Часть I. Токсикология

Методы профилактики и оказания помощи

Изолирующие противогазы надежно защищают от поражений взрыв­ными (пороховыми) газами. Фильтрующий противогаз хорошо задержи­вает только оксиды азота. Для защиты от оксида углерода к фильтрующе­му противогазу необходимо присоединить гопкалитовый патрон. При этом нужно учитывать, что фильтрующий противогаз может быть испо­льзован только в том случае, если парциальное давление кислорода в отравленной атмосфере достаточно для сохранения нормального газооб­мена.

Во всех случаях отравлений с остановкой дыхания для спасения жиз­ни пораженных необходимы искусственная вентиляция легких и ингаля­ция кислорода. Последующее оказание медицинской помощи должно проводиться с учетом особенностей развившейся (развивающейся) фор­мы поражения взрывными газами, таких как явления раздражения, геми-ческая гипоксия в результате образования в крови карбокси- или метге-моглобина, нарушение гемодинамики, надвигающийся токсический отек легких.

10.1.2!. ОВТВ, разрушающие эритроциты (гемолитики)

Вещества, вызывающие внутрисосудистый гемолиз, можно разделить на три группы:

1. Разрушающие эритроциты (при определенной дозе) у всех отрав­ленных.

2. Гемолизирующие форменные элементы только у лиц с врожден­ной недостаточностью Г-6Ф-ДГ.

3. Вызывающие иммунные гемолитические анемии.

Наибольшую опасность представляют вещества первой группы (табл. 30).

Таблица 30 Вещества, вызывающие гемолиз

Анилин	Стибин (сурьмянистый водород)
Арсин (мышьяковистый водород)	Толуол
Бензол	Трибромметанол
Динитробензол	Тринитробензол
Гидрохинон	Тринитротолуол
Нафтален	Фенол
Нитраты	Хлорат калия (натрия)
Нитриты	Хлористый метил
Нитробензол	Хлороформ
Сульфоны ,	Яды змей (кобра)

172

Глава 10. Отравляющие и вышкцi икиичньи: вьщьо I вд црщснцири I ui и цепи I опп

Для большинства облигатных гемолитиков характерна двухфазность в действии на эритроциты. Первая фаза характеризуется появлением в кро­ви метгемоглобина (метгемоглобинообразующее действие), и только за­тем, во второй фазе, развивается гемолиз (гемолитическое действие). Не­которые токсиканты (арсин, стибин) обладают только гемолитическим

действием.

Гемолитики разрушают эритроциты, в результате чего гемоглобин выходит в плазму крови. Растворенный в плазме гемоглобин способен связывать кислород в такой же степени, как и заключенный в эритроци­ты. Поэтому в первые часы после острого воздействия клиническая кар­тина гипоксии практически не выражена. Вместе с тем гемолиз сопро­вождается:

• существенным нарушением коллоидно-осмотических свойств крови (содержание белка в плазме возрастает с 7 до 20%) и, сле­довательно, нарушением циркуляции крови;

• затруднением диссоциации оксигемоглобина в тканях; одна из причин явления — существенно более низкое содержание в плаз­ме крови, в сравнении с эритроцитами, основного биорегулятора сродства кислорода к гемоглобину — 2,3-дифосфоглицерата;

• ускоренным разрушением гемоглобина. Так, в эритроцитах ге­моглобин сохраняется в среднем около 100 дней, т. е. весь период жизни клетки. В случае тяжелого гемолиза, когда содержание эритроцитов падает до 800 тыс. в мм³ крови, уже через сутки уро­вень НЬ составляет менее 30% от нормы.

Указанные особенности действия веществ лежат в основе патогенеза острых интоксикаций гемолитиками. Гемолиз провоцирует реакции лишь умеренной интенсивности со стороны специализированных структур, ре­гулирующих энергетический обмен в организме (каротидный клубочек и др.), и к нарушениям биоэнергетики в тканях, несовместимым с жизнью, приводит чрезвычайно редко. Значительно более тяжелыми являются по­следствия гистотоксического действия свободно циркулирующего в кро­ви гемоглобина на почечную ткань. Повреждение гемоглобином почек приводит к острой почечной недостаточности, в тяжелых случаях — уремии и смерти через несколько дней от момента поступления гемоли­тического яда в организм. Из сказанного ясно, почему вещества этой подгруппы можно лишь с большой долей условности назвать общеядови­тыми.

Определенный интерес с позиций военной токсикологии представля­ет мышьяковистый водород.

10.1.2.1. Мышьяковистый водород (Арсин — AsH₃)

Арсин — соединение мышьяка, в котором элемент имеет валентность ми­нус 3; бесцветный газ, практически без запаха.

173

I ЛаВа 1U. UI ГМШ ШИ/ЩИС VI DDIWIMU 1 UI\Uin-|no1t. DtUf.u I un irULL^un^iruri I \jl \J H^"U < OVin

Физико-химические свойства и токсичность соединения представлены в табл. 31.

