2. Конкретные цели:

1. Анализировать преимущества эхографичечкого обследование в сравнении с рентгенологическим исследованием.

2. Предложить методики сонологического обследование по органам и системам.

3. Трактовать результаты эхографического обследования.

4. Определить показания и возможности проведения сонологического обследование.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы

(междисциплинарная интеграция)

Названия предшествующих дисциплин	Полученные навыки
Биофизика Пропедевтика детских болезней	Определить физические принципы ультразвуковой диагностики. Описывать историю болезни больных, с пороками развития и травмами полостных органов.
Факультетская педиатрия	Применить результаты дополнительных методов исследований.
Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая анатомия	Определить основные приоритеты малоинвазивныхметодов исследований. Изобразить схематично топографию грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию

Термин	Определения
Ультразвуковая диагностика, сонография	Метод визуализации строения внутренних органов
Доплерографическое обследование	Обследования кровообращения органов

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. Какие преимущества сонологического обследования?

2. На чем основывается ультразвуковая диагностика?

2. В чем состоит принцип ультразвукового сканирования?

3. Укажите методику проведения сонологического обследования брюшной полости.

4. Какая сонологическая картина визиализируется при воспалительных процессах брюшной полости?

5. Какие сонологические данные можна выявить при острой кишечной непроходимости?

6. Назовите методику сонологического обследования грудной клетки.

7. Какие характерные ультразвуковые данные можно получить при обследовании грудной клетки?

8. Перечислите возможности сонологического обследования при травмах брюшной полости и забрюшинного пространства.

9. Определите показания к проведению сонологического обследования мочеполовой системы.

10.Укажите методику, которую применяют при обследовании мочеполовой системы.

11.Какую сонологичнескую картину можна выявить при пороках развития и травмах мочеполовой системы?

Содержание темы

Ультразвуковая диагностика - это метод, который разрешает визиализировать строение внутренних органов как в норме, так и при патологии в любом возрасте. В педиатрии на современном этапе ультразвуковая диагностика практически есть основным диагностическим методом. Среди диагностических методов эхография имеет ряд преимуществ:

1. Полное отсутствие ионизирующей радиации.

2. Отсутствует необходимость в применении контрастных веществ, которые не всегда безопасны для ребенка.

3. Сонологическое обследование проводится в реальном времени, которое позволяет пациенту провести оценку структур (сердце, кровообращение, перистальтика кишечника и мочеточника и т.д.)

4. Получаются данные объективного изображения органов в разных плоскостях.

5. Портативные ультразвуковые диагностические приборы разрешают выполнить обследования нетранспортабельному больному в любом месте (реанимации, операционной, перевязочной)

6. Отсутствие отрицательного воздействия позволяет использовать данный метод неоднократно, при динамическом наблюдении.

Ультразвуковая диагностика обосновывается на феномене отражения ультразвуковой волны на границе сред с разными акустическими характеристиками. В медицине с диагностической целью используют ультразвук очень низкой интенсивности, высокой частоты (от 0,8 до 20 МГЦ) по короткой экспозиции. Эти показатели значительно ниже от тех, которые применяются с терапевтической целью и не спричиняють изменений в органах и тканях ребенка. Ныне широко используется метод, особенностью которого есть то, что на экране регистрируются отображение ультразвука. Это разрешает точнее проводить дифференциальную диагностику между опухолеподобными и тканевыми структурами.

Принцип ультразвукового сканирования состоит в перемещении датчика в направлении, перпендикулярному линии распространения ультразвукового луча. Во время обследования получают информацию относительно размера, формы, локализации, положения, взаиморосположения органов.

Эхографическое исследование показано детям при атипичном расположении червеобразного отростка или при формировании внутрибрюшных осложнений острого аппендицита.

Проведение обследования проводится в ургентном порядке при наполненном мочевом пузыре, в положении больного на спине. Последовательно обследуется правая подвздошная область (ямка), правый латеральный канал и малый таз. Обследование латерального канала проводится через переднюю брюшную стенку и со стороны поясничного участка.

