Травмы органов мочевой системы Травма почек

Травма почек наиболее часто возникает в случае тупого повреждения поясничной области (удар, падение с высоты, сдавление). Почки у детей более склонны к травмированию, так как костно-мышечные структуры не в полной мере обеспечивают защитную функцию, а сама почка не жестко фиксирована в ретроперитонеальном пространстве. Около 20 % повреждений возникает у детей с опухолями и пороками развития почек. Повреждение почек может быть как открытым, так и закрытым. Среди закрытых повреждений почки выделяют поражения с сохранением целости фиброзной капсулы, которая не сопровождается образованием околопочечной урогематомы. Это так называемые подкапсулярные повреждение: кровоизлияния под собственную капсулу почки в паренхиму, слизистую оболочку почечных чашечек и лоханки, разрывы почечной ткани с образованием соединения с подкапсульным пространством или с системой полостей почки.

Повреждение почки, которые сопровождаются нарушением целости фиброзной капсулы и образованием околопочечной урогематомы, считают более сложными. Тяжелейшим повреждением есть размозжением почки и отрыв почечной ножки, отрыв мочеточника.

Основными клиническими проявлениями повреждения почек есть гематурия, боль, иногда признаки шока, припухлость или опухолеподобное образование в поясничной области, верхних и боковых участках живота. Увеличение интенсивности гематурии указывает на тяжесть повреждения, тем не менее у 10 % детей признаков гематурии нет. Возможно вторичное почечное кровотечение, которое возникает вследствии отрыва тромба, эрозии сосудов и травматических инфарктов почки.

Боль - постоянный симптом. Она тупая, имеет характер почечной колики, в особенности в случае закупорки мочеточника кровяным сгустком.

Припухлость и опухолеподобное образование в поясничной области или в брюшной полости свидетельствуют о распространении урогематоми вследствии отрыва или разрыва почки. Появляются перитонеальные явления в виде напряжения мышц передней брюшной стенки в подреберье на стороне поражения.

В диагностике используют неотложную экскреторную урографию, с помощью которой проявляют характер повреждения и функцию контралатеральной почки, УЗИ и КТ живота. Различают пять степеней повреждения почки: І - паренхиматозное повреждение без признаков субкапсулярного или околопочечного накопление жидкости (кровь, моча); ІІ - частичное повреждение почки, небольшое количество жидкости в субкапсулярном или околопочечном пространстве; ІІІ - разрыв почки и значительное накопление жидкости внебрюшной полости; ІV - разрыв почкики на несколько частей с сохранением связи между частями и частичным кровоснабжением; V - повреждение сосудов почки.

Лечение травмы почки направленно на максимальное сохранение функционирующей перенхимы. При повреждениях І-ІІ степеней, активной регистрации гемодинамических показателей и прекращению макрогематурии назначают постельный режим, гемостатические средства и антибактериальную терапию для лечения посттравматического пиелонефрита.

Оперативное вмешательство выполняют в случае прогрессирующей гематомы в связи с проникающими повреждениями, которые сопровождаются тяжелыми разрывами (ІІІ-V степеней): продолжительной гематурией и кровотечением, разрывом паренхимы, инфицированием паранефрия, возникновением обструкции. Во время операции удаляют урогематому, ушивают разрывы, дренируют почечную лоханку и околопочечное пространство, максимально сохраняют почку и только в случае нарушения кровообращения в травмированной почке проводят нефректомию.

Повреждение мочеточников относят к редчайшей травме, его диагностируют во время внутривенной урографии и определяют уровень затекания контрастного вещества. Объем оперативного вмешательства зависит от уровня и протяжности повреждения. Возможное выполнение пиелопластики, уретероколостомии, мобилизации почки и наложение уретероанастомоза, уретероцистонеостомии, трансуретероуретеростомии.

Повреждение мочевого пузыря

Повреждение мочевого пузыря разделяют на внутрибрюшинные и забрюшинные. Внутрибрюшинные возникают вследствие сдавливания нижних отделов туловища, ушиба или падения из высоты при условии наполненного мочевого пузыря. Забрюшинные повреждения возникают во время переломов костей таза смещенными обломками или через проницаемые ранения промежности.

