Редкие формы инвагинации кишечника у детей.
1. Актуальность темы. Инвагинация кишечника наиболее частый вид непроходимости у детей. Тенденции к уменьшению больных с этой патологией нет. Чаще встречаются такие виды инвагинации: тонко кишечная, толсто кишечная, илеоцекальная форма (подздовшно-ободочная, простая и сложная, подздовшно –клапанно- ободочная и слепо-ободочная).
2. Конкретные цели:
1. Ознакомиться с редкими формами инвагинации кишечника .
2. Определить основные клинические симптомы этих форм инвагинации и их особенности.
3. Усвоить принципы диагностики и дифференциальной диагностики инвагинации кишечника у детей.
4. Ознакомиться с методами лечения инвагинации кишечника.
3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы
(междисциплинарная интеграция).
Названия предшествующих дисциплин |
Полученные навыки |
1. Анатомия |
Знания анатомии органов брюшной полости и ее особенности у детей. |
2. Физиология |
Знания физиологии желудочно-кишечного тракта у детей. |
3. Пропедевтика детских болезней. |
Обследование ребенка с кишечной непроходимостью. Написание истории болезни. |
4. Факультетская педиатрия. |
Дифференциальная диагностика непроходимости. |
5. Рентгенология |
Интерпретация данных рентгенологического исследования. |
6. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая анатомия. |
Определение приоритетных исследовательских методов и показание к оперативному вмешательству. |
4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.
4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию.
Термин |
Определение |
1. Инвагинация |
Внедрение одного отдела кишечника в другой. |
2. Пневмоколлография |
Метод рентгенологического исследования кишечника, когда контрастным веществом является воздух. |
3. Тонометр |
Прибор для измерения артериального давления. |
4. Дезинвагинация |
Расправление инвагинации |
4.2 Теоретические вопросы к занятию:
1. Дать определение инвагинации кишечника.
2. Какова структура инвагината?
3. Причины инвагинации кишечника.
4. Теории и патогенез инвагинации.
5. Классификация инвагинации кишечника.
6. Основные клинические симптомы инвагинации кишечника.
7. Течение инвагинации кишечника.
8. Методы диагностики инвагинации кишечника.
9. Дифференциальная диагностика.
10. Методика пневмоколлографии.
11. Противопоказание для консервативной дезинвагинации.
12. Методика консервативной дезинвагинации.
13. Показание к оперативному вмешательству.
14. Методика оперативной дезинвагинации.
15. Хирургическая тактика оперативного лечения дезинвагинации.
16. Результаты лечения.
Содержание темы.
К редким формам инвагинации кишечника относятся следующие:
Инвагинация червеобразного отростка.
Исходя из данных разных авторов, возможно, различать несколько вариантов изолированной инвагинации червеобразного отростка (рис. 1):
а), б), в) 1. полость слепой кишки;
2. основа аппендикса;
3. верхушка аппендикса;
г) 1. полость слепой кишки;
2. внедренная проксимальная часть аппендикса;
3. верхушки аппендикса вне инвагината;
д) 1. полость слепой кишки;
2. внедренная основа аппендикса;
3. аппендикс, скрытый в инвагинате;
е) 1. полость слепой кишки;
2. внедренная часть дна слепой кишки;
3. верхушки аппендикса вне инвагината;
ж) 1. полость слепой кишки;
2. инвагинованный проксимальный отдел аппендикса;
3. верхушка аппендикса
А) головкой инвагината может быть верхушка отростка. Последняя проникает в просвет отростка на разную глубину, но не доходит к его основанию;
Б) головка инвагината проникает в полость слепой кишки;
В первом и во втором случае верхушка отростка располагается в инвагинате. Размеры видимой части червеобразного отростка становятся значительно меньше;
В) головка инвагината, верхушка червеобразного отростка, двигаясь проникает в полость слепой кишки. При этом отросток выворачивается, как палец перчатки. Дно слепой кишки в инвагинат, как правило, не втягивается. Иногда получается небольшое воронкообразное втяжение дна слепой кишки вокруг основания отростка;
Г) головкой инвагината может стать проксимальная часть червеобразного отростка, более близко располдоженая к его основанию, верхушка червеобразного отростка остается вне инвагината;
Д) при более глубоком внедрении проксимальной части червеобразного отростка он может полностью исчезнуть в инвагинате;
Е) при внедрении червеобразного отростка от основования, головка инвагината сейчас же появляется в полосте слепой кишки. Верхушка отростка может остается вне инвагината;
Ж) при дальнейшем продвижении головки инвагината - к основанию червеобразного отростка, последний может полностью исчезнуть в просвете инвагината.
