Консервативное лечение при повреждениях паренхиматозных органов

брюшной полости:

Этап	Метод	Лечебные мероприятия
I	Венозный доступ	Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивном кровотечении центральной)
II	Гемостаз	А. Эндоваскулярный: а) введение внутривенно 0,2-0,3 мл питуитрина ,1 мл. 12,5% раствора этамзилата , 5-10 мл 5% раствора амино-капроновой кислоты Б. Терапевтический: а) ведение внутримышечно 1 мл. этамзилата, питуитрина б) введение внутривенно 10% раствора кальция хлорида, раствора фибрина, 5% раствора аминокапроновой кислоты, питуитрина
III	Инфузионно-трансфузионная терапия	Переливание компонентов крови, белковых препаратов, кровезаменителей
IV	При отсутствии эффекта	Оперативное лечение.

Показание к экстренной операции:

1). Продолжающееся кровотечение, которое принимает угрожающий характер, в особенности у больных с геморрагическим шоком;

2). Кровотечение, которое продолжается (после консервативных мероприятий, которые неэффективные).

Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:

а) При разрыве печени - зашивание раны печени с перитонизацией сальником, или применение клея "Катсил" для ликвидации раны или применение гемостатической сетки "Сержисел"; б) При разрыве селезенки - зашивание раны селезенки с перитонизацией сальником, или применение клея "Катсил" для склеивания краев зоны повреждения, или применение гемостатической сетки "Сержисел". Спленэктомия проводится при повреждении ворот селезенки, ее раздавление, при неудачных попытках зашивания ее поверхности и патологических изменениях тканей поврежденного органа.

Закрытая травма полых органов брюшной полости.

Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальный отдел, возле связки Трейця и дистальный отдел подвздошной кишки. Изолированный проникающий разрыв желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Наиболее частый механизм повреждения:1) раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником); 2) разрыв брыжейки или брыжеечного края кишки; 3) разрыв перерастянутой кишечной петли.

Закрытые повреждения бывают проникающими и непроникающими. При проникающих разрыва развивается клиника перитонита. Больные жалуются на разлитую боль в брюшной полости, которая нарастает, тошноту, рвоту. Кожа бледная, покрытая холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, напряжение. Передняя брюшная стенка не берет участия в акте дыхания. Мышцы ее напряжены (дефанс), живот резко болезненный, симптом Щоткина-Блюмберга положительный, во время перкуссии печени справа вместо тупого определяется тимпаничный звук (наличие газа под диафрагмой).

Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация, тимпанит при перкуссии, симптом Щьоткина-Блюмберга. Важные также дополнительные методы исследований: осмотрная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в забрюшинном пространстве - на повреждение двенадцатиперстной, ободочной, прямой кишок, стирание контуров mіleopsoas - на забрюшинную гематому, перелом нижних ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишечника в грудной клетке - на разрыв диафрагмы); КТ-исследование; лапароскопическое исследование.

Лечение повреждений полых органов брюшной полости. Проникающие повреждения полых органов брюшной полости являются абсолютными показаниями к неотложной лапаротомии под общим обезболиванием. Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств:

1. Рану желудка ушивают двурядным швом с дренированием брюшной полости;

2. Повреждение кишечника: раны ушиваются двурядными швами, при отрывах кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза "конец в конец";

3. При тяжелом состоянии ребенка, или резко выраженном перитоните операцию заканчивают выполнением двойной илеостомии по Микуличу;

4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного отверстия.

Материалы для самоконтроля:

Тестовые задачи

1. Ребенка 12-ти лет через час после удара в живот. Состояние ребенка средней тяжести, находится вынужденном положении в постели. Кожные покровы бледные, пульс 122 удара в минуту. Нагрузка на левую реберную дугу болезненная. Положительный симптомы Вейнерта, Куленкампфа. Макроскопически моча не изменена. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Разрыв левой почки, забрюшинная гематома;

B. Разрыв поджелудочной железы;

C. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение;

D. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение;

E. Разрыв полого органа, перитонит.

2. Больной, доставленный в больницу с жалобами на резкую боль в левой половине грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки тому назад он упал из высоты 2,5 метра. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальный уровень жидкости, который доходит до 4 ребра. Установлен диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить?

