4.2. Содержание основных вопросов.

1. Определить понятие "острая деструктивная пневмония", основные теории эттопатогенеза, механизм возникновения в зависимости от формы ОДП.

2. Классификация острой деструктивной пневмонии (ОДП).

3. Главные клинические проявления легочных форм ОДП.

4. Особенности клинических проявлений легочно-плевральных форм ОДП.

5. Методы диагностики ОДП, лабораторные и вспомогательные методы обследования.

6. Современные подходы к лечению ОДП.

7. Алгоритм действия врача при возникновении плевральных осложнений при ОДП.

8. Определение показаний к проведению хирургического лечения, больных с ОДП в зависимости от формы осложнения.

9. Определение тактики ведения больного после перенесенной ОДП.

4.3 Практические работы, которые выполняются на занятии.

1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка с ОДП.

2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки и составить план обследования больного с ОДП.

3. Провести дифференциальную диагностику ОДП с пороками развития легких.

4. Интерпретировать данные осмотрных рентгенограмм грудной клетки и вспомогательных методов диагностики.

5. Оценить тяжесть состояния больного с ОДП и определить основные принципы оказания неотложной помощи.

6. Трактовать принципы лечения легочных форм ОДП.

7. Усвоить показания к оперативному лечению ОДП.

8. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции, особенности проведения у детей.

9. Определить показания и знать технику торакоцентеза, наложение системы пассивной или активной аспирации.

10. Оказать неотложную медпомощь при возникновении синдрома одышки и дыхательной недостаточности, назначить необходимое лечение.

11. Тактика ведения больных и профилактические меры по предупреждению ОДП.

Содержание темы

Основные положения	Короткая характеристика
1. Понятие дыхательной недостаточности (XV Всесоюзный съезд терапевтов, 1962 г.)	Недостаточностью дыхания считается такое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального напряжения 02 и СО2 в артериальной крови или последнее достигается за счет недостаточной работы внешнего дыхания, которое приводит к снижению функциональных возможностей организма, или поддерживается искусственным путем.
2. Классификация дыхательной недостаточности (Б.Э. Вотчал, 1973 г.)	а) центрогенная ДН, б) нервно-мышечная, в) париетальная или торакодифрагмальная, г) бронхолегочная ДН: 1) обструктивная, 2) рестриктивная, 3) диффузная: острая, хроническая, острая первичная, острая вторичная, сердечная недостаточность выражена гиповолемия, артериальная гипотония, нарушение периферического кровообращения, вентиляционная (нарушен акт дыхания-биомеханика) и паренхиматозная (патологический процесс в паренхиме легких).
3. Факторы, которые оказывают содействие развитию недостаточности внешнего дыхания (М.М. Канаев, 1980)	А. Поражение бронхиального дерева: а) повышение тонуса гладких мышц бронхов (бронхоспазм), б) воспалительные изменения бронхиального дерева, в) нарушение опорных структур маленьких бронхов, г) снижение тонуса больших бронхов (гипотоническая дисплазия), Б. Поражение респираторных структур: а) инфильтрация легочной ткани, б) деструкция легочной ткани, в) дистрофия легочной ткани, г) пневмосклероз. В. Уменьшение функционирующей легочной паренхимы: а) удаление легкого. б) недоразвитие легкого, в) сдавление и ателектаз. Г. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры: а) ограничение движения ребер, б) ограничение движения диафрагмы, в) плевральные сращения. Д. Поражения дыхательной мускулатуры: а) центральный и периферический паралич дыхательной мускулатуры, б) дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц, Е. Нарушение кровообращения в малом круге: а) редукция сосудистого русла легких, б) спазм легочных артерий, в) застой крови в малом круге кровообращения. Ж. Нарушение центральной регуляции дыхания: а) угнетение ЦНС, б) дыхательные неврозы, в) нарушение местных регуляторных отношений.
4. Патогенетические механизмы ДН	Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений: увеличение объема физиологического мертвого пространства, усиление шунтирования крови справа налево. обструкция дыхательных путей, заполнение альвеол эксудатом или трансудатом, сдавливание легких, нарушение легочного кровообращения, рестриктивные процессы в легких, нарушение диффузии газов через альвеолярно - капиллярную мембрану. Тканевая гипоксия + артериальная гипоксия ОДН = компенсаторная гипервентиляция легких.
5. Патофизиологическая характеристика основных синдромов нарушения газового состава крови	стадия - изменение психики, возбуждение, напряжение, негативизм, головная боль. Кожные покровы: холодные, бледные, влажные. Цианоз слизистых, ногтевых лож, АД в особенности диастолическое повышенное, тахикардия. ІІ стадия - сознание спутанное, агрессивность, двигательное возбуждение, судороги. Выраженный цианоз кожи. Стойкая артериальная гипертензия, тахикардия. Экстрасистолия. Моча и каловыделение самопроизвольное. ІІІ стадия: гипоксическая кома. Сознание отсутствует. Зрачки расширенны. Кожные покровы синюшны с мраморным оттенком АД критически падает. Аритмия пульса. Тканева гипоксия + гилеркапния (Типовентиляция) чаще при ХДН І стадия – эйфория, бессонница. Кожные покровы горячие, гиперемованны, покрыты холодным потом. ІІ стадия - возбуждение, беспричинная веселость. Кожные покровы синюшно-багровые, массивное потоотделение. Гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция. Выраженна артериальная и венозная гипертония, стойкая тахикардия. ІІІ стадия - ацидотическая кома. Сознание постепенно теряется, больной "успокаивается", зрачки сначала суженны, затем быстро расширяются максимально. Отмечается арефлексия. Кожные покровы цианотичны, АД снижается, пульс аритмичный.
6. Соотношение вентиляции и перфузии = 0,8 – 0,03	При патологических процессах это соотношение поднимается, создается три зоны в легких: І - газообмен ІІ -имеет место вентиляция альвеол, но не имеет перфузии газообмена (физиологически мертвое пространство). Нормально: 70% вдахаемого воздуха принимает участие в газообмене, 30 % остается в мертвом пространстве. ІІІ – есть кровообращение, но нет альвеолярной вентиляции. Таким образом, притекающая венозная кровь оттекает из нее, не будучи артериализованой. Смешиваясь с кровью оттекающей от вентилируемых участков, эта кровь создает венозное перемешивание до артериальной крови, то есть увеличивает шунт справа налево. В норме этот шунт не превышает 3-7% от объема кровообращения).
7. Что лежит в основе определения степени тяжести ОДН.	Это прежде всего : а) степень компенсации І - компенсация ( ЧД=1,5 Х N), N - норма ІІ - возрастающее напряжение компенсации ( ЧД- 2,0 Х N) - максимальное напряжение компенсации (ЧД = 2,5 Х N) - декомпенсация ( ЧД 2,5 Х N) б) показатели вентиляции и газообмена: ЧД, МОД, ДО, ЖЕЛ, РаО2, РО2, РаСО2, где а - артериальная кровь V - венозная кров Д ( А-а)О2 - разность давления кислорода альвеолярного газа артериальной крови (а) VД/VТ - объем мертвого пространства к дыхательного объему (ДО)
8. Механизм развития дыхательной недостаточности при шоке Синдром "шокового легкого" (респираторный ) дис стресс синдром – RДS). Острый альвеолярный отек легких.	Острый альвеолярный отек легких. Предшествующие тяжелые нарушения гемодинамики и микроциркуляции; в большом круге кровообращения в результате какого-либо вида шока массивного кровизлияния, продолжительной экстракорональной перфузии длительной глубокой гипоксии. Агрегаты форменных элементов вызывают микроэмболию капилляров легких. Нарушение, дезактивации в легких серотонина, кининов, простагландинов и других биологически активных веществ. развивается интерстициальный оттек легких, разрушается сурфактант, создаются микроателектазы, кровоизлияния, гиалиновых мембраны, нарушение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Увеличивается соотношение объема мертвого пространства к дыхательному объему и шунту справа налево. Ранняя стойкая гипоксемия + выраженная гипервентиляция с гипокапнией. Левожелудочная недостаточность (инфаркт миокарда, стеноз митрального клапана) токсичное поражение паренхимы легких, утопление гипертензия в малом круге кровообращения, снижение онкотического давления плазмы, повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран. гипоксия + гиперкапния.

