4. Неправильные положения женских половых органов

При нормальном положении матка находится в середине малого таза, перед ней мочевой пузырь, сзади - прямая кишка, дно не поднимается выше плоскости входа, шейка не поускается ниже плоскости выхода (интерспинальной лини - между остями седалищных костей). Тело матки наклонено вперед, между телом и шейкой - тупой угол вперед - antiversio-antiflexio.

Причины

воспалительные заболевания женских половых органов

опухоли органов малого таза

инфантилизм женских половых органов

тяжелый физический труд

многорожавшие

слабость связочного аппарата и мышц тазового дна

Неправильные положения

1. смещение матки целиком по вертикальной или горизонтальной плоскости.

По вертикальной плоскости

• приподнятие матки (шейка матки выше межостистой линии), беременная раньше выходит из-под лона

• опущение и выпадение матки

Опущение матки - дно матки располагается ниже плоскости входа в малый таз, а шейка матки - ниже интерспинальной линии. При натуживании она не выходит за уровень половой щели.

Выпадение матки - при натуживании или даже без него матка частично или полностью выходит из половой щели.

По горизонтальной плоскости

• retropositia - смещение назад

• antepositia - смещение вперед

• dextropositia - смещение вправо

• sinistropositia - смещение влево

2. смещение отделов или слоев матки по отношению друг к другу - патологические наклонения.

патологические наклонения:

(hyper)anteversio

(hyper)retroversio

(huper)dextroversio

(hyper)sinstroversio

hyper - перегиб - между телом и шейкой матки образуется острый угол, обращенный впред, назад, вправо или влево.

поврот матки

перекручивание матки

выворот матки - матка выходит наружу своим внутренним слоем (при методе Кредо-Лазаревича для выделения отделившегося последа)

Опущения и выпадения матки

Встречаются чаще всего.

Вначале опускается передняя стенка влагалища (складчатое), увлекая за собой стенку мочевогоя пузыря. Образуется выпячивание, которое называется цистоцеле (cistocele). Шейка матки отклоняется назад от проводной оси, а тело матки наклоняется вперед (antiversio). При прогрессировании процесса начинает опускаться задняя стенка влагалища, увлекая за собой стенку прямой кишки. Образуется ректоцеле (rectocele). Затем из половой щели показывается шейка матки. Самое тяжелое - выход матки из половой щели.

Этот процесс длительный, до 10-15 лет. Чаще встречается в старческом возрасте.

В настоящее время применяются пластические операции.

Клинически

Неудобства, дискомфорт, чувство инородного тела во влагалище, между ног.

Шейка мацерирует, на ней образуются декубитальные язвы - присоединение инфекции и нагноение. Их обрабатывают гипертоничексим раствором, перекисью, эмульсиями с АБ

Болезненность, жжение, зуд при мочеиспускании.

Недержание при мочеиспускании, недержание кала - в зависимости от позиции.

В начальных кольцах применяют кольца - пессарии (резиновые и из мягкого пластика) - их одевают на шейку матки.

В тяжелых случаях предлагают пластическую операцию:

1 этап - влагалищный доступ - передняя и задняя кольпорафия - на передней и задней стенке отсеепаровывают часть слизистой, сшивают.

2 этап - подшивание матки к мышцам передней брюшной стенке с помощью лапаротомии, завязывая нити на передней брюшной стенке.

После кольпорафии женщин держат в стационаре 70 дней, ухаживают за ними.

НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Классификация нарушений МЦ

Аменорея - отсутствие менструации 6 мес и более

Циклические изменения, связанные с менструальным циклом:

по кровопотери

• гиперменорея - обильные

• гипоменорея - скудные

по продолжительности

• полименорея - длительные

• олигоменорея - короткие

нарушения ритма менструации

• пройоменорея - частые

• опсоменорея - редкие

Гипоменструальный синдром - характеризуется скудными, короткими, редкими менструациями

Ациклические изменения - ановуляторные маточные кровотечения (ДМК -дисфункциональные маточные кровотечения)

Болезненные менструации (альгодисменорея)

По уровню поражения:

1. центрально-подкорковый

2. подкорково-гипофизарный

3. гипофизарный

4. яичниковый

5. маточный

6. НМЦ, связанные с заболеваниями щитовидной железы, коры надпочечников и др.

Причины

• воспалительные заболевания

• опухоли (турецкого седла, гипофиза, головного мозга)

• нервные, психические заболевания

• наследственнные заболевания

• психические и физические травмы

• стрессы, переутомления

Аменорея

Это отсутствие менструации 6 мес и более.

Выделяют

физиологическую

истинная - в период полового созревания, в период беременности и лактации, в климаксе

ложная - циклические изменения в организме происходят, но менструации невозможны из-за заращения девственной плевы или атризии влагалища.

