Содержание темы

Антибиотикотерапия - это терапия, которая проводится с использованием лечебных средств выборочно направленным действием на угнетение жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Сегодня известно большее 30 групп антибиотиков, к которым входит почти 300 препаратов. Рациональное применение антибиотиков в клинике детских гнойно-воспалительных заболеваний предусматривает соблюдение соответствующих правил.

Правило соответствия. Лечебные возможности антибиотикотерапии должны отвечать особенностям инфекционного заболевания, состояния организма больного и учитывать свойства антибиотика.

Тип действия антибиотика: бактерицидный, бактериостатический. Почти 50 лет назад А. Jarіsh и K. Herxheіmer описали терапевтический шок, что было классифицировано как серьезное осложнение инфекционного заболевания под влиянием антибиотика, который вызвал быстрое разрушение граммнегативных бактерий. Реакция бактериолиза в дальнейшем была названна реакцией Яриша-Герксгеймера. Возникновение реакции бактериолиза при антибиотикотерапии связанно с применением преимущественно антибиотиков бактерицидного действия и с быстрым разрушением микробов и освобождением большого количества эндотоксинов. Это явление наблюдается, как правило, вначале антибиотикотерапии при введении больших доз антибиотиков на фоне массивной бактериемии. Антибиотики обладают разным потенциалом индукции выброса эндотоксинов. Эти отличия связаны с механизмами и скоростью бактерицидного действия антимикробных препаратов. Антибактериальные препараты разного механизма действия отличаются степенью образования токсинов. Так, бактерицидный антибиотик, который есть ингибитором синтеза клеточной стенки бактерии, предопределяет большее образование токсинов, чем бактериостатичный антибиотик, который блокирует синтез белка микроба на уровне рибосом. Исследование показали, что минимальный риск выброса эндотоксинов связан с применением антибиотиков, которые имеют быстрое бактерицидное действие - "слабых аккумулянтов" эндотоксикоза. Быстрой бактерицидностью (гибель бактерий на протяжении 1 часа) владеют карбапенеми, ванкомицин. Минимальный риск вторичного образования эндотоксинов имеет место при применении таких антибиотиков, как цефепим, цефтриаксон, пиперацилин/тазобактам, амоксицилин/клавуланат, гликопептиды. Антибиотики с бактериостатичным эффектом (гибель бактерий через 2-4 часа) - аминогликозиды, тетрациклины, левомицитины, Макролиды оказывают содействие меньшему выбросу эндотоксинов.

Спектр действия: широкий, узкий. Это положение является важным при выборе антибиотика эмпирической терапии инфекционного заболевания. При этом должна учитываться возможная этиология заболевания, возбудители, которые наиболее часто вызовут заболевание в данном регионе, их чувствительность к антибиотикам.

Чувствительность микрофлоры к антибиотикам. При известной этиологии заболевания антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности возбудителя инфекционного заболевания к конкретному антибиотику. В последнее время возникла острая необходимость, учитывать возрастающую пеницилинорезистентность пневмококков, а также резистентность их к хлорамфениколу. Фармакокинетика антибиотиков имеет большое значение для успешной терапии инфекционного заболевания, поскольку для этого необходимое создание максимальной терапевтической концентрации антибиотика в очаге воспаления.

Учет побочных эффектов. В последние годы в литературе широко ведется дискуссия о возможности использования в педиатрической практике антибиотиков фторхинолонового ряда. Эта группа антибактериальных средств, владеет одним из наиболее выраженных спектров антибактериальной активности, имеет бактерицидный тип действия, продолжительный постантибиотический эффект, высокий уровень проникновение в разные ткани и клетки. Однако за последние 15 лет в клинической практике не появилось документально подтвержденных фактов повреждения ципрофлоксацином хрящевой ткани, в том числе и у детей.

Правило тактического преимущества. По этому правилу назначение антибиотика должно происходить только по необходимости.

Антибиотики не показаны при: неосложненных острых респираторных инфекциях (ОРВИ); вирусных, секреторных диареях; бактерионосителей возбудителей острых кишечных инфекций; диареях неинфекционного происхождения; серозных менингитах; неосложненном коклюше, после трех недель от начала заболевания; лихорадке, бактериальной природы, которая недоказана.

Целесообразно применение антибиотиков при ОРВИ с присоединением осложнений (средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония, вызванная хламидиями, микоплазмой и бактериальными возбудителями).

Правило дозирования. Это подбор адекватных доз антибиотиков в зависимости от возбудителя, степени тяжести инфекции и ее локализации.

