4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии.

1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, дифференцировать мочекаменную болезнь в зависимости от уровня локализации камня.

2. Продемонстрировать пальпацию поясничной области, катетеризацию мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и камней.

3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики.

4. Внедрять принципы лечения почечной колики (блокады, медикаментозное лечение, физиолечение).

5. Трактовать общие принципы лечения: консервативные и оперативные методы лечения.

6. Проводить пальпацию мошонки и яичка.

7. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и диафаноскопию.

8. Дифференцировать механизм возникновения острой мошонки и его клинические проявления.

9. Использовать вспомогательные методы диагностики и формулировать показание к оперативному лечению.

10. Отличить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют ушиб мягких тканей, кровотечение и разрыв органов мочевыводящей системы.

11. Проиллюстрировать клинические проявления травматического повреждения на примере больного с травмой мочевыводящей системы и сформулировать предварительный диагноз, определить состояние больного и наличие шока.

12. Дифференцировать повреждение в зависимости от анатомических структур мочеполовой и половой систем и основного вида повреждения : ушиб, разрыв, сочетанные травмы.

13. Составить план обследования и интерпретировать дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенологический, урография, уретрография, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нв, Нt, ОЦК, ЦВД).

14. Демонстрировать по показаниям возможность катетеризации мочевого пузыря и надлобковой пункции мочевого пузыря.

15. Оказать неотложную медпомощь при основных повреждениях мочеполовой системы у детей и выполнить необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризацию мочевого пузыря или надлобковая пункция.

Содержание темы

Мочекаменная болезнь встречается во многих странах мира, но распространение ее на земном шаре неравномерное. имеются отдельные районы, где она имеет эпидемический характер и есть страны, где мочекаменная болезнь встречается редко. На Украине эндемическими относительно мочекаменной болезни являются районы Западного Донбасса, отдельные регионы Днепропетровской, Харьковской областей. Проблему этиологии и патогенеза мочекаменной болезни не решено. Несмотря на многочисленную литературу, посвященную этому вопросу, до сих пор нет единого мнения относительно причин и механизма образования камней. Различают формальный и казуальный генез мочевого литиаза. Под формальным генезом понимают физико-химические процессы, которые приводят к образованию камня. К казуальному генезу оотносят болезненные состояния и факторы, которые активируют деятельность генетического механизма.

Относительно формального генеза существуют две теории: кристаллизационная и теория матрицы. В соответствии с кристаллизационной теорией образование камня есть следствием нарушения коллоидного состояния мочи, которая сопровождается типичной кристаллизацией солей. В норме моча человека представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, которая содержит в себе большое количество продуктов минерального и органического обмена, остаточных продуктов метаболизма, которые находятся в зависимом расстворенном состоянии благодаря наличию в моче стабилизирующих "защитных" коллоидов. Их система может меняться в случае изменения реакции и поверхностного натяжения мочи, уростаза, наличия микробов, лейкоцитов, фибрина и др. В таких случаях происходит осаждение солей и образование большого количества аморфных или кристаллических частиц, не соединенных между собою. Каждая частица может стать ядром для образования будущего камня, как и колонии бактерий, клетки эпителия, поврежденные участки слизистой оболочки мочевых путей.

В соответствии с теорией матрицы, основой камнеобразования есть белокумисное органическое ядро - матрица, на которую наслаиваются кристаллы солей. Об этом свидетельствует то, что каждый мочевой камень состоит из двух компонентов: органической основы - матрицы, которая составляет 2-3 % сухой массы камня, и минеральной, которая имеет кристаллическую структуру и интимно связанная с матрицей.

В основе казуального генеза лежит ряд эндогенных и экзогенных факторов. Из эндогенных факторов большое значение в процессе образования камней имеют нарушение физико-химических свойств мочи и минерального обмена веществ, эндокринная патология (гиперпаратириоз), гиповитаминоз, инфекция мочевых путей, нарушение оттока мочи, повреждение спинного и головного мозга, скелета, продолжительное горизонтальное положение больного, повышение температуры тела до высоких цифр, которая приводит к олигурии и др.

В этиологии и патогенеза мочекаменной болезни у детей рядом с перечисленными факторами учитываются также особенности обменных процессов, заболевания пищеварительной системы, особенности питания, аномалии развития мочевой системы, эмбриональный и инфантильный тип почечной лоханки; социально-бытовые условия. В детском возрасте отмечается лабильность водно-солевого обмена, в регулировании которого, кроме почек, принимают участие кожа, пищеварительная система и дыхательные пути. И вдобавок в организме ребенка помещается больше, чем у взрослого, внеклеточной жидкости, которая легко теряется при диарее, рвоте, повышенной потливости при высокой температуре тела. Быстрое обезвоживание приводит к нарушению минерального обмена, сгущению крови, уменьшению диуреза, повышению концентрации мочи, которая есть благоприятными условиями для образования мочевых камней. Нарушение уродинамики у детей есть одним из важных факторов камнеобразования. Уростаз не только оказывает содействие образованию кристаллов в моче, но и приводит к нарушению кровообращения в почке и развитии пиелонефрита. Главной причиной уростаза, как известно, являются недостатки развития мочеполовой системы. Камень, который образовался вследствии нарушения уродинамики, усиливает уростаз, то есть получается порочный круг.