патологическую -

первичная - менструации нет с самого начала (после полового созревания), чаще связано с наследственностью (с.Шерешевского-Тернера, гермафродитизм)

вторичная - в начале были, потом прекратились по какой-то причине

по уровню поражения патологическая делится на:

центрального генеза - травмы головы, опухоли, нервные психические расстройства, резкое похудение, стихийное бедствие, переутомление, авитаминозы

гипофизарного генеза - опухоли и травмы передней доли гипофизы, синдром Шехена (развивается после тяжелых родов, в которых было сильное кровотечение, осложнение сепсисом и септическим шоком, гипофиз атрофируется из-за гипоксии)

яичникового генеза - наследственность (синдром склеро-кистозных яичников), воспалительные заболевания яичников

маточного генеза - истончение эндометрия в результате частых абортов, воспалительные заболевания матки, введение в матку химических средств (криминальные аборты -введение спирта; остановка кровотечения с помощью йода).

заболевания желез внутренней секреции

Диагностика

1. Рентген и томографию головы для исключения опухоли, области турецкого седла

2. Исследование генотипа (берут половой хромотид с внутренней поверхности щеки)- для исключения генетических заболеваний

3. Тесты функциональной диагностики

4. Исследование половых гормонов в крови на протяжении МЦ

5. При необходимости гистеросальпингография, гистоскопия, лапараскопия

6. Исследование крови на гормоны щитовидной железы, коры надпочечников и др.

Жалобы и объективное обследование - обязательно. Интересуются как протекала беременность, какое здоровье у детей.

Лечение

Проводят лечение основного заболевания, которое привело к аменореи.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Обусловлены нарушением в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Не связаны с заболеваниями репродуктивной и других систем организма.

ДМК различают:

в юном возрасте до 18 лет - ювенильные

в детородном возрасте

в климактерическом возрасте

Клиническая картина

Задержка менструации на 2-3 мес, затем она приходит - длительная (до 10-12 дней и более), обильная (так как отторгается больший эндометрий, который рос 2-3 мес). Это приводит к постгеморрагической анемии.

Авитаминоз, нарушение питание, смена климата, снижение иммунитета, радиация, химические вещества, стрессы, перенапряжения, инфекционные заболевания - все это может привести к ДМК.

ДМК могут быть

овуляторные - с овуляцией (укорочение фолликулиновой фазы или недостаточность лютеиновой фазы).

ановуляторные - (атризия и персистенция фолликула).

Атризия - сморщивание фолликула, яйцеклетка незрелая.

Персистенция фолликула - продливание развития фолликула после предположительного дня овуляции - яйцеклетка перезрелая.

Диагностика

1. Анамнез

2. Клиника

3. Гинекологическое исследование (на кресле, с бимануальным исследованием)

4. Лабораторные методы исследования

ОАК

ОАМ

биохимия крови

коагулограмма

кровь на половые гормоны

5. УЗИ брюшной полсоти

6. Тесты функциональной диагностики яичников

7. Консультация специалистов по необходимости - гематолог, инфекционист, ЛОР, кардиолог, ревматолог и др.

Лечение

Общие принципы лечения

I. Остановка кровотечения

II. Регуляция МЦ

Лечение ювениальных маточных кровотечений

I этап. Остановка кровотечения

Применение кровоостанавливающих - Викасол, Этамзилат натрия, Диценол, хлористый кальций, глюконат кальция.

Сокращающие матку - окситоцин, Метилэргометрин, Эргометрин, Гифатоцин, Эрготал

Лечение проводят в условиях специализированного детского гинекологического отделения. Если его нет, в обычной гинекологии. Анемия развивается очень быстро, поэтому к лечению и госпитализации прибегают уже через сутки при отсутствии эффекта от кровоостанавливающих средств.

Фитосборы - крапива, кровоостанавливающий сбор.

Витаминотерапия - аксорбиновая кислота, Рутин (или Аскорутин).

Лечение проводят под контролем гемоглобина, цветного показателя, эритроцитов.

При падении гемоглобина от 100 до 90 гр/л назначают гормональный гемостаз - эстрогенами - Фолликулин по 10000 ЕД (в 1 ампуле 5000 ЕД) через каждые 2-3 часа до остановки кровотечения. Затем дозу постепенно снижают до 5000 ЕД в день. С 14 дня присоединяют гестагены.

Вместо фолликулина можно назначать КОКи (комбинированные оральные контрацептивы) - Марвелон, Ригевидон.

1 день - 5 таблеток

2 день - 4 таблетки

3 день - 3 таблетки

4 день - 2 таблетки

с 5 дня по 28 день - по 1 таблетке.

Если гемоглобин падает менее 70 гр/л производят даже у девочек выскабливание полости матки. Это делается в детском стационаре с помощью детских инструментов. Девственную плеву обкалывают ледазой с новокаином, она становятся эластичной, ее таким образом сохраняют.

Параллелльно проводят инфузионную терапию, переливают кровозаменители, по показаниям кровь.

II этап - режим труда и отдыха, коррекция питания.

Устранение этиологического фактора, который привел к этому.

Витаминотерапия

Гормонотерапия в течение 3-6 мес:

• эстрогены (Микрофолликулин по 1таб с 5 по 18 день МЦ), прогестерон (Дюфастон, Утражестан с 16 по 25 день МЦ).

• гестагены во 2 фазу МЦ.

