Журнал учета движения путевых листов

за январь 2011 г.

─────── ──

Номер путевого листа	Дата выдачи путевого листа	Водитель				Гаражный номер автомобиля		Подпись			Примечание
		фамилия, имя, отчество	табельный номер			водителя в получении путевого листа		диспетчера и дата приемки путевого листа и документов от водителя	бухгалтера и дата приемки путевого листа
1	2		3	4	5		6		7	8	9
1.	14.01.2011		Иванов Николай Григорьевич	062			Иванов		Петров 14.01.2011	Борисова 14.01.2011
2.	14.01.2011		Смирнов Алексей Юрьевич	066			Смирнов		Петров 15.01.2011	Борисова 16.01.2011
3.	15.01.2011		Иванов Николай Григорьевич	062			Иванов		Петров 16.01.2011	Борисова 16.01.2011

Количество израсходованного горючего исходя из пробега автомобиля и норм расхода топлива, утвержденных приказом руководителя, определяют на основании данных графы 7 "Показания спидометра". В столбце 15 диспетчер должен указать коэффициент изменения нормы расхода бензина, который зависит от условий эксплуатации автомобиля (времени года, типа населенного пункта и т.д.). Столбец 11 графы "Движение горючего" заполняют так:

- если организация имеет собственную АЗС, то количество литров горючего, залитого в бак автомобиля, указывает заправщик;

- если водители получают талоны на ГСМ, то работник, ответственный за выдачу талонов, в этой графе делает отметку о количестве топлива в литрах, на которое выданы талоны;

- если топливо покупается на АЗС, то эту графу заполняет водитель.

Столбцы 12 и 13 заполняет механик.

Раздел путевого листа "Таксировка" заполняет бухгалтер по данным предыдущих разделов путевого листа. Данные этого раздела служат основанием для списания израсходованного бензина и начисления водителю заработной платы.

Путевой лист, выписанный по форме N 4-П, имеет отрывной талон и специальный раздел "Выполнение задания". Их заполняет работник организации-грузополучателя. Талон служит основанием для определения стоимости транспортной услуги и предъявления заказчику счета на оплату. Путевые листы хранят в архиве организации не менее пяти лет. Вот образцы заполнения путевых листов:

Типовая межотраслевая форма N 4-П

Утверждена постановлением Госкомстата России

от 28.11.97 N 78

Место для штампа

организации

Путевой лист

грузового автомобиля АА N 415

────────────── ───────

серия

"15" октября 2011 г. ┌─────────┐

── ─────── ── │ Код │

├─────────┤

Форма по ОКУД│ 0345005 │

├─────────┤

Организация ООО "Автомобилист", ул. Суворова, 18, тел. 179-52-64 (собственник по ОКПО│ 40315090│

───────────────────────────────────────────────────────────────────── └─────────┘

транспортного средства)

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

наименование, адрес и номер телефона

┌─────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Код │ │ Работа водителя и автомобиля │

├─────┤ ├────────────┬────────────────────┬───────┬──────────┬──────────────────┤

Режим работы │ 01 │ │ │ время по графику │нулевой│показание │время фактическое,│

├─────┤ │ операция ├─────┬─────┬───┬────┤пробег,│спидомет- │число, месяц, │

Колонна │ 03 │ │ │число│месяц│ ч │мин.│ км │ра, км │ ч, мин │

├─────┤ ├────────────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼──────────┼──────────────────┤

Бригада │ 06 │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├─────┤ ├────────────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼──────────┼──────────────────┤

│ │ │выезд из │ 15 │ 10 │ 9 │ 00 │ - │ 001680 │ 15.10/09.00 │

Марка автомобиля ГАЗ-3307 │ │ │гаража │ │ │ │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────────── ├─────┤ ├────────────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼──────────┼──────────────────┤

Государственный номерной знак М245АХ99 Гаражный номер │ │ │возвращение │ 15 │ 10 │ 19│ 00 │ - │ 001980 │ 15.10/18.00 │

──────────────────── ├─────┤ │в гараж │ │ │ │ │ │ │ │

Водитель Иванов Николай Григорьевич Табельный номер │ 063 │ └────────────┴─────┴─────┴───┴────┴───────┴──────────┴──────────────────┘