Таблица 31 Физико-химические свойства и токсичность арсина

Арсин	(AS)
Формула	AsH3
Молекулярный вес	77,93
Плотность пара (по воздуху)	2,69
Плотность жидкости	1,34 при 20° С
Температура кипения	-62,5° С
Температура разрушения	280" С
Скорость гидролиза	Высокая. При определенных условиях AsH3 образует с водой твердое соединение, разрушающееся при 30° С
Стабильность при хранении	Не стебильное вещество. Металлы катализируют разрушение
Запах	Слабый, чесночный
Среднесмертельная токсодоза	5 г-мин/м3. Полагают, что летальной для человека дозой является 2 мг/кг
Средняя непереносимая доза	2,5 г'мин/м3
Проявления интоксикации	Гемолиз эритроцитов с последующим поражением почек и других органов-мишеней
Скорость развития интоксикации	От 2 ч до 11 сут

Перед Второй мировой войной мышьяковистый водород рассматри­вали как возможное отравляющее вещество. Однако физико-химические свойства и умеренная токсичность не позволили использовать его с этой целью. В настоящее время арсин достаточно широко используется в хи­мическом синтезе при производстве анилиновых красителей, бензидина и т. д. Выделяется как побочный продукт при взаимодействии кислот с металлами (свинец, цинк, железо), содержащими в качестве примеси мы­шьяк (травление металлов, получение водорода, зарядка аккумуляторных батарей и т. д.). Неправильные условия транспортировки и использования мышьяксодержащих инсектицидов могут создавать условия для отравле­ния арсином. В ходе различных аварий на производствах отравление АбНз получили несколько сот человек.

Токеикокинетика

Единственный способ поступления в организм — ингаляционный. Поступив в кровь, вещество проникает в эритроциты и клетки других ор­ганов и тканей (печени, почек, нервной системы и т. д.). Частично AsH-$ выделяется через легкие в неизмененном состоянии, частично вступает в метаболические превращения, при этом образуются продукты его окис­ления (элементарный мышьяк, мышьяковистый и мышьяковый ангидри-

174

дыит.д.). Окисление арсина может проходить и в эритроцитах при учас­тии кислорода. Образовавшиеся продукты окисления повторно восста­навливаются при участии глутатиона, а затем подвергаются метилирова­нию и в форме метилпроизводных выделяются из организма с мочой.

Течение отравления

В период воздействия арсин не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки и контакт с токсикантом может пройти незамечен­ным.

Мышьяковистый водород является типичным представителем гемо­литических ядов. Гемолитическое действие вещества и обусловливает клиническую картину острых отравлений.

В зависимости от концентрации токсиканта во вдыхаемом воздухе и продолжительности действия выделяют легкую, средней степени и тяже­лую форму интоксикации. Появлению симптомов предшествует скрытый период, продолжительность которого при легких формах поражения со­ставляет до 24 ч, а при тяжелых — около 30—60 мин. Ранними признака­ми отравления являются жалобы на сильную головную боль, слабость, головокружение, беспокойство, тошноту, чувство жажды, озноб. Позже (при отравлении средней степени тяжести через 6—24 ч после воздейст­вия) отмечается изменение окраски кожных покровов, приобретающих желтушный оттенок. Желтуха достигает наибольшей выраженности к 3—4-му дню заболевания, а затем начинает исчезать. Нормальный цвет кожных покровов при благоприятном течении интоксикации восстанав­ливается на второй — четвертой неделе. При крайне тяжелых формах отравления наряду с желтухой развивается цианоз видимых слизистых оболочек, кожа при этом приобретает своеобразный бронзовый цвет. Од­новременно с желтухой выявляется гемоглобинурия — выделение с мо­чой свободного, не связанного с эритроцитами, гемоглобина. Моча при­обретает цвет от ярко-красного до черно-красного.

Уже в ближайшие часы после воздействия яда отмечается уменьшение количества эритроцитов в крови. При тяжелых интоксикациях через сут­ки количество эритроцитов уменьшается до 600 000—800 000 в 1 мм³ кро­ви. При средней степени тяжести интоксикации количество эритроцитов составляет 2—2,5 млн в 1 мм³ крови. Явления анемии продолжают нарас­тать в течение 5—10 дней. В этот период в периферической крови появля­ются патологические клеточные элементы — эритробласты, микроблас-ты, возрастает число ретикулоцитов, отмечается анизоцитоз клеток. Со стороны белой крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и умерен­ная лимфопения.

В результате разрушения протеолитическими энзимами гемоглобина, выходящего в плазму крови при гемолизе, количество его в крови умень­шается. Причем если в первые часы интоксикации содержание гемогло­бина находится в пределах нормы, то уже через сутки при отравлении средней тяжести оно составляет 30—50% от нормы, а при тяжелой форме отравления — менее 30%.

