ПРИМЕР ОПИСАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАССПРОСА БОЛЬНОГО В УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дата расспроса

Паспортные данные

ФИО — Груздев Иван Владимирович.

Возраст — 17 лет.

Пол — мужской.

Образование — неполное среднее.

Профессия —

Место работы, должность — учащийся 11 класса школы № 108.

Местожительства — г. Ростов-на-Дону,ул. Караваева, 50, кв. 27.

Жалуется на боли в эпигастральной области через 1-2 часа пос­ле приема пищи, изжогу.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые почувство­вал боли в эпигастральной области, изжогу. Начало заболевания ни с чем не связывает. Обратился в поликлинику по месту житель­ства. С диагнозом «обострение хронического гастрита» был направ­лен на стационарное лечение, после которого почувствовал себя лучше. Какие исследования проводились и чем лечился, не помнит. До последнего времени чувствовал себя хорошо, боли, изжога не беспокоили. Две недели назад вновь появились вышеуказанные жалобы.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отста­вал. Пошел в школу в возрасте 7 лет. В детстве перенес ветряную оспу, коревую краснуху. Других болезней не помнит. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. Травм, опера­ций не было. Материально-бытовые и семейные условия хорошие. Питается нерегулярно, любит жареный картофель с острым соусом и Рерsi. Вредные привычки — курение (курит в течение двух лет, по 5-8 сигарет в день). Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез благоприятный.

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

При некоторых заболеваниях поза больного имеет диагности­ческое значение. Например:

• сидячее или полусидячее положение (ортопноэ) — при сердеч­ной недостаточности;

• сидя, наклонившись вперед, упираясь руками на колени или край кровати — при приступе бронхиальной астмы;

• сидя с наклоном вперед — при экссудативном перикардите;

• коленно-локтевое — при экссудативном перикардите, силь­ных болях в брюшной полости;

• лежа на спине с согнутыми в коленях ногами — при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желуд­ка или двенадцатиперстной кишки и др.);

• лежа на больном боку — при воспалительных, гнойных забо­леваниях легких, плевритах, пневмотораксе;

• лежа на больном боку с согнутыми и приведенными к животу ногами — при приступе аппендицита, паранефрите;

• лежа на животе — при обострении язвенной болезни с ло­кализацией язвы на задней стенке желудка;

• лежа на боку с запрокинутой головой и приведенными к живо­ту согнутыми ногами — при менингите;

• стоя — при остеохондрозе поясничного отдела позвоночни­ка с болями (радикулит);

• частое изменение положения (больные мечутся, «не находят себе места») — при сильных болях (например, при почеч­ной, печеночной, кишечной колике, инфаркте миокарда).

Выражение лица

Выражение лица больного отражает его состояние. Об­ращают внимание на особенности черт лица и эмоциональ­ное выражение. В медицинской практике выделяют следую­щие выражения лица:

♦ обычное,

♦ печальное,

♦ страдальческое,

♦ возбужденное.

В некоторых случаях изменения лица больного могут быть типичными, наблюдающимися при определенном заболевании. Например:

• «лицо Гиппократа» (бледно-серое с заостренными чертами,страдальческим выражением, каплями холодного пота) при острых тяжелых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, при перитоните («катастрофа» в брюш­ной полости);

• одутловатое лицо (бледное, маловыразительное, с отеками век, узкими глазными щелями) — при болезнях почек;

• «лицо Корвизара» (желтовато-бледное с синюшным оттенком, одутловатое, с тусклыми глазами, полуоткрытым ртом, цианотичными губами) — при сердечной декомпенсации;

• «митральное лицо» (моложавый вид, характерный румянец щек с цианотичным оттенком, цианоз спинки и кончика носа — «митральная бабочка», губ, ушей) — при митральном пороке сердца;

• «лицо Базедова» (оживленная мимика, глаза блестят, глазные щели широкие, пучезлазие, выражение «застывшего ужаса», постоянного напряжения или испуга на лице) — при повы­шенной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе);

• V «микседематозное лицо» («тупое», невыразительное, одутло­ватое, с вялой мимикой, безразличным взглядом, узкими глазными щелями) — при пониженной функции щитовид­ной железы (гипотиреозе);

• лунообразное, красное, лоснящееся лицо с бородой и усами у женщин — при болезни Иценко-Кушинга (гиперфункция коры надпочечников);

• «акромегалическое лицо» (увеличенные нос, губы, надбров­ные дуги, нижняя челюсть, язык, зубы редкие) — при акро­мегалии (гиперфункция передней доли гипофиза);

• «лихорадочное лицо» (гиперемия лица, выражение возбужден­ное, блеск глаз, сухость губ) — при инфекционных заболе­ваниях с высокой температурой; у больных с крупозной пневмонией иногда наблюдается румянец на стороне пора­жения, часто пузырьковидные (герпетические) высыпания на губах;

• «лицо алкоголика» — покрасневшее с расширенными венами щек и носа, «пустым» взглядом — при хроническом алкого­лизме.

Походка меняется:

• при некоторых заболеваниях нервной системы (радикулит, гемиплегия, ишиас и др.);

• при значительных изменениях в позвоночнике, костях и суставах;

• при нарушениях кровообращения в нижних конечностях;

• при беременности, асците.

Определение типа телосложения имеет некоторое значение в диагностике, известно, что:

• гиперстеники предрасположены к более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, чаще страда­ют сахарным диабетом, обменными нарушениями (ожире­ние, подагра, желчно- и почечнокаменная болезнь, артрозы и др.);

• астеники чаще болеют язвенной болезнью, хроническим га­стритом, бронхитами, туберкулезом легких, у них нередко бывают опущение внутренних органов (висцероптоз) и низ­кий уровень артериального давления.