───────────────────────────────────────── └─────┘ ┌──────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐

фамилия, имя, отчество │ Движение горючего │Время работы ч, мин │

├───────────┬─────┬────────────────┬─────┬─────────┤ │

Удостоверение N  058216 Класс В, С │ горючее │выда-│ остаток при │сда- │коэффици-├────────────┬───────┤

────────────────── ──────── ├─────┬─────┤но ├───────┬────────┤но, л│ент изме-│спецобору- │двига- │

стандартная, ограниченная │марка│код │ │выезде,│возвра- │ │нения │дования │теля │

Лицензионная карточка ────────────────────────────── │ │марки│ │ л │щении, л│ │нормы │ │ │

ненужное зачеркнуть ├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┼─────┼─────────┼────────────┼───────┤

│ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

Регистрационный N  360 Серия АУ N  28815 ├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┼─────┼─────────┼────────────┼───────┤

──────── ────── ───────── ┌─────┐ │АИ-80│ - │ 80 │ 30 │ 17 │ - │ 1,2 │ - │ - │

Прицеп 1 - Государственный номерной знак - Гаражный номер │ - │ ├─────┼─────┼─────┼───────┼────────┼─────┼─────────┼────────────┼───────┤

───── ──────── │ │ │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │

марка ├─────┤ ├─────┴─────┴─────┴───────┴────────┴─────┴─────────┴────────────┴───────┤

Прицеп 2 - Государственный номерной знак - Гаражный номер │ - │ │ Подпись │

───── ──────── │ │ ├───────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┬─────────────────┤

марка └─────┘ │ заправщика │ механика │ механика │ заправщика │ диспетчера │

├───────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼─────────────────┤

Сопровождающие лица: нет │ Сомов │ Андреев │ - │ - │ Петров │

───────────────────────────────────────────────────── └───────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴─────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ Автомобиль технически исправен Особые отметки __

│ Задание водителю │ ────────────────────────

├────────────────────────────────┬───────────────────┬──────────────────┤ ──────────────────

│ в чье распоряжение │ время, ч, мин │ количество │ Выезд разрешен. Механик Андреев В.А. Андреев

│ (наименование и адрес ├─────────┬─────────┼─────────┬────────┤ ─────── ─────────────────────── ──────────────────

│ заказчика) │прибытия │ убытия │ часов │ ездок │ подпись расшифровка подписи

├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤ ──────────────────

│ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ Автомобиль принял. Водитель Иванов Н.Г. Иванов

├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤ ─────── ─────────────────── ──────────────────

│ЗАО "Актив", ул. Садовая, д. 151│ 10.00 │ 12.00 │ 2 │ 1 │ подпись расшифровка подписи

├────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ООО "Пассив", ул. Лесная, д. 125│ 14.00 │ 16.00 │ 2 │ 1 │ исправен

└────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┘ При возвращении автомобиль ──────────

Водительское удостоверение проверил, неисправен

задание выдал, выдать горючего Восемьдесят литров

────────────────────────────── Сдал водитель Иванов Н.Г. Иванов Принял механик Андреев В.А. Андреев

Диспетчер Петров А.Н. Петров ───────── ────────────── ─────── ────────────

───────── ────────────────────── подпись расшифровка подпись расшифровка

подпись расшифровка подписи подписи подписи

Предрейсовый медицинский осмотр проведен Послерейсовый медицинский осмотр проведен

"15" октября 2011 г. в 08 ч. 30 мин "15" октября 2011 г. в 19 ч. 30 мин

─── ─────── ───── ──────────── ─── ───── ───── ──────────────

Водитель по состоянию здо-

ровья к управлению допущен фельдшер Савельева И.П. Савельева фельдшер Савельева И.П. Савельева

─────────── ───────── ──────────────────────── Место ────────── ───────── ────────────────── Место для

должность подпись расшифровка подписи для штампа должность подпись расшифровка подписи штампа

Линия отреза

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Талон второго заказчика (заполняется в организации-владельце │ │Талон первого заказчика (заполняется в организации-владельце │

│К путевому автотранспорта)│ │К путевому автотранспорта)│

│листу АА N  415 от "15" октября 2011 г. │ │листу АА N  415 от "15" октября 2011 г. │

