Тема 2 Понятие о психической норме психической патологии.

Определение нормы и болезни. Проблема здоровья и болезни, нормы и патологии относится к важнейшим теоретическим междисциплинарным проблемам. Уже у истоков античной культуры на основе конкретного чувственного опыта предпринимались попыт­ки отграничить норму от патологии, которую нередко истолковывали мистически (Фалес. Гераклит, Десокрит, Эпикур, Гиппократ).

Кант считал норму средним вариантом сложившегося правила, типа; по Гегелю, болезнь является следствием нарушения законо­мерностей, связей между отдельными органами и системами орга­низма и между организмом и окружающей средой.

Существует множество определений нормы, однако абсолют­ной метафизической нормы нет, ее границы устанавливаются произ­вольно и далеко не всегда соответствуют состоянию здоровья. Нор­мальное при одних условиях может оказаться патологическим при других.

Проблема нормы в медицине — это биологическая и социальная проблема здоровья. Следует подчеркнуть, что и в настоящее время границы понятий нормы и патологии еще четко и окончательно не определены. Объясняется это тем, что они являются не менее слож­ными, чем человеческий организм, в котором развивается болезнь.

По И. П. Павлову, норма — это физиологическая мера здоровья, при котором структура и функция соответствуют условиям су­ществования организма.

Под болезнью вообще следует понимать сложную реакцию ор­ганизма на воздействие болезнетворных факторов. И. П. Павлов рассматривает болезнь как нарушение жиз­недеятельности организма в целом, его взаимодействия и уравнове­шенности с окружающей, в том числе и социальной, средой.

При патологии нет как абсолютно локальных, так и абсолютно общих процессов. Патология — это единство общего и локального, психического и соматического. Факторы, оказывающие патогенное воздействие на психику человека, небезразличны и для дру­гих органов и систем организма. Кора большого мозга является высшим регулятором всех физиологических и патологических про­цессов, происходящих и организме человека. Таким образом, пато­логия (болезнь), характеризующаяся нарушением жизненно важ­ных функций организма, выступает как качественно новый процесс. Общим для нормы и патологии является то, что они представляют собой проявления жизнедеятельности организма, его приспособляе­мости к окружающей среде. Переход нормы в патологию заклю­чается в превращении количественных изменений в качественные. Поэтому патология — это прежде всего биологический процесс появления нового качества. Патология обусловливает перестройку личности, вплоть до полного ее распада при некоторых органиче­ских психических заболеваниях.

В приложении к человеческой личности, особенно развивающейся личности ребенка, норма является понятием не статически биологическим, а динамически социальным. Оно происходит не только и результате естественно-биологического становления орга­низма и целенаправленного воздействия на личность в семье и шко­ле, но и вследствие иной социально полезной деятельности, под влиянием всех условий жизни: внутреннебиологических, внешнеприродных, социально-общественных, целенаправленно-организован­ных, прямых, косвенных, стихийных и др.

Наряду с понятием «психическая болезнь» существует также понятие «психическая аномалия», т.е. своеобразное отклонение от нормы. При психической болезни в результате нарушения отражательной и регулирующей деятельности коры психические реакции становятся явно патологическими (И.П.Павлов «резко и грубо противоречат реальным отношениям»). О психической аномалии говорят в тех случаях. Когда внутренний конфликт со средой обусловлен частичными психическими отклонениями, понижающими или извращающим в том или иной степени социальную значимость личности со всеми присущими ей, в зависимости от аномалии, особенностями.

Психическая болезнь – это заболевание всего организма с преимущественным поражением головного мозга, проявляющееся в нарушении мышления и поведения.