175

Глава 10. ОТРАВЛЯЮЩИЬ И ВЫШМ» I имаппые РЕщеи I on ирщспцири i ui u цсуi\^ i ovin

Результатом понижения уровня гемоглобина является нарушение кислородтранспортных функций крови. Кислородная емкость крови по­нижается (в зависимости от тяжести отравления) на 15—80%. Формирует­ся гемический тип гипоксии со всеми сопутствующими ей проявлениями (см. выше).

В периоде выраженной анемии в патологический процесс вовлекают­ся почки. В тяжелых случаях на 4—6-й день отравления развивается оли-гурия, а затем и анурия. Появляются признаки уремии: запах мочи изо рта, рвота, расстройства сознания, судороги. В ряде случаев в клиниче­ской картине отравления появляются признаки печеночной недостаточ­ности: увеличение размеров печени, ее болезненность и т. д. При патоло-гоанатомическом исследовании лиц, погибших в этом периоде, отмечает­ся характерная картина изменения почек. Они увеличены в размерах, мягкие, цвета спелой сливы. На разрезе выявляются кровоизлияния и инфильтраты, рисунок почки сглажен, ткань ее буро-красного цвета. По­лости боуменовых капсул растянуты и заполнены мелкозернистым со­держимым. Просветы извитых и прямых канальцев выполнены бурой массой, дающей положительную реакцию на железо. Налицо признаки механического повреждения органа гемоглобином и продуктами его раз­рушения, содержащимися в огромных количествах в плазме крови отрав­ленных.

При средней степени тяжести признаки отравления исчезают через 2—4 нед, при благоприятном течении тяжелой интоксикации полное вос­становление трудоспособности наблюдается через 2—3 мес. Прогноз в значительной мере определяется функцией почек. Летальность составля­ет более 20%. Последствия перенесенной интоксикации могут проявиться длительным нарушением функций печени и почек. К числу отдаленных последствий относятся полиневриты, сопровождающиеся нарушением чувствительности.

Механизм токсического действия

Кривая токсичности арсина характеризуется большой крутизной, это означает, что различия доз, вызывающих пороговое действие и смертель­ное поражение, малы. Так, в опытах на животных показано, что ингаля­ционное воздействие токсикантом в течение 28 дней в концентрации 5 объемных частей газа на миллион частей воздуха (ppm — pars per million) переносится практически бессимптомно. Вместе с тем ингаляция в тече­ние 4 сут вещества в концентрации 10 ppm приводит к 100% гибели жи­вотных. Такая закономерность соответствует представлениям о механиз­ме токсического действия вещества. Во всех случаях воздействия арси-ном, сопровождавшихся гемолизом, отмечали существенное истощение содержания глутатиона в эритроцитах. Экспериментально установлено, что гемолитический эффект, по всей видимости, и обусловлен снижени­ем содержания этого трипептида в клетках крови. Глутатион, как извест­но, необходим для поддержания целостности мембраны эритроцитов. Если скорость его синтеза превышает скорость истощения, наступающе­го под влиянием арсина, гемолиз не развивается. Напротив, если истоще-

176

ние превалирует над синтезом, развивается острая гемолитическая реак­ция. Наконец, в тех случаях, когда воздействие АяНз не сопровождается полным истощением запасов восстановленного глутатиона, гемолитиче­ский эффект носит дозо-зависимый характер.

Мероприятия медицинской защиты

Специальные санитарно-гигиенические мероприятия:

• использование индивидуальных технических средств защиты (средства защиты органов дыхания) в зоне химического зараже­ ния.

Специальные лечебные мероприятия:

• своевременное выявление пораженных;

• применение средств патогенетической и симптоматической те­рапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособно­сти пораженного, в ходе оказания первой (само- и взаимопо­мощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;

• подготовка и проведение эвакуации.

Медицинские средства защиты

Специфические противоядия токсиканта отсутствуют. Использова­ние хелатирующих агентов, успешно применяемых для оказания помо­щи отравленным соединениями мышьяка иного строения, при отравле­нии арсином оказывается малоэффективным. Имеются данные о спо­собности 2,3-димеркаптосукцината in vitro полностью предупреждать гемолитическое действие мышьяковистого водорода. Однако in vivo этот комплексен оказывается также практически неэффективным. В этой связи с целью медицинской защиты, направленной на спасение жизни и минимизацию ущерба, наносимого токсикантом здоровью пораженно­го, применяют симптоматические средства борьбы с развивающимися анемией, кислородным голоданием и поражением почек: обильное пи­тье, кровопускание (300—400 мл), внутривенное введение 40% раствора глюкозы, физиологического раствора, других кровезаменяющих жидко­стей, ингаляцию кислорода (см. выше). Важным мероприятием меди­цинской защиты является скорейшее выявление пораженных, до разви­тия у них выраженного гемолиза, и скорейшая эвакуация их в лечебные учреждения.

.*' ■

177

10.2. OBTB, нарушающие тканевые процессы биоэнергетики