4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии.

1. Собрать анамнез жизни и заболевания у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).

2. Провести осмотр больного, пальпацию, аускультацию у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).

3. Описать объективный статус и определить клинические и рентгенологические симптомы у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией, кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта ( кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).

4. Обосновать и составить план обследования и лечения у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).

5. Определить общие принципы лечения ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).

6. Оказать неотложную помощь ребенку с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

7. Определить показания и противопоказания к консервативным и оперативным методам лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде.

8. Назначить реабилитационные мероприятия детям с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой).

Содержание темы.

Чаще в клинической практике используется классификация Стручковой В.И. желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК):

1. По локализации:

- из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка);

- из тонкой кишки (тощая, подвздошная);

- из нижних отделов (толстая кишка).

2. По клиническому течению: активные (те, которые продолжаются), те, которые остановились.

3. По объему: массивные (профузные), маленькие (минимальные).

4. По характеру: острые, хронические (скрытые, оккультные).

5. По этиологии: язвенные, неязвенные.

6. По степени тяжести величины кровопотери: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря.

7. По частоте: первичные, рецидивирующие.

Прямые клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения:

1. Haematemesіs - кровавая рвота.

2. Haematochezіa - выделение неизмененной или малоизмененной крови с прямой кишки.

3. Melena - выделение измененной крови с прямой кишки в виде дегтеподобных испражнений.

Косвенные клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения.

1. Бледность кожных покровов

2. Вялость

3. Сонливость

4. Умопомрачение

5. Похолодание конечностей

6. Учащение и ослабление пульса на периферических сосудах

7. Снижение артериального давления

ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта могут вызвать несколько сотен заболеваний. Наиболее частые из них: дуоденальна язва, язва желудка, язва анастомоза, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевание тонкой кишки.

Независимо от уровня желудочно-кишечного тракта, где возникают кровотечения, различаем язвенные и неязвенные кровотечения. Неязвенные кровотечения связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, инвазия, геморрой, др.), или обусловленные патологическим процессом за пределами желудка и кишечника (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевание системы крови, отравление, уремия, авитаминози). Сюда относим травмы пищевода, желудка, печени: ушиб, разрывы, химические и термические ожоги, инородные тела. К неязвенным кровотечениям относим осложнения разных диагностических и лечебных манипуляций (операции, лечение глюкокортикоидами, антикоагулянтами).

Необходимо также выделить "ложные" кровотечения, при которых дети срыгивають проглоченную кровь из носоглотки, полости рта, трахеи.

В характеристике кровотечений очень важным моментом есть определение тяжести кровотечения.

Клинико-лабораторные признаки кровопотери разной степени тяжести:

Показатели	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая	крайне тяжелая
1	2	3	4	5
Дефицит ОЦК (% от надлежащего)	10-20% до 1000* мл	21-30% 1000-1500* мл	31-40% 1500-2000* мл	41-70% 2000-3500* мл
Пульс (уд. за 1 мин.)	до 90	90- ПО	110- 120	>І20
АД (мм рт. ст.)	>120	120-80	80-70	<70
ЦВД (мм вод. ст.)	120-80	80-60	<60	0
Шоковый индекс (П/АТ)	0,54 – 0,78	0,78-1,38	1,38- 1,5	>1,5
Эритроциты (х 1012/л)	5,0-3,5	3,5-2,5	2,5-2,0	<2,0
Гемоглобин (г/л)	120-100	100-80	80-60	<60
Гематокрит (%)	44-38	38-32	32-22	<22
Диурез (мл/на ч)	50-60	40-50	30-40	<30

Примечания:

- зафиксированное колаптоидное состояние на высоте геморрагичной атаки есть свидетельством кровопотери трудной степени или свыше 30% ОЦК;

- хирургическая тактика при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере идентичная;

- указанные лабораторные показатели корректны в случае продолжительности кровотечения не более 12 часов;

- *величины в мл для больного весом 70 - 80 кг.

В зависимости от степени кровопотери изменяется коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновое время, фибринолитическая активность повышенны мало или находятся в границах нормальных величин. Средняя степень кровопотери характеризуется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, протромбинового времени, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровотечения проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением протромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности.