Острые деструктивные пневмонии (ОДП) составляют от 0,3 до 15 % от общего числа пневмоний у детей. И хотя в последние годы в ведущих детских хирургических клиниках летальность среди этого контингента больных не превышает 1-3%, тем не менее, удельный вес ОДП в структуре смертности детей с гнойно-септической патологией достигает 50% и больше.

Острая деструкция легких, острая деструктивная пневмония - тяжелое инфекционно-воспалиательное заболевание легких, которое характеризуется воспалительной инфильтрацией с последующим гнойным распадом (деструкцией) легочной паренхимы в результате патологического действия неспецифических, патогенных и условно- патогенных микроорганизмов. Тяжелое течение этого заболевания протекает с образованием внутрилегочных полостей и склонно к осложнениям: развитию гнойно-воспалительного процесса в плевре, патологическим изменениям в жизненно важных органах и тяжелом нарушении гомеостаза.

В патогенезе острой деструктивной пневмонии ведущую роль играет влияние ферментов и токсинов (гемолизин, некротоксин, летальный токсин, нефротоксин, стафилоккококоагулоза, фибринолизин и др), которые выделяются микроорганизмами и приводят к различным путям влияния на организм человека. Снижение иммунобиологических свойств организма ребенка, антибиотикостойкие штаммы микроорганизмов, быстрое приспособление микроорганизмов и объясняет высокую частоту и распространненность деструктивной пневмонии.

Различают бронхогеннуи или первичную деструктивную пневмонию (около 80%) и гематогенную (септическую) или вторичную деструктивную пневмонию (около 20%), что является следствием метастазирования инфекции с других гнойно-септических очагов (острый гематогенный остеомиелит, флегмона грудных детей и др.).

Механизм образования различных форм ОДП отображен в классификации М.К. Рокицкого (1970)

І. первичное поражение (аэробронхогенный путь инфицирования)

а) первичное (осложнение бактериальной пневмонии)

б) условно-первичное - врожденные пороки развития легких, муковисцидоз, респираторно-вирусная инфекция

ІІ. Вторичное поражение (гематогенный путь инфицирование).

Формы:

І. Переддеструктивные состояния:

а) микробная пневмония (стафилококковая, стрептококковая, протейная, синегнойная)

б) острый лобит.