В клинике внутрибрюшинных повреждений преобладают перитонеальные симптомы: боль, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражение брюшины, притупление в отлогих местах за счет накопления мочи. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует, характерны расстройства в виде частых, болевых позывов и выделения каплями кровянистой мочи. Гематурию как симптом часто выявляют во время катетеризации мочевого пузыря. Манипуляцию проводят осторожно, так как возможные частичные разрывы мочеточника.

Забрюшинные повреждение мочевого пузыря характеризуются напряжением брюшной стенки над лоном, пальпация очень болезнена, возможно притупление перкуторного звука в случае опорожненного мочевого пузыря. Мочеиспускание мучительное, выделяется незначительное количество мочи, которая окрашена кровью. В отличие от внутрибрюшных повреждений, выраженных признаков перитонита не отмечается.

Для подтверждения диагноза, определение характера повреждения проводят цистографию.

Лечение разрывов мочевого пузыря оперативное. При внутрибрюшинном повреждении выполняют нижнюю срединную лапаротомию, осматривают верхнезаднюю стенку мочевого пузыря, которая чаще повреждается в продольном направлении, ушивают его двурядным кетгутовым швом. Брюшную полость осушивают и дренируют для подведения антибиотиков; показаны проведения цистостомии в зависимости от тяжести разрыва. В случае за брюшинного повреждение мочевого пузыря она обязательна.

Повреждение мочеиспускательного канала. Повреждение мочеиспускательного канала у детей возникает вследствии переломов костей таза или в случае падения промежностью на твердый предмет. Большей частью повреждение локализуются в участке задней части мочеиспускательного канала. Разрывы разделяют на проникающие, когда просвет соединяется с парауретральными тканями, и непроникающие, когда разрывается слизистая или фиброзная оболочка, иногда с надрывом кавернозных тел.

Клиника. Повреждение мочеиспускательного канала характеризуется уретрорагией, гематомой промежности и задержкой мочеиспускание, при котором возникает боль и ощущение распирания. Моча быстро инфильтрует мягкие ткани, в результате чего может возникнуть флегмона. Она распространяется в область малого таза, что значительно ухудшает состояние больного ребенка. В диагностике, кроме клинических признаков, используют ретроградную уретрографию, которую выполняют с помощью введения катетера в мочевой пузырь. Выделение контрастного вещества из просвета мочеиспускательного канала в окружающие ткани свидетельствует о его повреждение. Непроникающие разрывы характеризуются на уретрограмме неровными контурами мочеиспускательного канала.

Лечение начинают из противошоковых мероприятий. Катетеризация противопоказана. Выполняют срочное оперативное вмешательство, накладывают цистостому, дренируют парауретральну гематому и мочевые затеки. Наложение первичного шва может быть отложено, но выполняется в ранние сроки, до развития воспаления мягких тканей (не позже 12 часов с момента травмы).В послеоперационном периоде возможны образования стриктур, которые ликвидируются эндоскопическим методом. Тяжелые стриктуры требуют оперативные вмешательства, используются надлононный, промежестностный доступы. Эти операции являются сложнейшими в урологии.

Материалы для самоконтроля:

Тестовые задачи

1. Количество детей с синдромом отечной мошонки увеличивается. С какой целью в последние годы в практику детской хирургии и урологи введен термин "острая мошонка"?

А. С целью упрощения медицинской терминологии.

В. Для принятия мер по организации и проведению срочного оперативного вмешательства.

С. Для начала консервативного лечения.

D. Для назначения физиопроцедур.

Е. Для срочного принятия противоэпидемических мер.

2. В стационар поступил подросток с перекрутом левого яичка. Давность заболевания 3 суток. При обследовании мальчика выявлены изменения правой половины мошонки. Из-за чего страдает контрлатеральное яичко при перекруте семенного канатика?

А. Через рефлекторный спазм сосудов (тестикуло-тестикулярный рефлекс).

В. В связи с нарушением гемато-тестикулярного барьера и выбросом в кровь аутоантител.

С. Через повышенную температуру мошонки.

D. В связи с психологическим стрессом.

Е. В связи с операционной травмой при деторсии яичка.

3. Ургентно прооперирован мальчик 12-и лет с перекрутом гидатиды Морганьи. Почему некроз гидатиды Морганьи (наиболее частая причина возникновение симптомокомплекса "острой мошонки ") встречается, как правило, в возрасте 11-14 лет?

А. В этом возрасте повышается уровень эстрогенов у мальчиков.