Правило комбинирования антибиотиков. Правило комбинирования состоит в назначении одинаковых по типом действия антибиотиков (бактерицидный с бактерицидным), но разные по механизму действия, с учетом возможного синергизма побочного эффекта. Во время назначения комбинации антибиотиков учитывается не только степень тяжести инфекции, но и чувствительность и ее спектр возбудителей. Во время назначения комбинированной антибиотикотерапии необходимо учитывать синергизм их побочного действия. Известно, что цефотаксим усиливает нефротоксичность аминогликозидов, цефепим - ото- и нефротоксическое влияние аминогликозидов, ванкомицин - нейро- и нефротоксичность аминогликозидов, ристомицин - гепатотоксичность хлорамфениколу, сульфаниламиды - гематотоксичность хлорамфениколу.

Правила длительности антибиотикотерапии.

1. Из-за отсутствия эффекта в течение 3-х (бактерицидный антибиотик) и 5-ти (бактериостатический) дней необходимо замена препарата.

2. Рекомендованная продолжительность антибиотикотерапии - достижение терапевтического эффекта плюс 2 дня. Курс антибиотикотерапии 7-10 дней.

Правило ступенчатой антибиотикотерапии. Ступенчатой антибиотикотерапией называют режим, при котором больного переводят с парентерального введения антибиотика на пероральное при сохранении эффективности лечения заболевания.

Правило сдержанности. "Если антибиотик не показан - он противопоказан. Только предвиденный терапевтический успех перекрывает отрицательные следствия антибиотикотерапии" (В.Г. Бочоришвили, 1988). Таким образом, эффективность антибактериальной терапии зависит от многих факторов, учет которых значительно ее повышают.

Специфика антибактериальной терапии в детской хирурги обусловлена анатомо-физиологическими особенностями детского организма, изменениями фармакокинетики лечебных средств, которые влияют на выбор и дозировку антибактериальных препаратов. Использование ряда антибиотиков в детской хирурги запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых, часто специфических для возраста, побочных реакций. Наибольшего внимания требует применение антибактериальных средств у новорожденных детей, в особенности недоношенных, что обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения лекарственных средств, вследствие большего объема внеклеточной жидкости у грудных детей. При назначении антибактериальных средств, которые имеют высокую родственность к белкам плазмы крови (сульфаниламиды, цефтриаксон), имеют большое значение более низкие концентрации альбуминов в сыворотке грудных детей и связанный с этим риск ядерной желтухи. Неправильный выбор препарата и его дозы, отсутствие мониторинга концентраций антибиотика в крови могут привести к тяжелым осложнениям антибиотикотерапии (например, «серый синдром" при применении хлорамфеникола).

Ниже приведены особенности применения в детской хирурги отдельных антибактериальных средств. Предупреждение назначения тех или других препаратов детям указанные при описании фармакологической характеристики лекарственных средств. Аминогликозиды - объем распределения в организме грудного ребенка больше, чем у взрослых, поэтому доза препаратов из расчета на килограмм массы тела у них выше. Период полувыведения увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации, которая требует коррекции интервалов между введениями. Хлорамфеникол - замедленная инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у грудных детей, создаются высокие концентрации в плазме крови. С целью профилактики "серого синдрома" и тяжелых поражений органов кровообращения необходим мониторинг концентраций препарата в крови и гематологических параметров. Хлорамфеникол не следует назначать грудным детям, если существует более безопасная альтернатива. Сульфаниламиды и ко-тримоксазол - повышенный рискразвития ядерной желтухи, вследствие конкурентного вытеснения билирубина в связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны грудным детям, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии. Цефтриаксон - повышенный риск развития ядерной желтухи у грудных детей и осложнение со стороны ЖВП в детском возрасте. Следует избегать назначения препарата грудным детям, в случае необходимости применять цефотаксим. С осторожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы. Пеницилины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы - увеличен период полувыведения из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может понадобиться коррекция доз или интервалов между введениями. Тетрациклины - риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы. Противопоказан детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы). Нитрофураны - риск гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказано грудным детям. Хинолоны/фторхинолоны - риск нарушения формирование костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Применение хинолонов у детей до 3 лет нежелательно. Фторхинолонов официально не разрешены для применения у детей, однако, по мнению международных экспертов, их можно назначать при тяжелых инфекциях из-за отсутствия альтернативы.