Особого внимания требуют больные с тяжелой степенью кровопотери, так как у них нарушение гемодинамики и метаболизма достигают наибольших нарушений: быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Все это в совокупности ведет к развитию шока, острой почечной недостаточности, печеночной недостаточности, гипоксии миокарда, мозга, интоксикации продуктами гидролиза белков крови, которые вылились в кишечник.

Острые кровотечения чаще бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения минимальные по объему, но продолжительные, склонны к рецидивам. Малые за объемом кровотечения могут не сопровождаться заметной клинической реакцией сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Массивные кровотечения (> 15-20% ОЦК) манифестируются четкой клинической картиной геморрагического шока с развитием полиорганной недостаточности.

ЖКК встречается у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), неязвенные - чаще у больных дошкольного возрастаа. Чаще ЖКК бывает в мальчиков независимо от возраста.

Важно отметить, что ЖКК у детей наиболее часто наблюдаются при высоком уравне секреции соматотропного гормона, что можно рассматривать, как фактор риска развития заболеваний органов пищеварения и развития осложнений. Подтвердженнем этой гипотезы есть то, что дети с патологией органов пищеварения и ЖКК, рождаются доношенными, часто "крупным" плодом (≥ 4000 г).

Немаловажное значение среди причин гастроинтенстинальных заболеваний имеет наследственная склонность, которая при язвенной болезни встречается в 30-75% случаев. Детям с гастроэнтерологической патологией присуще повышенная метеолабильность: обострение заболевания чаще осенью и весной. Неязвенные кровотечения с одинаковой частотой наблюдаются на протяжении года.

Клиническая картина острых ЖКК зависит от многих факторов, прежде всего от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда наблюдаем кровавую рвоту, коллапс. В одних случаях явные внешние признаки кровотечения (кровавая рвота, мелена) в пищеварительный тракт предшествуют появлению общих симптомов, острой кровопотери, у других - преобладают общие симптомы кровопотери.

Ведущим симптомом острой кровопотери из верхних отделов желудочно-кишечного тракта есть кровавая рвота (haemotemesіs). Она может быть густой, в виде "кофейной гущи" и алой крови с примесями или без примесей пищи, одноразовой, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать мелене или возникать на фоне черного, дегтеподобного кала.

При профузном кровотечении рвота возникает внезапно на фоне мнимого благополучия, хотя ей предшествуют нарастающая слабость, головокружение,тошнота. Быстро развивается синкопальное состояние, проявлением которого есть резкая бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Рвота обычно возникает быстро после профузного кровотечения и представленная алой неизмененной кровью.

Такая клиническая картина присуща больным с портальной гипертензией, синдромом Маллори-Вейса, язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, если эрозии подлежат крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении, при портальной гипертензии, рвота возникает "фонтаном".

В случае кровотечения рвоте предшествуют слабость, головокружение, тошнота, нарастание болей в животе. В рвотных массах определяются прожилки или сгустки крови. Если кровотечение незначительное и кровь задерживается в желудке, то возможно рвота в виде "кофейной гущи". При этом гемоглобин крови под влиянием соляной кислоты в просвете желудка превращается в солянокислый гематин. Рвотные массы приобретают вид темной жидкости, которая напоминает кофейную гущу.

Кровавая рвота наблюдается у детей с патологией органов пищеварения. Однако дебютом заболевания она является редко (10%): язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке; эрозивно-геморагический гастрит, портальная гипертензия, халазия пищевода.

Вторым важным симптомом кровотечения в просвете желудочно-кишечного тракта есть черный, дегтеподобный кал - melena. Этот симптом появляется у большинства больных. Появление мелены свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов пищеварительного тракта, в частности желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако мелена также может быть при патологии пищевода, портальной гипертензии, полипозе кишечника. Медленная утечка крови в просвет кишки дает темный цвет каловых масс. Постепенное накопление крови в толстой кишке приводит к ее разложению: получается сернокислое железо, которое дает каловым массам цвет от темно-вишневого до черного.

В случае массивного кровотечения возможна дефекация при которой испражнения имеют темновишневый цвет. Наличие в кале яркой, темной крови указывает на то, что причина кровотечения находится в дистальных отделах кишечника. При этом необходимо исключить употребление некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса, печень). Темный цвет каловых масс наблюдается при приеме карболена, препаратов висмута, большого количества вишен, черники. Вишневый оттенок испражнений может быть при употреблении в большом количестве малины, красной смородины.