Рис. 1. Процентное распределение слу­чаев под кривой нормального распре­деления Гаусса

Выделяют следующие виды норм: статистическая норма — это такой уровень психосоциального развития человека, который соответствует средним качественно-количественным показателям, полученным при обследовании представительной группы популяции людей того же возраста, пола, культуры и т.д. Обычно статистическая норма представляет собой определенный диапазон значений развития какого-либо качества (роста, уровня развития интеллекта, отдельных его составляющих и т.п.), расположенных около среднего арифметического, как правило, в пределах стандартного квадратичного отклонения. Попадание в эту зону собственно средней статистической нормы означает уровень развития, свойственный не менее чем 68% лиц данной возрастной категории, пола и т.д. Имеющиеся качественно-ко­личественные нормативы возрастного развития позволя­ют квалифицировать с большей или меньшей точностью на­блюдаемые особенности детского развития как индивидуальные варианты нормативного раз­вития или как «отклонения» (так называемая кривая Га­усса). Чем дальше какая-либо характеристика развития че­ловека от зоны средних ве­личин, тем с большим осно­ванием можно квалифициро­вать данный случай как от­клонение (рис. 1).

Ориентация на статисти­ческую норму важна прежде всего на этапе выявления не­достатков в развитии и оп­ределения меры их патологичности, требующей специ­альной психолого-педагогической, а в некоторых случаях и меди­цинской помощи.

функциональная норма. В основе концепции функциональной нормы лежит представление о неповторимости пути развития каждого человека, а также о том, что любое отклонение можно считать отклонением только в сопоставлении с индивидуальным направлением развития каждого человека. Другими словами, это сво­его рода индивидуальная норма развития, которая является от­правной точкой и одновременно целью реабилитационной ра­боты с человеком, независимо от характера имеющихся у него нарушений. В данном контексте следует признать, что достиг­нутое состояние только тогда можно считать нормой, когда в про­цессе самостоятельного развития или в результате специальной коррекционно-педагогической работы наблюдается своего рода гармоничный баланс между возможностями, желани­ями и умениями, с одной стороны, и требованиями со стороны социума — с другой.

Л.Пожар при оценке нормальности или анормальности детей и подростков предполагает учет следующих критерием нормальности:

а) когда уровень его развития соответствует уровню большинства детей его возраста или старшего возраста, с учетом развития общества, членом которого он является;

б) когда ребенок развивается в соответствии с его собственным об­щим трендом, определяющим развитие его индивидуальных свойств, способностей и возможностей, ясно и однозначно стремясь к полному развитию отдельных составных частей и их полной интеграции, преодо­левая возможные отрицательные влияния со стороны собственного орга­низма и средового окружения;

в) когда ребенок развивается в соответствии с требованиями обще­ства, определяющими как его актуальные формы поведения, так и даль­нейшие перспективы его адекватного творческого социального функцио­нирования в период зрелости.

Идеальная норма — это некое оптимальное развитие личности в оптимальных для нее социальных условиях. Можно сказать, что это высший уровень нормы функциональной.

В практической психологии и педагогике сегодня «рабо­тающими» являются понятия предметная норма - знания, умения и действия, необходимые ученику для овладения данным пред­метным содержанием программы (отражается в стандартах обра­зования); социально-возрастная норма - показатели интеллекту­ального и личностного развития школьника (психологические новообразования), которые должны сложиться к концу опреде­ленного возрастного этана; индивидуальная норма - проявляется в индивидуальных особенностях развития и саморазвития ребенка (А.К.Маркова). Категория нормы психического развития, по убе­ждению практиков, позволяет определить подходы к решению коррекционно-развивающих задач.

Общее понятие об аномальных детях. Группы аномальных детей. К аномальными (от греч. anomalos - неправильный) относят детей, у которых физические/психические отклонения приводят нарушению нормального хода общего развития. Только в случае если имеющиеся нарушения ярко выраженные, явные, серьезные, требуется создание специальных условий воспитания и обучения. Л.С. Выготский основоположник дефектологии, специальной психологии, говорит о том, что дефект создает базу для развития аномалии. Дефект (лат. defectus - недостаток) одной из функций нарушает развитие ребенка только при определенных обстоятельствах. Наличие того или иного дефекта еще не предопределяет аномального развития. Потеря слуха на одно ухо или поражение зрения на один глаз не обязательно ведет к дефекту развития, поскольку в этих случаях сохраняется возможность воспринимать звуковые и зрительные сигналы. Дефекты такого рода не нарушают общения с окружающими, не мешают овладению учебным материалом и обучению в массовой школе. Следовательно, эти дефекты не являются причиной аномального развития. Дефект у взрослого человека, достигшего определенного уровня общего развития, не может привести к отклонениям, так как его психическое развитие проходило в нормальных условиях. Таким образом, аномальными считаются дети с нарушением психического развития вследствие дефекта и нуждающиеся в специальном обучении и воспитании.

