогноз у таких детей, если они будут продолжать принимать продукты, содержащие фруктозу, неблагоприятный. У них развиваются хронические нарушения функции печени и почек.

Билет2

Девочка родилась на 38 неделе беременности; у матери первые роды, беременность первая. Роды спонтанные, через естественные родовые пути. После рождения ребенок выглядел нормально, но не сразу взял грудь, после кормления часто возникала рвота. На третий день после рождения у девочки была замечена желтуха. При осмотре обнаружены увеличение печени и двусторонние катаракты. Из лабораторных данных: в крови и моче повышена концентрация галактозы, в эритроцитах - низкая активность галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы. Поставьте диагноз. Какие биохимические нарушения лежат в основе этого заболевания? Прогноз и лечение.

Ответ: Это галактоземия вызванная недостаточностью галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (ГАЛТ). Заболевание проявляется очень рано, вскоре после рождения, как только ребенок начинает получать молоко. В крови, моче и тканях повышается концентрация галактозы и галактозо-1-фосфата. В тканях глаза (в хрусталике) галактоза восстанавливается альдоредуктазой с образованием галактитола (дульцита). Галактитол накапливается в стекловидном теле и связывает большое количество воды. Вследствие этого нарушается баланс электролитов, а чрезмерная гидратация хрусталика приводит к развитию катаракты в печени накапливается галактозо-1-фосфат в результате развивается гепатомегалия, жировая дистрофия. В почках также повышена концентрация галактитола и галактозо-1-фосфата, что влияет на их

осуществляется ДНК-полимеразой- р, последняя межнуклеотидная связь образуется ДНК- лигазой.

________________________________________________ Билет №3

Мальчик 9 лет поступил в клинику с жалобами на боли в животе, возникающие после еды, особенно жирной, на высыпания на бедрах, лице, в области локтевых и коленных суставов. При обследовании у дерматолога физическое и психическое развитие соответствует возрасту.

Лабораторный анализ: сыворотка при взятии мутная во всем объёме пробирки. При выстаивании в холодильнике 10 часов образовался мутный сливкообразный верхний слой ХМ, под слоем сыворотка прозрачная.

Хс =18,4 мМ/л (3,5-6,5) На старте денситограммы выявляется

ТГ = 9,9мМ/л (0,5-2,0) интенсивная полоса ХМ.

Хс ЛВК=1,8мМ/л(>0,9)

Активность сывороточной ЛПЛ(липопротеинлипазы) =0,0 Диагноз?

Ответ: У больного клиника и лабораторные анализы свидетельствуют о I типе ГЛП (болезнь Бюргер-Грютца) из-за дефицита ЛПЛ. Такие больные имеют повышенный риск развития панкреатита, для них важно ограничение потребления жиров. Болезнь, очевидно, имеет наследственную природу.

_________________________________________________________ Билет 4

У некоторых людей зарегистрировано заболевание, при котором прием таких препаратов как аспирин, сульфаниламиды приводит к гемолизу эритроцитов. Какие биохимические дефекты лежат в основе заболевания?

Ответ: Такие состояния встречаются у людей, имеющих генетический дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фермента пентозного цикла, катализирующего реакцию окисления глюкозо-6-фосфата НАДФ - зависимым ферментом. Названные

лекарственные средства являются сильными окислителями, приводящими к образованию в эритроцитах (имеющих большое содержание кислорода) супероксидного анионрадикала (02-), пероксида водорода (Н2О2) и гидроксил радикала (ОН). Эритроциты содержат ферментативную систему, предотвращающую токсическое действие активных форм кислорода и разрушение мембран эритроцитов.

Супероксидный анион с помощью фермента супероксиддисмутазы превращается в пероксид водорода:

02- + 02- + 2Н+ => Н202 + 02

Пероксид водорода разрушается каталазой и содержащим селен ферментом глутатионпероксидазой. Донором водорода в этой реакции служит трипептид глутатион. 2Н2О2 => 2Н20 + О2 (каталаза) 2GSH + Н2О2 => GSSG + 2Н20

Окисленный глутатион (GSSG) восстанавливается NAPH - зависимой глутатионредуктазой. Восстановление NAPH для этой реакции обеспечивают окислительные реакции пентозофосфатного пути (фермент глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа).

_____________________________________________________________________________________--

Билет 5

Больной 30 лет обратился к врачу с жалобами на боли в животе, особенно после приема жирной пищи, высыпание на кожи рук, ног, живота. При осмотре больной тучный ,печень и селезёнка при пальпации увеличены, на коже ксантомы. Лабораторный анализ: сыворотка мутная во всем объеме. При стоянии в холодильнике в течении 10 часов образовался сливкообразный слой над мутной сывороткой. Хс - 5,2 мМ/л (3.5-6.5) На денситограмме на старте интенсивная ТГ - 7,5 мМ/л (0,5- 2,0) полоса ХМ и широкая пре B- липопротеида Хс ЛПВП - 0,9 мМ/л (>0,9)

Выставите тип ГЛП и обоснуйте.

Ответ: на основании жалоб, осмотра и приведенных исследований установлен IV тип ГЛП. Причиной заболевания часто служит дефицит активатора ЛПЛ - белка апоС-П, что приводит к нарушению катаболизма ХМ и ЛПОНП. Заболевание клинически проявляется гепатоспленомегалией, абдоминальной коликой, ксантоматозом и иногда ИБС. Больные имеют повышенный риск развития панкреатита.