При такой инвагинации червеобразного отростка дно слепой кишки вокруг основания отростка нередко втягивается в полость слепой кишки, образовывая воронкообразное втяжение.
Во всех случаях проникновения червеобразного отростка через свой промежуток в полость слепой кишки, он выворачивается как палец перчатки, слизистой оболочкой извне и располагается в слепой кишке подобно "языку колокола".
Изолированное втяжения червеобразного отростка составляет до 1.1%.
Изолированное внедрение боковой стенки слепой кишки.
В литературе описанные наблюдения о изолированной инвагинации стенки слепой кишки (haustrae cecum) (рис. 2).
1. инвагинованая часть стенки слепой кишки;
2. дно слепой кишки
Инвагинация ампулы подвздошной кишки. Вариант проникновения конечного отдела подвздошной кишки (ампула), называется инвагинацией ампулы подвздошной кишки. Такой инвагинат пройти через баугиниевую заслонку не может в случае объемных соотношений, которые являются между ампулой подвздошной кишки и баугиниевой задвижкою. Механизм этого проникновения такой: ампула, которая непосредственно прилегает к стенке толстой кишки, проникая, тянет за собою слепую, восходящую и расположенную между ними перегородку, в которой находится баугиниевая задвижка. По своему ходу она стоит близко к слепоободочной инвагинации.
Инвагинация дивертикула Меккеля. Все инвагинации связаны с дивертикулом Меккеля есть тонкокишечными. Разные варианты инвагинации дивертикула Меккеля (рис. 3).
а) 1. дивертикул Меккеля;
2. верхушка дивертикула;
3. приводящий отрезок тонкой кишки;
4. отводящий отрезок тонкой кишки.
б) 1. основание дивертикула;
2. верхушка дивертикула;
3. приводящий отрезок кишки;
4. отводящий отрезок.
1. Верхушка дивертикула Меккеля может втягиваться в собственный просвет на разную глубину. В таких случаях пассаж по кишечнику остается, как правило, не тронутым (рис.3 а).
2. Головка инвагината дивертикула может проникать в просвет кишки, не втягивая последнюю в инвагинацию. В таких случаях имеют место симптомы непроходимости (рис. 3 б)
3. Дивертикул Меккеля может втянуть в инвагинат участок тонкой кишки. При этом сам дивертикул выворачивается, как палец, перчатки, слизистой оболочкой "наизнанку" (рис.3 в).
4. Дивертикул Меккеля может пассивно втягиваться в инвагинат при тонкокишечной инвагинации (рис.3 г).
5. Дивертикул Меккеля может пассивно втягиваться в инвагинат при подвздошноободочной инвагинации.
6. Подвздошная кишка вместе с дивертикулом при слепоободочной инвагинации может пассивно перемещаться в толстую кишку, минуя баугиниевую заслонку.
При пассивном втягивании в инвагинат дивертикула Меккеля, он остается не вывернутым. По расположению слизистой оболочки дивертикула, возможно, судить о том, был ли он пассивно втянутый в инвагинат или инвагинация начиналась прямо с него.
Многоцилиндровые инвагинации. В отличие от простой инвагинации кишечника, при которой инвагинат состоит из 3 цилиндров, имеют место двойные (5 цилиндровые), тройные (7 цилиндровые) и даже четвертные (9 цилиндровые) инвагинации.
Могут быть:
1. Двойные тонкокишечные инвагинации (рис.4 а);
1. головка первого инвагината;
2. головка второго инвагината;
3. приводящий отрезок тонкой кишки;
4. отводящий отрезок.
2. Тонкокишечные и подвздошноободочные инвагинации (рис.4 б);
1. первая головка инвагината;
2. втянутый инвагинат через баугиевую заслонку;
3. вторая головка инвагината;
4. перегородка, которая отделяет слепую кишку от восходящей ободочной кишки;
5. слепая кишка;
6. приводящий отрезок тонкой кишки.
3. Двойные толстокишечные инвагинации на протяжении всего толстого кишечника, головкой инвагината может стать только подвижная часть кишки (рис.4 в).
1. первая головка инвагината;
2. вторая головка инвагината;
3. приводящий отрезок толстой кишки;
4. отводящий отрезок толстой кишки.