• КОКи

Лечение в детородном возрасте (до 45 лет)

I этап - диагностическое выскабливание полости матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба (для предотвращения рака эндометрия, атипическая форма - гиперплазия).

Параллельно кровоостанавливающие, сокращающие, инфузионную терапию.

Иногда ДМК наблюдается на фоне спирали, тогда удаляю спирал, делают выскабливание, назначчают препараты.

II этап - гормонотерапия в течение 3-6 мес

Лечение ДМК в преклимактерическом периоде (46-55 лет)

I этап - диагностическое выскабливание полости матки с обязательным гистологическим исследованием соскоба.

Параллельно кровоостанавливающие, сокращающие, инфузионную терапию.

II этап - до 48 лет гормонотерапия в течение, после 48 лет - препараты для угасания функции яичников (17-ОПК - оксипрогестеронкапронат по 1 мл 2 р/нед).

Альгодисменорея - появление во время менструации схваткообразных или ноющих болей в низу живота, в поясничной и крестцовой области, сопровождающееся общим недомоганием и снижением трудоспособности.

Различают

первичную - развивается в первые 2 года после менархе и не связана с органическими заболеваниями внутренних половых органов.

Основная причина - гормонально-метаболические нарушения (изменется состав эстрогенов и прогестерона)

вторичную - являтся следствием забоелваний внутренних половых органов.

Причины

• генитальный инфантилизм

• пороки развития матки

• эндометриоз матки и придатков

• воспалительные заболевания органов малого таза

• спаечные изменения в полости матки

• миома матки

• внутриматочная контрацепция

• варикозное расширение тазовых вен

Симптомы

• Боль в низу живота за несколько часов до менструации и в первый день цикла с иррадиацией в поясничную область, прямую кишку.

• Общее недомогание

• Тошнота, рвота

• Иногда жидкий стул

• Мигрень

Диагностика

Первичная альгодисменорея

Молодой возраст

Отсутствие заболеваний со стороны внутренних половых органов

Не более 2 лет после менархе

Вторичная альгодисменорея

Анамнез

Выявление заболеваний женских половых органов

Лапароскопия

Гистероскопия

Лечение

первичная альгодисменорея

1. Гормонотерапия

• КОКи (Авидон, Ригевидон, Микрогенон) - постоянно на протяжении 6-8 циклов

• Гестагены (Дюфастон, Норкалот) на протяжении 6-8 циклов во 2 фазе

2. Применение ингибиторов синтеза простогландинов

Индометацин (НПВС) - 0,025

Ибопрофен - 0,2

Аспирин - 0,2

Применять внутрь 2-3 р/д за 2-3 дня до наступления месячных и в первые 2 дня нового МЦ

3. Спазмолитики

Папаверин, но-шпа

Баралгин

Применяют за 2-3 дня до начала месячных.

При невротических расстройствах (мигрень) консультация психотерапевта. Применяют транквилизаторы.

вторичная альгодисменорея

I этап - лечение основного гинекологического заболевания

II этап - препараты для первичной альгодисменореи

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Это комплекс симптомов, возникающий за 2-10 дней и быстро прогрессирующий в первые дни менструации.

ПМС связывают с дисгармональной природой.

Классификация

По стадиям

компенсированная

субкомпенсированная

декомпенсированная

По тяжести

легкая

тяжелая

По клинике

нервно-психическая - раздражительность, плаксивость, мнительность, депрессия, агрессивность

отечная - отечность лица, нагрубание молочных желез, увеличение массы тела

церебральная - головная боль, головокружение, тошнота

кардиальная - повышение АД, боли в области сердца, сердцебиение

Диагностика

1. Типичные жалобы, связанные с менструацией

2. Тесты функциональной диагностики - укорочение второй фазы или обоих фаз

3. Исследование крови на половые гормоны

Лечение

В легких случаях назначают ингибиторы синтеза простогландинов (Индометацин)- за 5-7 дней до менструации и в течение всей.

При недостаточности второй фазы назначают гестагены - Норфалон, Прогестерон и т.д

При недостаточности обоих фаз применяют КОКи - Авидон, Нонавлон на протяжение 6-8 МЦ

Мочегонные препарты - Верошпирон при отечной форме за 5-7 дней.

Транквилизаторы в малых дозах - Тазепам за 10-12 дней до нового цикла

Ограничение жидкости и соли.

Полноценное питание, витамины.

Режим труда и отдыха.

ГИПЕРМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Это увеличение объема и продолжительности месячных вплоть до постоянных кровотечений.

При овуляторном цикле разновидностью является гиперполименорея (меноррагия) - обильные длительные менструации, не приводящие к изменению картины крови и снижению работоспособности.

Метроррагия - кровотечение, не связанное с овуляцией, связано с заболеванием.

Метроменоррагия - кровотечение как овуляторное, так и ановуляторное, связанное или нет с другим заболеванием.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

см. Здоровый человек, Сивочалов

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ

Развивается после удаления яичников. Их удаляют при:

раке

пиовар - скопление гноя в яичниках, когда нет здоровой ткани

Клиника

Развивается как при климактерическом периоде, но быстро. Через 1-2 мес, женщина чувствует приливы, шум в ушах, сердцебиение, потливость.