│ ─────────── ────── ─── ─────── ── │ │ ─────────── ────── ─── ────── ── │

├─────────┬───────┬─────┬──────┬────────────┬─────┬─────┬────┬──┬───────┤ ├─────────┬───────┬────┬──────┬────────────┬─────┬─────┬────┬──┬────────┤

│Результат│Время │ │Экспе-│ Пробег │Пере-│Тонны│Т-км│ │ Всего │ │Результат│Время │ │Экспе-│ Пробег │Пере-│Тонны│Т-км│ │ Всего │

│по второ-│оплачи-│Ездки│дитор ├─────┬──────┤про- │ │ │ │ к │ │по перво-│оплачи-│Езды│дитор ├─────┬──────┤про- │ │ │ │ к │

│му заказ-│ваемое │ │ │всего│с гру-│бег │ │ │ │оплате │ │му заказ-│ваемое │ │ │всего│с гру-│бег │ │ │ │ оплате │

│чику │ │ │ │ │зом │ │ │ │ │ │ │чику │ │ │ │ │зом │ │ │ │ │ │

│ ├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼───────┤ │ ├───────┼────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼────────┤

│ │ 33 │ 34 │ 35 │ 36 │ 37 │ 38 │ 39 │ 40 │41│ 42 │ │ │ 43 │ 44 │ 45 │ 46 │ 47 │ 48 │ 49 │ 50 │51│ 52 │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼───────┤ ├─────────┼───────┼────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼────────┤

│Единица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │руб. │ │Единица │ч, мин │ ед.│да/нет│ км │ км │ км │ т │ткм │ │руб.коп.│

│измерения│ч. мин │ ед. │да/нет│ км │ км │ км │ т │ткм │ │коп. │ │измерения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼───────┤ ├─────────┼───────┼────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼────────┤

│Выполнено│ 2.00 │ 2 │ - │ 60 │ 60 │ - │ 7,2 │ - │ │ Х │ │Выполнено│ 2.00 │ 2 │ - │ 110 │ 110 │ - │ 6 │ - │ │ Х │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼───────┤ ├─────────┼───────┼────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼────────┤

│Тариф, │ 860-00│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ │ Х │ │Тариф, │ 860-00│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ │ Х │

│руб. коп.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │руб. коп.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼───────┤ ├─────────┼───────┼────┼──────┼─────┼──────┼─────┼─────┼────┼──┼────────┤

│К оплате,│1720-00│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ -│1720-00│ │К оплате,│1720-00│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ -│ 1720-00│

│руб. коп.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │руб. коп.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴────┴──┴───────┘ └─────────┴───────┴────┴──────┴─────┴──────┴─────┴─────┴────┴──┴────────┘

Таксировщик Строева В.Г. Строева Таксировщик Строева В.Г. Строева

────────── ─────────────────────── ────────── ───────────────────────

подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи

Начальник эксплуатации Комов А.Н. Комов Начальник эксплуатации Комов А.Н. Комов

───────── ─────────────────────── ───────── ───────────────────────

подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи

Линия отреза

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Оборотная сторона формы N 4-П

Выполнение задания

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐

│Первый заказчик: ЗАО "Актив" код│ - │ │Второй заказчик: ООО "Пассив" код│ - │

├──────────────────────────────────────────────────────────┬────┴───────┤ ├──────────────────────────────────────────────────────────┬────┴───────┤

│ наименование │ 001700 │ │ наименование │ 001860 │

│При прибытии показания спидометра ├────────────┤ │При прибытии показания спидометра ├────────────┤

│к заказчику дата (число, месяц), время, ч, мин │ 15.10/10.00│ │к заказчику дата (число, месяц), время, ч, мин │ 15.10/14.00│

├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤ ├──────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤

│ │ 001810 │ │ │ 001920 │

│При убытии показания спидометра ├────────────┤ │При убытии показания спидометра ├────────────┤

│от заказчика: дата (число, месяц), время, ч, мин │ 15.10/12.00│ │от заказчика: дата (число, месяц), время, ч, мин │ 15.10/16.00│

├──────────────────────────────────────────────────────────┴────┬───────┤ ├──────────────────────────────────────────────────────────┴────┬───────┤

