5. Основные клинические симптомы:
5.1. Боль, приступообразное беспокойство.
5.2. Рвота.
5.3. Выделение крови из заднего прохода в виде "малинового желе" (рис.7)
5.4. Нахождение пальпируемой опухоли в животе.
6. Методы диагностики:
6.1. Анамнез.
6.2. Клинические симптомы.
6.3 УЗИ (рис. 8)
6.4. Пневмоколография.
6.5. Лапароскопия.
7. Пневмоколлография - метод рентгенологического исследования кишечника, при котором контрастом есть воздух
Давление при диагностической пневмоколографии-30-40 мм.рт.ст. Не большее 60 мм.рт.ст.
Рентгенологические симптомы инвагинации на пневмоколлограмме:
Прямой- тень головки инвагината.
Косвенный - 1. Воздух в толстом кишечнике.
2. Отсутствие воздуха в тонком кишечнике (рис. 9)
Давление при консервативной дезинвагинации 80-120 мм.рт.ст.
Рентгенологические симптомы успешной дезинвагинации:
1. Отсутствие тени головки инвагината.
2. Воздух в толстом кишечнике.
3. Воздух в тонком кишечнике в виде "пчелиных сот" (рис. 10)
Тестовые задачи:
1. Назовите фазы приобретенной странгуляционной кишечной непроходимости
А) Фаза илеусного крика
Б) Реактивная фаза
В) Фаза интоксикации
Г) Фаза воспаления слизистой подвздошной кишки
Д) Терминальная фаза
Е) Фаза формирования внутренних свищей
2. Установите соответствие разных форм приобретенной кишечной непроходимости и симптомов, что возникают при них:
А. Спаечная кишечная непроходимость Б. Инвагинация кишечника В. Копростаз. |
а. приступообразная боль, с периодичностью 15-20 мин б. острая боль в. рвота г. ранние запоры в анамнезе д. нарушение режима кормление в анамнезе е. отсутствие газов и испражнений ж. кровь в кале через 6 часов от начала заболевания з. перенесенное оперативное вмешательство на органах брюшной полости |
3. Установите последовательность действий при ранней спаечной непроходимости
А. Оперативное вмешательство
В. Регидратация
С. Стимуляция кишечника
D. Сифонная клизма
4. Ребенок 6 месяцев поступил в хирургическую клинику через 16 часов с момента заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, сучит ножками, отказывается от кормления. Приступы беспокойства были кратковременны. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут, появилась рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледный, адинамичен. Пеленка промокла темно-красными выделениями. Какой предварительный диагноз?
А. Энтероколит.
В. Кровоточащий дивертикул Меккеля.
С. Инвагинация кишечника.
D. Глистная кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
5. Ребенок 5 месяцев доставлен в клинику через 6 часов от начала заболевания: бледен, приступообразно возбужден, с повторной рвотой. Последний раз испражнения были 4 часа назад. Из анамнеза установлено, что ребенок впервые получил манную кашу в качестве прикорма. При осмотре ребенок бледен, насторожен, тахикардия, лоб покрыт холодным потом. Живот не вздут, при пальпации, слепую кишку в типичном месте найти не удается, при ректальном осмотре - кровь в виде "малинового желе". С каким заболеванием поступил ребенок?
А. Дизентерия.
В. Язва желудка.
С. Инвагинация.
D. Трещина слизистой оболочки прямой кишки.
Е. Полип прямой кишки.
6. Ребенок 11 месяцев поступил в третий раз в хирургическое отделение с диагнозом: острая инвагинация кишечника. Предшествующие разы проводилась консервативная инвагинация. Какая с перечисленных причин есть наиболее вероятной для возникновения рецидивирующей инвагинации кишечника?
А. Нарушение введения прикорма.
В. Нарушение возрастного кормления.
С. Гастроэнтероколит.
D. Нарушение режима кормление.
Е. Механические факторы.
7. Ребенок 7 месяцев доставлен в хирургическое отделение через 8 часов после начала заболевания с жалобами на приступы беспокойства, боли в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолеподобное образование. При ректальном исследовании - кровь в виде "малинового желе". О каком заболевании можно думать?
А. Удвоение кишечника.
В. Опухоль брюшной полости.
С. Инвагинация.
D. Глистная инвазия.
Е. Энтерокистома.
8. У ребенка 5 лет появились приступообразные боли в животе, рвота, редкие испражнения со следами крови. Живот не вздут, при пальпации, перистальтика усилена, симптомы воспаления брюшины - отрицательные. В правом подреберье пальпируется опухолеподобное образование с четкими контурами, умеренно болезненное, подвижное. Подозрение на инвагинацию. Ваша тактика относительно уточнения диагноза. Какой наиболее возможный ответ?
А. Осмотрная рентгенограмма брюшной полости.
В. Пневмоколлография.
