Лекция № 2.
Субъективные и объективные методы обследования.
Обследование пациента проводится по определенному плану. Состоит из субъективного и объективного обследования пациента и дополнительных методов диагностики.
1. Субъективное обследование пациента (расспрос пациента).
Основные требования к субъективному обследованию:
Расспрос пациента проводится по определенной схеме.
Необходимо уметь строить диалог, задавать уточняющие вопросы.
Необходимо установить доверительные отношения с пациентом
Не позволять больному углубляться в рассказ о второстепенных деталях.
Уметь направлять беседу в нужном направлении.
Схема субъективного обследования :
Паспортная часть
- ФИО
- возраст
- местожительства
- образование
-профессия
-место работы и должность.
2. Жалобы больного
3. история настоящего заболевания (anamnesis morbid)
4. история жизни (anamnesis vitae)/
Жалобы – ощущения, которые больной испытывает в связи с наличием у него заболевания.
Расспрос жалоб больного нужно вести активно, а не механически записывать все предъявляемые жалобы.
Жалобы собираются на настоящее время.
При расспросе фельдшер занимает лидирующую позицию и направляет рассказ пациента с учетом определенных алгоритмов диагностики.
Фельдшер в ходе расспроса пытается выявить главные жалобы, непосредственно связанные с течением данного заболевания..
При сборе жалоб каждую жалобу необходимо детализировать.
При наличии болевого синдрома:
- условия возникновения боли
- характер боли
- интенсивность боли
- продолжительность боли
- иррадиации боли
- при каких условиях боль купируется.
В историю следует вносить только имеющиеся жалобы больного, указания на отсутствие субъективных ощущений не записывают.
Затем приступают к расспросу больного по органам и системам.
Выясняют изменение состояния по каждой системе.
Зная перечень симптомов по каждой системе органов, стараются максимально полно расспросить больного на предмет наличия симптомов.
Расспрашивают об изменении общего состояния (похудание, слабость, работоспособность, утомляемость, лихорадка).
По дыхательной системе: кашель, мокрота, кровохаркание, боли в грудной клетке при дыхании, одышка.
По сердечно-сосудистой системе: боли в области сердца, сердцебиение, отеки нижних конечностей, обмороки, головокружение.
По пищеварительной системе: аппетит, глотание, тошнота, рвота, боли в животе, поносы, запоры, вздутие живота.
По мочевыделительной: учащенное или болезненное мочеиспускание, задержка мочи, примесь крови в моче.
По эндокринной: рост, вес, слабость, аппетит, жажда.
По органам кроветворения: слабость, боли в левом подреберье, боли в костях.
По нервной: сон, головокружение, обмороки, головная боль, изменение памяти.
По органам чувств: состояние слуха, зрения, обоняния…
Виды жалоб: Жалобы, связанные с основным заболеванием;
Жалобы, связанные с осложнением заболевания;
Жалобы по сопутствующему заболеванию.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- когда началось заболевание
- как оно началось (остро или постепенно, жалобы в первый день заболевания )
- возможные причины и условия возникновения заболевания
- как протекало (динамика жалоб, появление новых жалоб, частота обострений)
- какие проводились исследования, их результаты
- какое проводилось лечение, его эффективность.
- причина настоящего обращения к врачу.
История жизни (anamnesis vitae)
Описывается по определенной схеме.
1. Краткие биографические сведения (где, когда, в какой климатической зоне родился больной, возраст родителей при его рождении, особенности физического и психического развития. У мужчин обязательно выясняют подробности прохождения воинской службы.
Проживание в разные возрастные периоды в других регионах (паразитарные болезни, радиация ).
2. Особенности получения образования – возможность получить информацию об интеллектуальном уровне обследуемого. Необходимо уточнить, не было перерывов в учебе в связи с заболеваниями.
3. Профессиональный анамнез : кем и где работал, профессиональные вредности.
4. Бытовой анамнез : материальные и бытовые условия, состав и количество членов семьи, бюджет семьи, режим питания.
5. Перенесенные заболевания .в т.ч. травмы и операции.
6. Эпидемиологический (инфекционный) анамнез : перенесенные инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными, инъекции, хирургические вмешательства, нахождение в неблагоприятной по инфекционному заболеванию местности, переливания крови.
7. У женщин – гинекологический анамнез- характер менструаций, течение беременностей, родов, аборты, климакс, применение контрацептивов.
8. Вредные привычки : курение, алкоголь, наркотики.
9.Аллергологический анамнез : аллергические реакции на лекарства и диагностические препараты. Непереносимость пищевых продуктов.
10. Наследственный анамнез : наличие серьезной патологии у ближайших родственников.