В настоящее время в практике детской хирургии эмпирическая антибактериальная терапия (выбор антибиотика, дозирование, сроки назначения, определение способа введение) может быть стандартизованною. При выборе препарата для проведения эмпирической антибактериальной терапии в практике детской хирургии следует учитывать: - имеющийся бактериальный спектр, который может быть при данной нозологической форме, то есть потенциальный возбудитель болезни; - доказательную клиническую эффективность каждого антибиотика, который назначается при данной нозологии, и специфичность его действия; - возраст ребенка и особенности возрастной фармакокинетики и фармакодинамики; - возможны побочные эффекты препарата у детей разного возраста, в особенности при соединенной и микст-патологии, а также у пациентов с неблагоприятным соматическим фоном; - взаимодействие предназначенных препаратов. Назначается антибиотик за 30-40 минут до операции, во время премедикации. При необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии, что решается во время оперативного вмешательства с учетом операционных находок, в последующем проводится этим же препаратом в послеоперационном периоде. Оценка клинической эффективности выбранной схемы антибактериальной терапии может проводиться 48-72 часа с момента назначения препарата. Комбинированного назначения антибиотиков следует неназначать, за исключением случаев:- наличия смешанной инфекции; при наличие тяжелой, или генерализованой инфекции;- необходимость усиления действия назначенного препарата. В детской хирургической практике продолжительность рациональной антибактериальной терапии в случаях неосложненного течения заболевания составляет 5 суток. Для детей отдается преимущество антибактериальным препаратам со щадящим режимом дозирования - 1-2 раза в день путем парентерального введение. Продолжительная внутривенная антибиотикотерапия является необходимой при: - экстренном лечении тяжелых прогрессирующих форм гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости; - наличия расстройств всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте (при рвоте, повышенном рвотном рефлексе, диареи); - послеоперационных осложнениях.

Целевая антибактериальная терапия назначается после идентификации возбудителя, соответствующего возникновению и развитию болезни.

Продолжительность антибактериального лечения абдоминальной хирургической инфекции.

Продолжительность антибактериальной терапии, прежде всего, зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции продолжительность терапии антимикробными препаратами не превышает 5-7 дней, а при осложненных - зависит от ее эффективности.

Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антибактериальной терапии и возможности ее отмены включают:

1. Стойкое снижение температуры к нормальным и субнормальным цифрам, которое сохраняется не менее 2 суток;

2. Стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипное), нормализация лейкоцитарной формулы;

3. Положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания);

4. Эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогеная инфекция).

В трудных случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза), в особенности при выполнении этапных операций, что касается релапаротомии и некрэктомии, продолжительность антибактериального лечения с неоднократными изменениями режима и способа введение препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 терапии.

Выбор антибиотиков при разных формах абдоминальной инфекции

Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита)

При неосложненных формах абдоминальной хирургической инфекции применение антибиотиков имеет профилактическую направленность - предотвращение ранних, интра- и экстраабдоминальных инфекционных осложнений. Продолжительность применения антибактериальных препаратов - не более 48-72 часов (при отсутствии дополнительных факторов риска инфекционных осложнений - продолжительная ИВЛ, которой сопровождают заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммунодепресивные состояния). Во всех случаях хирургического лечения интраабдоминальных инфекций введение антибиотиков следует начинать за 30-40 мин до операции.

Перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки (первые 6 часов после перфорации, без перитонита)

Препараты выбора:

цефалоспорины І поколения (цефазолин); ІІ поколения (цефуроксим, цефамандол).

Альтернативные препараты:

амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сульбактам; цефотаксим или цефтриаксон; ампицилин+гентамицин.

Продолжительность терапии:

Продолжительность применения антибактериальных препаратов, как правило, не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений - продолжительная ИВЛ, которой сопровождают заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, при иммунодепрессивном состоянии.

Хирургическая инфекция желчевыводящих путей

Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь. При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопления антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита.

Препараты выбора

Амоксицилин/клавуланат 3,6-4,8 г/сутки

Цефтриаксон 1-2 г/пору + метронидазол 1,5-2 г/сутки

Цефоперазон 2-4 г/пору + метронидазол 1,5-2 г/сутки

Цефоперазон/сульбактам 4-8 г/сутки

Ампицилин/сульбактам 6 г/сутки.

Альтернативный режим

Гентамицин 3 мг/кг сутки + ампицилин 4 г/пору + метронидазол 1,5-2 г/сутки

Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сутки

Цефепим 4 г/сутки + метронидазол 1,5-2 г/сутки

Пефлоксацин 800 мг/сутки + метронидазол 1,5-2 г/сутки.