К основным категориям аномальных детей относятся: дети с нарушением слуха (глухие, слабослышащие, позднооглохшие); с нарушением зрения (слепые, слабовидящие); с тяжелыми нарушениями речи (логопаты); с нарушениями интеллектуального развития (умственно отсталые, дети с задержкой психического развития); с комплексными нарушениями психофизического развития (слепоглухонемые, слепые умственно отсталые, глухие умственно отсталые и др.); с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Существуют и другие группы детей с нарушениями и отклонениями в развитии, например дети с психопатическими формами поведения; дети, которые не могут адаптироваться в школе, страдающие школьными неврозами. Особую группу детей, требующую к себе особого внимания психологов и педагогов, составляют одаренные дети. Обучение и воспитание аномальных детей, включение их в общественную жизнь и производственную деятельность - сложная социальная и педагогическая проблема. Аномальные дети - сложная и разнохарактерная группа. Различные аномалии развития по-разному отражаются на формировании социальных связей детей, на их познавательной возможности и трудовой деятельности.

В зависимости от характера нарушения одни дефекты могут полностью преодолеваться в процессе развития, обучения и воспитания ребенка (например, у детей третьей и шестой групп), другие лишь сглаживаться, а некоторые только компенсироваться. Сложность и характер нарушения нормального развития ребенка определяют особенности формирования у него необходимых знаний, умений и навыков, а также различные формы педагогической работы с ним. Один ребенок с отклонениями в развитии может овладеть лишь элементарными общеобразовательными знаниями (читать по слогам и писать простыми предложениями), другой - относительно не ограничен в своих возможностях (например, ребенок с задержкой психического развития или слабослышащий). Структура дефекта влияет и на практическую деятельность детей. Одни нетипичные дети в будущем имеют возможность стать высококвалифицированными специалистами, другие всю жизнь будут выполнять малоквалифицированную работу (например, металлоштамповка).

Учение Л.С.Выготского о системном строении дефекта. Первичный и вторичный дефект психического развития.

Социокультурный статус ребенка во многом определяется как наследственными биологическими факторами, так и социальной средой жизни ребенка. Процесс развития личности характеризуется единством и взаимодействием системы биологических и социокультурных факторов. Каждый ребенок имеет свои неповторимые врожденные свойства нервной системы (силу, уравновешенность, подвижность нервных процессов; быстроту образования, прочность и динамичность условных связей...). От этих индивидуальных особенностей высшей нервной деятельности (в дальнейшем - ВНД) зависят способности к овладению социальным опытом, познанию действительности, то есть биологические факторы создают предпосылки психического развития человека.

Очевидно, что слепота и глухота есть факторы биологические, а не социальные. “Но все дело в том, - писал Л.С. Выготский, - что воспитателю приходится иметь дело не столько с этими биологическими факторами, сколько с их социальными последствиями”. Сложность структуры атипичного развития заключается в наличии первичного дефекта, вызванного биологическим фактором, и вторичных нарушений, возникающих под влиянием первичного дефекта в ходе последующего своеобразного развития на патологической основе. Так, повреждение слухового аппарата до овладения речью будет первичным дефектом, а наступившая, как следствие немота - вторичным дефектом. Такой ребенок сможет овладеть речью только в условиях специального обучения и воспитания при максимальном использовании сохранных анализаторов: зрения, кинестетических ощущений, тактильно-вибрационной чувствительности.