│Приложенные ТТД: NN  326, 293 количество ТТД │ 2 │ │Приложенные ТТД: NN 264, 386 количество ТТД │ 2 │

├───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│Маршрут для движения ул. Садовая, 161 количество │ 1 │ │Маршрут для движения ул. Лесная, 125 количество │ │

│ (откуда куда): ул. Люблинская, 9 ездок │ │ │ (откуда куда): ул. Спартаковская, 6 ездок │ 1 │

├───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤ ├───────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤

│Место для штампа Заказчика М.П. код вида груза│ - │ │Место для штампа Заказчика код вида груза│ - │

└───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘ └───────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐ Таксировка: ┌─────────────────────────┐┌───────────────────┐

│ Простои на линии │Подпись ответ-│ Норма расхода бензина │ Расход горючего ││ Зарплата │

├───────────────────┬────────────────────────────────────┤ственного лица│ ──────────────────────── ├─────┬────────┬──────────┤├───┬───────────────┤

│причина │ дата (число, месяц), время, ч, мин │ │ 0,1 х 24,5 х 300 х │марка│по норме│фактически││код│сумма, руб.коп.│

├───────────────┬───┼──────────────┬─────────────────────┤ │ ──────────────────────── ├─────┼────────┼──────────┤├───┼───────────────┤

│наименование │код│ начало │ окончание │ │ х (1 + 0,001 х 20) = │ 28 │ 29 │ 30 ││31 │ 32 │

├───────────────┼───┼──────────────┼─────────────────────┼──────────────┤ ──────────────────────── ├─────┼────────┼──────────┤├───┼───────────────┤

│ 23 │ 24│ 25 │ 26 │ 27 │ = 88,2 │АИ-80│ 88,2 │ 93 ││08 │ 430-00 │

├───────────────┼───┼──────────────┼─────────────────────┼──────────────┤ ──────────────────────── ├─────┼────────┼──────────┤├───┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │

├───────────────┼───┼──────────────┼─────────────────────┼──────────────┤ ──────────────────────── └─────┴────────┴──────────┘├───┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ Зарплата водителю: │ │ │

├───────────────┼───┼──────────────┼─────────────────────┼──────────────┤ ─────────────────────────────────────────────────── ├───┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ 10 ч х 43 руб./ч = 430 руб. │ │ │

└───────────────┴───┴──────────────┴─────────────────────┴──────────────┘ ─────────────────────────────────────────────────── └───┴───────────────┘

(заполняется заказчиком)

┌──────────┬───────┬───┬──────┬──────────────┬─────┬────┬────┬──┬───────┐ ┌──────────┬───────┬───┬──────┬──────────────┬─────┬────┬────┬──┬───────┐

│Результат │Время │ │Экспе-│ Пробег │Пере-│Тон-│Т-км│ │ Всего │ │Результат │Время │ │Экспе-│ Пробег │Пере-│Тон-│Т-км│ │ Всего │

│по первому│оплачи-│Ез-│дитор ├─────┬────────┤про- │ны │ │ │ к │ │по второму│оплачи-│Ез-│дитор ├─────┬────────┤про- │ны │ │ │ к │

│заказчику │ваемое │ды │ │всего│с грузом│бег │ │ │ │оплате │ │заказчику │ваемое │ды │ │всего│с грузом│бег │ │ │ │оплате │

├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤ ├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤

│ │ 33 │34 │ 35 │ 36 │ 37 │ 38 │ 39 │ 40 │41│ 42 │ │ │ 43 │44 │ 45 │ 46 │ 47 │ 48 │ 49 │ 50 │51│ 52 │

├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤ ├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤

│Единица │ ч, │ │ │ │ │ │ │ │ │руб. │ │Единица │ ч, │ │ │ │ │ │ │ │ │руб. │

│измерения │ мин │ед.│да/нет│ км │ км │ км │ т │ткм │ │коп. │ │измерения │ мин │ед.│да/нет│ км │ км │ км │ т │ткм │ │коп. │

├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤ ├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤

│Выполнено │ 2.00 │ 2 │ - │ 110 │ 110 │ - │ 6 │ - │ │ Х │ │Выполнено │ 2.00 │ 2 │ - │ 60 │ 60 │ - │ 7,2│ - │ │ Х │

├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤ ├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤

│Тариф, │ 860-00│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ -│ │ │Тариф, │ 860-00│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ -│ │

│руб.коп. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ │руб.коп. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │

├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤ ├──────────┼───────┼───┼──────┼─────┼────────┼─────┼────┼────┼──┼───────┤

│К оплате │1720-00│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ -│1720-00│ │К оплате │1720-00│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ -│1720-00│

│руб.коп. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │руб.коп. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴───────┴───┴──────┴─────┴────────┴─────┴────┴────┴──┴───────┘ └──────────┴───────┴───┴──────┴─────┴────────┴─────┴────┴────┴──┴───────┘

Таксировщик Строева В.Г. Строева Таксировщик Строева В.Г. Строева

────────── ─────────────────────── ────────── ───────────────────────

подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи

Начальник эксплуатации Комов А.Н. Комов Начальник эксплуатации Комов А.Н. Комов

───────── ─────────────────────── ───────── ───────────────────────

подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи

Линия отреза

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ (заполняется заказчиком)│ │ (заполняется заказчиком)│

│Организация ЗАО "Актив" │ │Организация ООО "Пассив" │

│ ────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ наименование │ │ наименование │

│Марка автомобиля ГАЗ-3307 Государственный номерной знак М245АХ99│ │Марка автомобиля ГАЗ-3307 Государственный номерной знак М245АХ99│

│ ───────────────── ────────┤ │ ───────────────── ────────┤

│Прицепы - Государственный номерной знак - │ │Прицепы - Государственный номерной знак - │

│ ────────────── ────────┤ │ ────────────── ────────┤

│Первый заказчик ЗАО "Актив", А.Н. Соколов, мастер │ │Второй заказчик ООО "Пассив", А.П. Курьянов, экспедитор │

│ ────────────────────────────────────────────────────────┤ │ ────────────────────────────────────────────────────────┤

│ наименование организации, фамилия, │ │ наименование организации, фамилия, │

│ имя, отчество, должность ответственного лица │ │ имя, отчество, должность ответственного лица │

│ │ │ │

│Прибытие к заказчику 15.10.2011, 10.00 001700 │ │Прибытие к заказчику 15.10.2011, 14.00 001860 │

│ ───────────────────── ───────────────────────── │ │ ───────────────────── ────────────────────────── │

│ дата, время, ч, мин показание спидометра │ │ дата, время, ч, мин показание спидометра │

│ │ │ │

│Убытие от заказчика 15.10.2011, 12.00 001810 │ │Убытие от заказчика 15.10.2011, 16.00 001920 │

│ ───────────────────── ────────────────────────── │ │ ───────────────────── ────────────────────────── │

│ дата, время, ч, мин показание спидометра │ │ дата, время, ч, мин показание спидометра │

│Приложение ТТД: NN  326, 293 │ │Приложение ТТД: NN  │

├──────────┬───────┬──────────┬──────┬──────────┬──────┬────────────────┤ ├──────────┬───────┬──────────┬──────┬──────────┬──────┬────────────────┤

│Количество│ 2 │Количество│ 1 │Экспедитор│да/нет│ Место для │ │Количество│ 2 │Количество│ 1 │Экспедитор│да/нет│ Место для │

│ТТД │ │ездок │ │ │ │штампа Заказчика│ │ТТД │ │ездок │ │ │ │штампа Заказчика│

└──────────┴───────┴──────────┴──────┴──────────┴──────┴────────────────┘ └──────────┴───────┴──────────┴──────┴──────────┴──────┴────────────────┘

Типовая межотраслевая форма N 4-С

Утверждена постановлением Госкомстата России

от 28.11.97 N 78

Место для штампа

организации

Путевой лист

грузового автомобиля ХТ N 415

────────────── ───────

серия

"15" октября 2011 г. ┌─────────┐

── ─────── ─ │ Код │

├─────────┤

Форма по ОКУД│ 0345004 │

├─────────┤

Организация ООО "Автомобилист", ул. Суворова, 18, тел. 145-15-80 (собственник по ОКПО│ 40315593│

───────────────────────────────────────────────────────────────────── └─────────┘

транспортного средства)