Червеобразный отросток визиализируется, как эхопозитивное образование цилиндрической (при продольном) или округлой (при поперечном сканировании) формы, имеет нечеткий размытый контур. Эхографическими признаками деструктивных форм острого аппендицита являются: неоднородность структуры с наличием участков значительного снижения акустической плотности червеобразного отростка, а также вторичные изменения купола слепой кишки в виде снижения его эхогенности, нечеткости и размытости контуров, наличия жидкости в малом тазу.

Апендикулярний инфильтрат визиализируется в виде эхопозитивного образования неоднородной акустической структуры, имея округлую или овальную форму и нечеткий контур. В инфильтрате необходимо идентифицировать его составные структурные элементы: стенку слепой кишки, часть большого сальника, червеобразный отросток, каловые камни и т.д. Червеобразный отросток имеет вид цилиндрического или округлого образования высокой акустической плотности с неравными "изъеденными" контурами. Каловые камни формируют "звуковую" дорожку. Их визуализация возможна не только в середине отростка, но и вокружающих тканях (перфорация его стенки).

Периапендикулярний инфильтрат характеризуется наличием эхонегативной зоны (гнойная полость). Акустическая плотность содержимого полости абсцесса зависит от вязкости гноя, фрагментов червеобразного отростка, каловых камней.

В диагностическом аспекте наиболее сложными являются ограниченные формы перитонита - инфильтраты, абсцессы, осумкований перитонит. Эхографическое обследование брюшной полости показано детям при осложнениях в послеоперационном периоде. Обследование проводится после подготовки, которая включает прием активированного угля, в положении лежа на спине. Начинается из правой подвздошной области, правого латерального канала, поддиафрагмального пространства справа, левого латерального канала и левого поддиафрагмального пространства, селезенки. "Осумкованый" перитонит визиализируется, как отечные петли кишечника, ограниченные эхонегативной зоной. При изменении положения тела больного перемещение жидкости в отлогие места брюшной полости не отмечается.

Инфильтраты визиализируются, как эхопозитивные образования округлой или неопределенной формы, сложной структуры, полиморфность которой определяется разнородностью тканей и органов, включенных в воспалительный конгломерат.

При "опухолевидном" оментите воспалительный измененный участок сальника приобретает округлую или овальную форму, сохраняет нечеткие, размытые контуры. "Плащевидный" оментит визиализируется, как часть сальника, толщиной 1,0-3,5 см, распластанный между передней брюшной стенкой и петлями кишечника. Гнойные расплавления сальника характеризуются снижением эхогенности и четкостьи его структуры. При наличии в инфильтрате тонкой кишки эхографически можна обнаружить фиксированные петли, которые не изменяют своей локализации при изменении положения тела больного на фоне перистальтики. Толстая кишка теряет характерную для нее продольную исчерченность. Мочевой пузырь становится деформированным, степень которого зависит от наполнения мочевого пузыря, стенка его утолщена, эхогенность сниженна.

Межпетельные абсцессы характеризуются неправильной формы эхонегативной зоной, контуры которой отграничиваются диафрагмальной поверхностью печени и брюшной поверхностью диафрагмы. Информативность метода при диафрагмальных абсцессах определяется наличием газа в полости гнойника, который препятствует получению его изображения.

Эхографическая картина нагноения внутрибрюшной гематомы изображается эхопозитивным образованием с мелкозернистой структурой. При наличии гематомы больших объемов определяется характерный "слоистый" осадок, который определяется наличием гноя - ретракция кровяных сгустков и лизированной крови. Слоистое расположение эхонегативных и эхопозитивных полос и отсутствие капсулы также свидетельствуют о наличии нагноения гематомы.

Для кишечной непроходимости наиболее постоянным эхографическим симптомом является наличие перерастянутых редким содержимым петель кишечника и складок Керкргинга. При механической непроходимости наблюдается увеличение диаметра приводящого отдела тонкой кишки, которая составляет 30-40% возрастной нормы. Для динамической непроходимости характерно наличие стаза содержимого в растянутых кишечных петлях. При смешанном спаечно-паретическом виде непроходимости наблюдается картина стаза или маятникоподобное движение кишечника.

