4.2 Содержание основных вопросов (уровень усвоения)

1. Какие крупные суставы вы знаете?

2. Какие кости образовывают локтевой, плечевой и коленный суставы?

3. Что такое острый артрит?

4. Какие причины гнойного артрита у детей?

5. Какие причины гемартроза у детей?

6. Что необходимо для выполнения пункции сустава?

7. Какие показания для проведения пункции суставов?

8. Техника выполнения пункции суставов, особенности проведения у детей.

Содержание темы Пункция суставов.

Острые гнойные артриты у детей встречаются как осложнение гематогенного остеомиелита, в особенности у детей младшего возраста.

Гемартрозы, как осложнение травм и гемофилии, возникают вследствие травм и как осложнение при заболеваниях крови.

Показаниями к пункциям суставов являются гнойные артриты, гемартроз при массивном кровоизлиянии в сустав. Кроме этого пункции проводятся при вправлении вывихов под местной анестезией, для введения в полость суставов лечебных средств (антибиотики, антисептики, гормональные препараты и т.п.) и с диагностической целью при гнойно-воспалительных и специфических заболеваниях.

Пункция плечевого сустава.

Пункция спереди проводится в положении больного на спине. Рука согнута в локте, несколько отведена и ротирована кнутри так, что локтевой сустав находится во фронтальной плоскости. В таком положении на передней поверхности плечевого сустава легко прощупывается маленький бугорок плечевой кости и клювовидный отросток лопатки, между которыми находится наиболее удобное место для прокола плечевого сустава. Направление иглы при пункции перпендикулярно плоскости сустава, точно спереди назад (рис. 1).

Пункция сбоку проводится в положении больного на здоровой стороне, рука выпрямлена вдоль туловища. Место прокола посредине между легко определяемым концом акромеального отростка лопатки и большим бугром плечевой кости. Иглу вводят косо книзу через дельтовидную мышцу.

Пункция сзади осуществляется в положении больного на животе. Плечо несколько отведено. Прокол проводится непосредственно под концом акромеального отростка лопатки в горизонтальном направлении (рис. 1).

Пункция локтевого сустава.

Выполняется с внешней стороны над головкой лучевой кости возле надмыщелка плечевой кости. Сустав может быть умеренно согнут под тупым углом.

В полость сустава можно попасть при пункции сзади между внешним надмыщелком плечевой кости и внешним краем локтевого отростка. Иглу направляют вперед и дистально (рис. 2).

Пункция лучезапястного сустава.

Вкол выполняют на тыльной поверхности области сустава в месте пересечения линии, которая соединяет шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, которая соответствует промежутку между сухожилиями длинного розгибателя большого пальца и розгибателя указательного пальца, медиальнее лучевой артерии, которая находится здесь в области "анатомической табакерки" (рис. 3).

Можно пунктировать сустав на локтевой стороне между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного розгибателя мизинца.

Пункция тазобедренного сустава.

Осуществляется с передней или боковой поверхностей. Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротовано наружу. Для определения места вкола используют общепринятую схему проэкции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии отвечает головке бедренной кости. В установленной таким образом точке делают вкол иглы, то есть точка вкола при пункции с внешней поверхности находится над вершиной большого вертлуга, который легко пальпируется. Иглу продвигают вглубь, пока она не достигнет шейки бедра. Потом иглу возвращают несколько ксередине и далее, продвигая ее вглубь проникают в полость сустава (рис. 4).

При пункции сустава спереди место прокола находится под пупартовой связкой, несколько отступя кнаружи от бедренной артерии, проводя иглу перпендикулярно продольной оси бедра. При проникновении в ткани игла упирается в шейку бедра. Предоставляя игле краниальное направление, попадают в полость сустава.

Пункция коленного сустава.

Пункция коленного сустава наиболее удобна с переднебоковой или передневерхней поверхности, несколько отступя от полюсов надколенника (рис. 5). В связи с тем, что при накоплении випота, сустав принимает полусогнутое положение, перед проколом в подколенную ямку подкладывают небольшой валик.

После пункции сустава для полного удаления випота сустав разгибают и проводят нажим рукой с передней и боковой поверхностей. При гемартрозе после максимального удаления крови накладывают давящую повязку на сустав.

Пункция голеностопного сустава.