С. Пальпация живота под наркозом.
D. Иригография с бариевой смесью.
Е. Иригоскопия.
9. Ребенок 6 месяцев поступил в клинику через 16 часов от начала заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, отказывается от пищи. Приступ беспокойства был кратковременен. Спустя некоторое время приступ повторился, появились рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледный, адинамичен. Пеленка промокла темно-красным выделением. Какой предварительный диагноз?
А. Энтероколит.
В. Дивертикул Меккеля.
С. Инвагинация кишечника.
D. Глистная кишечная непроходимость.
Е. Опухоль брюшной полости.
10. Ребенок 4-х месяцев был госпитализирован в хирургическое отделение через 8 часов с приступами беспокойства 2-3 минуты, с интервалами в 10 минут. Была однократная рвота. При осмотре: состояние ребенка тяжелое. При пальпации живота, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При ректальном осмотре на пальце - кровь. Какой наиболее возможный диагноз?
А. Пилоростеноз.
В. Опухоль Вильмса
С. Инвагинация.
D. Глистная кишечная непроходимость.
Е. Желудочно-кишечное кровотечение.
Ситуационные задачи.
1. Семейный врач осматривает дома 6-месячного ребенка, который, со слов матери, 8 часов назад, стал резко беспокойным, кричит, тужится, сучит ножками. Сначала заболевание приступы сменялись "светлыми промежутками", затем появилась повторная рвота и на пеленках после испражнений - темная кровь. Из анамнеза врач выяснил, что мама впервые дала ребенку овощное пюре. При осмотре: пальпация живота безболезненная, мышечного напряжения нет, в правом подреберье определяется овальной формы образование, в правой подвздошной области - западения.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику врача
2. Назовите структуру инвагината
головка, или верхушка инвагината
шейка инвагината
Ущемление сосудов брыжейки.
3. У ребенка 8-ми лет после нарушения диеты появились приступообразные боли в животе, многоразовая рвота с примесью желчи, отсутствие испражнений на протяжении суток. Ребенок 6 месяцев назад перенес оперативное вмешательство по поводу гангренозного аппендицита. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, находится в коленно-локтевом положении, язык сухой, обложенный. Живот асимметричен, раздут в верхней половине, болезненность в области послеоперационного рубца, аускультативно - перистальтика усилена. На осмотрной рентгенограмме брюшной полости определяются единичные уровни и арки.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Определите тактику лечения.
4. Установите соответствие нозологий и клинических симптомов
Симптоми |
Перфоративна язва |
Острый холецистит |
Острый панкреатит |
Острый аппендицит |
Кишечная непроходимость |
Почеч ная колика |
Пищевое отравление |
Перитонит |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Острое начало |
+++ |
++ |
++ |
++ |
+++ |
++ |
++ |
- |
Выраженность боли |
+++ |
++ |
+++ |
+ |
+ |
+ |
+- |
++ |
Иррадиация боли |
++ |
++ |
+ |
- |
- |
++ |
- |
- |
Напряжение мышц |
+++ |
++ |
+- |
++ |
- |
- |
- |
++ |
Тимпанит при перкуссии |
- |
- |
- |
- |
++ |
- |
+++ |
+ |
Аускультация (усиление перистальтики |
- |
- |
-- |
- |
++ |
- |
+++ |
- |
Повышение температуры |
-+ |
++ |
- |
++ |
-+ |
- |
++ |
++ |
Общий анализ крови: лейкоцитоз, и ускорение СОЭ |
- |
++ |
- |
++ |
- |
- |
++ |
+++ |
5. Больная 2 года 4мес, находилась в инфекционной больнице на протяжении 3 суток, с диагнозом острая кишечная инфекция, из анамнеза известно, что у ребенка была диарея, которая сменилась запором, проведена гипертоническая клизма, после чего продолжалось беспокойство, однократная рвота, не смотря на антибактериальную терапию, состояние больной, прогрессивно ухудшалось, на 3 сутки в кале появилась кровь.
1. Установите предварительный диагноз и укажите форму заболевания.
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференционную диагностику?
3. Какие инструментальные исследования необходимы в данном случае?
4. Лечебная тактика.
6. Ребенок находился в педиатрическом отделении по поводу мокнутия пупочной раны, но на 28 сутки появилось вздутие брюшной полости, петли кишечника контурируют на передней брюшной стенке, рвота, отсутствие стула, при аускультации немой живот. Ребенок вял, адинамичен. Установите предварительный диагноз, и укажите необходимые методы обследования.