A. Пункцию плевральной полости во 2 межреберье по среднеключичной линии слева;

B. Пункцию плевральной полости в 7 межреберье по задней подмышечной линии;

C. Пункцию плевральной полости и торакоцентез во 2 межреберье по среднеключичной линии слева;

D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5 межреберье по средне подмышечной линии слева;

E. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7 межреберье по задне подмышечной линии слева.

3. При осмотре пострадавшего после ДТП наблюдается цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного тяжелое, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширены справа, при перкуссии коробочный звук, отсутствует дыхание при аускультации. Ваш диагноз:

А. Открытый пневмоторакс

В. Пневмоперитонеум

С. Острый гнойный плеврит

D. Напряженный пневмоторакс

Е. Гемоторакс тотальный справа

4. Больной, 16 лет, находится в отделении политравмы в тяжелом состоянии с травматическим шоком. Сочетанная торакальная и абдоминальная травма. Дыхание поверхностное; АД - 80/60 мм.рт.ст.; ЧСС - 115/мин., ЧД - 42/мин. Предложите первоочередную меру по коррекции дыхательных нарушений.

А. Введение наркотических аналгетиков

В. Проведение ИВЛ

С. Немедленная операция с реинфузией крови

D. Вспомогательное дыхание

Е. Введение центральных аналгетиков

5. Главными лечебными мероприятиями по выводу пострадавшего из травматического шока будут:

А. Эффективная аналгезия и охлаждение участков тела с ожогами

В. Эффективная аналгезия и введение глюкокортикоидов

С. Эффективная аналгезия и инфузионная терапия

D. Эффективная аналгезия и введение сердечных гликозидов.

Е. Эффективная аналгезия и транспортная иммобилизация

6. У мальчика 12 лет, который пострадал в автокатастрофе, диагностирован закрытый осколочный перелом диафиза бедра, сотрясение головного мозга, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс, скальпированная рана голени. Какое из перечисленных повреждений следует считать доминирующим?

А. Закрытый осколочный перелом диафиза бедра

В. Множественные переломы ребер и гемопневмоторакс

С. Сотрясение головного мозга

D. Скальпированная рана голени

Е. Повреждение равнозначные

7. В приемное отделение доставлен пострадавший с места дорожно-транспортного происшествия без сознания. АД - 60/0 мм. рт.ст., пульс -140/мин. Объективно: перелом бедра в средней трети. Внутрибрюшное кровотечение. При КТ мозга - геморрагический ушиб лобной доли. Когда можно выполнить остеосинтез бедра?

А. Непосредственно после окончания диагностического процесса

В. После вывода больного из шока и остановки внутрибрюшного кровотечения

С. После вывода больного из шока, не позднее третьих суток

D. После остановки внутрибрюшного кровотечения

Е. После вывода больного из шока

8. У больного в состоянии травматического шока АД - 50/0 мм.рт.ст., ЧСС -160/мин. Определите шоковый индекс:

А. 2,5

В. 1,5

С. 3,2

D. 0,5

Е. 0,3

9. У больного 15-ти лет после автодорожной аварии появились жалобы на резкую одышку. Объективно: кожа бледная, цианотичная. Подкожная эмфизема в области грудной клетки, живота, шеи справа. Аускультативно: дыхание не происходит справа; ЧСС -130/мин., АД - 80/60 мм. рт. ст., ЦВД - 140 мм. вод. ст., ЧД - 30/мин., Нt - 0,27, Нb - 90 г/л. Дальнейшая терапия в первую очередь должна включать какие мероприятия:

А. Срочную ИВЛ

В. Массивная инфузионная терапия кристалоидными растворами

С. Инфузия дофамина 2-5 мкг/кг мин.