Женщине после операции назначается заместительная гормонотерапия - кокки трехфазные. После приема гормонов будут менструации.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Возбудителями являются неспецифические и специфические возбудители:

неспецифические:

стафилококки

стрептококки

кишечная палочка

грибки

микоплазма

хламидии

анаэробная инфекция

специфические:

сифилис

дифтерия

туберкулез

Пути проникновения - эндогенный (гематогенно, лимфогенно, восходящим путями распространения), экзогенный, половой.

По клиническому течению различают

острое - до 2 недель

подострое - больше 2 недель

хроническое - с частыми обострениями и ремиссией

По локализации различают

воспалительные заболевания нижних отделов половых путей

воспалительные заболевания верхних отделов половых путей

Границей является:

внутренний маточный зев.

среда влагалища

цервикальный канал

Воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов

Вульвит - воспаление вульвы.

Различают первичный и вторичиный (инфекция при кольпите, цистите, ретрите переходит на вульву), острый и хронический.

Часто встречается у детей, стариков.

Клиника

Гиперемия, отечность наружных половых органов.

Зуд и расчесы

Мазок определеяет возбудителя.

Часто бывает при СД, вторичным при лейкоплакии вульвы.

Диагноз ставится на основании осмотра и бактериоскопического исследования мазка.

Любое воспаление характеризуется:

• Гиперемия

• Отек

• Боль

• Местная температура

• Выделения

Лечение

Обмывание наружных половых органов дезрастворами - Фурацилин, Ревоноль, слабый раствор пермангата калия, Мирамистин

Сдячие ванночки с травами - ромашка, череда, кора дуба

Мазь - Актовигиновая с витаминами А,Е, солкосериловая, масло облепихи, тетрациклиновая, левомиколь.

Бартолинит - воспаление бартолиновых желез (находятся в нижней трети больших половых губ)

Клиника

Течение острое, подъем температуры до 38-39, резкие боли, головная боль, недомогание.

Объективно - большая половая губа увеличена, болезненная, пальпируется разными размерами (до куринного яйца).

Если в острой стадии не начать лечение, гнойник надо будет вскрывать.

Лечение проводят в гинекологическом стационаре.

Назначают АБ, инфузионную терапию.

При нагноении - вскрытие гнойника и лечение как гнойной раны.

После вскрытия - перекись водорода, турунды с гипертоническим раствором, после исчезновения гноя - мази.

Кальпит

Это воспаление влагалища.

Часто сочетается с вульвитом, эндометритом, эндоцервицитом.

Клиника

Обильные выделения различного характера из половых путей.

При грибковом - выделения белые, творожистые, с кислым запахом

При трихомонадном - гнойные, водянистые, пенистые с непрятным запахом.

При гонорейной - гнойные, обильные.

Гарднерелла - с рыбным запахом.

В климактерическом периоде при недостатке эстрогенов развивается атрофический, или синильный кальпит (трещины, выделений нет).

Диагностика

Жалобы - зудь, боль

Осмотр в зеркалах - влагалище гиперемированное, отечное, выделения.

Мазок на бактериоскопическое исследование

Мазок на ПЦР-диагностику (скрытые инфекции)

Лечение

Амбулаторно. В зависимости от возбудителя

1. Местно: Влагалищные ванночки

Спринцевания с антисептиком (Хлорфилинт, Реваноль)

Вагинальные таблетки, свечи, мази, гели (Клотримазол, Полижинакс, Клеон-Д, Бетадин)

Свечи, мази с овестином (с эстрогенами)

2. Противогрибковые внутрь

3. Восстановление микрофлоры - Биовестин, Бифиформ; Ацелак - свечи

Бактериальный вагиноз

Не считается воспалительным заболеванием.

Вызывается анаэробной инфекцией, микоплазмы, гарданеллы.

Клиника

Жалобы на обильные бели с неприятным, рыбьим запахом.

Диагностика

Специфический рыбий запах из влагалища

Положительный аминотест

рН - более 4,5 (в норме 0,6)

Во влагалище появляются "ключевые клетки"

Лечение

1 этап - Метронидазол (Трихопол) 500 мг - 2 р в течение 7-10 дней

Местно - свечи или крем Далацин, Клиндомицин 7-10 дней

2 этап - нормализация микрофлоры во влагалище - Лактобактерин, Бифедин свечи

Эндоцервицит

Это воспаление слизистой оболочки цервикального канала.

Предрасполагающие факторы:

• травмы шейки матки

• травмы во время родов, абортов, других внутриматочных вмешательств

Клиника

Это появление слизисто-гнойных или гнойных выделений из цервикального канала.

При осмотре - наружный зев гиперемирован, отечен, определяется ярко красный ободок.

Из цервикального канала гнойные выделения (как зеленые, гнойные сопли, трудно снимающиеся).

Они раздражают слизистую часть влагалищной части шейки матки и приводят к образованию эррозии (повреждение слизистой, чаще на нижней губе) шейки матки.