ОДП - легочная форма

а) мелко-очаговая множественная деструкция

б) внутрилегочная деструкция

в) гигантский кортикальный абсцесс

г) булезна форма деструкции

ОДП - легочно-плевральная форма:

а) пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащеподобный)

б) пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный)

в) пневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный)

При лечении острой деструктивной пневмонии очень важно своевременное выявление осложнений. Их можно классифицировать таким образом:

ІІ. Внутрилегочные осложнения

А. Абсцессы

Б. Буллы

ІІІ. Легочно-плевральные

А. Пиоторакс

Б. Пиопневмоторакс

В. Пневмоторакс

Осложнение ОДЛ: сепсис, перикардит, медиастинальная эмфизема, кровотечение.

Хронические формы объединяются в хронический респираторный синдром, который встречается в 20,8% случаев после ОДЛ (вторичные кисты легких, хронический абсцесс, фиброторакс, хроническая эмпиема плевры со свищом, бронхоэктазы).

По локализации воспалительного процесса в легких преобладает правостороннее поражение, которое связано с анатомо-физиологическими особенностями. Правый главный бронх короткий, его направление совпадает с направлением трахеи, которая способствует проникновению возбудителей пневмонии при аэробном пути попадания. Правосторонняя локализация наблюдалась в 56,4% (158 детей), левосторонняя 36,6% (102 больных); двусторонняя - 7% (19 больных).

Важная роль в развития острой деструктивной пневмонии придается тяжелому течению беременности и родов в 10-15% наблюдений. Наиболее типичным фактором неблагоприятного преморбидного течния являются частые острые респираторные вирусные заболевания, которые сопровождаются применением антибиотиков. В 85% случаев острые деструкции легких есть непосредственным осложнением вирусно-бактериальной пневмонии. Иногда "пусковым механизмом" ОДП служат детские инфекции (корь, ветреная оспа, краснуха).

Время от начала ОРЗ к развитию первичной деструкции легких колеблется в широких границах: от 3-х до 30 и более суток. Соответственно вариация сроков поступления больных в специализированный стационар. У большинства детей (70-80%) заболевание начинается остро: на фоне ОРЗ (насморк, кашель, подъем температуры, вялость) нарастают одышка и гипертермия, появляется боль в грудной клетке при кашле, цианоз носогубного треугольника. Важным признаком истинной одышки (в отличие от тахипное, связанного с гипертермией) есть нарушение соотношения частоты дыхания и пульса, который в норме равняется 1:4-4,5. У больных с ОДП при поступлении в клинику это соотношение равняется 1:2-3. У всех детей четко обнаруживаются признаки бактериального поражения легких: выраженная интоксикация (бледность кожных покровов, вялость, беспокойство, снижение реакции на внешние раздражители, тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у части детей - метеоризм, обложенность языка и т.д.), очаговая физикальная симптоматика и гематологические сдвиги в периферической крови.

Среди легочных форм острой деструктивной пневмонии особого внимания заслуживает абсцесс, частота которого составляет до 11%. Это осложнение возникает на фоне бурно розвивающейся пневмонии: состояние ребенка ухудшается, клинически появляется вялость, апатия, плохой аппетит, ноющие боли в боку. Явления интоксикации возрастают - высокая лихорадка, стойкий цианоз носогубного треугольника, бледность и сухость слизистых оболочек, одышка. В легких субплевральное расположение и скопление гнойно-некротических масс При периферическом расположении абсцесса, как правило, он не дренирующий. На уровне не дренирующего абсцесса - перкуторно звук укорочен, аускультативно - разнокалиберные влажные хрипы. При деструкции легочной ткани возможны возникновения соединения полости гнойника с бронхом, через который осуществляется эвакуация эксудата. Это сопровождается сильным кашлем с отхождением мокроты. Степень отхождення гнойника зависит от калибра и проходимости бронхов. При достаточном дренировании бронха состояние ребенка улучшается. При обследовании ребенка определяется незначительное смещение средостения в здоровую сторону, дыхание ослабленно. Рентгенологически при недренирующем абсцессе - интенсивное гомогенное затемнение, которое в дальнейшем приобретает контуры четкой округлой формы, при дренировании абсцесса - уровень жидкости. Дифференциальная диагностика проводится с кистами легкого и осумкованым пиопневмотораксом.

Лечебная тактика абсцесса легкого может быть разной и зависит от характера патологического очага. Проводится общее лечение, которое включает проведение дезинтоксикационной терапии, антибиотикотерапии. Очень важным при дренирующих абсцессах проведения санации гнойной полости путем создания дренажного положения, физиотерапии, бронхоскопической санации и введения антибиотиков. При недренирующих абсцессах - пункция и подкожное дренирование абсцесса.

В 7-9% ОДП возникает булезна форма. Она представляет собой тонкостенные воздушные полости, которые быстро изменяют форму и размеры, склонны к самостоятельному обратному развитию. Большинство авторов считает появления булл - признаком благоприятного течения. Буллы возникают в период завершения пневмонии, в результате действия эндотоксина на перенхиму легкого при острой деструктивной пневмонии. При узком прилежащем бронхе или наличия в нем клапана, который нарушает выход, воздушные пузыри могут увеличиваться в размере. Так возникает осложнение напряжением или нагноением буллы. Состояние ребенка ухудшается: бочкообразная грудная клетка, отставание в акте дыхания пораженной половины. Перкуторно - тимпанит, дыхание не выслушивается, границы сердца смещенны в противоположную половину грудной клетки. Рентгенологически - могут давать картину воздушных тонкостенных образований с четкими границами, которые очень быстро изменяют свою форму и размеры, или исчезают. При осложнении нагноением - уровень жидкости в полостном образовании. При осложнении напряжением может воникнуть синдром внутрелегочного напряжения. Высочайшая степень этого синдрома - наличие медиастинальной грыжи. Рентгенологически - медиальная стенка напряженной буллы переходит за среднюю линию грудной клетки.