Одновременно появление кровавой рвоты и мелены наблюдается у детей с ЖКК - до 30% случаев. Как правило, сначала появляются кровавая рвота, а через 1-2 дня - мелена. Такая последовательность клинических симптомов характерна для детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, острыми гастродуоденальными язвами, эрозивно-геморагическим гастритом, портальной гипертензией, дуоденальним стенозом. Однако не исключено появление сначала мелены, а через 1-3 дня возникает кровавая рвота. Это свидетельствует о продолжительном рецидивирующем кровотечении.

Развитие острого масивного кровотечения приводит к несоответствию емкости сосудистого русла и ОЦК. Это сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема (МО) крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция в виде спазма сосудов, уменьшение объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморагического шока: нарастают общая слабость, шум в ушах, мерцание в глазах, холодный пот, заторможенность, бледность кожи, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальные состояния.

Потеря сознания есть критерием тяжелого кровотечения. Прогностично неблагоприятны повторные, рецидивирующие кровотечения. Чаще всего рецидивы ЖКК наблюдаются у детей с язвенной болезнью. При этом развиваются нарушение в системе гемостаза, изменяется микроциркуляция, нарастают дегенеративно-дистрофические изменения в тканях, в частности вокруг язвенного деффекта. Дистрофично измененные ткани некротизируються, разрушается сосуд, который вызывает повторные, интенсивные кровотечения, возможную перфорацию. При этом имеет место напряжение мышц передней брюшной стенки, в особенности в эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Глубокая пальпация живота практически невозможна.

Заболевания при которых возникает ЖКК.

Соматические и инфекционные заболевания	Сопутсвующие заболевания	Хирургические заболевания
Дизентерия	Геморрагическая болезнь новонародженных	Инвагинация кишечника
Геморрагический диатез	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	Портальная гипертензия
Острые лейкемические и алейкемические процессы	Болезнь Шенляйн-Геноха	Грыжа пищеводного отверстия
Кишечные паразиты	Неспецифический язвенный колит	Геморрагический гастрит
Лимфогрануломатоз кишечника	Тифо-паратифозная инфекция	Дивертикул Меккеля
Острый гепатит	Геммофилия	Полипы толстой кишки, болезнь Пейтца-Егерса, болезнь Маллори-Вейса
Обменный ретикулез		Удвоение кишечника, опухоли

Среди хирургических заболеваний целесообразно распределять кровотечения по локализации:

Пищевод	Геморрагическая болезнь новорожденных, грыжы пищеводного отверстия, халазия пищевода, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Желудок, двенадцатипер-стная кишка	Геморрагический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Маллори-Вейса, полипы желудка, опухоль желудка.
Тонкая кишка	Дивертикул Меккеля, полипоз тонкой кишки (болезнь Пейтца-Егерса), инвагинация, удвоение тонкой кишки, лимфофоликулярная гиперплазия терминального отдела повздовшной кишки, опухоль.
Толстая кишка	Полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, инвагинация, опухоли, гемангомы.

Очень удобной есть классификация в зависимости от возраста:

Новорожденный	Родовая травма Гипоксия, асфиксия Транзиторная склонность (геморрагическая болезнь новорожденных)
Грудной возраст	Инвагинация кишечника Полипы толстой кишки 3. Редко: удвоение кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
1-3 года	1. Дивертикул Меккеля 2. Удвоение кишечника 3. Полипы прямой кишки 4. Редко - симптом Шерешевського-Тернера (телеангиоэктазия) 5. Опухоли
Старше 3 лет	1. Полипы прямой кишки 2. Редко - симптом Пейтца-Егерса 3. Опухоли 4. Инвагинация
Старше 7 лет	1. Портальная гипертензия 2. Геморрагический гастрит 3. С-м Маллори-Вейса 4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 5. Неспецифичный язвенный колит

Кровотечения у новорожденных детей.

Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов и содержащихся в плазме белков, которые, вступая во взаимодействие, образовывают фибринозный сгусток.