11. Страховой анамнез : группа инвалидности, пенсионер, работающий. Сколько времени пациент был на больничном листе в текущем году.
Объективные методы обследования.
Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии пациента. Информация получается с помощью органов чувств – зрения, слуха, обоняния, осязания.
Проводится объективное обследование по определенному плану :
- Осмотр
- Пальпация
- Перкуссия
- Аускультация.
Осмотр
Общий осмотр - определение состояния, сознания, положения, телосложения, выражения лица, температуры тела, кожных покровов и слизистых, лимфатических узлов, мышечной системы, костей и суставов, антропометрических данных.
Частный осмотр – осмотр отдельных систем и органов.
Прежде всего оценивают состояние больного (Удовлетворительное
Средней тяжести, Тяжелое, терминальное).
Сознание (ясное, оглушение, ступор, сопор, кома).
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное
Телосложение – пропорциональное, непропорциональное.
Конституция – совокупность свойств человеческого организма, которые выработались в результате действия эндогенных и экзогенных факторов.
М.В. Черноруцкий (1928) :
- нормостенический тип- пропорциональное развитие человека с правильно развитой грудной клеткой, эпигастральный угол 90 градусов, с конечностями средней величины и хорошо развитой мускулатурой.
- гиперстенический тип –относительно короткое туловище, короткие толстые конечности, рост ниже среднего, короткая шея, широкие плечи, ребра расположены почти горизонтально, тупой эпигастральный угол
- астенический тип – шея тонкая длинная, грудная клетка длинная, эпигастральный угол острый, рост высокий, конечности длинные.
Состояние кожных покровов
Цвет (цианоз, гиперемия, желтуха, бронзовая)
Влажность (гипергидроз, сухость )
Экзантемы (сыпь )
Отеки-скопление жидкости в подкожно-жировом слое - при ссс, при заболеваниях почек, при микседеме, голодные отеки.
Выражение лица:
- лицо Гиппократа – заостренные черты лица, глубоко запавшие глаза, акроцианоз, нос заострен (перитонит )
Лицо при Базедовой болезни – широко раскрытые глаза, экзофтальм.
Лицо при микседеме – отечное с заплывщими глазами.
Лимфатические узлы (л/у видимые глазом = увеличенные )
Осмотр шеи (толстая шея при зобе, набухание шейных вен (перикардит ) , пульсация артерий шеи (пляска каротид при аортальной недостаточности).
Осмотр конечностей (барабанные палочки и ногти в виде часовых стекол = гипоксия, варикозное расширение вен, деформация костей, параличи).
Конфигурация суставов.
Осмотр мышечной системы.
Пальпация (palpatio - ощупывание)
- клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними , их чувствительности и обнаружения функциональных состояний в организме (температура кожи, пульсация сосудов, перистальтика кишечника).
О пальпации как методе диагностики находят первые упоминания в трудах Гиппократа. Систематическая пальпация брюшной полости была разработана в конце 19 века В.П. Образцовым.
Физиологической основой метода является осязание – ощущение , возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев, а также ощущение температуры и влажности.
Правила пальпации :
- положение пальпирующего - справа от пациента
- руки должны быть теплые, ногти коротко подстрижены.
-пальпация должна производиться мягко
- органы брюшной полости необходимо пальпировать в связи с дыханием.
Виды пальпации : Поверхностная пальпация
Глубокая пальпация.
Поверхностная пальпация
Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, определяют эластичность, упругость, толщину кожной складки, влажность кожи, тургор тканей, температуру кожи, отеки.
Пальпацию отеков на нижних конечностях, пояснице выполняют придавливая палец к кости на передней поверхности голени, к позвоночнику.
Пальпаторно определяют пульс, надавливая пальцами над местами прохождения артерий.
На грудной клетке пальпаторно определяют болезненность, деформацию ребер, патологическую крепитации, регидность грудной клетки, голосовое дрожание, верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации, симптом кошачьего мурлыкания.
Поверхностная пальпация живота позволяет выявить напряжение и болезненность брюшной стенки, поверхностно расположенные образования, грыжи, расхождение мышц, симптомы раздражения брюшины.
Пальпаторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Пальпаторно определяют лимфатические узлы.
Глубокая скользящая методическая пальпация живота
Проводится пальпация органов брюшной полости. Пальпация – главный метод диагностики при заболеваниях брюшной полости.
Глубокую пальпацию живота начинают с выполнения поверхностной пальпации (которая в данном случае имеет ориентировочное значение ). Далее проводится глубокая пальпация живота, она выполняется в определенной последовательности : сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки.
Пальпация печени, селезенки, почек проводится двумя руками и называется бимануальной.