Эхографическая картина инвагинации кишечника имеет характерный симптомокомплекс, который меняется на протяжении заболевания. При поперечном сканировании - эхопозитивное образование округлой формы - симптом "мишени" и "бычьего глаза" с наличием предшествующих концентрических эхогенных и гипоэхогенных прослоек, которые совпадают с границами поверхностей внутреннего и внешнего цилиндров. При увеличении отека слизистой оболочки кишечника наблюдается снижение эхогенности периферических слоев инвагината и потеря четкости их контуров. Наличие гипоэхогенного центра и четко определенных концентрических колец на его периферии являются эхографическими признаками жизнеспособности кишечника, который вовлечен в инвагинат.

При повреждении паренхиматозных органов выделяется несколько диагностических признаков: увеличение в размере поврежденного органа, его деформация, изменение положения, нарушение контура и наличие свободной жидкости в брюшной полости. При ушибе паренхиматозного органа эхографические признаки - это снижение эхогенности, "смазанность" эхоструктуры паренхимы и потеря четкости контуров. При геморрагическом пропитывании тканей определяются признаки неравномерно расположенных точечных эхосигналов высокой акустической плотности.

Прямом и наиболее постоянным эхографическим признаком подкапсульного разрыва органа является наличие в паренхиме образования, форма которого обусловленна локализацией и особенностями разрывов (линейный, звездчатый). При поверхностной подкапсульной локализации гематомы чаще имеет серповидную форму, повторяя контур органа, может наблюдатся разрыв капсулы и деформация контура. Глубокие центральные разрывы визиализируются, как образование разной формы с нечеткими контурами.

Околопочечная гематома (урогематома) определяется образованием, которое полностью или сегментарно окружает почку. Эхогенное образование зависит как от состава (при урогематомах значительно ниже), так и от времени, минувшего после травмы. Внутренний контур образования представленный капсулой почки, достаточно четкий, за исключением зоны повреждения капсулы. Внешний контур вокруг почечной гематомы (урогематому) размытый, что свидетельствует о пропитывании паранефральной клетчатки.

Обследование грудной клетки проводится в положении лежа на животе. Главные ориентировачные линии: паравертебральная, лопаточная, задняя, и среднеподмышечная линии, исследование по межреберью. Сонографически можна обнаружить наличие жидкости в плевральной полости, определить разделение двух плевральных листков эхосвободным содержимым. Его ширина указывает на количество жидкости в плевральной полости, которое может быть анэхогенным и гипоэхогенным. При большом количестве жидкости в плевральной полости легкое может быть настолько интенсивно бать поджатым, что представляет собой безвоздушный орган треугольной формы, в паренхиме которого могут быть видны сосуды.

При острой пневмонии определяются в паренхиме легкого гиперэхогенные участки неправильной формы с нечеткими краями, под легочным плевральным листком можна определить мелкие гиперэхогенные изменения, наблюдается резкое дистальное усиление.

Эхография является более чувствительным методом при определении аномалии сосудов, в особенности на помощь приходит цветное доплеровское обследование. Эхографическая картина аномально расположенного легкого зависит от степени аэрации. Если есть соединение с бронхом, то после перенесенной инфекции секвестрат представлен эхогенным образованием с реверберационными артефактами. Если доступа воздуха не нет, то визиализируется эхогенное гомогенное образование, чаще в нижних отделах нижней доли. Иногда можна обнаружить заполненные жидкостью бронхи.

Объемные образования в легких эхографически определяются только при их периферической локализации. Кисты определяются, как округлые анэхогенные образования с четким контуром, опухоли - округлым образованием, гипоэхогенны с нечеткими контурами. Если эти изменения находятся в глубине легких, то их определить невозможно из-за повышенной водушности легочной паренхимы.

При обследовании средостения эхографически можно отдиференцировать кистозные от тканевых образований, сосудистые от несосудистых изменений. Эхографическая оценка гиперплазии вилочковой железы проводится без затруднений, поскольку структура такой железы не отличаются от нормальной, а размеры сопоставляються с возрастными нормами.

Кисты вилочковой железы - эхографически представляются анэхогенными солитарными образованиями или образованиями с эхосвободным содержимым и большим количеством перепонок.