Этапы неотложных мероприятий при синдроме внутригрудного напряжения, вызваной ОДП:

а) Диагностическая пункция после определения места пункции под рентгенологическим и УЗ контролем.

б) Торакоцентез, дренирование буллы по Мональди с наложением систем пассивной аспирации по Бюлау.

Легочно-плевральные формы ОДП выделенные в отдельную форму в связи с тем, что присоединение плевральных осложнений в корне изменяет клинику, отягощается прогноз, требует принятие экстренных диагностических и лечебно-тактических мероприятий.

При легочно-плевральных формах ОДП признаки интоксикации выраженны, как правило, более интенсивна, а физикальная симптоматика варьирует в широких пределах.

Среди легочно-плевральных осложнений ОДП на І месте находится пиопневмоторакс - 40-43%, ІІ - пиоторакс 25-27%. Напряжение в плевральной полости создает легочно - плевральные соединения (бронхо-плевральные свищи), которые встречаются в 35-46% ОДП.

Пиоторакс - накопление гнойного эксудата в плевральной полости, осложнение течения деструктивной форм ОДП. Резкое ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, которая нарастает, одышка, цианоз, температура тела. У детей младшего возраста может сопровождаться абдоминальным синдромом (парез кишечника, задержка газов и стула).

При осмотре - выбухание пораженной половины грудной клетки, отставание в акте дыхания, межреберья расширенны, сглаженны. Перкуторно - средостения смещено в здоровую сторону, в зависимости от распространенности (тотальный, ограниченный) определяется укорочение звука, ослабление или отсутствие дыхания. При запущенной эмпиеме может возникнуть "прободающая" эмпиема плевры. Ведущие синдромы - септический, внутрилегочный и абдоминальный. Рентгенологически - интенсивное гомогенное затемнение всей пораженной части легкого, сдвиг тени средостения в противоположную сторону. Легочная ткань не прослеживается. При плащевидном плеврите - гной тонким слоем окутывает все легкое, легочный рисунок можно проследить.

При ограниченном пиотораксе - на рентгенограмме ограниченная тень, которая может располагается паракостально, парамедиально или наддиафрагмально.

Дифференционная диагностика проводится на основании проведенной плевральной пункции. Наличие эксудата подтверждает диагноз, проведение бакпосева позволяет улучшить лечение. Рентгенологический контроль после пункции.

Пиопневмоторакс - тяжелое осложнение, прорыв гнойника и попадание воздуха в плевральную полость. Он бывает напряженный и простой (ограниченный, тотальный). На первый план выступает синдром внутриплеврального напряжения. Клинически на фоне тяжелого состояния - наступает приступ кашля, кратковременное апное, резкая одышка, цианоз, тахикардия. Состояние крайне тяжелое и может закончится летально. Тяжесть состояния определяется коллапсом легкого, выключением легкого из дыхания, плевропульмональным шоком, сдвигом средостения в противоположную сторону, перегибом магистральных сосудов.

Фаза острых нарушений - выраженная одышка, нарушение дыхания, дыхание поверхностное, раздуваются крылья носа, нарастает цианоз, ребенок неспокойный, мечется. При осмотре: резкое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, межреберья расширенные, средостение смещено, тимпанит на ранних стадиях; через 6-12 часов - в верхних отделах тимпанит, в нижних - укорочения перкуторного звука. Дыхание резко ослабленно или не выслушивается. При прогрессировании клинических данных возникает - напряженный пионевмоторакс.

Рентгенологически - сдвиг средостения определяется видом напряжения, наличием в плевральной полости уровня жидкости, над которым располагается воздушный пузырь. Уровень жидкости бывает низкий и высокий. Возможно полное коллабирование легкого.

Пневмоторакс - воздух в плевральной полости при порыве буллы в плевральную полость или бронхоплевральный свищ. Могут иметь скрытый и прогрессирующий характер. При осмотре выбухание пораженного участка, половины грудной клетки, отставание в акте дыхания, тимпанит, ослабление дыхания. Рентгенологически - смещение средостения в здоровую сторону, полный или частичный коллапс легкого, наличие воздуха в плевральной полости (тотальное или частичное просветление, отсутствие легочного рисунка).

Диагностика внутрилегочного напряжения основываются на физикальных данных, рентгенологическом обследовании и диагностической пункции плевральной полости.

Важным является при эксудативном плеврите, пиотораксе определить линию Демуазо, при пневмотораксе - коллабированое легкое, а при пиопневмотораксе - накопление воздуха с уровнем жидкости. В диагностике ОДП ведущими методами остаются рентгенологические. Кроме рентгенографии ОГК применяется КТ для диагностики трудных форм ОДП у детей. Данный метод есть высокоинформативным, что разрешает более детально оценить размеры, расположение, и структуру патологического процесса в легочной паренхиме и плевральной полости, невидимых на обычных рентгенограммах, достоверно выучить вовлеченные в патологический процесс долевых и сегментарных бронхов.

В последнее десятилетие практически рутинным стал метод ультразвуковой-диагностики при ОДП, которое позволяет обнаружить минимальное количество эксудата в плевральной полости, не определяющееся на рентгенограмме, уточнить его уровень и локализацию, выбрать оптимальную позицию для плевральной пункции или дренирования, а затем уточнить положение дренажа в плевральной полости. Мы также используем УЗИ для динамического наблюдения за течением патологического процесса, который разрешает снизить лучевую погрузку на организм больного ребенка. УЗИ разрешает обнаружить утолщение и деформацию листков плевры, наличие шварт. В случаях наличия осумкованних эксудатов или поверхностно расположенных абсцессов легких для снижения риска возникновение осложнений - пункция и трансторакальное дренирование абсцессов проводятся в кабинете УЗИ под сонологичним контролем.