Эррозия бывает истинная (проходит через 1-2 недели) и псевдо (перерождение истинной).

Возникает после кальпита или эндоцервицита.

Диагностика

Клиника

Осмотр

Мазки - бактериоскопия, ПЦР, бактериология (чтобы узнать чувствительность к антибиотикам)

Лечение

Амбулаторно

АБ

Местно - спринцевания, мази, вагинальные таблетки, свечи (в завсимости от возбудителя)

Эндометрит

Воспаление слизистой оболочки матки. (эндометрометрит - воспаление слизистой и мышеного слоя; панметрит - воспаление слизистой, мышечного, серозного слоев матки).

Клиника

Выражены острая, подострая, хронические факторы.

Предрасполагающие факторы - аборты, диагностическое выскабливание, введение внутриматочной спирали, переохлаждения организма, несвоевременное опорожнение мочевого пузыря.

Поднимается температура до 38-39, на 3-4 день после вмешательства (аборта, выскабливания), озноб, недомогание, боли внизу живота, пояснице с иррадиацией в паховую область, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер - похожи на боли при менструации. Могут быть увеличены регионарные лимфоузлы.

Из половых путей (из матки) - гнойные выделения. Может быть вторичный кальпит, эндоцервицит.

При неэффективности лечения острая стадия переходит в подострую, затем - хроническую.

Диагностика

Жалобы больной

Клиническая картина

Лабораторные методы исследования - ОАК (лейкоцитоз, повышенная СОЭ), мазок на бактериоскопию, на бактериологию, ПЦР.

Влагалищное исследование - матка увеличенная, болезненная при пальпации.

УЗИ

Сальпингоофарит

Это воспаление придатков матки - аднексит.

Сальпингит - воспаление маточных труб. Редко бывает отдельно.

Офарит - воспаление яичников.

Стадии

Острая

Хроническая

При воспалении образуется экссудат, который приводит к слипанию и закрытию ампулярного отдела трубы. Образуется мешотчатое образование с серозным содержимым - гидросальпинкс или гнойным экссудатом - пиосальпинкс.

Воспаление в тканях яичника приводит к образванию пиовара. Пиовар и пиосальпинкс соединяются, жидкость выпоотевает, остальное остается и образуются спайки. Они образуют единое тубоовариальное образование, которое может разрываться с выходом гноя в брюшную полость - малый таз, и образует пельвиоперитонит (воспаление брюшины малого таза).

Клиника

Боли внизу живота, различной интенсивности с иррадиацией в прямую кишку, половые органы.

Температура может быть 38-39 градусов (острая стадия), слабость, недомогание.

Гнойные выделения из половых путей.

При влагалищном исследовании - придатки утолщены, болезненные с одной или двух сторон.

Для хронического сальпингоофарита характерно развитие спаек, сращений, в маточной трубе и малом тазу.

Хараткеризуется процессами ремиссии и обострений (симптомы будут стертые, в основном - болевой симптом, гнойныые выделения различного характера без температуры).

Диагностика

Жалобы

Клиническая картина

Лабораторные исследования - кровь, бактериоскопия, бактериология, УЗИ

Лапароскопия

Пельвиоперитонит

Это воспаление брюшины малого таза

Клиника

Температура 39-40, озноб, тошнота, рвота, резкие боли внизу живота.

При осмотре - живот вздут, резко болезненный в нижних отделах.

Симптом Щеткина-Блюмберга (раздражения брюшины) положительные.

Здесь задействована брюшина малого таза.

При влагалищном исследовании - задний свод уплощен (так как там скапливается выпот), движения за шейку матки болезненные. Пропальпировать матку и придатки не удаается из-за резкой болезненности.

Параметрит

Это воспаление околоматочной клетчатки.

Чаще всего возникает после родов, абортов, других вмешательств.

Клиника

Температура 39-40, озноб, недомогание.

Боли внизу живота, постоянные, резкие, с иррадиацией в крестец, поясницу, паховую область.

Нарушение мочеиспускания.

Диагноз

Жалобы

Клиническая картина

Лабораторные исследования - кровь, мазки

Влагалищное исследование - определяется малоподвижный инфильтрат, располагающийся сбоку от матки, доходящий до стенок таза.

Матка смещается в здоровую сторону. Боковой свод со стороны поражения сглажен.

УЗИ

Лечение восалительных забоолеваний внутренних половых органов

Стационарное в гинекологическом стационаре.

АБ - после определения возбудителя корректируется - Цефалоспорины 3 поколения, Ампициллин, Амоксициклин, Гентамицин, Доксициклин 7-10-14 дней в/м, per os, в/в.

Антигрибковые препараты - Дифлюкан

Дезинтоксикационная терапия - Гемодез, Реополиглюкин, физраствор

Витаминотерапия

Десенсибилизирующие - Димедрол, Пипольфен

НПВС - Индометацин, Ибупрофен

Иммуномодуляторы - Тимолин, Гаммоглобулин

В хронической стадии - физиотерапия, лечебные грязи, лечебные орошения.