С помощью эхографического обследование возможно определить размеры почки, ее расположение и взаимоотношение к соседним органам, внутреннее строение. Обследование не требует специальной подготовки, но лучше его проводить при тугом наполненные мочевого пузыря из трех стандартных подходов:

1. через переднюю брюшную стенку, если акустическим окном есть печень и селезенка;

2. аксиального или бокового, если выполняется корональное сканирование;

3. со стороны спины.

Для визуализации кровообращения почки обследование проводится со стороны передней брюшной стенки или используется аксиальный подход. Показанием к эхографическому обследованию почек и мочевого пузыря являются: симптомы боли и лейкоцитурии, гематурии, артериальная гипертензия, наличие опухолевидных образований в брюшной полости; "немая" почка; травма брюшной полости и забрюшинного пространства, клиника почечной колики, воспалительного заболевание мочевой системы, ночное недержание мочи; пороки развития.

При сонологическом обследовании почек и мочевыводящих путей определяется наличие и местоположение почек, размеры почек, а при удвоении почки - увеличение по длине почки, центральный сигнал разделен поперечно тяжем. При обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте в зависимости от стадии течения гидронефроза, выявляется: пиелоэктазия -І стадия, гидрокаликоз ІІ стадия, ІІІ стадия - расширение всей коллекторной системы, резкая атрофия паренхимы почек, которая может быть представлена тонкостенным мешком. Ранним признаком гидронефроза на эхограммах является изменение центрального комплекса, который продольно расщепляется. Расширение лоханки может быть связано с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. При расширении мочеточника в прилоханочном сегменте определяется тубулярный эхосвободный тяж, ширина которого более 2 мм. Для определения мочеточника в нижней трети исследования проводится при наполненном мочевом пузыре. При продольном сканировании определяется расширенный мочеточник, как анэхогенный тяж, расположенный за мочевым пузырем. Наличие перепонок свидетельствует о наличии изгибов мочеточника. При уретероцеле на эхограммах мочевого пузыря в его средине определяется костозное образование овальной или округлой формы, расположенное в нижнем отделе. Ниже уретероцеле за задней стенкой мочевого пузыря определяется расширенный мочеточник, который может быть дистально болем узким и расширение к верху, определяется гиперперистальтика нижней части мочеточника.

При наличии клапана мочеиспускательного канала эхографически определяется уретерогидронефроз, утончение паренхимы почки, утолщение стенки мочевого пузыря и расширение мочеиспускательного канала в области предстательной железы.

Эхографически возможно определить кистозную болезнь при наличии кист разного диаметра.

Диагностическими критериями нефробластомы являются наличие образования с гетерогенным или гомогенным центром, сниженной эхогенности в сравнении с вокруг расположенной паренхимой, гипо - и гиперехогенный ободок, который представляет сдавленную опухолью паренхиму. К вторичным признакам относится расширенная почечная и нижняя полая вена, увеличенные лимфатические узлы, метастазы, кальцификаты в паренхиме.

Материалы для самоконтроля:

Рис. 1. Острый аппендицит (эмпиема червеобразного отростка): а - червеобразный отросток; б - гной в просвете червеобразного отростка; в - восходящий отдел толстой кишки.

Рис. 2. Инфильтрат брюшной полости: а - петли тонкой кишки; б - частица сальника;

в - яичник.

Рис. 3. Многокамерный абсцесс брюшной полости (тазовая локализация): а - полость абсцесса; б - мочевой пузырь.

Рис. 4. Механическая непроходимость тонкой кишки (продольное сканирование): а - петли тонкой кишки.

Рис. 5. Тонко-толсто-толстокишечный инвагинат (поперечное сканирование): а- стенка кишечных цилиндров, которые формируют инвагинат

Рис. 6. Большой гемоперитониум: а - кровь; б - мочевой пузырь; в - петли тонкой кишки

Рис. 7. Чрезкапсульный разрев почки: а- околопочечная гематома.

Рис. 8. Чрезкапсульный разрыв селезенки: а - линия разрыва; б - фрагменты органа.

Рис. 9. Эхограмма, которая демонстрирует наличие выпота в плевральной полости, видимый при косом срезе через печень: L - печень; D - диафрагма; А - асцит; P - плеврит.

