Лапароцентез у детей.

1. Актуальность темы.

Высокая диагностическая ценность лапароцентеза, в особенности при закрытой травме живота и некротичному язвенному энтероколите у новорожденных, лишает хирургов избежать диагностических ошибок и своевременно обосновать показания к оперативному вмешательству.

2. Конкретные цели:

1. Анализировать сравнительные результаты лапароцентеза с местными абдоминальными симптомами, лабораторными исследованиями, характером повреждений и клиническими проявлениями.

2. Предложить методику лапароцентеза.

3. Трактовать результаты исследования.

4. Объяснить показания к лапароцентезу, его положительное качество и недостатки.

3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предшествующих дисциплин	Полученные навыки
1. Пропедевтика детских болезней.	Описывать историю болезни ребенка.
2. Факультетская педиатрия.	Применять результаты дополнительных методов исследования.
3. Хирургические болезни, оперативная хирургия и топографическая анатомия.	Определить приоритетные исследовательские приемы и показание к оперативному вмешательству. Асептика и антисептика. Изобразить схематично переднюю брюшную стенку и назвать ее отделы. Владеть названием инструментария, которым выполняется лапароцентез.

4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию.

4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию

Термин	Определения
1. Парацентез	Пункция иглой полости.
2. Лапароцентез	Прокол брюшной стенки, получение содержимого брюшной полости.
3. Гемоперитонеум	Наличие крови в брюшной полости
4. Стилетний троакар	Приспособления для прокола брюшной стенки, которое имеет обостренный стилет и кожух для введения полиэтиленового катетера в полость.

4.2 Теоретические вопросы к занятию:

1. Как подразделяется лвпароцентез по методике выполнения ?

2. Методика лапароцентеза с помощью троакара отечественного производства.

3. Что такое лапароцентез с использованием "шарящего катетера" ?

4. Для чего в брюшную полость иногда вводится физиологический раствор NaСl ?

5. В чем состоит диагностическое положительное качество лапароцентеза ?

6. Возникают ли затруднения интерпретации данных лапароцентеза ?

7. Для чего при лапароцентезе проводится исследование геморрагической жидкости на диастазу ?

8. Что надо делать при так называемом "сухом" лапароцентезе и выраженной клинике закрытой травмы органов брюшной полости ?

9. Показание к лапароцентезу у новорожденных при септическом язвенно-некротическом энтероколите и травме.

10. Положительное качество лапароцентеза.

11. Недостатки лапароцентеза.

Содержание темы

Методика лапароцентеза. "Игольчатый" лапароцентез имеет положительное качество, если патологическое содержимое брюшной полости составляет 300-500 мл. Возможный прокол органов брюшной полости.

Использование троакаров разной конструкции для прокола брюшины, получение патологического содержимого из глубоких отделов брюшной полости по полиэтиленовому катетеру, подведенному через кожух троакара (Strіckler), использование уретральных катетеров ( Salomon).

Положение больного - лежа на спине. По средней линии на 3-5 см ниже пупка (безсосудистая зона) под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (лидокаина) проводится рассечение кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу этого разреза однозубым крючком прокалывается апоневроз по белой линии живота. Крючок переводится в вертикальное положение, брюшная стенка подтягивается к верху (рис.1 а).

Вращательными движениями троакара, который введен в кожный разрез под углом 45-60⁰ к горизонтальной плоскости, прокалывается брюшная стенка (рис.1 б) до ощущения "провала" и после извлечения стилета в брюшную полость вводиться полиэтиленовый катетер и проводится аспирация патологического содержимого шприцем (рис.1 в). За счет изменения положения кожуха троакара, катетер можно вводить в подреберья правое и левое, боковые отделы живота, полость таза. Это и есть лапароцентез с использованием "шарящего " катетера. Можно получить кровь, желчь, кишечное или желудочное содержимое, серозный или гнойный выпот, воздух, мочу.

В случае незначительного количества патологического содержимого (до 100 мл) в брюшную полость вводится от 300 до 500 мл 0,85% раствора хлористого натрия с дальнейшей аспирацией и лабораторным исследованием (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, диастаза, билирубин).

Диагностическое положительное качество лапароцентеза состоит в том, что выявление крови или другого патологического содержимого в брюшной полости (кроме геморрагической жидкости) при тупой травме свидетельствует о повреждении внутренних органов и есть показанием к срочной лапароскопии или лапаротомии. Затруднение интерпретации данных лапароцентеза возникают при получении из брюшной полости геморрагической жидкости. Источником его образования есть проникновение крови из забрюшинной гематомы через поврежденный серозный покров брюшины, надрывы серозной оболочки брижейки кишечника, надрывы капсулы печени, забрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При лапароцентезе и получении геморрагической жидкости от операции можно временно воздержаться и проводить динамический контроль за больным.

Геморрагическая жидкость в брюшной полости может быть следствием повреждения поджелудочной железы и забрюшинного отдела 12-перстной кишки. Геморрагическую жидкость исследуют на диастазу. Уровень амилазы абдоминального экссудата подтверждается в первые 2-3 часа после травмы, значительно раньше, чем в сыворотке крови при повреждении забрюшинного участка 12-перстной кишки. Несоответствие клиники закрытой травмы, если она довольно выраженна, а лапароцентез брюшной полости "сухой", надо оставить в брюшной полости полиэтиленовый катетер на 6-12 часов для контроля за патологическим содержимым.