Интеллектуальная недостаточность, возникшая в результате первичного дефекта - органического поражения коры головного мозга, порождает вторичные нарушения - отклонения в деятельности высших познавательных процессов (активного восприятия и внимания, произвольных форм памяти, абстрактно-логического машления, связной речи), которые становятся заметными в процессе социокультурного развития ребенка. Третичные недостатки - недосформированность психических свойств личности умственно отсталого ребенка проявляются в примитивных реакциях на окружающее, недоразвитии эмоционально-волевой сферы: завышенная или заниженная самооценка, негативизм, невротическое поведение. Принципиальным моментом является то, что вторичные и третичные нарушения могут влиять на первичный дефект, усугубляя его, если не проводится целенаправленная и систематизированная коррекционно-реабилитационная работа.

Важной закономерностью является соотношение первичного и вторичного дефектов. В связи с этим Л.С. Выготский писал: “Чем дальше отстоит симптом от первопричины, тем он более поддается воспитательному и лечебному воздействию. Получается на первый взгляд парадоксальное положение: недоразвитие высших психологических функций и высших характерологических образований, являющееся вторичным осложнением при умственной отсталости и психопатии, на деле оказывается менее устойчивым, более поддающимся воздействию, более устранимым, чем недоразвитие низших, или элементарных процессов, непосредственно обусловленное самим дефектом”. Согласно этому положению Л.С. Выготского, чем дальше разведены между собой первичный дефект биологического происхождения и вторичный симптом (нарушение в развитии психических процессов), тем более эффективна коррекция и компенсация последнего с помощью психолого-педагогических и социокультурных средств.

В процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными, биологическими и социально обусловленными на­рушениями. Если на начальных этапах основным препятствием к обучению и воспитанию является органический дефект, т.е. на­правление вторичного недоразвития «снизу вверх», то затем, в случае несвоевременно начатой коррекционно-педагогической ра­боты или при ее отсутствии, вторично возникшие явления пси­хического недоразвития, а также неадекватные личностные уста­новки, вызванные неудачами в различных видах деятельности, нередко начинают занимать ведущее место в формировании нега­тивного отношения к себе, социальному окружению и основным видам деятельности. Распространяясь на все более широкий круг психологических проблем, вторичное недоразвитие начинает ока­зывать негативное влияние на более элементарные психические функции, т.е. направление патогенного влияния начинает идти «сверху вниз».

Л.С.Выготский сформулировал основные положения методологии и практики стимулирования компенсаторных про­цессов у детей и подростков с различными видами психического дизонтогенеза. Вслед за А.Адлером Л. С. Выготский подчеркивает, что несмот­ря на то, что сам дефект есть в большинстве своем факт биоло­гический, ребенок воспринимает его опосредованно, через труд­ности в самореализации, в занятии соответствующей социаль­ной позиции, в установлении отношений с окружающими и т. п. Другими словами, наличие какого-либо органического дефекта еще не означает «дефективность» ребенка с позиции функцио­нальной нормы развития. Влияние дефекта на самом деле всегда двойственно и противоречиво: с одной стороны, он затрудняет нормальное протекание деятельности организма, с другой —служит усиленному развитию других функций, которые могли бы компенсировать недостаток: «этот общий закон одинаково приложим к биологии и психологии орга­низма: минус дефекта превращается в плюс компенсации».

Компенсация недостаточности или повреждения каких-либо психических функций возможна только непрямым путем (непря­мая или психическая компенсация), т.е. за счет создания «обход­ного пути», включающего либо внутрисистемные перестройки (ис­пользование сохранных компонентов распавшейся функции), либо межсистемные, когда, например, невозможность овладения сле­пыми оптической системой знаков, лежащих в основе письмен­ной речи, компенсируется осязательным каналом, что делает воз­можным развитие письменной речи на основе осязательной азбу­ки (шрифта Брайля).

Дефект речи при глухоте носит вторичный характер. Вторичный дефект может быть преодолен, исправлен (корректирован) в условиях специального обучения.

На ранних этапах онтогенеза первичный дефект предопределяет возникновение вторичного. Взаимосвязь первичных и вторичных дефектов многогранна, вторичный дефект может влиять на характер развития первичного. Если корректировать вторичные дефекты они могут облегчать первичные, следовательно необходим активное воздействие на вторичные отклонения у ребенка, т.к. они носят социальный характер и подвергаются коррекции, являются следствием средовых факторов и корректируя их можно создать условия для облегчения первичных дефектов.