В. Это возраст ускоренного роста тела.

С. В этом возрасте подростки часто занимаются мастурбацией.

D. Снижается иммунитет.

Е. Частые травмы в этом возрасте.

4. При проведении оперативного вмешательства выявлен перекрут яичка на 540^о. Каким образом можно оценить жизнеспособность яичка при перекруте семенного канатика?

А. По болезненности при пальпации.

В. По болям в соответствующей половине мошонки и в паху.

С. По цвету яичка и кровотечении при разрезе белковой оболочки.

D. По специфическому запаху.

Е. По анализу крови.

5. Мальчик при падении сверху на раму велосипеда получил разрыв уретры, с момента травмы прошло 2 часа, ребенок в специализированном стационаре. В чем состоит неотложная помощь?

А. В ограничении приема жидкости.

В. В назначении препаратов, которые препятствуют эрекции.

С. В наложении первичного шва уретры.

D. В эпицистостомии.

Е. В попытке установить для оттока мочи постоянного катетера Фолея.

6. В стационар поступил ребенок с политравмой, черепно-мозговой травмой и переломом костей таза. Какими осложнениями может сопровождаться внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря?

А. Интенсивной гематурией.

В. Острой недостаточностью почек с развитием мочевого перитонита.

С. Острой задержкой мочи и азотемией.

D. Развитием пиелонефрита.

Е. Развитием спаечной кишечной непроходимости.

7. При осмотре травмированного мальчика выявлен перелом костей таза и травма мочевого пузыря. Что оказывает содействие возникновению забрюшинного разрыва мочевого пузыря?

A. Переполнение мочевого пузыря и перелом костей таза в форме "бабочки".

B. Переполнение кишечника.

C. Сотрясение тела при падении с высоты.

D. Продолжительная острая задержка мочи при патологии уретры.

E. Рефлекторная задержка мочи после разединении синехий

8. Девочка, 3-х лет, поступила в больницу с жалобами на боль в поясничной области и правой половине живота, частое и болезненное мочеиспускание. В анализах мочи - протеинурия, эритроцитурия. При рентгенологическом обследовании выявленна тень, похожая на конкремент, размерами 0,6х0,4 см, в проекции левого мочеточника. Какой дополнительный метод обследования поможет в постановке диагноза?

А. Экскреторная урография.

В. УЗ обследования.

С. Цистоскопия.

D. Антеградна пиелография.

Е. Цистография.

9. Мальчик поступил в клинику с жалобами на почечную колику. Какой метод диагностики наиболее информативен в диагностике "невидимых камней" почечной лоханки?

А. Урокиммография.

В. Урокинематография.

С. Ретропневмоперитонеум.

D. Пневмопиелография.

Е. Экскреторная урография.

10. Мальчику с автодорожной травмой проведенное обследование, выявлены повреждения органов малого таза. Какой основной метод диагностики травмы мочевого пузыря?

А. Катетеризация мочевого пузыря.

В. Цистоскопия.

С. Хромоцистоскопия.

D. Цистография.

Е. Экскреторная урография.

11. Мальчик поступил в урологическое отделение с травмой правой почки. При УЗИ обследовании почек выявлена гематома забрюшинного пространства. Какие показания к оперативному лечению при изолированном подкожном повреждении почки у ребенка?

А. Гематурия.

В. Околопочечная урогематома.

С. Снижение уровня гемоглобина в анализах крови.

D. Сгусток крови в мочевом пузыре.

Е. Околопочечная гематома.

12. При обследовании мальчика после автодорожной травмы выявлен разрыв уретры. Проведены обследования. Какой основной признак разрыва уретры?

А. Уретрорагия и отсутствие мочеиспускания.

В. Гематома мошонки.

С. Перелом костей таза.

D. Выделение мочи через прямую кишку.

Е. Пневматурия.

13. Девочка, 8 лет, осмотрена урологом в приемном отделении по поводу тупой травмы живота. Установлен перелом костей таза, макрогематурия. Какими осложнениями сопровождается внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

А. Интенсивной гематурией.

В. Острой недостаточностью почек с развитием мочевого перитонита.

С. Острой задержкой мочи и азотемией.

D. Развитием пиелонефрита.

Е. Развитием кишечной непроходимости.

14. В урологическое отделение поступила девочка с острой травмой почки. С какого метода диагностики необходимо начать обследования?