Из инструментальных исследовательских приемов используется бронхоскопия, не только с целью диагностики, но и с лечебной целью, которая разрешает диагностировать степень выразительности гнойного эндобронхита, что сопровождает ход ОДП, провести санацию трахеобронхиального дерева, забор материала для более точного бактериологического исследования.

Лечение ОДП должно быть комплексной и иметь индивидуальный подход с учетом тяжести состояния ребенка, всех патогенетических изменений, формы поражения, характера осложнений, которые присоединились.

І. Стартовая антибактериальная терапия проводится, как правило, комбинацией антибиотиков, которые перекрывают весь спектр вероятных возбудителей ОДП, с применением максимально допустимых доз, и оптимальных режимов введения. При получении результатов посевов, соответственно корригируется антимикробная терапия. Путь введения - внутривенный, с катетеризацией периферических или центральных вен для создания высокой концентрации антибиотиков непосредственно в системе легочных артерий.

ІІ. Местное воздействие на патологический процесс определяется формой деструкции и созданием адекватной его санации, ликвидации имеющегося синдрома внутриплеврального напряжения.

При лечении легочных форм используется трансторакальное дренирование абсцессов под контролем УЗИ (если абсцесс не соприкосается с бронхом) или бронхоскопическая санация. Неосложненные буллы не требуют местного лечения, напряженные буллы подлежат дренированию.

Лечебная тактика легочно-плевральных форм направленная на устранение внутриплеврального напряжения, эвакуацию эксудата, санацию плевральной полости, достижение максимальной реекспансии легкого. При эксудативном плеврите чаще используется пункционный метод, при гнойном или густом серозном эксудате с фибрином - дренирование плевральной полости с следующим наложением пассивной аспирации по Бюлау, как более физиологичный у детей. Показание к дренированию определяется взрастом ребенка и характером патологического процесса в плевральной полости. После эвакуации содержимого плевральная полость промывается растворами антисептиков. Продолжительность дренирования в среднем 10-14 дней.

Лечение - при пиотораксе – пункция, дренирование с аспирацией по Бюлау. Двойное дренирование с лаважем плевральной полости применяется редко.

При пиопневмотораксе, при бронхоплевральных свищях проводится дренирование + пассивная аспирация по Бюлау.

При напряженном пиопневмотораксе проводится дренирование с использованием активной аспирации в 1 сутки (осложнение - насильственное расправление легкого разрушает легочную целостность легочной паренхимы, поражается сурфактантна система, которая обуславливает разрыв субплеврально расположенных полостных образований). Могут появиться геморрагический эксудат, бронхиальные свищы, легочно-плевральное кровотечение.

В особенно тяжелых случаях у детей старшего возраста оперативное вмешательства. Определение осложнений ОДП; синдром системного ответа на инфекцию, перикардит, медиастинальная эмфизема (простая и прогрессирующая), легочное кровотечение, легочно-плевральное, внутриплевральное кровотечение.

Показание к видеоторакоскопическому вмешательству определяются индивидуально.

Внедрение новых технологий, а именно видеоторакоскопии разрешает визуально оценить состояние висцерально и париетальной плевры, провести адгезиолиз, более полную аспирацию осумкованного эксудата и гнойного содержимого из субплеврально расположенных абсцессов, который значительно сокращает сроки лечения больных.

Лечение детей с ОДП должно быть комплексным и включать:

• Рациональную антибиотикотерапию с достижением высокой концентрации препарата в системе легочных артерий.

• Многоплановое влияние на макроорганизм с коррекцией затронутых функций жизненно важных органов и гомеостаза

• Местное лечение, направленное на санацию патологического очага, ликвидацию внутриплеврального напряжения, достижение стабильной реекспансии легкого

• Современные технологии, а именно видеоторакоскопия разрешает точно оценить состояние плевральной полости, провести плевролиз, адекватную аспирацию патологического содержимого, улучшить результаты лечения

• После выписки из стационара диспансерное наблюдение должно осуществляться на протяжении 2 лет.

В настоящее время эффективность лечения детей с разными формами острой гнойной деструктивной пневмонией относительно высокая и составляет более 85%.

Материалы для самоконтроля.

Тестовые задачи.

1. У ребенка 2-х лет, который находится на лечении в детском отделении по поводу пневмонии, резко ухудшилось общее состояние: ребенок беспокоен, усилилась одышка, ЧД -50/мин., пульс - 130/мин. При перкуссии - смещение органов средостения в левую сторону, справа - притупление перкуторного звука до 5 ребра, выше - с коробочным оттенком, при аускультации дыхания справа резко ослаблено. Какой предварительный диагноз?

А. Ателектаз левого легкого

В. Острая эмфизема средостения

С. Правосторонняя пневмония

D. Острый перикардит

Е. Напряженный пиопневмоторакс справа

2. У новорожденного ребенка через 1 час после рождения постепенно начали нарастать признаки дыхательной недостаточности. Во время осмотра отмечено постепенное смещение сердечной тупости в правую сторону. Левая половина грудной клетки выпячивается, отстает в акте дыхания, перкуторно справа обычный легочный звук, слева - периодически определяется тимпанит, во время аускультации выслушиваются "булькающие" шумы. На осмотрной рентгенограмме органов грудной клетки - средостения смещено вправо, слева к уровню 2 ребра определяются воздушные полости разного размера. Какой предварительный диагноз можна поставить новорожденному ребенку?