Акушерство Аламозян - контрацепция (без современных названий)

ЭНДОМЕТРИОЗ

Эндометриоз - это патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне ее возникают включения, структура которых характеризуется наличием элементов, присущих эндометрию. В тканях эндометрия происходят изменения более или менее выраженные соответственно фазам МЦ.

Пр локализации эндометриоз бывает

генитальный - наружный и внутрениий

экстрагенитальный

К внутреннему эндометриозу относится процесс, развивающийся в мышечной оболочке (аденомиоз), перешейка и шейки матки.

К наружнему эндометриозу относят6 эндометриоз труб, яичников, крестцово-маточных и широких маточных связок, брюшины маточно-прямокишечного углубления.

Макроскопических эндометриоз имеет вид мелких ихлоированных или сливающихся с окружающими тканями очагов округлой, удлиненной или неправильной формы, полости которых содержат темную густоватую или стекловидную жидкость.

Во время менструации в очагаз эндометриоидных гетеротопий происходит десквамация и распад эпителия, кровоизлияние в замкнутые полости.

Этиология

В Международной гистологической классификации опухолей яичников подчеркивается, что хотя эндометриоз может иметь внешнее сходдство с опухолью, он относится не к новообразования, а к опухолевидным процессам.

Теории возникновении

1. эмбрионального происхождения - возникает из остатков мюллеровых протоков или зародышевого материала

2. имплантационная - элементы заносятся в другие ткани половых органов и там приживаются

3. метапластическая - происходит их клеток целомического эпителия, персистирующего между мио- и эндометрием

4. нейроэндокринная - при нарушении в системе гипоталамус-гипофиз-яичники

5. эндокринная - эндометриоз - гормонально-зависимая патология

6. имунная - появление в ткани эндометриоза аутоантител

Клиническая картина

Характерно длительно, нередко прогрессирующее течение заболевания. Самопроизвольный регресс возможен в постменопаузе.

Наболее частый симптом - боли, появляющиеся или усиливающиеся в пременструальные дни и во время менструации. Боль иррадирует в область поясницы, крестца, прямой кишки. Боль не типичная для эндометриоза шейки матки и брюшины.

Наблюдается некоторое увеличение размеров пораженного органа накануне и во время менструации.

Возможны нарушения менструальной функции - альгоменорея, меноррагии, пред и постменструальные кровянистые выделения, нарушения ритма менструации.

Бесплодие - ановуляции, неполноценная секреторная фаза, непроходимость маочных труб.

Диагностика

1. Анамнез -

возникновение заболевания после патоологических оперативных родов, медицинских абортов

характер болевого синдрома

возникновение усиливающихся болей у подростков после начала менструации

бесплодие в сочетании с болевым синдромом, имеющим циклический храктер

2. Объективное исследоование - при бимануальном облседовании будет увеличение пораженного органа накануне и во время менструации. При эндометриозе шейки матки проводят осмотр шейки матки в зеркалах.

3. Дополнительные методы исследования - расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия с последующей гистологией биоптата, диагностическое выскабливание, УЗИ, гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография.

Лечение

Учитывают возраст, отношение больной к репродуктивной функции, локализацию процесса, имеющиеся воспалительные процессы.

Консервативное

Золадекс - синтетический аналог релизинг-гормона ,воздействующий на переднюю долю гипофиза и снижающий образование половых гормонов в яичниках. Вводится 1 раз в 28 дней п/к в переднюю стенку живота.

Частота рецидивов 6-12%.

Прогестины (чистый гестагены) - 17-ОПК, Нарколут.

Частота рецидивов - 12-34%

Даназол (синтетический аналог тестостерона) - в течение 6-8 мес.

Частота рецидивов 14-32%.

В лечении наружного эндометриоза более эффективвная комбинировванная терапия (консеврвативное и хирургическое лечение).

Хирургическое

Лазеровапоризация очагов эндометриоза или хирургическое удаление с обработкой лучом лазера.

При эндометриозе шейки матки при единичных очага используют криодеструкцию и лазеровапоризацию.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Этиология до конца не установлена.

Причины

гипоэстрогения

СД

инфекции (не для всех заболеваний)

Делят на

фоновые - крауроз, лейкоплакия, кондиломы, дисплазия (предраковое состояние)

доброкачественные - фиброма, миома

Фиброма вульвы - развивается из соединительной ткани больших и малых половых губ.

Обычно небольших размеров, но могут достигать 1 кг.

Клиника

Жалобы

Ощущение инородного тела в области половых органов - мешает ходить, сидеть, затруднен половой акт.

По мере роста может нарушаться иннервация, что приводит к отеку, боли, кровоизлиянию и некрозу.

Диганостика

При осмотре в зеркалах опухоль выпячивается, может быть полиповидное образование. Ее можно пропальпировать (фиброма плотнее, имеет четкие контуры, округлое).

Лечение

Оперативное. Опухоль вылущивают из окружающих тканей. Ложе ушивают многорядными швами, чтобы не образовалась полость (там будет скапливаться кровь, возникнет нагноение).