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

наименование, адрес и номер телефона

┌─────┐

│ Код │

├─────┤

Режим работы │ │

├─────┤

Колонна │ │

├─────┤

Бригада │ │

├─────┤

│ │

Марка автомобиля ГАЗ-307 │ │

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────── ├─────┤

Государственный номерной знак М245АХ99 Гаражный номер │ 15 │

─────────────────────────────────────────────── ├─────┤

Водитель И.И. Иванов Табельный номер │ 640 │

──────────────────────────────────────────────────────────────────── └─────┘

фамилия, имя, отчество

Удостоверение N 058216 Класс В, С

────────────────── ────────

стандартная, ограниченная

Лицензионная карточка ──────────────────────────────

ненужное зачеркнуть

Регистрационный N 360 Серия АУ N 28815

──────── ────── ───────── ┌─────┐

Прицеп 1 Государственный номерной знак Гаражный номер │ │

──────────────── ──────────────────────── │ │

марка ├─────┤

Прицеп 2 Государственный номерной знак Гаражный номер │ │

──────────────── ──────────────────────── │ │

марка ├─────┤

Прицеп 3 Государственный номерной знак Гаражный номер │ │

──────────────── ──────────────────────── │ │

марка ├─────┤

Прицеп 4 Государственный номерной знак Гаражный номер │ │

──────────────── ──────────────────────── │ │

марка └─────┘

Сопровождающие лица: нет

─────────────────────────────────────────────────────

Работа водителя и автомобиля
операция	время по графику				нулевой пробег, км	показание спидометра, км	время фактическое, число, месяц, ч, мин
	число	месяц	ч	мин.
1	2	3	4	5	6	7	8
выезд из гаража	15	10	7	30	10	42 000	15.10/07.30
возвращение в гараж	15	10	13	00	10	42 110	15.10/13.00

Движение горючего														Время работы ч, мин
горючее			выдано		остаток при				сдано, л		коэффициент изменения нормы
														спецоборудования		двигателя
марка	код марки			выезде, л			возвращении, л
9	10	11		12			13	14		15			16		17
АИ-80	-	20		20			10	-		-			-		-
-	-	-		-			-	-		-			-		-
Подпись
заправщика			механика			механика						заправщика					диспетчера

Задание водителю
в чье распоряжение (наименование и адрес заказчика)	время прибытия, ч мин.	адрес пункта		наименование груза	количество ездок	расстояние, км	перевезти тонн
		погрузки	разгрузки
18	19	20	21	22	23	24	25
ЗАО "Актив",	8.00	ул. Садовая,	ул. Лесная,	Говядина	1	60	1,82
ул. Садовая, д. 151		д. 151	д. 125	тушеная ж/б
Итого					1	60	1,82

Водительское удостоверение проверил, Автомобиль технически исправен

задание выдал, выдать горючего ────────────────────

Двадцать литров Выезд разрешен.

─────────────────────────── Механик Андреев В.А. Андреев

Диспетчер Саякова Д.В. Саякова ────────────── ────────────────────────

───────── ────────────────────── подпись расшифровка подписи

подпись расшифровка подписи

Автомобиль принял.

Предрейсовый медицинский осмотр проведен

"15" октября 2011 г. в 08 ч. 30 мин

─── ─────── ──────── ────────────

Водитель по состоянию здоровья к управлению допущен Водитель Иванов И.И. Иванов

───────────── ─────────────────────────

фельдшер Савельева И.П. Савельева подпись расшифровка подписи

────────── ───────── ────────────────────────

должность подпись расшифровка подписи

исправен

Место для штампа При возвращении автомобиль ───────────────

неисправен

Послерейсовый медицинский осмотр проведен

"15" октября 2011 г. в 19 ч. 30 мин Сдал водитель Иванов И.И. Иванов

─── ─────── ─────── ──────────── ───────── ───────────────────────

фельдшер Савельева И.П. Савельева подпись расшифровка подписи

────────── ───────── ────────────────────────

должность подпись расшифровка подписи Принял механик Андреев В.А. Андреев

──────── ───────────────────────

Место для штампа подпись расшифровка подписи

Отметки организации-владельца

автотранспорта

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Оборотная сторона формы N 4-С

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┬────────┐

│ Последовательность выполнения задания │Наименова- │Подпись │

├────────────┬─────┬─────────────┬───────┬─────────────────────┬────────────────────┤ние грузо-│и печать│

