4.2 Содержание основных вопросов (уровень усвоения)

1. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных.

2. Определение синдрома системного воспалительного ответа.

3. Патогенез генерализованых форм хирургической инфекции у грудных детей, анатомо-физиологические особенности и сопутствующие факторы, которые оказывают содействие генерализации процесса.

4. Клиническая картина флегмоны новорожденных, мастита, омфалита, парапроктита.

5. Принципы использования вспомогательных методов обследование и интерпретации полученных данных при данной патологии.

6. Направления комплексной терапии септических осложнений гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных.

7. Возможности хирургического вмешательства как метод влияния на локальный очаг в комплексной терапии тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных.

Содержание темы некротическая флегмона новорожденных

Флегмона новорожденных - тяжелое гнойно-некротическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, которое характеризуется быстрым развитием патологического процесса с переходом в некроз. Ее возникновению оказывают содействие анатомо-физиологические особенности строения кожи и подкожно-жировой клетчатки у новорожденных. Кожа тонкая и нежная, поверхностный ее слой состоит из 2-3 рядов ороговевших клеток, которые легко облущиваются. Потовые железы развитые, но функция их снижена. Подкожная клетчатка состоит в основном из рыхлой клетчатки, соединительнотканные перегородки недоразвитые (кроме ладонной и подошвенной поверхностей кисти и стоп, где не бывает флегмоны). Ее химический состав характеризуется преобладанием твердых жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой и др.), что приводит к образованию затвердения, в особенности в случае охлаждения. Кровоснабжение кожи осуществляется через магистральные сосуды, которые имеют недостаточное количество разветвлений в подкожной клетчатке. Барьерная функция кожи несовершенная. Этиологическим фактором флегмоны новорожденных является грампозитивные (наиболее часто), грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. Пути их проникновения могут быть разными, наиболее возможными входными воротами для инфекции являются незначительные повреждения тонкой кожи. Не исключены гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции (омфалит, пупочный сепсис). При наличии ассоциации грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов, грибов течение заболевания отягощается.

Чаще болеют флегмоной недоношенные, травмированные в родах новорожденные. Не менее важное значение имеет состояние здоровья матери. Чаще болеют дети от 5 до 15 суток после рождения, если полученные от матери антитела исчерпанны, а свои еще не выработанны. Патологический процесс возникает в тканях вокруг потовых желез, распространяясь вдоль лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды вследствие нарушения местной микроциркуляции тромбируются. Возникают эндо- и периартерииты с фибринозным экссудатом, в них накапливаются бактерии. Некротический процесс, начавшись из подкожной жировой клетчатки, может распространяться на близлежащие ткани к поверхностной фасции почти без воспалительной реакции, которая обусловлена анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения клетчатки. Распространяется процесс очень быстро. До конца 2-х, а иногда и 1-х суток в коже первично пораженного участка появляется зона размягчения с четко выраженной флюктуацией. В глубине раны выявляют подкожно-жировую клетчатку грязно-серого цвета. Постепенно кожа в зоне поражения становится багряно-синюшной, темно-серой. Некротические ткани отторгаются до мышц, сухожилий, иногда костей.

Различают токсико-септическую и простую (локализованную) формы.

Токсико-септическая форма имеет острое начало, с бурным развитием интоксикации. В начале заболевания ухудшается общее состояние, ребенок отказывается от груди, быстро повышается температура тела, часто возникает рвота. Ребенок беспокойный, постепенно становится вялым. Кожа серого или мраморного оттенка. Язык сухой, обложенный. Тоны сердца глухие, пульс частый. В анализах крови признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Без соответствующего лечения состояние ребенка быстро ухудшается. Температура тела остается на высоких цифрах, нарастают явления интоксикации. Ребенок перестает реагировать на окружающих, адинамичен, аппетит отсутствует, многократная рвота, понос. Развивается эксикоз, потеря веса. В это время возможно развитие множественных очагов нагноения (пневмония, перитонит, гнойный отит и др.). Местные проявления обеих форм некротической флегмоны развиваются почти одинаково. Сначала на коже (поясничный участок, спина, передняя грудная и брюшная стенки, ягодицы) возникает очаг гиперемии небольших размеров. Через 5-8 ч он увеличивается в размерах, появляется легкий отек и затвердение. До конца 1-х суток от начала заболевания гиперемия занимает значительную поверхность кожи, края ее нечеткие. Пальпаторно в центре очага определяют пологое углубление, через 2-3 суток на этом месте появляется синюшность. После 5-7-х суток заболевания кожа становится мацерированной, утонченной. Происходит быстрое отторжение некротических тканей. После 10-15-х суток от начала заболевания некротические ткани отторгаются полностью, стихают воспалительные явления, в ране появляются грануляции, ее эпителизация происходит в разные сроки и зависит от размеров раневого дефекта и общего состояния ребенка. Если размеры раны больше чем 5 см в диаметре, необходимо выполнить кожную пластику после очищения раны.

Лечение. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под общим, так и под местным обезболиванием. В начальной стадии флегмоны новорожденных определяют границу очага. С этой целью ее обрабатывают смоченным спиртом шариком ваты. Сосуды непораженной кожи под влиянием испарения спирта спазмируются, кожа бледнеет, граница становится четкой. ее обозначают раствором бриллиантового зеленого. Это помогает во время оперативного вмешательства и в дальнейшем для контроля распространения патологического процесса. Воспалительный инфильтрат обкалывают вдоль границы 0,25 % раствором новокаина или лидлкаина с антибиотиком (суточная доза) в нескольких точках. После блокады выполняют множественные разрезы кожи в шахматном порядке вдоль всего очага воспаления размером 1-1,5 см, расстояние между ними 1-2 см. Они должны заходить за границу воспаления на 0,5-1 см. Раны дренируют резиновыми выпускниками. Накладывают повязку с гипертоническим раствором. Первую перевязку выполняют через 4-6 ч после операции для контроля за распространением воспалительного процесса. В случае распространения воспалительного процесса за определенные границы наносят дополнительные разрезы, если оно отсутствует – меняют повязку. После прекращения выделений из ран дренажи удаляют, лечение гнойной раны продолжают.