Антибактериальная терапия при остром холангите - аналогичная выше указанной.

При холангите - продолжительность терапии в зависимости от клинико-лабораторной симптоматики (к регрессу признаков воспалительного процесса).

Дивертикулит

При дивертикулите, который требует оперативного вмешательства, целесообразно назначение:

Препараты выбора

Защищенный аминопеницилин (ампицилин/сульбактам)

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) + метронидазол.

Альтернативный режим

Аминогликозид + ампицилин 4 г/сутки + метронидазол 1,5-2 г

Цефалоспорин ІІІ поколение + метронидазол 1,5-2 г

Цефоперазон/сульперазон 4-8 г/сутки.

При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно соединить с пероральной селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os при парентеральном применении фторхинолонов).

Первичный перитонит: Препараты выбора

Амоксицилин/клавуланат

Цефалоспорины ІІ поколение + аминогликозиды.

При выделении грибов рода Candіda - флуконазол.

Альтернативный режим

Аминогликозиды + цефалоспорины ІІІ поколение

Цефепим

Пиперацилин/тазобактам + аминогликозиды

Тикарцилин/клавуланат + аминогликозиды

Меропенем и имипенем/циластатин

Аминогликозиды + ванкомицин.

Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости

Препараты выбора

Аминогликозид + полусинтетический пенициллин + метронидазол

Аминогликозид + клиндамицин

Цефалоспорин ІІІ поколение + метронидазол

Цефоперазон/сульбактам

Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

Карбапенеми (меропенем ли имипенем/циластатин)

Фторхинолоны + метронидазол

Тикарцилин/клавуланат.

Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита

Препараты выбора

Карбапенеми

Цефалоспорини ІІІ поколение + метронидазол

Цефоперазон/сульбактам

Цефепим + метронидазол

Альтернативный режим

Фторхинолони + метронидазол

Тикарцилин/клавуланат

Пиперацилин/тазобактам + аминогликозид

Послеоперационный перитонит

Монотерапия

Цефоперазон/сульбактам

Карбапенеми

Комбинированная терапия

Цефепим + метронидазол

Амикацин (нетилмицин) + метронидазол

Фторхинолоны + метронидазол

Пиперацилин/тазобактам + аминогликозид

Тикарцилин/клавуланат + аминогликозид

При выделении метицилинрезистентных стафилококков - прибавить ванкомицин (рифампицин).

Во всех случаях перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника (СДК) с обязательным включением флуконазола (амфотерицина).

На сегодняшний день наиболее целесообразной антибактериальной схемой эмпирической терапии при острой хирургической патологии органов живота у детей является такая, которая включает: цефалоспорин ІІІ поколение + аминогликозид+метронидазол. С аминогликозидов "работающих" на сегодня в детской хирургической практике - амикацин, тем не менее, в случаях образования амикацинорезистентности показано назначение нетилмицин. У недоношенных детей при антибактериальной терапии в основном применяются препараты второго ряда, например: аминогликозид+цефалоспорин ІІІ поколение, аминогликозид+полусинтетический пенициллин; меронем+цефтриаксон.

Материалы для самоконтроля:

Ситуационные задачи:

1. У грудного ребенка 14 дней повысилась температура до 38°, стал неспокойным, особенно при пеленании, правое бедро находится в вынужденном положении, выражекн отек тазобедренного сустава, активные движения в нем болезненные. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом эпифизарный остеомиелит правого бедра.

1. Какое лечение надо назначить ребенку?

2. Назначение, какого из антибактериальных средств является оптимальным в данной ситуации?

3. Как рассчитать дозу антибиотика?

4. Какой путь и кратность введения антибиотика?

Эталон ответа:

1. Ребенку надо назначить: антибиотикотерапию, детоксикационную терапию, иммобилизация правой нижней конечности.

2. Амоксицилин/клавуланат 40-60 мг/кг/сутки 3 раза в сутки, внутривено.

3. Дозу антибиотика рассчитывают на кг массы тела и согласно возрасту.

4. Лучше всего внутривенный метод, кратность в зависимости от срока вывода антибиотика из организма 2 или 3 раза в сутки.

2. Ребенок 8 лет, с диагнозом острый аппендицит госпитализирован в хирургическое отделение, прооперирован. Послеоперационный диагноз острый катаральный аппендицит.

1. В послеоперационном периоде показана ли профилактическая антибактериальная терапия?

2. Какие препараты надо назначить для лечения в данном случае?

3. Антибиотики с бактерицидным действием или антибиотики с бактериостатическим действием надо назначить больному?