│ пункт │номер│ прибытие │убытие │ номер прицепа │ номера │отправителя │грузоот-│

│ погрузки, │ездки├─────┬──┬────┼──┬────┼──────┬─────┬────────┤ приложенных │ (грузо- │правите-│

│ разгрузки и│ │число│ч │мин │ч │мин │при- │убыв-│порожний│товарно-транспортных│получателя) │ля (гру-│

│ перецепки │ │ │ │ │ │ │бывших│ших │пробег │ документов (ТТД) │ │зополу- │

│ прицепов │ │ │ │ │ │ │ │ │прицепа │ │ │чателя) │

├────────────┼─────┼─────┼──┼────┼──┼────┼──────┼─────┼────────┼────┬───────┬───────┼────────────┼────────┤

│ 26 │ 27 │ 28 │29│ 30 │31│ 32 │ 33 │ 34 │ 35 │ 36 │ 37 │ 38 │ 39 │ 40 │

├────────────┼─────┼─────┼──┼────┼──┼────┼──────┼─────┼────────┼────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤

│Садовая, 151│ 1 │15.10│ 8│ 00 │ 9│ 00 │ │ │ │298 │ │ │ЗАО "Актив"│ │

├────────────┼─────┼─────┼──┼────┼──┼────┼──────┼─────┼────────┼────┼───────┼───────┼────────────┼────────┤

│Лесная, 125 │ - │15.10│11│ 00 │12│ 00 │ │ │ │ │ │ │ООО "Пассив"│ │

└────────────┼─────┼─────┴──┴────┴──┴────┴──────┴─────┴────────┴────┴───────┼───────┼────────────┴────────┘

Всего │ 1 │ ТТД в количестве │ 1 │ один шт.

└─────┘ └───────┘ ──────────

прописью

Таксировка

Сдал водитель Иванов И.И. Иванов Принял диспетчер Саянова Д.В. Саянова

─────────── ─────────────────── ─────────── ──────────────────

подпись расшифровка подписи подпись расшифровка подписи

Особые отметки:___________ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Простои на линии │

__________________________ ├────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────────┤

│ причина │дата (число, месяц), время, ч, мин │ Подпись │

__________________________ ├───────────────┬────┼──────────────────┬────────────────┤ответственного│

│наименование │код │ начало │ окончание │ лица │

__________________________ ├───────────────┼────┼──────────────────┼────────────────┼──────────────┤

│ 41 │ 42 │ 43 │ 44 │ 45 │

__________________________ ├───────────────┼────┼──────────────────┼────────────────┼──────────────┤

│ погрузка │ │ 8.00 │ 9.00 │ │

__________________________ ├───────────────┼────┼──────────────────┼────────────────┼──────────────┤

│ разгрузка │ │ 11.00 │ 12.00 │ │

└───────────────┴────┴──────────────────┴────────────────┴──────────────┘

Результаты работы автомобиля и прицепов
расход горючего, л		время в наряде, ч, мин.									количество
по норме	фактически		всего		в том числе автомобиля						ездок		заездов
			автомобиля	прицепа		в движении	всего	в простое		по техническим неисправностям
								под погрузкой, разгрузкой
								всего	сверхнормат.
46	47		48	49		50	51	52	53	54		55		56
29,7	30		5 ч 30 мин	-		3 ч 30 мин	2	2	-	-		1		-

Результаты работы автомобиля и прицепов
пробег, км						перевезено, т					выполнено, ткм					Зарплата
общий			в том числе с грузом				всего		в том числе на прицепах			всего		в том числе на прицепах			код		сумма, руб. коп.
автомобиля	прицепа	автомобиля		прицепа											65			66
57	58	59		60	61			62		63			64		10			208-54
110	-	60		-	18,2			109,2

┌───────┐ ┌───────┬───────┬───────┐ Автомобиль, ┌───────┐

Коды марок: Автомобиля │3410194│ Прицепов │ - │ │ - │ дни в работе │ 1 │

└───────┘ └───────┴───────┴───────┘ └───────┘

Таксировщик Строева Г.В. Строева

───────── ──────────────────────

подпись расшифровка подписи