Таким образом, на развитие аномального ребенка будут влиять четыре фактора.

1. Вид (тип) нарушения.

2.Степень и качество первичного дефекта. Вторичные отклонения в зависимости от степени нарушения могут быть - ярко выраженными, слабо выраженными и почти незаметными. Степень выраженности отклонения определяет своеобразие атипичного развития. Существует прямая зависимость количественного и качественного своеобразия вторичных нарушений развития нетипичного ребенка от степени и качества первичного дефекта.

3. Срок (время) возникновения первичного дефекта. Чем раньше имеет место патологическое воздействие и как следствие - повреждение речевых, сенсорных или ментальных систем, тем будут более выражены отклонения психофизического развития. Например, у слепорожденного ребенка отсутствуют зрительные образы. Представления об окружающем мире будут у него накапливаться с помощью сохранных анализаторов и речи. В случае потери зрения в дошкольном или младшем школьном возрасте ребенок сохранит в памяти зрительные образы, что дает ему возможность познавать мир, сравнивая свои новые впечатления с сохранившимися прошлыми образами. При потере зрения в старшем школьном возрасте представления характеризуются достаточной живостью, яркостью и устойчивостью, что существенно облегчает жизнь такого человека;

4. Условия окружающей социокультурной и психолого-педагогической среды. Успешность развития аномального ребенка во многом зависит от своевременной диагностики и раннего начала (с первых месяцев жизни) коррекционно - реабилитационной работы с ним.

Причины аномалий психофизического развития. Под причиной отклонения в развитии, как указывает Е.М. Мастюкова, понимают воздействие на организм внешнего или внутреннего неблагоприятного фактора, который определяет специфику поражения или нарушения развития психомоторных функций. Почти любое более или менее длительное неблагоприятное воздействие на развивающийся мозг ребенка может привести к отклонениям в психофизическом развитии. Их проявления будут различны - в зависимости от времени отрицательного воздействия, его длительности, от наследственной структуры организма и прежде всего центральной нервной системы (ЦНС), а также от тех социокультурных условий, в которых воспитывается ребенок.

Причины возникновения аномалий можно дифференцировать (от лат. differentia - разность, разделение, расчленение) по времени возникновения на врожденные и приобретенные. При врожденных дефектах неблагоприятное воздействие на организм происходит в период внутриутробного развития (пренатальный) или в период родовой деятельности (натальный). Приобретенные дефекты являются результатом воздействия патологических факторов после родов (в постнатальный период)¹.

Согласно клинико-психологическим материалам наиболее гру­бое недоразвитие психических функций возникает вследствие воз­действия повреждающих вредностей в период интенсивной кле­точной дифференциации структур головного мозга, т.е. на ранних этапах эмбриогенеза, в начале беременности.

Возникновение отклонений развития связано с действием разнообразных неблагоприятных факторов внешней среды и наследственными влияниями. К первым относятся различные инфекции, интоксикации, травмы. В зависимости от времени воздействия выделяют пренатальную патологию - воздействие в период внутриутробного развития (болезни матери: корь, краснуха, ветряная оспа, гепатит, грипп, ушиб плода, гипоксия, несовместимость резус-фактора матери и плода, голодание матери, алкоголизм, наркомания), натальную патологию - повреждения при родах (неправильное наложение щипцов на головку плода, асфиксия, клиническая смерть) и постнатальную - неблагоприятные воздействия после рождения (инфекционные болезни: энцефалиты, менингиты; воспалительные заболевания мозга - как следствие перенесенных кори, скарлатины, ветряной оспы; черепно-мозговые травмы, соматические заболевания, которые не позволяют ребенку учиться как обычным детям).

К последствиям внутриутробных инфекций нервной системы относят микроцефалию, гидроцефалию, спастические (повышение мышечного тонуса) параличи и парезы, непроизвольные навязчивые движения (гиперкинезы).