Кровотечение у грудных детей может быть следствием качественного или количественного изменения эритроцитов или белков, которые отвечают за свертывание крови. Для грудных ребенок характерное снижение на 30-70% витамин-К-зависимых факторов системы свертывания, (ІІ, УІІ, 1Х и Х), у недоношенных это состояние есть еще более опасным, поскольку введение витамина обнаруживается неэффективным через транзиторную незрелость печени.

Для детей слабых, недоношенных, которые перенесли внутриутробный сепсис или гипоксию. Появление кровотечения у зрелых доношенных детей обусловленно тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта и оказывается классической геморрагической болезнью грудных ребенок.

Геморрагический гастрит.

Характеризуется множественными кровоизлияниями, острыми ерозиями или поверхностными язвами слизистой желудка. Различают ерозивний и геморрагический гастрит. Во время кровотечения отличить геморрагию от эрозии тяжело. Наиболее часто геморрагический гастрит развивается в результате системных заболеваний (эндокринных, инфекционных, токсических, септических) или под влиянием локальных факторов (лечебные средства, сосудистые или алиментарные нарушения), а также механического раздражения (травма). Основное при геморрагическом гастрите - нарушение обменных процессов, свертывающей системы крови, повышение проницаемости стенок капилляров. Возникновению эрозий и язв способствуют повышение кислотности желудочного сока, вследствие стресса, гиперкапнии, некробиотических изменений в слизистой оболочке, обусловленных гипоксией, токсемией или, спазмом сосудов, и местное действие врачебных веществ. Клиника кровотечения (кровавая рвота) является первым признаком язвы. Иногда кровотечения возникают перед появлением боли в животе.

Диагноз устанавливают на основании ендоскопического исследования, проведенного на высоте кровотечения. При этом определяют отек слизистой оболочки, ее геморрагию, эрозии. Характерным есть кровотечение из участков визуально неповрежденной слизистой.

Синдром Меллори-Вейса. Синдром Маллори-Вейса - одна из причин неязвенных кровотечений, связанных со спонтанным разрывом оболочки, более или менее глубоких пластов стенки желудка, пищеводно-желудочного отдела. Встречается очень редко в подростковом возрасте. В патогенезе ведущее место отводят повышению давления в кардиальном отделе при недостаточном раскрытии кардии при сильном кашле, приступе бронхиальной астмы, эпилептическом припадке. Такая картина может наблюдаться и при сильной рвоте. К способствующим факторам следует отнести эзофагеальную грыжу, воспалительные заболевания пищевода и желудка.

Клиника. Рвота цвета кофейной гущи, реже – алой кровью.

До этого, как правило, наблюдается рвота без примеси крови.

Диагноз: уточняется на основе ендоскопического исследования, во время которого определяют размеры повреждений, чаще трещины от 1 до 5 см. Дно язв заполненно сгустками крови. Рядом с разрывами слизистой могут наблюдаться более глубокие повреждения подслизистого и мышечного отделов.

Характер лечения определяется интенсивностью кровотечения. Начинают из консервативной терапии: промывание ледяной водой, назначение сосудосуживающих средств (адроксон, адреналин, новокаин), с помощью инжектора делают локальное обкалывание 96% спиртом, хлоретилом, епсилон-аминокапроновой кислотой. Эти средства помогают прекратить кровотечение для того, чтобы потом сделать окончательную остановку кровотечения с помощью диатермической, лазерной коагуляции. При отсутствии эффекта делают гастротомию и ушивание разрывов.

Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение может возникать как на фоне "язвенного" анамнеза, так и без каких-либо предвестников. Перфорация и кровотечение из желудка у детей (в особенности если они возникли на фоне тяжелых заболеваний: нефрит, сепсис, гепатит, уремия, термические ожоги) особенно опасны. Так названные стрессовые язвы у этих больных, как правило, развиваются в терминальной фазе, особенно при проведении массивной гормональной терапии.

Портальная гипертензия.

Основная причина портальной гипертензии - ограничение оттока из портальной системы. Препятствие может располагаться выше, ниже или внутри самой печени.

Вторым фактором повышения давления в портальной вене есть увеличение притока крови в висцеральное русло, связанное с гипердинамическим кардиальным синдромом. Последнее наблюдается при циррозе печени.

Диагностика и лечение портальной гипертензии обращает на себя внимание не только хирургов, а и врачей других специальностей - педиатров, рентгенологов, морфологов и др.