__________________________________________________________________________ Билет 6

После 24 часов голодания запасы гликогена в печени истощаются, но в организме имеются довольно большие запасы жиров. Зачем при голодании протекает процесс глюконеогенеза, когда в организме есть практически безграничные запасы ацетил-Co А (из жирных кислот), которых вполне хватает для производства энергии?

Ответ: на удовлетворение основных энергетических потребностей организма запаса жиров хватает на недели, но жирные кислоты не проникают через гематоэнцефалический барьер и потому не могут использоваться мозгом. Мобилизация жиров, приводит к образованию кетоновых тел, присутствие которых в крови в какой-то мере уменьшает потребность в глюкозе, однако необходимость ее синтеза при этом не исчезает. Потребность мозга в глюкозе при голодании остается прежней. Кроме мозга в глюкозе нуждаются клетки сетчатки, мозгового слоя почек, эритроциты, все ткани и клетки, жизнедеятельность которых поддерживается анаэробным метаболизмом.

Билет 7

У 54-летней женщины при скрининговом исследовании была обнаружена гиперхолестеринемия, при этом никаких жалоб на самочувствие не было. Тем не менее.она перешла на диету с ограничением жиров. Через 18 месяцев она похудела на 3 кг, при исследовании липидного спектра, получены следующие результаты:

Лабораторный анализ: сыворотка прозрачная.

Хс общий - 7,9 мМ/л (3,5-6,5)

ТГ - 0,9 мМ/л (0,-2,5)

ХсЛПВП - 3,56 мМ/л (>0,9)

Хс ЛПНП - 3,9 мМ/л (2,0-5,0)

Нуждалась ли эта женщина в лечении?

Ответ: В данном случае Хс ЛПНП был в пределах нормы, а общий Хс повышен за счет фракции ЛПВП. Высокий уровень ЛПВП является фактором, защищающим от развития ИБС. Этот пример свидетельствует насколько важно измерять спектр ЛП, а не ограничиваться исследованием только общего Хс. Пациентке не требовалось никакого лечения и ограничения

приема жиров. Это семейная гипер α-ЛП.

Билет 8

Билет 9

Билет 10

Ребенок 1,5 месяца, жалобы на понос, рвоту, боли в животе, вздутие после кормления грудным или коровьим молоком. При осмотре: отставание в физическом развитии, плохая прибавка в весе, дистрофия, дисбактериоз. Поставьте диагноз и назначьте лечение.

Ответ: Д.: лактазная не достаточность. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу.

Причина: наследственный дефицит лактазы.

В основе заболевания - дефект ферментов, участвующих в гидролизе углеводов в кишечнике.

Нарушается всасывание продуктов переваривания углеводов в клетке слизистой оболочки

кишечника.

При обследовании: низкое содержание глюкозы в крови. Проба на толерантность к глюкозе -норма.

При нагрузке лактозой выявляют плоскую сахарную кривую, что свидетельствует о

недостаточной утилизации лактозы.

Нерасщепленные дисахариды или не всосавшиеся моносахариды вызывают осмотическую диарею. Эти невостребованные углеводы поступают в дистальные отделы кишечника, изменяя осмотическое давление содержимого кишечника. Кроме того оставшиеся в просвете кишечника углеводы частично подвергаются ферментативному расщеплению микроорганизмами с образованием органических кислот и газов. Все вместе приводит к притоку воды в кишечник, увеличивая объем кишечного содержимого, усилению перистальтики, спазмам и болям, а также метеоризму.

Лечение: лечебные диеты с пониж. молока или его отмена быстро приводят к улучшению общего состояния ребенка и ^ массы тела.

__________________________________________________________ Билет 11

Билет 12

Билет 13

Билет 14

Билет 15

У больного при зондировании двенадцатиперстной кишки установлена задержка

оттока желчи из желчного пузыря. Влияет ли это на переваривание жира?

Ответ. Влияет. После того, как жиры ( триглицериды , холестерин и фосфолипиды) поступают в составе химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку , они расщепляются под действием панкреатических липаз . Липазы , вырабатываемые в желудке и кишечнике , имеют второстепенное значение. В тонкий кишечник жиры поступают уже в эмульгированном виде. Желчь необходима для переваривания жиров, так как она содержит детергенты (желчные кислоты), которые эмульгируют жиры, облегчая доступ к ним ферментов В щелочном содержимом кишечника процесс эмульгирования продолжается и образующаяся эмульсия стабилизируется благодаря наличию свободных жирных кислот и моноглицеридов .

Липазы действуют на жиры в области поверхности раздела между водной и липидной фазами. Прежде всего происходит отщепление от триглицеридов жирных кислот, находящихся в положениях 1 и 3. Эта реакция протекает быстрее в более кислой среде (для панкреатической липазы оптимум рН 6,5), которая содается желчными кислотами . 2-Моноглицериды могут распадаться до глицерина и жирных кислот только после переэтерофицирования, так как липаза отщепляет лишь жирные кислоты, находящиеся в одном из крайних положений. Длина цепей жирных кислот не имеет значения для их отщепления.

Одновременно с распадом триглицеридов происходит гидролиз холестеридов до холестерина и свободных жирных кислот под действием холестеразы , для которой оптимум рН 6,6 - 8. Холестераза действует главным образом на ненасыщенные жирные кислоты.

Фосфолипиды (преимущественно лецитин ) расщепляется фосфолипазами А и В. Фосфолипаза А выделяется поджелудочной железой в виде зимогена и в дальнейшем активируется трипсином . Она специфически действует на эфирные связи (в положении 2) лецитина , вызывая его гидролитическое расщепление на лизолецитин и жирные кислоты .