Перерождение в злокачественную происодит редко.

Миома вульвы - развивается из гладкой мускулатуры круглых маточных связок, выходящих из брюшной полости через паховый канал в толщу больших половых губ. Встречается реже.

ФИБРОМИОМА ВЛАГАЛИЩА

Развивается из гладко-мышечной, соединителньой ткани влагалища.

Клиника

Зависит от размера. Если небольшого, жалоб может не быть, ее можно обнаружить при осмотре в зеркалах, бимануальном исследовании.

Если размер большой, будут жалобы на тянущие, контактные боли во влагалище, усиливающиеся при хрждениее, сидении.

Диагнгостика

При осмотре в зеркалах при больших размерах увидим опухолевидное образование. Слизистая над опухолью не изменена.

При бимануальном исследовании обнаруживают опухолевидные образования с четкими контурами, плотное, безболезненное, связанное со стенкой влагалища, огранчено подвижное.

УЗИ трансвагинальное - опухолевидное образование с четкими границами без кист.

Лечение

При маленьких размерах выжидательная тактика.

Миомэктомия при больших размерах.

КРАУРОЗ

Это хронический склеротический процесс с прогрессирующей атрофией многослойного плоского эпителия, уменьшением жировой клетчатки больших половых губ.

Атрофия начинается с малых половых губ, клитора и достигает всей области вульвы.

Клиника

Выделяют 3 стадии

1 стадия - отек, гиперемия наружных половых органов, кожа блестит, бледно-розового или ярко красного цвета с цианотическим оттенком.

2 стадия - атрофия малых и больших половых губ, клитора, кожа не эластичная, сухая, белесоватого цвета, суживается вход во влагалище.

3 стадия - атрофия прогрессирует, размеры наружных половых органов уменьшаются, кожа и слизистая истончаются, атрофируются сальные железы и волосяные луковицы. Кожа сморщенная, имеет вид смятого пергаментного листа. Суживается вход во влагалище, ануса, мочевыводящих протоков. Появляются трещины.

Жалобы

Мучительный упорный зуд, усиливающийся ночью, при перегревании, при физических нагрузках. Болезненность при половом контакте.

Зуд длится годами, приводит к нервно-психическим расстройствам.

Диагностика

Жалобы

Осмотр - клиника по стадиям

Вульвоскопия

Обследование на СД

Цитология - на атипические клетки - методом отпечатков, или соскобов.

Биопсия с гистологией при атипических клетках

Лечение

Трудное.

Низкоинтенсивное лазерное излучение - аппарат "Ягода" № 10-15 - самый лучший метод лечения.

Диета - молочно-растительная, без соли, копченостей.

Тщателньое соблюдение гигиены наружных половых органов.

Седативные при психозах.

Антигистаминные для снятия зуда.

Витамино-терапия - А, Е, С, группы В

Гормоны - местно - эстроген-содержащие мази - Авестин, Фолликулин, масляные растворы - оливковое, персиковое.

Новокаиновые блокады полового нерва - редко.

ЛЕЙКОПЛАКИЯ

Характеризуется пролиферацией (разрастанием) гиперплазии плоского эпителия, нарушением его дифференцировки и созревания.

Клиника

Аналогична краурозу. Зуд дифференцируют с зудом при СД.

Диагностика

Осмотр в зеркалах - сухие бляшки белосоватого или желтоватого цвета. Могут быть расчесы. К ним может присоединяться инфекция - отек, гиперемия.

Вульвоскопия

Кольпоскопия

Бактериоскопия

Онкоцитология

Различают 3 степени

плоская

гипертрофическая

бородавчатая

Лечение

Аналогично краурозу.

Криодеструкция - жидким азтом

Элеткродеструкция

Лазерное воздействие

КОНДИЛОМЫ (ПАПИЛЛОМЫ)

К фоновым заболеванием вульвы относят кондиломы - папиллома-вирусная инфекция. Часто возникает в молодом возрасте, прогрессирует во время беременности.

Кондиломы - это бородавчатое разрастание, покрытое многослойным плоским эпителием, одиночное или сливающееся.

На беременнсоть влияет как дополнительная нагрузка на организм. Влияет на закладку органов, может инфицировать ребенка при прохождении по родовым путям.

Клиника

Может быть зуд, боль.

Диагностика

Осмотр

ПЦР

Обязателньо обследование обоих партнеров.

Лечение

Зависит от степени поражения. Одиночные как правило не лечат.

Местно применяют химические коагулянты - сжигание - Солкодерм, Кондилин, Трихлоруксусная кислота.

Лазерная деструкция, криодеструкция, электродеструкция.

Лечение должно быть ПВЧ - Виферон-2, Ниовир.

Беременным назначают Виферон-2 ректально, удаляют лазером, используют химические коагулянты.

ДИСПЛАЗИЯ ВУЛЬВЫ

Относится к предраку. Может быть только на фоне какого-либо заболевания.

Это атипия многослойного плоского эпителия вульвы без распространения процесса через базальную мембрану.