Классификация портальной гипертензии за Auvert

1. Надпеченочный блок

2. Внутрипеченочный блок

3. Внепеченочный блок

4. Смешанный блок

Для хирургов большее значение имеет внепеченочная форма портальной гипертензии (ВПГ).

Причиной разрыва варикозных вен и возникновение кровотечения считают:

1. Повышенное давление в системе портальной вены.

2. Изменение слизистой желудка и пищевода вследствие нарушения кровообращения, которое обнаруживается в виде ерозий, язв.

3. Нарушение свертывающей системы крови.

Клинически за 1-2 дня до кровотечения у больного появляется слабость, недомогание, боль в епигастральной области, повышение температуры до 39-40^оС, которая нередко расценивается как ОРЗ, ОРВИ. Далее наступает ухудшение: усиливается слабость, появляется бледность кожи и слизистых, жажда, сухость во рту, тахикардия, снижается наполнение и напряжение пульса, падает АД, развивается клиника геморрагического шока. Потом появляется рвота цвета кофейной гущи, через несколько часов - дегтеобразный стул, при профузных кровотечениях - стул в виде "малинового желє" уже через 30-40 минут. Увеличенная селезенка быстро уменьшается, однако она остается доступной для пальпации.

Современное УЗИ радикально изменило возможности ранней диагностики внепеченочной формы ПГ. Раньше у большинства детей кровотечение из вен пищевода было первым проявлением заболевания. Теперь диагноз может устанавливаться до развития кровотечения.

Ультразвуковыми признаками ВПГ есть нормальная структура печени без ее увеличения. Главным признаком ВПГ на УЗИ есть отсутствие правильно сформированной вортальной вены и ее внутрипеченочных ветвей. На УЗИ определяется конгломерат свитых вен и фиброзной ткани (портальная кавернома). Другим симптомом есть утолщение сосудов маленького сальника к размерам брюшной аорты.

Используя доплерографию можно найти обратный кровоток в сосудах маленького сальника, а также замедление тока крови в 2-3 раза в сосудах сальника и селезеночной вене.

Во время УЗИ необходимо установить не только причину портальной гипертензии, но и варианты анатомии висцеральных вен, с которыми можно будет наложить анастомоз.

На УЗИ визиализируется верхнебрыжеечная вена (при ВПГ она увеличенна, стенки ее утолщенны), можно проследить селезеночную вену, нижнюю полую вену и левую почечную вену, пороки которой при ВПГ встречаются в 10% случаев, которые могут затруднить ее выделение во время операции.

При портальной гипертензии используется исследование сосудов с помощью ангиографии, которая позволяет увидеть вены брюшной полости в реальном изображении. Спленопортография в данное время используется крайне редко.

Фиброэзофагогастроскопия разрешает увидеть расширенные варикозно измененные вены пищевода и кардиального отдела желудка.

Лечение ВПГ на современном этапе сводится к предотвращению кровотечения или лечению кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка с целью предотвращения их в будущем.

Лечение кровотечений в остром периоде начинают из консервативной терапии и продолжают на протяжении нескольких часов. В желудок вводят зонд и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения. Несмотря на длящееся кровотечение, объем инфузионной терапии сокращают до 50% объема суточной потребности. Включают препараты, направленные на улучшение реологии. Больному переливают эритромассу и свежезамороженную плазму. Цель подобного переливания - снижение системного давления и повышения вязкости крови.

Очень важной составной частью лечения есть глубокая седативная терапия для исключения беспокойства больного из-за жажды и наличия зонда в желудке.

В Росси профессором А.Ф.Леонтьевым разработанны и широко используются венозные шунтирования. На высоте кровотечения целесообразно использовать наложение наиболее широких анастомозов, способных целиком прекратить кровообращение в варикозных венах пищевода и желудка. Наиболее часто накладывают сплено-ренальный или сплено-супраренальный анастомоз "бок в бок". Реже применяют мезентерико-кавальний анастомоз, еще реже используют вставку из внутренней яремной вены.

Как указывает проф. А.Ю.Разумовський (клиника академика Ю.Ф.Исакова), шунтирующие операции показанны при сохраненной функции печени у больных с ВПГ, а также врожденным фиброзом печени. При внутрипеченочной форме ПГ показанна склеротерапия или деваскуляризация по Сугиури.