Большей частью камни локализуются в полостной системе почек (60-70 %), мочеточниках (20-25 %); мочевом пузыре и мочеиспускательном канале - в остальных случаях.

В зависимости от химического состава различают камни органические (белковые, цистиновые, ксантиновые, холестериновые) и неорганические (оксалаты, ураты, фосфаты, карбонаты). Встречаются и смешанные камни (часто у детей старшего возраста).

Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от возраста ребенка, размера и расположения камня, наличия инфекции и др. Основные признаки - боль, гематурия, лейкоцитурия. В связи с тем ,что мочеточник у детей относительно более широкий, небольшие за размерами камни отходят более легко, без выраженного синдрома почечной колики, которая бывает только в 10-18 % больных.

Клиника почечной колики в основном такая самая, как и у взрослых. Классическое распространение боли отмечают только у детей старше 7-9 лет, они более четко определяют локализацию боли. У детей младшего возраста колика - это сильная боль в животе, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, беспокойством. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечная непроходимость, панкреатит, холецистогепатит и т.п.) дети лежат неподвижно потому, что каждое движение усиливает боль. При почечной колике боль бывает очень интенсивной, она не усиливается во время движения. Поэтому дети занимают такое вынужденное положение, при котором интенсивность боли уменьшается. Иногда им удается занять какую-то химерную позу – наклоненное туловище, вниз головой и др.

В основном неосложненная мочекаменная болезнь проявляется ноющей болью в животе и поясничной области. После физической погрузки может появиться кратковременная макрогематурия. Этот симптом часто возникает при камнях мочевого пузыря - родители должны немедленно обратиться к врачу.

Вторым после болевого синдрома признаком мочекаменной болезни есть гематурия. Ее причина - непосредственная травма слизистой оболочки конкрементом, присоединение инфекции с развитием пиелонефрита, застой крови в почке, форникальный рефлюкс. Отхождение камня являться достоверным признаком мочекаменной болезни.

Одним из ранних осложнений наличия конкрементов в мочевых путях является инфицирование. Присоединение инфекции и развитие пиелонефрита изменяет клиническую картину: боль не стихает, лихорадка постоянная или интермитивная; частое мочевыделение, мутная моча; симптомы хронической интоксикации (плохой сон и аппетит, тошнота, бледность кожи, анемия).

Вторым за частотой осложнением мочекаменной болезни после пиелонефрита есть гидронефроз, который может развиться в случае хронического закупоривания мочеточника. Чем ниже находится конкремент, тем медленнее развивается гидронефроз. При двусторонних камнях мочеточников возникает анурия.

Диагностика мочекаменной болезни требует выделение таких групп риска: дети из продолжительной лейкоцитурией и гематурией; дети с гипотрофией; дети, которые жалуются на боль в животе. Именно среди них есть дети с мочекаменной болезнью. Вследствие применения УЗИ во время профилактических осмотров детей с перечисленными жалобами диагностируют камни в почках, мочевом пузыре. Камни мочеточников во время УЗИ, как правило, не проявляют себя , но можно обнаружить сонологические изменения - расширение чашечно-лоханочной системы почки. Основное значение в диагностике мочекаменной болезни имеют рентгенологическое исследование: осмотрная рентгенография, разные варианты экскреторной урографии.

На осмотрной рентгенограмме можно обнаружить и дифференцировать тени фосфатов, карбонатов, оксалатов. Часть конкрементов - ураты, цистиновые, белковые, холестериновые - на рентгенограммах не визиализируются, поскольку они являются рентгеннегативними. С помощью экскреторной урографии устанавливают наличие камня в почке или мочевых путях, его величину, положение, степень проходимости мочеточников; состояние чашечно-лоханочной системы, наличие пороков развития почек и мочеточников. У детей очень редко (в случае полного отсутствия функции поврежденной почки) применяют катетеризацию мочеточника с введением в мочевые пути воздуха (пневмоурография) или водорастворимого контрастного вещества (восходящая урография). Катетеризацию мочеточника из восходящей урографией проводят в преддверии или в день операции для того, чтобы предотвратить обострение пиелонефрита.

Лечение мочекаменной болезни предусматривает решение трех задач: оказание неотложной помощи при почечной колике и других угрожающих состояниях (анурия); удаление камней и профилактика камнеобразования.