Выделяют формы

• локальная

• диффузная

В зависимости от выраженности атипии дисплазия вульвы бывает следующих степеней:

• слабая

• умеренная

• тяжелая

Жалобы

Как правило, характерных признаков и жалоб нет. Выявляют у больных при гистологическом исследовании.

Клиника

Появляется, когда присоединяются сопутствующие заболевания.

Диагностика

Цитология

Вульвоскопия с гистологией - берут пограничную ткань. Обнаруживают признаки атипии, пролиферации, нарушение слоистости на различных уровнях, кроме верхнего (слои - базальный, парабазальный, промежуточный, поверхностный).

Лечение

Зависит от возраста и вырраженности процесса.

До 45-47 лет при локальной дисплазии иссекают в пределах здоровых тканей. После оперативного лечения обязательна диспансеризация и цитологический контроль.

Применяют также криодеструкцию, лазерную деструкцию.

Если форма диффузная и возраст предменапаузальный,делают вульвоэктомию.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Заболевания

воспалительные - цервицит, эндоцервицит, истинная эррозия

фоновые - эктопия шейки матки (псевдоэррозия), эктропион, простая лейкоплакия, эритроплакия, полип цирвикального канала, плоские кондиломы шейки матки

предрак - дисплазия, цирвикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), пролиферирующая лейкоплакия с атипией.

рак

Причины

• инфекции

• вирусы

• гормональные изменения

• иммунные заболевания

• генетическая предрасположенность

• механические (эктропион)

Патогонез определяется морфофункциональными

многослойный плоский - влагалищная порция шейки матки

цилиндрический - цирвикальный канал

Клетки эпителия отделены от стромы базальной мембраной. Строма представлена - переплетающиеся пучки эластических, коллагеновых волокон, содержащие кровеносные и лимфатические сосуды.

Многослойный плоский эпителей состоит:

• базальный

• парабазальный

• промежуточный

• поверхностный

Количество слоев и активность накопления глюкозы зависит от количества эстрогенов.

Количество слоев увеличивается в детородном возрасте, уменьшается у девочек и в постменапаузе. Это связано с гипоэстрогенией.

Кольпоцитология дает возможность определить насыщенность эстрогенами.

Слущивание эпителия происходит во вторую фазу МЦ.

Ряд цилиндрических (бакаловидных) клеток с базально расположенными округлыми ядрами вырабатывают мукополисахариды, образующие слизистую пробку.

Граница многослойного эпителия и цилиндрического - зона "бурь", где находят до 90% заболеваний.

Эта зона меняется в зависимости от возраста. У девочек и в пубертатном периоде граница находится на влагалищной порции шейки матки вокург наружного зева. В детородном возрасте она находится в области наружного зева. В постменапаузе - уходит вглубь - на различном уровне цервикального канала.

Эта граница необходима нам для правильного взятия анализа на цитологию.

Истинная эррозия

Это деффект многослойного эпителия.

Существует 2-12 дней.

Причина

воспалительные процессы, в результате чего клетки слущиваются до базального слоя.

гормональные изменения

Жалобы

Нет.

Выявляют при осмотре в период существования истинной эррозии. Далее она переходит в эктопию.

Клиника

Нет, так как существует до 2 нед. Жалобы могут быть свзяаны с сопутствующими заболеваниями - кольпит, цервицит, при которых наблюдаются патологические выделения, зуд.

Диагностика

При осмотре в зеркалах - ярко красного цвета неправильной формы участок на шейке матки, не покрытый эпителием.

Кольпоскопия

Мазки на бактериоскопию, бактериологию

ПЦР

Лечение

Если обнаружили истинную эррозию, нужно выявить возбудителя и лечить АБ.

Проводят стимуляцию регенерации тампонами с Солкосерилом, Актовегином, облепиховым маслом.

Нормализация микрофлоры - Биовестин, Лактобактерин.

Если лечения истинной эррозии не было, либо при гормональных нарушениях, она переходит в эктопию.

Эктопия

Это смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки.

Бывает

• приобретенная - недолеченная истиная эррозия

• врожденная

Клиническая картина

Жалоб нет. Выявлятся при диспансеризации.

Могут быть патологические бели и контактные кровяные выделения при сопутствующем цервиците.

Диагностика

При осмотре можно увидеть неправильной формы ярко красного цвета, часто асимметрично на передней (задней) губе шейки матки.

Кольпоскопия - участки, покрытые округлыми или продолговатыми красными сосочками. Создается вид бархата.

Ярко красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечвающимися через один ряд цилиндрического эпителия.

Иногда картину дополняет "зона трансформация" - метаплазированный незрелый многослойный плоский эпителий, с открытыми и закрытыми протоками желез.

Врожденная эктопия

Причина - гормональные изменения в организме матери, влиябщие на плод интранатально. У 50% новорожденных девочек имеется эктопия. С началом полового созревания происходит миграция границы эпителия. К концу пубертатного периода переходная зона находится в области наружного зева.

Врожденная эктопия - норма. Лечения не требует, но обязательно наблюдение.

Диагностика - с помощью детских зеркал, цистоскопия.

Лечение приобретенной эктопии