Рис. 10. Эхограмма почки при гидрокаликозе: расширенные чашечки определены стрелками.

Рис. 11. Эхограмма правой почки при гидронефрозе и мегауретере (продольное сканирование): Р - лоханка; U - расширенный мочеточник (больше в среднем отделе), имеет много изгибов.

Рис. 12. Эхограмма почки при взрослом типе поликистоза (продольный срез через печень): паренхима почки уплотнена, в ней определяется большое количество анэхогенных кист.

Тестовые задачи:

1. При обследовании новорожденной девочки массой тела 3 кг обнаружили отсутствие анального отверстия. Какое исследование необходимо провести для определения уровня атрезии?

А. Сонография

В. Определение симптома толчка

С. Обзорная рентгенограмма брюшной полости

D. Пункция промежности

Е. Электромиография промежности

2. На прием к врачу обратился мальчик 12 лет, у которого на протяжении 3-х суток боль в животе, повышение температуры тела. При осмотре возникло подозрение на инфильтрат брюшной полости. С какого метода начнете обследование?

А. Обзорная рентгенография органов брюшной полости

В. ФЭГДС

С. Уз-обследование

D. Контрастное обследование желудочно-кишечного тракта

Е. Ректороманоскопия

3. У ребенка 2-х лет с жалобами на периодические боли в животе и пиурию выявлена увеличенная почка. С какого метода необходимо начать обследования больного?

А. УЗИ брюшной полости

В. УЗИ почек

С. Обзорная рентгенограмма брюшной полости

D. Цистограмма

Э. Цистоскопия

4. У ребенка 4-х месяцев, который поступил в стационар через 4 часа от начала заболевания, заподозрена инвагинация кишечника. Какие данные сонологического обследования подтверждают данный диагноз?

А. Два уровня жидкости

В. Симптом "мишени" или "бычьего глаза" с наличием чередующихся концентрических эхогенных прослоек

С. Повышение газонаполнения тонкой кишки

D. "Немой" живот

Е. Множество широких уровней

5. Девочка 3-х лет госпитализирована в соматическое отделение участковой больницы в тяжелом состоянии. При осмотре бледная, заторможенная, отрицательно реагирует на пальпацию живота. При ректальном осмотре у ребенка резкая боль, нависание переходной складки прямой кишки. Какой метод в условиях соматического отделения поможет в постановке диагноза?

А. Сонологическое обследование

В. Лабораторное обследование

С. Обзорная рентгенограмма

D. Термографическое обследование

Е. Электромиография

6. В урологическое отделение поступил мальчик 14-ти лет через 30 часов после травмы. При осмотре определяется отек поясничной области слева, резкая боль при пальпации. Какие данные сонологического обследования свидетельствуют о наличии околопочечной гематомы?

А. Внешний контур почки нечеткий, размытый, вокруг почки определяется образование сниженной эхогенности.

В. Расширенные чашки и лоханка.

С. В паренхиме, почки определяется образование сниженной эхогенности.

D. Увеличение почки в размере, деформация ее контура.

Е. Снижение эхогенности, "смазанность" эхоструктуры, потеря четкости контуров.

Рекомендованная литература.

1. Абакумов М.М., Тверитнева Л.Ф., Титова Т.И., Ильницкая Т.И. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки. Хирургия. – 1989. - №10. – с.134 – 138.

2. Баиров Г.А. неотложная хирургия у детей. – М. – 1983.

3. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. Москва, 1994. –с.223-229; с.318-401.

4. Долецкий С.Я., Щетинин В.Е., Арапова А.В. Осложненный аппендицит у детей. – М., Медицина, - 1982.

5. Исаков Ю.Ф., Степанов О.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М., Медицина. – 1982

6. Подкамнев В.В., Урусов В.А. Диагностика и лечение клинической инвагинации у детей. – Иркутск. – 1986.

7. Розинов В.М., Савельев С.Б., Кузнецов Л.Е. Ошибки и осложнения в лечении детей с сочетанными травмами живота и таза \ Актуальные вопросы клинической хирургии. – Пермь. – 1993. – с.104-107.