А. Реография

В. Екскреторна урография

С. Ультразвуковая диагностика

D. Цистоуретрография

Е. Цистоскопия

15. Проведены обследования мальчика с политравмой - закрытой травмой живота и грудной клетки. Заподозрено травму почки. Какие из названных методов диагностики есть наиболее информативным?

А. Цистоуретрография

В. Екскреторная урография

С. Сонологическое исследование

D. Ренография

Е. Цистоскопия

16. В стационар поступил мальчик с жалобами на боль, макрогематурию и отсутствие мочеиспускания. В анамнезе травма промежности. Какой исследовательский прием противопоказан при разрыве уретры?

А. Инфузионная уретрография

В. Восходящая уретрография

С. Низходящая цистоуретрография

D. Катетеризация мочевого пузыря

Е. Экскреторна урография

17. В урологическое отделение поступил мальчик 5-ти лет с травмой уретры. Какие методы диагностики информативны при диагностике разрыва уретры?

А. Экскреторная урография

В. Восходящая уретрография

С. Цистография

D. Цистоскопия

Е. Урофлоуметрия

Ситуационные задачи.

1. Девочка 12-ти лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боль в правой подвздовшной области, дизурические расстройства мочеиспускания. При обследовании выявлена боль при пальпации правой почки, иррадиация книзу и в паховую область. В анализе мочи - эритроцитурия и лейкоцитурия. При сонологическом обследовании определяется расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и верхней части мочеточника.

1. Ваш предшествующий диагноз?

2. С какими заболеваниями вы проведете дифдиагностику?

3. Какие методы помогут в постановке диагноза?

4. Какие неотложные мероприятия необходимо провести?

5. Тактика ведения больного.

2. В урологическое отделение неоднократно поступает мальчик с жалобами на интенсивную, ирадируемую боль в паховом участке, рвоту. При осмотре резкая болезненность в поясничном участке в правой стороне и в правой подвздовшной области. Из анамнеза - больной находится под "Д" наблюдением в связи с мочекаменной болезнью.

1. С какого метода диагностики необходимо начать обследования?

2. Какие изменения можно обнаружить при лабораторном обследовании?

3. При каких заболеваниях возможные такие клинические проявления?

4. Назовите алгоритм действий дежурного врача.

5. Какое лечение требует больной?

3. Дежурный врач осмотрел мальчика 11 лет с гиперемированой, отечной мошонкой, которая беспокоит вторые сутки. При обследовании по передней поверхности яичка в верхней трети определяется четкое образование темного цвета, яичко при пальпации болезненное, подвижное.

1. Какой наиболее возможный диагноз у данного больного?

2. Какие заболевания имеют схожую клиническую картину?

3. Перечислите методы диагностики и продемонстрируйте пальпацию мошонки и яичка.

4. В чем состоит лечение больного?

5. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?

4. К хирургу обратились родители подростка с жалобами на интенсивную боль в левой половине мошонки. Болеет третьи сутки. При осмотре левая половина мошонки отечная, гиперемирована, яичко при пальпации плотное, подтянуто кверху, резко болезненное. При доплер - обследовании отсутствие кровотока, стаз в сосудах левого яичка.

1. Какое заболевание возможно заподозрить?

2. С какими заболеваниями вы проведете дифференциальную диагностику?

3. Тактика дежурного врача.

4. В чем состоит лечение больного?

5. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?

5. Машиной скорой помощи в стационар доставлен мальчик с политравмой-закритой черепно-мозговой травмой, переломом костей таза и повреждениям органов малого таза. При обследовании выявлена макрогематурия и отсутствие мочеиспускания.

1. Перечислите методы, которые помогут в постановке диагноза?

2. Ваш предварительный диагноз.

3. Почему категорически запрещена катетеризация мочевого пузыря?

4. В чем состоит неотложная помощь?

5. Тактика ведения больного.

6. В стационар поступила девочка с травмой почки. Из анамнеза - упала с высоты 3 метров. Определяется резкая болезненность в правом поясничной области, макрогематурия. При УЗИ обследовании размеры и структура правой почки не затронута, в околопочечном пространстве определяется эхонегативное образование, которое с течением времени увеличивается.

1. Какой метод поможет в определении тактики ведения больного?

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Назовите патогенетические механизмы развития симптомов.

4. Какое осложнение угрожает ребенку?