А. Пневмония

В. Аспирация околоплодными водами

С. Атрезия пищевода

D. Диафрагмальная грыжа

Е. Порок развития сердца

3. У новорожденного ребенка на первой неделе жизни появилась рвота после кормления, замедлилась прибавка в массе тела. На третий день заболевания появились одышка, кашель, цианоз, повышение температуры тела, по правую сторону под углом лопатки - на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом обследовании установлена правосторонняя пневмония. При эзофагографии с барием выявленны складки желудка выше диафрагмы. Какой патологический процесс осложнился развитием пневмонии?

А. Пилороспазм

В. Халазия пищевода

С. Пилоростеноз

D. Трахео-пищеводный свищ

Е. Перфорация пищевода

4. У новорожденного с продолжительным безводным периодом с первых часов жизни отмечается одышка, которая усиливается в горизонтальном положении. При осмотре: левая половина грудной клетки выпячивается, сердечная тупость смещена в правую сторону, справа дыхание пуерильное, слева прослушиваются кишечные шумы. Живот запавший. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Диафрагмальная грыжа слева

В. Левосторонний пневмоторакс

С. Напряженная лобарная эмфизема

D. Двусторонняя аспирационная пневмония

Е. Напряженная киста левого легкого

5. У новорожденного в роддоме отмечается приступ кашля после приема пищи. Выписанный на 18 сутки в связи с перенесенной пневмонией. На протяжении 1,5 месяцев дважды перенес пневмонию. Периодически отмечаются приступы кашля после приема пищи, в особенности на левой стороне. Объективно: гипотрофия ІІ ст.; единичные влажные хрипы, одышка. Испражнение и диурез не нарушены. Какой наиболее возможный диагноз?

А. Инородное тело левого бронха

В. Врожденный трахео-пищеводный свищ

С. Постгипоксическая энцефалопатия

D. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Е. Трахеобронхомаляция

6. У ребенка 3,5 лет диагностирована двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония. Последние 4 суток состояние ребенка ухудшилось. Наросла одышка, бледность кожных покровов, отмеченна фебрильна температура. Отказывается от приема пищи. Объективно: правая половина грудной клетки выпячивается, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно справа - тупой звук, дыхание не выслушивается. Границы сердца смещены в левую сторону. В общем анализе крови: гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Какой наиболее возможный диагноз?

А. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный пиоторакс справа

В. Релаксация правого купола диафрагмы

С. Туберкулез легких, правосторонний плеврит

D. Ателектаз правого легкого

Е. Опухоль правого легкого

7. Ребенок 5 лет получает комплексную терапию по поводу двусторонней вирусно-бактериальной пневмонии. На последней рентгенограмме рядом с уменьшением инфильтрации легочных полей отмеченное появление мелких полостей, которые содержат жидкость. Во время пищи ребенок закашлялся, стал беспокойный, наросла одышка. Объективно: цианоз слизистых оболочек, выпячивание левой половины грудной клетки. Перкуторно слева на верхушке легкого - тимпанит, от ІІ ребра книзу - притупление, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещенны в правую сторону. Какой наиболее возможный диагноз?

А. Инородное тело левого бронха.

В. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный пиопневмоторакс слева

С. Ущемленная диафрагмальная грыжа слева

D. Напряженная киста левого легкого

Е. Лобарна эмфизема слева

8. Ребенок 5 лет находится в детском хирургическом отделении в связи с левосторонней мелкоочаговой пневмонией, осложненной гнойным плащеподобным плевритом. Состояние ребенка ухудшается, количество содержимого в плевральной полости увеличилось. Какой метод местного лечения плащевидного плевританеобходимо выполнить?

А. УВЧ на грудную клетку

В. Бронхоскопия с санацией бронхолегочной системы

С. Дренирование плевральной полости по Бюлау

D. Радикальное оперативное вмешательство

Е. Метод постоянных плевральных пункций

9. У ребенка 10 лет с двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией состояние ухудшилось. Наросла одышка и бледность кожных покровов, отмечается фебрильна температура тела, ребенок отказывается от пищи. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно по правую сторону - тупой звук, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещенные в левую сторону. В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Какой наиболее возможный диагноз?

А. Релаксация правого купола диафрагмы

В. Двусторонняя вирусная-бактериальная пневмония, пиоторакс справа

С. Туберкулез легких, правосторонний плеврит

D. Ателектаз правого легкого

Е. Опухоль правого легкого

10. Больной доставлен в больницу с жалобами на резкие боли в левой половине грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки назад больной упал с высоты 2,5 метра. На осмотрной рентгенограмме органов грудной клетки определяется перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальный уровень жидкости, который доходит до V ребра. Установленный диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить?

А. Пункцию плевральной полости во 2-м ммежреберье по средне-ключичной линии слева

В. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5-м межреберье по средне- подмышечной линии слева

С. Пункцию плевральной полости в 7-м межреберье по задне подмышечной линии

D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез во 2-м межреберье по средне-ключичной линии слева

Е. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7-м межреберье по задне- подмышечной линии слева

11. Мальчик 5 лет на протяжении недели переносит острую вирусную инфекцию, госпитализирован в хирургическое отделение в тяжелом состоянии за счет дыхательной недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, справа - не выслушивается. Рентгенологически справа - сверху просветление, снизу от 5 ребра - гомогенное затемнение с уровнем жидкости, средостение не смещенно. Какой необходимо поставить предварительный диагноз ребенку?