Для мужчин характерны массивный костный скелет, широкие плечи, узкий таз, хорошо развитая скелетная мускулатура.

У женщин, напротив, кости скелета более узкие, таз широкий, мышечная масса незначительна, на бедрах, как правило, подкож­ные жировые отложения.

• Мужеподобное телосложение у женщин или женоподобное у мужчин — признак патологии гипоталамо-гипофизарной си­стемы, половых желез или надпочечников или хромосомных аномалий.

• Подростковый тип телосложения у взрослого человека (ин­фантилизм) свидетельствует об отставании в развитии, что может быть результатом перенесенного рахита, порока сер­дца с раннего детства, тяжелых поражений органов пище­варения, анемии и др.

Развитие подкожной жировой клетчатки может быть:

• нормальным;

• повышенным — при избыточном питании, гиподинамии, ал­коголизме, нарушении функции эндокринных желез;

• пониженным (вплоть до кахексии) — при недоедании, нару­шении функции органов пищеварения, хронических инфек­циях, эндокринных, онкологических заболеваниях и др.

Распределение жировой ткани может быть:

• равномерное — при ожирении, связанном с перееданием и сниженной физической активностью;

• неравномерное (жировые отложения только в определенных областях) — при эндокринной патологии.

Различают типы отложения жировой ткани:

• абдоминальный (верхний);

• ягодично-бедренный (нижний);

• смешанный.

Тип отложения жировой ткани определяется при осмотре, а бо­лее точно — при вычислении показателя соотношения окружнос­ти талии и окружности бедер (ОТ/ОБ).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТЕКОВ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

• Локальный отек наблюдается при местном нарушении крово- или лимфообращения (закупорка вены тромбом, сдавление ее опухолью, увеличенным лимфоузлом и т. д.), при аллергической реакции (отек Квинке,), при воспалитель­ном процессе (отек сопровождает­ся болью, краснотой, жаром);

• отеки на лице — при заболеваниях почек

• отеки на ногах — при сердечной недостаточности;

• анасарка (массивные отеки по всему телу в сочетании с оте­ками полостей: брюшной (асцит), полости плевры (гид­роторакс), полости перикарда (гидроперикард) — при вы­раженной слабости сердечной деятельности или пораже­нии почек);

• плотный отек (при надавливании не остается ямка), лока­лизующийся обычно на лице, шее, веках и других участках, бывает при гипотиреозе.

• ОКРАСКА КОЖИ И ЕЕ ОЦЕНКА

• Эталона нормальной окраски кожных покровов человека не существует, так как цвет кожи обусловлен многими факторами: расовой и национальной принадлежностью, полом, толщиной кожи, глубиной залегания и состоянием сосудов.

Бледность:

• При врожденной (физиологической) бледности кожи сли­зистые оболочки имеют обычную окраску. Патологическая бледность кожных покровов сочетается с бледностью слизи­стых полости рта и конъюнктивы.

• общая устойчивая бледность наблюдается при анемии, мас­сивной кровопотере или внутреннем кровотечении, коллап­се, шоке, отеках почечного происхождения, аортальных по­роках, врожденная физиологическая;

• общая преходящая бледность — при обмороке, резких болях, тошноте, страхе, охлаждении.

• Общая (диффузная) бледность — следствие недостаточного кровенаполнения кожных сосудов и/или малокровия;

• местное побледнение — результат ограниченного нарушения артериального кровоснабжения, например, одной стопы при тромбозе артерии, кончиков пальцев — при синдроме Рейно (изолированный спазм местных артерий).

Покраснение (гиперемия) обусловлено расширением подкожных сосудов или повышенным содержанием гемоглобина в крови:

• преходящая диффузная гиперемия — при лихорадке, волне­нии, после ванны, горячего питья, приема алкоголя, при перегревании организма, физическом напряжении, кли­мактерических «приливах», введении никотиновой кисло­ты, атропина и др.;

• стойкая диффузная гиперемия — при эритремии, эритро-цитозе, гипертонической болезни, хроническом алкого­лизме;

• местная гиперемия — следствие воспалительных процессов в коже и подлежащих образованиях (суставы, вены).

Синюшный оттенок (цианоз) обусловлен повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина, гипоксией:

• распространенный (диффузный) цианоз называется централь­ным, легочным, или «теплым» (так как конечности на ощупь теплые) — при хронических заболеваниях легких и бронхов;

• акроцианоз локализован на губах, кончике носа, ушных ра­ковинах, щеках, концевых фалангах пальцев рук и ног, на­зывается сердечным, периферическим, или «холодным» (конечности на ощупь холодные) — при сердечной недо­статочности (замедление кровотока на периферии);

• местный цианоз — при расширении, тромбозе или сдавлении извне вены и ограниченном нарушении венозного оттока.

Желтушная окраска (желтуха, иктеричность) обусловлена повышенным содержанием билирубина вследствие затруд­ненного выведения желчи в кишечник, расстройства фун­кции печеночных клеток или повышенного распада эрит­роцитов:

• обтурационная (механическая) желтуха — зеленоватого оттенка — при закупорке общего желчного протока камнем (желчнокаменная болезнь) или сдавлении его извне (опу­холь головки поджелудочной железы и др.);

• паренхиматозная желтуха — оранжевого оттенка — при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени);

• гемолитическая — лимонно-желтого оттенка, сочетается с бледностью — при усиленном распаде эритроцитов;

• ложная (слизистые не окрашиваются) — желтого цвета — при приеме в больших дозах некоторых лекарств (акри­хин, хинин и др.), пищевых продуктов (морковь, цитру­совые, тыква).

Реже встречаются другие изменения цвета кожных покровов:

• землистая окраска — при онкологических заболеваниях;

• бронзовая (цвета загара) окраска — гиперпигментация прихронической надпочечниковой недостаточности.