Ретроградные (восходящие) инвагинации кишечника. Подавляющее большинство случаев инвагинации кишечника проходит изоперистальтически в аборальном направлении. Описанные отдельные случаи антиперистальтической, ретроградной инвагинации.
Варианты ретроградной инвагинации кишечника:
Восходящая тонкокишечная инвагинация (рис.5 а)
1. головка инвагината;
2. шейка инвагината;
3. приводящий отрезок тонкой кишки.
Восходящая толстокишечная инвагинация (рис.5 б)
1. головка инвагината;
2. шейка инвагината.
Комбинированные-восходящие и нисходящие инвагинации.
В литературе описанны отдельные случаи одновременно нисходящей и восходящей инвагинации. В одних случаях инвагинаты этого варианта расположенны не рядом и находятся в разных участках тонкого и толстого кишечника (рис.5 в).
1. головка нисходящего инвагината;
2. шейка инвагината;
3. головка восходящего инвагината;
4. шейка инвагината;
5. приводящий отрезки толстой кишки;
6. отводящий отрезок
В других они расположены в одном футляре (рис.5 г).
1. головка нисходящего инвагината;
2. шейка инвагината;
3. головка восходящего инвагината;
4. шейка инвагината;
5. приводящий отрезок;
6. отводящий отрезок толстой кишки
Встречаются такие инвагинации очень редко.
Множественные инвагинации кишечника. В литературе приводятся отдельные случаи множественных инвагинаций у взрослых и детей.
Материалы для самоконтроля:
Тестовые задачи:
1. Ребенок 6 месяцев госпитализирован в хирургическую клинику через 16 часов с момента заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, трет ножками, отказывается от кормления. Приступообрзное беспокойство было кратковременно. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут, появились рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледен, адинамичен. Пеленка промокла темно-красными выделениями. Какой предварительный диагноз?
А. Энтероколит.
В. Кровоточащий дивертикул Меккеля.
С. Инвагинация кишечника.
D. Глистяная кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
2. Ребенок 5 месяцев госпитализирован в клинику через 6 часов от начала заболевания: бледен, приступообразно возбужден, с многократной рвотой. Последний раз стул был 4 часа назад. Из анамнеза установлено, что ребенок впервые получил в виде прикорма манную кашу. При осмотре ребенок бледен, возбужден, лоб покрыт холодным потом. Живот не вздут, мягкий, слепую кишку в типичном месте найти не удается, при ректальном осмотре - кровь в виде "малинового желе". С каким заболеванием имеете дело?
А. Дизентерия.
В. Язва желудка.
С. Инвагинация.
D. Трещина слизистой оболочки анального отверстия.
Е. Полип прямой кишки.
3. Ребенок 11 месяцев поступил в третий раз в хирургическое отделение с диагнозом: острая инвагинация кишечника. В предыдующие поступления проводилась консервативная инвагинация. Какая с перечисленных причин есть наиболее возможной для возникновения рецидивирующей инвагинации кишечника?
А. Нарушение введения докорма.
В. Нарушение возрастного кормления.
С. Гастроэнтероколит.
D. Нарушение режима кормления.
Е. Механические факторы.
4. Ребенок 7 месяцев доставлен в хирургическое отделение через 8 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, боль в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолеподобное образование. При ректальном исследовании - кровь в виде "малинового желе". О каком заболевании можно думать?
А. Удвоение кишечника.
В. Опухоль брюшной полости
С. Инвагинация.
D. Глистная инвазия.
Е. Энтерокистома.
5. У ребенка 5 лет появились приступообразные боли в животе, рвота, редкие испражнения со следами крови. Живот не вздут, мягкий при пальпации, перистальтика усилена, симптомы воспаления брюшины - отрицательные. В правом подреберье пальпируется опухолеподобное образование с четкими контурами, умеренно болезненное, подвижное. Заподозрена инвагинация кишечника. Ваша тактика относительно уточнения диагноза? Какой наиболее возможный ответ?
А. Осмотрная рентгенограмма брюшной полости.
В. Пневмоколлограмма.
С. Пальпация живота под наркозом.
D. Ирригограмма с бариевой смесью.
Е. Ирригоскопия.
6. Ребенок 9 месяцев поступил в клинику через 10 часов от начала заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, отказывается от пищи. Приступы беспокойства были кратковременно. Спустя некоторое время приступы повторились, появились рвота и выраженная возбужденность ребенка. Ребенок бледен, адинамичен. Пеленка промокла темно-красными выделениями. Какой предварительный диагноз?