А. Острая деструктивная пневмония

В. Острая деструктивная пневмония, правосторонний пиопневмоторакс.

С. Острая деструктивная пневмония, напряженный правосторонний пиопневмоторакс

D. Острая деструктивная пневмония, буллезная форма

Е. Острая деструктивная пневмония, правосторонний пневмоторакс

12. У ребенка 9 месяцев с деструктивной пневмонией состояние внезапно ухудшилось: наросла одышка, стал беспокойный, повысилась температура тела до 38,4°С. На рентгенограмме грудной клетки отмечено слева гомогенное затемнение до третьего ребра, органы средостения смещены вправо. Наиболее возможный диагноз?

А.Напряженный пиоторакс

В. Напряженный пиопневмоторакс

С. Сливная пневмония

D. Диафрагмальная грыжа

Е. Ателектаз легкого

13. У ребенка 3-х лет, с диагнозом "стрептококковая пневмония" внезапно появилась одышка. На рентгенограмме - правосторонний напряженный пневмоторакс. Первоочередным мероприятием будет:

А. Переведение на ИВЛ

В. Внутривенное введение глюкокортикоидов

С. Определение газов крови

D. Внутривенное введение сердечных гликозидов

Е. Немедленное дренирование плевральной полости

14. Ребенок, 5 лет жизни, болеет правосторонней пневмонией на протяжении недели. На фоне лечения состояние ребенка резко ухудшилась, наросла одышка. Аускультативно справа дыхание не проводится; резкое притупление перкуторного звука. На осмотрной рентгенограмме справа тотальное затемнение легочного поля, смещение средостения влево. Ваш диагноз?

А. Правосторонний пневмоторакс.

В. Деструктивная пневмония, правосторонний пиопневмоторакс.

С. Правосторонняя пневмония, ателектаз правого легкого.

D. Правосторонняя пневмония.

Е. Деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиоторакс.

15. Мальчика 5 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на высокую температуру тела, слабость, кашель, катаральные явления. Состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, справа – не выслушивается. В верхних отделах тимпанит, в нижних - притупление. Рентгенологически справа сверху просветление, снизу, от ІY ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости. Какой диагноз у ребенка?

А. Острая деструктивная пневмония (ОДП), правосторонний пиопнемоторакс.

В. ОДП, острая деструктивная пневмония.

С. ОДП, напряженная булла справа.

D. ОДП, эксудативный плеврит справа.

Е. ОДП, правосторонний пневмоторакс.

16. Девочка 4 лет находится на лечении в реанимационном отделении с двусторонней полисегментарной пневмонией. Проводится интенсивная терапия, постоянная санация трахеобронхиального дерева. Состояние ребенка ухудшилось, наросла дыхательная недостаточность. При аускультации справа дыхание не проводится, при перкуссии притупления легочного звука, смещение сердечного толчка вправо. О каком осложнении надо думать?

А. Правосторонний пиоторакс.

В. Правосторонний пиопневмоторакс.

С. Ателектаз правого легкого.

D.Напряженная булла правого легкого.

Е. Правосторонний пневмоторакс.

17. У ребенка 12 лет, что находится на лечении в реанимационном отделении по поводу двусторонней пневмонии, возник ателектаз правого легкого. Какой метод лечения наиболее оптимален в данной ситуации?

А. Бронхоскопическая санация.

В. Пункция плевральной полости.

С. Пункция и дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией.

D. Пункция и дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

Е. Внутрилегочное введение антибиотиков.

18. Ребенок 3 лет лечится в хирургическом отделении в связи с острой правосторонней деструктивной пневмонией, буллезная форма. Острые явления купируются. На контрольной рентгенограмме легких в проекции правого легочного поля проявились тонкостенные образования от 2 до 3 см в диаметре, заполнении воздухом. Какая наиболее целесообразна тактика лечения ребенка в этом случае?

А. Продолжить консервативную терапию

В. Таракоцентез, дренирование плевральной полости.

С. Подкожная пункция образования.

D. Оперативное удаление образования.

Е. Бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.

19. Ребенок 4 лет госпитализированн в детское хирургическое отделение с диагнозом: острая деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиопневмоторакс, бронхоплевральный свищ с большим количеством газа по дренажу и коллабированным легким. Назовите наиболее оптимальный метод лечения этого ребенка.

А. Пункционный метод лечения.

В. Торакотомия, лобэктомия.

С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости по Бюлау.

D. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

Е. Торакоскопия, обтурация бронхоплеврального свища.

20. Ребенок 3 лет, находится на лечении в хирургическом отделении в связи с острой деструктивной пневмонией, периферическим абсцессом правой верхней доли. На осмотрной рентгенограмме на фоне латеральной инфильтрации легких наблюдается гомогенное затемнение круглой формы 5х6 см в верхний доли правого легкого. Какой метод лечения наиболее оптимальный для этого ребенка?

А. Торакотомия, лобэктомия.

В. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией по Бюлау.

D. Пункция и подкожное дренирование абсцесса по Мональди.

Е. Бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева.

21. У ребенка возрастом 2 лет, который лечится по поводу пневмонии, на 8 сутки от начала заболевания резко ухудшилось состояние, на рентгенограмме выявлен газ в плевральной полости со смещением средостения в противоположную сторону. Тактика дежурного хирурга?