Ко вторым (наследственным), передающимся через хромосомы родителей (сейчас, это 6-7 детей на 1000 новорожденных) относят: умственную отсталость (50% случаев), нарушения зрения, слуха, речи, опорно-двигательного аппарата. Как правило это сложные дефекты. Наиболее ярким примером хромосомного дисбаланса является заболевание - синдром Дауна ("монголизм"), когда в хромосомном наборе клетки человека не достает одной или имеется лишняя хромосома (21-я). При данном заболевании превалирующими интеллектуальными нарушениями являются имбецильность и идиотия. Своеобразие внешности и наличие характерных физических особенностей детей с синдромом Дауна послужило основанием для врачей, как отмечает Н.Б. Лурье, говорить не о диагностике, а об узнавании таких больных. Они часто отстают в росте; голова у них обычно круглой формы; затылок уплощенный, скошенный. Лицо несколько приплюснутое. Нос короткий, небольшой, с вдавленной переносицей. Щеки широкие, круглые, часто покрытые румянцем. Нижняя челюсть выдается вперед. Наблюдается повышенное выделение слюны. Губы утолщенные. Язык широкий, большой и нередко выступающий из полуоткрытого рта. В большинстве случаев он испещрен глубокими бороздами, за что получил название географического. Глазная щель поставлена косо, над внутренним углом нависает складка кожи - эпикантус. Руки и пальцы короткие - неуклюжие. Некоторыми учеными болезнь Дауна называется "клоунизмом". Кроме того, иногда отмечается гипогенитализм, выпадение волос, мышечная гипотония и "разболтанность" суставов, благодаря чему, эти люди могут, например, закидывать ногу за голову ("гутаперчивость"). Встречаемость: 1 на 600 новорожденных. Риск рождения ребенка с данной патологией наиболее велик при возрасте женщины 35 лет и старше.

К наследственным нарушениям относят также генные болезни, когда число и структура хромосом остаются неизменными. Ген представляет собой микроучасток хромосомы, контролирующий развитие определенного наследственного признака. Стабильность генов высока, но не абсолютна. Под влиянием неблагоприятных внешних воздействий (например, радиация) ген может мутировать и программировать дальнейшее развитие признака на патологичной основе. Если поражен один локус (микроучасток) хромосомы, то говорят о моногенных формах аномального развития, если больше - полигенных формах.

Ведущее место среди патологий возникающих в родовой и постнатальный периоды занимает асфиксия (недостаток кислорода), внутричерепная родовая травма. Если во время родовой деятельности произошло какое- либо нарушение все это называется родовой травмой. Детский церебральный паралич возникает если нарушается деятельность премоторных и моторных зон коры больших полушарий, следовательно страдает координация, тонус конечностей.

А психическое развитие ребенка могут оказать влияние следующие факторы: последствия разного рода заболеваний в детском возрасте; черепно-мозговые травмы; последствия интоксикации.

На развитие нервной системы отрицательное влияние оказывают: нарушение обмена белков; нарушение кислородного обмена; различного рода токсины.

На деятельность нервной системы негативное влияние оказывают: менингит; энцефалит; гриппы; интоксикации.

Черепно-мозговая травма – одна из наиболее распространенных причин нарушения нервной системы. Все эти факторы на разных этапах онтогенеза оказывают воздействие и могут стать причиной психофизических нарушений.

Вышеуказанные причины отклонений психофизического развития являются органическими, так как вызывают органическое поражение коры головного мозга. Дефекты развития могут быть вызваны и функциональными причинами: социокультурная и психолого-педагогическая запущенность, недостаток эмоционального и речевого общения ребенка со взрослым, двуязычие в семье, нарушение речи окружающих.

Наиболее действенными мерами превенции (предупреждения) наследственных заболеваний у ребенка выступают: здоровый образ жизни родителей и дородовая (внутриутробная) медико-генетическая диагностика (от греч. diagnostikos - способный распознавать), которая проводится в иммунологических центрах, клинических больницах, центрах планирования семьи и репродукции.