Эталон ответа:

1. Ребенку показанная профилактическая антибактериальная терапия.

2. Антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины ІІІ поколения.

3. Назначается антибиотик с бактерицидным действием.

Тестовые задачи:

1. Побочные реакции ванкомицина

А. Нефротоксичность, оттотоксичность, нейтропения

В. Рвота, оттотоксичность, нефротоксичность

С. Нейтропения, диарея, нефротоксичность

D. Лейкопения, гепатотоксичность, оттотоксичность

2. Цефалоспорины 4 поколения

А. Цефадроксил

В. Цефексим

С. Цефтазидим

D. Цефепим

3. Бактериостатические препараты группы тетрациклина

А. Анкомицин

В. Доксициклин

С. Эритромицин

D. Линкомицин

4. Ребенок 12 лет оперирован по поводу острого аппендицита. Послеоперационный диагноз острый гангренозный аппендицит, местный перитонит. В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна включать:

А. Цефалоспорины 2-3 поколение с аминогликозидами и метронидазолом

В. Цефалоспорины с аминогликозидами

С. Аминогликозиды с метронидазолом

D. Цефалоспорины 2-3 поколение

E. Цефалоспорины 2-3 поколение с метронидазолом

5. После клинико-рентгенологического и лабораторного обследования больного 15 лет был установлен предварительный диагноз: пневмония микоплазменной этиологии, средней тяжести, ДН I. Препараты, какой группы целесообразно назначить для лечения этого больного?

А. Аминогликозидов

В. Цефалоспоринов

С. Бета-лактамных антибиотиков

D. Фторхинолонов

Е. Макролидов

6. Мальчик 16 лет, жалуется на кашель с выделением "ржавой" мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела до 39 °С. Заболел остро после переохлаждения. Объективно: ЧД - 30 в мин. ЧСС - 92/мин., АД - 130/80 мм рт. ст. В легких справа от IV ребра книзу усилено голосовое дрожание, притупление перкуторного тона, бронхиального дыхания. С чего целесообразнее начать лечение?

А. Амоксицилин

В. Плевральная пункция

С. Гентамицин

D. Аминокапроновая кислота

Е. Меронем

7. У мальчика 16 лет выявлена пневмония с множественными полости распада в обоих легких. Лечение пенициллином было неэффективно. Из бронхопульмонального лаважного содержимого был высеян золотистый стафилококк, который имеет стойкость к метицилину. Назначение, какого из антибактериальных средств является оптимальным в данной ситуации?

А. Тетрациклин

В. Карбеницилин

С. Ампицилин

Д. Ванкомицин

Е. Бисептол

8. В результате микробиологического обследования мокроты у больного установлена хламидиозная этиология негоспитальной пневмонии. Какие из ниже перечисленных антибактериальных препаратов будут наиболее адекватны для лечения этого больного?

А. Кларитромицин

В. Цефазолин

С. Гентамицин

D. Цефтриаксон

Е. Бисептол

Рекомендованная литература.

Основная литература

1. Антибактеріальна терапія в педіатрії: Навчальний посібник / За ред. С.О.Мокії. – Д.: АРТ-ПРЕС, 2003. – 112с.

2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике современной педиатрии. – Харьков: Прапор, 2007. – 184с.

3. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского. – M., 2000.- 234с.

Дополнительная литература

1. Белобродова Н.В., Прошин В.А., Куликова Л.А. Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии // Лечащий врач. – 2001. – № 10. – С. 1-5.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – № 5. – С. 3-6.

3. Ребенок Ж.О., Андрейчин М.А., Копча В.С. Принципи раціональної антибіотикотерапії. Методичні рекомендації. – К., 2003. – 41с.

4. Старучинский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. – М.: Боргес, 2002. – 436с.

5. Ушкалова Е.А., Ивлева А.Я., Арутюнов А.Г. Фармакотерапия бактериальных инфекций. – М.: Миклош, 2002. – 154 с.

6. Яковлев В.П., Яковлев С.В., Александрова И.А. и соавт. Рациональная антимикробная фармакотерапия. – М.: Литтера, 2003. – 1008 с.

7. Bartlett J.G. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. – Philadelphia: Lippiscott Williams & Wilkins, 2005-2006. – 309 p.

8. Davies E.G., Elliman D.A., Hart C.A. et al. Chidchood Infections. – Edinburg: Saunders, 2001. – 496 p.

9. Robertson G., Shikofski N. The Harriet Lane Handbook. – Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005. – 1068 p.