А. Выполнить санационную бронхоскопию.

В. Пункция плевральной полости.

С. Динамическое наблюдение.

D. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией.

Е. Пункция и дренирование плевральной полости по Бюлау.

Ситуационные задачи.

1. Девочка 6 лет доставлена в детское хирургическое отделение с жалобами на высокую температуру тела, общую слабость, кашель, катаральные явления. Тяжесть состояния ребенка за счет дыхательной недостаточности, болеет 5 суток. При аускультации справа - жесткое дыхание, слева - дыхание не прослушивается слева в верхних отделах - тимпанит, в нижних - притупления. На осмотрной рентгенограмме слева сверху - просветление, снизу от ІV ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости.

Ваш диагноз?

С какими заболеваниями проведете дифдиагностику?

Какие методы диагностики необходимо провести?

Основные принципы лечения данного больного

Предоставление первой медпомощи , хирургическое лечение.

2. Мальчик 5 лет находится на лечении в хирургическом отделении в связи с деструктивной пневмонией. Жалобы ребенка на кашель, высокую температуру тела, слабость, в динамике ребенку стало легче. При осмотре ребенка - дыхательная недостаточность уменьшилась. Над легкими слева - жесткое дыхание, справа - жесткое дыхание, неоднородное над всей поверхностью, при перкуссии - тимпанит. На осмотрной рентгенограмме - справа тонкостенные образования от 3 до 4 см в диаметре, заполненные воздухом.

Ваш диагноз?

Какие методы диагностики помогут установить диагноз и определить тактику лечения?

С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагностику?

Основные принципы лечения легочных форм ОДП.

3. Мальчик 7 лет находится на лечении в реанимационном отделении с септическим состоянием, двусторонней пневмонией. Проводится интенсивная терапия, постоянная санация трахеобронхиального дерева. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, стали нарастать явления дыхательной недостаточности. При аускультации слева дыхание не прослушивается, перкурторно притупление легочного звука, смещение средостения и сердечного толчка влево. Справа - дыхание ослаблено, перкурторно - в нижних отделах притупления легочного звука. Ваш диагноз?

Какое осложнение возникло у больного?

Методы диагностики.

Какие ваши неотложные действия?

Тактика ведения больного.

4. У девочки 3-х лет, что находится на лечении в соматическом отделении, по поводу двусторонней пневмонии на 9 сутки от начала заболевания резко ухудшилось состояние. Ребенок закашлялся, наросли признаки дыхательной недостаточности. На осмотрной рентгенограмме слева выявлен газ в плевральной полости со смещением средостения в противоположную сторону.

Ваш диагноз?

Какое осложнение возникло?

Какие вспомогательные методы диагностики необходимо провести?

Тактика дежурного врача?

Тактика ведения больного, основные принципы лечения.

5. В торакальном отделении на лечении находится мальчик 6 лет с диагнозом острая деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиопневмоторакс. Ребенку проведено справа дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией по Бюлау, но состояние не улучшилось. В связи с наличием бронхоплеврального свища по дренажу отходит большое количество газа и гноя, правое легкое колабировано.

Ваш диагноз?

Последствия данного осложнения.

Какой наиболее оптимальный метод лечения данного ребенка?

Основные принципы и тактика дальнейшего лечения.

Контрольные вопросы.

1. Какое анатомическое строение легких?

2. Какой этиологический фактор возникновения острой гнойной деструктивной пневмонии?

3. Механизм образования булл в легких.

4. Какие вы знаете формы легочной деструктивной пневмонии?

5. Проведите дифдиагностику между абсцессом легкого и буллами.

6. Назовите плевро-легочные осложнения ОДП.

7. Проведите дифдиагностику между разными плевро-легочными формами ОДП.

8. Какие показания к проведению пункционного метода лечения ОДП?

9. Техника проведения пункции плевральной полости, особенности проведения у детей.

10. В каких случаях показаны дренирование плевральной полости?

11. Что такое торакоцентез?

12. Какие Вы знаете виды аспирации?

13. Назовите современные методы лечения легочно-плевральных форм ОДП.

14. Основные принципы лечения ОДП.

15. Какие показания к оперативному лечению ОДП?

16. Назовите осложнения ОДП.

Практические навыки.

1. Анализ осмотрных рентгенограмм грудной полости.

2. Техника выполнения плевральной пункции, особенности проведения у детей.

3. Техника выполнения торакоцентеза, наложение системы пассивной или активной аспирации.

Рекомендованная литература.

Основная литература:

1. Хирургические болезни детского возраста: Учбн.: В.2т / Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.;ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632с.

2. Хирургические болезни детского возраста: Учбн.: В.2т / Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.;ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584с.

3. Хірургія дитячого віку / За заг.ред. В.І. Сушко – Київ: Здоров’я, 2002. – 704с.

Дополнительная литература:

1. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. Руководство для врачей. – Питер, 2000, С.31-106.

2. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Е.А. Стафилококковая деструкция легких у детей, М., Медицина,1978.

3. Рокицкий М.Р. Неотложная пульмонология детского возраста, М., Медицина 1978.

4. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Е.А. Руководство по торакальной хирургии у детей. М., Медицина, 1978.

5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для студ. мед.института. / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.И., и др; Под ред. Ю.Ф.Исакова, Ю.М. Лопухин. – 2-е изд.перераб. и допол. – М., Медицина, 1989, 592с.