Ложнопозитивный лапароцентез может быть за счет затекания крови из места прокола в брюшную полость. Это есть результат повреждения мышечных сосудов брюшной стенки, если лапароцентез проводят не по средней линии, которая является классической методикой, а в правой или левой подвздошных областях с ранением нижней эпигастральной артерии. Это может быть и при предбрюшинной гематоме. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости может дать ложноотрицательный результат.

Показание к лапароцентезу:

1. Замаскированная клиника неблагополучия в брюшной полости на фоне сопутствующей травмы головы, введение анальгетиков, шока и гиповолемии, компенсаторные возможности и реанимационные мероприятия по поддержке стабильности уровня артериального давления.

2. Ложная картина "острого живота" за счет экстраабдоминальных повреждений: переломы костей таза, позвоночника, нижних ребер, травмы черепа и головного мозга. Нежелательная лапаротомия, как неоправданная дополнительная травма, несет катастрофические последствия.

3. Объединенные торакоабдоминальные повреждения, если клиника абдоминальных повреждений стертая.

4. Подозрение на осложнение при септическом язвенно-некротическом энтероколите.

Положительное качество лапароцентеза:

1. Применение лапароцентеза полностью выключает диагностические ошибки, простота выполнения, безопасность, высокая информативность.

2. Сокращение времени для постановки окончательного диагноза поврежденных органов брюшной полости и осложнения при септическом язвенно-некротическом энтероколите (до 15 мин.).

3. Сроки начала оперативных вмешательств сокращаются до 2-х часов

Недостатки лапароцентеза:

1. "Гипердиагностика" лапароцентеза. Наличие крови (до 100мл) при поверхностных повреждениях внутренних органов, забрюшинные или тазовые гематомы.

2. Наличие геморрагической жидкости в брюшной полости - признак достоверный,но вызывает сомнения в окончательном определении повреждений внутренних органов и требует динамического контроля за больным и проведение надлежащей оценки клинических симптомов.

3. Наличие спаечного процесса в брюшной полости после прежде проведенных оперативных вмешательств не дает возможность провести катетер к месту предусмотренного повреждения.

Материалы для самоконтроля:

Рис. 1 Методика лапароцентеза

а - оттяжка брюшной стенки к верху однозубым крючком за апоневроз;

б - прокол передней брюшной стенки троакаром;

в - аспирация патологического содержимого брюшной полости с помощью шприца

Рис.2. Набор инструментов для выполнения лапароцентеза

Тестовые задачи:

1. У мальчика 10 лет с учетом анамнеза и соответствующей клинической картины подозревается тупая травма живота, разрыв селезенки, геморрагический шок ІІІ степени. Какой результат лапароцентеза подтвердит диагноз?

А. Получено по катетеру 100 мл геморрагической жидкости.

В. Получено 200 мл крови с положительной пробой Ревилуа-Грегуара.

С. Получено 100мл кровянистой жидкости из полости малого таза.

Д. Из правого подреберья получено 50 мл крови.

2. Девочка 7 лет попала под велосипед, доставленна из районной больницы с подозрением на удар передней брюшной стенки, тупую травму живота. Клинически данных за повреждение внутренних органов нет. При выполнении лапароцентеза в районной больнице в правой подвздошной области выявлена кровь до 50 мл в брюшной полости. Как расценить этот результат лапароцентеза?

А. Положительный

В. Ложноположительный

С. Отрицательный

Д. Ложноотрицательный

3. Мальчик 12 лет в 8-летнем возрасте оперирован вследствие выявленной кисты поджелудочной железы. Сейчас был сбит мотоциклом. Удар пришелся на левую сторону. Клинически выраженная травма селезенки, но при лапароцентезе "сухая" пункция. Как расценить в этом случае результаты лапароцентеза?

А. Положительный

В. Ложноположительный

С. Отрицательный

Д. Ложноотрицательный

4. Девочка 5 лет вместе с мамой попала в автомобильную катастрофу. Доставленна в приемное отделение с диагнозом тупая травма живота, повреждение внутренних органов, возможно субкапсулярная гематома. Срочно рекомендовано сделать лапароцентез, который оказался "сухой". Какую тактику надо выбрать?

А. Катетер в брюшной полости не оставлять.

В. Готовить ребенка к диагностической лапаротомии.

С. Сделать лапароцентез и оставить полиэтиловый катетер в брюшной полости на 6-12 часов с динамическим контролем в дальнейшем.

Д. Во время лапароцентеза промыть брюшную полость физиологическим раствором и завершить манипуляцию.

5. Мальчик 12 лет при резком торможении ударился передней брюшной стенкой об руль велосипеда. Появилась резкая боль в эпигастральной области. Какой результат лапароцентеза удовлетворит врача при подозрении на повреждение поджелудочной железы и забрюшинной части 12-перстной кишки?

A. Лапароцентез с получением геморрагической жидкости и дальнейшее ее лабораторное исследование на билирубин, лейкоциты, эритрициты.

B. Лапароцентез и исследование геморрагической жидкости на диастазу.

C. Лапароцентез с дальнейшим введением в брюшную полость физиологического раствора.

D. Лапароцентез, который завершился извлечением катетера.

6. Новорожденный ребенок, 7-и суток, доставлен из района с клиникой вторичного перитонита. Изучая анамнез, клинические проявления, рентгенологическийметод исследования, возникло подозрение на септический язвенно-некротический энтероколит. С какой целью надо рекомендовать лапароцентез ?

A. С целью диагностики.

В. С целью предоперационной подготовки.

С. С целью определения содержимого брюшной полости.

D. С целью промывания брюшной полости.

Рекомендованная литература.

1. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.: «Медицина», 1976.-с.68-104.