7. Ребенок 10 лет был госпитализирован с жалобами на приступообразную боль в животе, отсутствие стула и газов, одноразовую рвоту. Из анамнеза известно, что мальчик перенес оперативное вмешательство по поводу аппендицита 2 месяцы назад. Объективно: ребенок пытается принять коленно-локтевое положение, стонет, язык обложен. Живот асимметрический за счет контуртрования расширенной петли кишечника. Пальпаторно - симптомов раздражения брюшины нет, пальпируется раздутая петля кишечника. Аускультативно - перистальтика усилена, патологических шумов нет. Стул и газы не отходят. Ребенок болеет 10 часов.
1. Установите диагноз.
2.Предоставьте неотложную помощь ребенку.
8. Ребенок 9 месяцев госпитализирован в отделение с подозрением на инвагинацию кишечника. Болеет 10 часов. Приступы беспокойства, рвота, кровь с прямой кишки.
1. Какие исследовательские приемы применяются при этой патологии?
2. Какое давление при диагностической пневмоколографии?
3. Какие симптомы инвагинации на пневмоколлограмме.?
4.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации?
5. Какое давление при консервативной дезинвагинации?
6. Какие клинические критерии успешной дезинвагинации?
9. Ребенок 10 месяцев доставленная в хирургическое отделение через 38 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, боль в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолеподобное образование. При ректальном исследовании - кровь в виде "малинового желе". Выставлен диагноз инвагинация кишечника.
1.Какие исследования будут проведены для уточнения диагноза?
2.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации?
3. Какое обезболивание при оперативном вмешательстве?
4.На протяжении, какого времени проводится предоперационная подготовка?
5. Как проводится оперативная дезинвагинация?
6. Какие критерии жизнеспособности кишки?
10. Ребенок 9 месяцев поступил в клинику через 30 часов от начала заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, отказывается от пищи. Приступ беспокойства был кратковременен. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут, появились рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледный, адинамичный. Определяются перитонеальные симптомы. Пеленка пропитана темно-красным выделением по типу "малинового желе". Выставленный диагноз инвагинации кишечника. Показано оперативное вмешательство.
1. Какие показания к оперативному вмешательству?
2. На протяжении, какого времени проводится предоперационная подготовка?
3. Какой вид анестезии будет выбран?
4. Какие критерии жизнеспособности кишки?
5. Какие виды оперативных вмешательств в таких случаях проводятся?
Контрольные вопросы.
1. Классификация приобретенной непроходимости.
2. Определение инвагинации кишечника.
3. Структура инвагината.
4. Причина инвагинации кишечника.
5. Основные клинические симптомы инвагинации.
6. Методы диагностики.
7. Методика пневмоколографии.
8. Давление при диагностической пневмоколографии.
9. Давление при консервативной дезинвагинации.
10. Рентгенологические симптомы инвагинации кишечника на пневмоколлограмме.
11. Рентгенологические и клинические симптомы успешной дезинвагинации.
12. Противопоказание к консервативной дезинвагинации.
13. Показание к оперативной дезинвагинации.
14. Вид анестезии при оперативном вмешательстве.
15. Методика оперативной дезинвагинации.
16. Варианты оперативных вмешательств при инвагинации.
17. Послеоперационные осложнения.
18. Основные симптомы острой спаечной непроходимости кишечника (ОСНК).
19. Методы диагностики ОСНК.
20. Показание к оперативному вмешательству.
21. Варианты операций при ОСНК.
22. Виды интубации кишечника при ОСНК.
23.Послеоперационные осложнения при ОСНК.
24. Виды динамической непроходимости.
25. Рентгенологические стадии пареза кишечника.
26. Клинические симптомы пареза кишечника.
27. Методы консервативной терапии пареза кишечника.
28. Критерии жизнеспособности кишки.
29. Виды анастомозов кишечника у детей.
30. Показание к проведению операции илеостомии по Микуличу.
Практические навыки:
1. Определение патогномоничных симптомов инвагинации кишечника
2. Интерпретирование рентгенологического обследования ребенка с инвагинацией кишечника (диагностическая и лечебная пневмоколлография).
3. Анализ осмотрных рентгенограмм брюшной полости и интерпретирование рентгенологических стадий странгуляционной непроходимости.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Санкт-Петербург,1996; 384с.
Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004 г. – 1т, 567с.
Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. (национальное руководство) - М»ГЭОТАР-Медиа»,2008.-809с.
4. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. – Київ, Здров’я, 2002.- 704 с.
Дополнительная литература:
Немилова Т.К., Караваева С.А. с соавт. «Пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных» - СПб, 2002.- с.22-26
Резник Б.Я., Запорожан В.Н., Минков И.П. Врожденные пороки развития у детей. – Одесса: АО:БАХВА,1994. – 448с.
Соловьев А.Е. Неотложная хирургия детского возраста. – Запорожье, 2000.- 421с
Хірургічні хвороби./ под.ред. Грубника В.В. – Одеса, 2003г. – 447с.
Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.Перинатальный сепсис. Учебно-метод. Пособие. Киев. Рутения, 2002
Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. – J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990.- 552p.