А. Энтероколит.
В. Дивертикул Меккеля.
С. Инвагинация кишечника.
D. Глистная кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
7. Ребенок 4х месяцев был госпитализирован в хирургическое отделение через 8 часов, с приступами беспокойства 2-3 минуты, с интервалами до 10 минут. Была однократная рвота. При осмотре: состояние ребенка тяжелое. При пальпации живот мягкий, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При ректальном осмотре на пальце - кровь. Какой наиболее возможный диагноз?
А. Пилоростеноз.
В. Опухоль Вильмса
С. Ивагинация.
D. Глистная кишечная непроходимость.
Е. Желудочно-кишечное кровотечение.
Ситуационные задачи.
1. Ребенок 9 месяцев госпитализирован в отделение с подозрением на инвагинацию кишечника. Болеет 10 часов. Пирступы беспокойства, рвота, кровь с прямой кишки.
1. Какие диагностические приемы применяются при этой патологии?
2. Какое давление при диагностической пневмоколлографии?
3. Какие симптомы инвагинации на пневмоколлограмме.?
4.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации?
5. Какое давление при консервативной дезинвагинации?
6. Какие клинические критерии успешной дезинвагинации?
Эталон ответа:
1. УЗИ, диагностическая пневмоколлография.
2. 30-40мл рт.ст не более 60 мл рт.ст.
3. Прямой признак: наличие тени инвагината; косвенные признаки: газ в толстом кишечнике, отсутствие газа в тонком кишечнике.
4. Наличие перитонита, срок заболевания большее 24 часов, неясный анамнез.
5. 80-120 мл.рт.ст.
6. Симптом «хлопка» при расправлении, урчание при похождении газа по тонкому кишечнику, остаточный метиоризм.
2. Ребенок 10 месяцев доставлен в хирургическое отделение через 38 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, боли в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолеподобное образование. При ректальном исследовании - кровь в виде "малинового желе". Выставлен диагноз инвагинация кишечника.
1.Какие исследования будут проведены для уточнения диагноза?
2.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации?
3. Какое обезболивание при оперативном вмешательстве?
4.На протяжении, какого времени проводится предоперационная подготовка?
5. Как проводится, оперативная дезинвагинация?
6. Какие критерии жизнеспособности кишки?
Эталон ответа:
1. УЗИ, обзорная рентгенограмма брюшной полости, диагностическая пневмоколлограмма, лабораторные и биохимические исследования.
2. Наличие перитонита, срок заболевания большее 24 часов, неясный анамнез.
3. Эндотрахеальный наркоз.
4. На протяжении 2-4 часов не более 6.
5. Путем "выдаивания"
6. Прозрачность серозной оболочки, розовый цвет кишки, пульсация сосудов брежейки и кишки, наличие перистальтики и соответствие диаметров кишки.
3. Ребенок 9 месяцев поступил в клинику через 30 часов от начала заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокоен, отказывается от пищи. Приступ беспокойства был кратковременен. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут, появилась рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледен, адинамичен. Определяются перитонеальные симптомы. Пеленка промокла темно-красными выделениями по типу" малинового желе". Выставлен диагноз инвагинации кишечника. Показано оперативное вмешательство.
1. Какие показания к оперативному вмешательству?
2. На протяжении какого времени проводится предоперационная подготовка?
3. Какой вид анестезии будет выбран?
4. Какие критерии жизнеспособности кишки?
5. Какие виды оперативных вмешательств в таких случаях проводятся?
Эталон ответа:
1. Признаки перитонита, не эффективная консервативная дезинвагинация.
2. На протяжении 2-4 часов не более 6.
3. Эндотрахеальный наркоз.
4. Прозрачность серозной оболочки, цвет кишки, пульсация сосудов брыжейки и кишки, наличие перистальтики кишки и соотвествие размеров диаметров кишки.
5. При жизнеспособности кишки: оперативная дезинвагинация. При некрозе: резекция, анастомозы "конец в конц", "конец в бок", различные виды стом.
Рекомендованная литература:
1.Фельдман Х.И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте. М.: »Медицина»,1977, С.45-66 .
2. Хірургія дитячого віку / За заг. ред. В.І.Сушка. – Київ: Здоров’я, 2002, С.214-225.
3. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М.: »Медицина»,1988, С. 148-154.