5. Какое лечение необходимо назначить?

Контрольные вопросы

1. Что способствует камнеобразованию (общие и местные причины)?

2. Виды каменей.

3. Причины возникновение камней в почечной лоханке.

4. Причины возникновение камней в мочевом пузыре.

5. Почечная колика. Дифференциальный диагноз.

6. Осложнение почечной колики.

7. Консервативное лечение мочекаменной болезни.

8. Инструментальное лечение мочекаменной болезни (прямая и косвенная литотрипсия, низ ведения камней мочеточника металлической петлей).

9. Профилактика мочекаменной болезни (протирецидивное лечение).

10. Санаторное лечение мочекаменной болезни .

11. Основные виды острой мошонки.

12. Причины, которые требуют оперативного вмешательства. Возможные осложнения при несвоевременной операции.

13. Причины бесплодия при орхите и орхоэпидидимите.

14. Показание к орхэктомии при перекруте яичка.

15. Виды перекрута яичка.

16. Критерии жизнеспособности яичка при его перекруте.

17. Причины перекрута гидатиды Морганьи и ее некроза.

18. Почему необходимо удалять некротизованную гидатиду?

19. Профилактика патологии гидатиды при плановых вмешательствах на органах мошонки.

20. Почему целесообразно оперировать острый орхит?

21. В чем опасность для пациента при травме яичка?

22. Что такое гемато-тестикулярный барьер?

23. В чем состоит органосохраняющая операция при травме яичка?

24. Механизм травмы уретры.

25. Почему возникает задержка мочи при травме уретры?

26. Метод диагностики травмы уретры.

27. В чем состоит опасность катетеризации уретры при ее травме?

28. Как предотвратить осложнения при травматических повреждениях уретры?

29. Первичный шов уретры.

30. Отсроченные вмешательства на уретре.

31. Виды разрывов мочевого пузыря, механизмы их возникновения.

32. Необходимый объем вмешательства при внутребрюшинном разрыве пузыря.

33. Особенности операций при забрюшинном разрыве мочевого пузыря.

34. Дренирование за Буяльським-Мак-Уортером.

35. Причины уросепсиса при травмах мочевого пузыря.

36. Механизмы повреждения почек.

37. Причина гематурии при травме почки.

38. Классификация травматических повреждений почек.

39. Методы диагностики (рентгенография, УЗИ, томография).

40. Консервативное лечение при травматических повреждениях почек.

41. Показание к разным видам оперативных вмешательств.

42. Обоснование органосхраняющих вмешательств.

43. Причины возникновение уросепсиса при травмах почек.

44. Возможность аутотрансплантации почки при ее тяжелой травме.

45. Лечебная тактика при сосетанных травматических повреждениях почек.

Практические навыки:

1. Продемонстрировать пальпацию поясничной области, катетеризацию мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и состав камней

2. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и диафаноскопию

3. Выполнить необходимые медицинские манипуляции: (измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризацию мочевого пузыря, новокаиновые блокады) при основных повреждениях мочеполовой системы.

Рекомендованная литература

Основная литература

1. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. - Г.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с.

2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. - Г.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с.

3. Хирургия детского возраста / За заг. ред. В.И.Сушка. - Киев: Здоровье, 2002. - 704 с., ил.

4. Лопаткин Н.А., Шевцов Й.П. Оперативная урология. - Г.: Медицина, 1986. - 480 с.

Дополнительная литература

1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - Спб.:Хартфорд, 1996. - Т.1.- 384 с.

2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - Спб.: Пит-Тал, 1997. - Т.2. - 392 с.

3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А., Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Г.: Медицина, 1989. - 592 с.

4. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи в детей: Б-ка практ. врача. - Г.: Медгиз, 1952. - 156 с.

5. Юдин Я.М., Окулов А.Б., Зуев Ю.Э., Саховской А.А. Острые заболевания органов мошонки в детей. - Г.: Медицина, 1987. - 45-118 с.

6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. - Г., Московский рабочий, 1997. - 106 - 171с., 10-26 с.

7. Мартын И. Резник, Эндрю К. Новик: Секреты урологи. - С.-П., Невский диалект. - 1998. - 287-302 с., 306 - 327 с.

8. Руководство по урологи. Под общей ред. Лопаткина Н.А. М., Медицина, 1998. - 10-101 с., 693-759 с.