При передней пункции прокол выполняют в области лодыжек. С передневнешней стороны место прокола располагается между передним краем внешней лодыжки и сухожилием длинного розгибателя пальцев (рис. 6). Направление иглы - спереди ксередине и назад. С передневнутренней стороны вкол проводят возле переднего края внутренней лодыжки и сухожилием передней большеберцовой мышцы в направлении спереди и изнутри назад и наружу. Пункцию сустава сзади делают между внешним краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Графологическая структуры по теме: "Пункция суставов у детей"

Ж АЛОБЫ

Боль и отек сустава

Анамнез

Боль и отек сустава

Сразу при травме

Через 2-3 суток от начала заболевания

гемартроз

Острый артрит

Потеря функции

Пункция сустава

• боль в конечностях

• температура тела

• бледность

• отсутствие аппетита

Травма конечности

Материалы для самоконтроля:

Тестовые задачи.

1. В отделение патологии новорожденных поступил ребенок 1 месяца жизни. Болеет на протяжении 3-х суток. Заболевание началось с ухудшения общего состояния, повышения температуры тела до 38°С . На вторые сутки начал щадить (ограничивать) правую нижнюю конечность, при пеленании плакал. Общее состояние тяжелое, аускультативно - жесткое дыхание, тоны сердца ритмичные, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы патологии не выявлено. Правая нижняя конечность приведена, имеет место болевая контрактура в тазобедренном суставе, при пальпации конечности ребенок беспокоен, плачет. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Оптимальная тактика?

А. Пункция тазобедренного сустава.

B. Назначение физиотерапии.

C. Пункция тазобедренного сустава, удаление содержимого, взятие его на посев и микроскопию, введение антибиотиков в полость сустава.

D. Раскрытие очага.

E. Цитологическое исследование.

2. В травмпункт обратился парень 16 лет. Во время игры в футбол три часа тому упал на газон и ушиб колено. При осмотре правый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемированный, болезненный, надколенник баллотирует. Активные и пассивные движения затруднены вследствие боли. Предварительный диагноз?

А. Туберкулезный гонит.

В. Препателярний абсцесс.

С. Гемартроз правого коленного сустава.

D. Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости.

Е. Неспецифический артрит правого коленного сустава.

3. В травматологическое отделение госпитализирована девочка 14 лет. Упала с велосипеда во время катания два часа тому назад. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемированный, болезненный, надколенник баллотирует. Активные и пассивные движения затруднены вследствие боли. Какая тактика ведения больной?

А. Немедленное оперативное вмешательство.

В. Постельный режим, ограничение двигательного режима.

С. Пункция сустава, гипсовая повязка, динамическое наблюдение травматолога.

D. Постельный режим, давящая повязка, спирт-фурациллин на повязку, динамическое наблюдение травматолога, ограничение двигательного режима.

Е. Немедленное оперативное вмешательство, постельный режим, ограничение двигательного режима, наблюдение травматолога.

4. В хирургическое отделение поступил ребенок 2 месяцев. Болеет на протяжении 2-х суток. Заболевание началось с ухудшения общего состояния, повышения температуры тела до 37,5°С . На вторые сутки начала щадить (ограничивать движения) правую нижнюю конечность, при пеленании плакал. Общее состояние средней тяжести, аускультативно - жесткое дыхание, тоны сердца ритмические, тахикардия. Правая нижняя конечность приведена, имеет место болевая контрактура в тазобедренном суставе, при пальпации конечности ребенок беспокоен, плачет. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Какая оптимальная тактика?

А. Пункция тазобедренного сустава.

B. Назначение физиотерапии.

C. Пункция тазобедренного сустава, удаление содержимого, взятие его на посев и микроскопию, введение антибиотиков в полость сустава.

D. Провести УЗ-обследование для определения наличия выпота в тазобедренном суставе, пункция тазобедренного сустава, удаление содержимого при его наличии, взятие его на посев и микроскопию, введение антибиотиков в полость сустава.

E. Цитологическое исследование.

5. В травматологическом отделении лечится девочка 14 лет. Упала с велосипеда во время катания. Болеет третьи сутки. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме, с цианотичным оттенком, болезненный, надколенник баллотирует. Активные и пассивные движения затруднены вследствие боли. Какая тактика ведения больной?

А. Немедленное оперативное вмешательство.

В. Постельный режим, ограничение двигательного режима.

С. Пункция сустава, давящая повязка, спирт-фурациллин на повязку, гипсовая повязка, динамическое наблюдение травматолога.

D. Постельный режим, давящая повязка, спирт-фурациллин на повязку, динамическое наблюдение травматолога, ограничение двигательного режима.

Е. Немедленное оперативное вмешательство, постельный режим, ограничение двигательного режима, наблюдение травматолога.

Рекомендованная литература.

Основная литература:

1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров`я, 2002. – 704 с.

2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с.

3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.

4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.

5. Курс лекцій з дитячої хірургії. Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с.

Дополнительная литература

1. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей.- Л.: Медицина, 1977.

2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных – Л.: Медицина, 1972.

3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с.

4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных.- М.: Медицина, 1976.

5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 с.