Додаток 1

Начальнику Головного управління

ветеринарної медицини в

___________ області

Заява

про видачу ліцензії

Заявник: __________________________________________________

__________________паспорт___________________________________________________________________________________________

Просить видати ліцензію на провадження господарської діяльності з ветеринарної практики.

Місце здійснення господарської діяльності: __________________________________________________________

З порядком отримання ліцензії, ліцензійними умовами і правилами провадження господарської діяльності ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.

Директор _____________

(підпис)

Дата ________

М.П.

Додаток 2

Начальнику Головного управління

ветеринарної медицини в

___________ області

Заява

на видачу ліцензії

Заявник:

найменування, місцезнаходження юридичної особи –

прізвище, ім’я по батькові керівника юридичної особи ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

прізвище, ім’я по батькові громадянина-підприємця, серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання

організаційно-правова форма –

ідентифікаційний код юридичної особи –

ідентифікаційний номер фізичної особи-платника податків та інших обов’язкових платежів –

розрахунковий рахунок № МФО

найменування кредитної установи –

валютний рахунок № МФО

найменування кредитної установи –

просить видати ліцензію на провадження такого виду діяльності :

Термін дії ліцензії – безстроково

З порядком отримання ліцензії, умовами і правилами провадження підприємницької діяльності ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.

Перелік документів, що додається:

Підпис заявника

“ “ ____________ 20__ р. Додаток 3 ВІДОМОСТІ суб’єкта господарювання щодо наявності матеріально-технічної бази та необхідного для провадження господарської діяльності з ветеринарної практики рівня освіти і кваліфікації

Загальні відомості про суб'єкта господарювання: Найменування (повна назва) юридичної особи або прізвище, ім'я по батькові для фізичної особи суб'єкта підприємницької діяльності Ідентифікаційний код ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи платника податків та інших обов'язкових платежів Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності Посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи Телефон, факс

2. Вид господарської діяльності _______________________________________ (зазначити згідно _____________________________________________________________________________ зі ст. 9 Закону України «Про ліцензування певних видів господарської діяльності»)

3. Місце провадження господарської діяльності з ветеринарної практики

Місце провадження діяльності________________________________________________________

телефон, факс______________________________________________________

електронна адреса __________________________________________________

Назва установи

Наявність філій

(місцезнаходження)_________________________________________________

4. Матеріально-технічна база(*):

Наявність приміщення ______________________________________________

(зазначити реквізити документа, що посвідчує право

__________________________________________________________________ користування приміщенням

__________________________________________________________________ (договору оренди, свідоцтва про право власності тощо),

__________________________________________________________________ та його характеристику)

Наявність інженерного обладнання приміщення:

Опалення _________________________________________________________

(центральне, місцеве; тип, джерело енергопостачання – газове, електричне)

Вентиляція ________________________________________________________

(механічна, природна)

Кондиціювання повітря______________________________________________

(автономне, центральне) холодне/гаряче

Водопостачання ____________________________________________________

(центральне, місцеве)

Наявність устаткування (приладів, апаратури): __________________________

(*) У даному розділі зазначається інформація про:

тип матеріально-технічної бази (клініка ветеринарної медицини; амбулаторія ветеринарної медицини; пункт ветеринарної медицини); наявність приміщень із зазначенням їх площі та спеціалізації (реєстратура, маніпуляційна, хірургічний кабінет, рентген-кабінет, стерилізаційна, ізолятор, інвентарна, кабінет спеціалістів, кімната для зберігання медикаментів, допоміжні (санітарно-побутові); перелік устаткування (прилади, апаратура), необхідного для здійснення діяльності з ветеринарної практики;

5.Наявність документів, необхідних для здійснення господарської діяльності з ветеринарної практики(**):

N з/п	Назва документів	Дата затвердження (при необхідності)	Показники, що реєструються

(**) У цьому розділі зазначається наявність документації амбулаторний журнал, журнал обліку викликів, журнал щодо профілактичних заходів, журнал щодо надходження, використання та залишків біопрепаратів, журнал щодо утилізації залишків біопрепаратів, журнал обліку видачі ветеринарних документів).