D. Пункция плевральной полости справа

Е. Оксигенация 100 % кислородом

10. Больной, 17 лет, 2 часа назад упал с первого этажа дома. Заторможенный, бледный, есть множество ссадин лица, рваные кровоточивые раны на левом предплечье. Закрытый перелом левого плеча и бедра. Пульс -110/мин. АД - 90/40 мм рт. ст. В анализе крови: эритроциты - 3,5x10 г/л, Нв - 100 г/л. Какую инфузионную среду не надо использовать для лечения шока?

А. Раствор кристалоидов

В. Раствор желатина

С. 5 % раствор глюкозы

D. Растворы гидроксиэтилкрахмал

Е. Раствор альбумина

11. Больного 8 лет после освобождения из-под завала доставлено в больницу. Через два часа травмированная нижняя конечность отекла, холодная. Состояние больного ухудшилось, кровяное давление - 90/40 мм рт. ст. Мочи нет. Врач заподозрил синдром позиционного сдавления. Какой патогенетический механизм развития этого состояния?

А. Эндогенная интоксикация

В. Спазм сосудов за счет болевого синдрома

С. Интоксикация сердечно-сосудистой системы

D. Омертвение извилистых канальцев почек

Е. Жировое перерождение клеток печени

12. В каком объеме проводится инфузионная терапия при выведении пострадавшего из травматического шока?

А. 20 мл/ч.

В. 45 мл/ч.

С. 15 мл/ч.

D. 30 мл/ч.

Е. 50 мл/ч.

13. Ребенок 4 лет получил тупую травму грудной клетки (падение со стремянки на твердый грунт). Увеличивается отдышка и цианоз. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при аускультации слева - дыхание не выслушивается, тоны сердца определяются в правой половине грудной клетки. Имеет место подкожная крепитация на шее. На рентгенограмме - левосторонний гидропневмоторакс, пневмомедиастинум. Диагноз - закрытая травма грудной клетки, гидропневмоторакс, гидромедиастинум. Ваши действия при неотложной помощи?

А. Введение обезболивающих; дренирование левой плевральной полости; противошоковая терапия.

В. Введение обезболивающих, противошоковая терапия, супраюгулярная медиастинотомия.

С. Дренирование левой плевральной полости, противошоковая терапия, ИВЛ.

D. Противошоковая терапия, ИВЛ, антибиотикотерапия, супраюгулярная медиастинотомия.

Е. Противошоковая терапия, дренирование левой плевральной полости.

14. Ребенок 8 лет доставлен в клинику через 1 час после травмы живота. Общее состояние ребенка тяжелое. Бледный. Живот увеличен в объеме. Перкуторно над животом на всем протяжении - тимпанит, печеночная тупость не определяется. Разлитая боль по всей поверхности живота, выражен дефанс мышц передней брюшной стенки. Какой предварительный диагноз?

А. Подкапсульная гематома печени;

В. Разрыв поджелудочной железы, перитонит;

С. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение;

D. Забрюшинный разрыв мочевого пузыря;

Е. Повреждение порожистого органа, перитонит

15. Больной 10 лет доставлен в хирургическое отделение с места дорожно-транспортного происшествия с закрытой травмой грудной клетки и переломом ребер справа. У больного диагностирован правосторонний пневмоторакс. Больному срочно показано дренирование плевральной полости. Укажите место проведения плевральной пункции.

А. Во 2-м межреберье по среднеключичной линии;

В. В 6-м межреберье по задне-подмышечной линии;

С. В 7-м межреберье по лопаточной линии;

D. В проекции плеврального синуса;

Е. В области наибольшей тупости, определенной при перкуссии

16. Больной 12 лет, вследствие ДТП получил политравму: закрытый перелом правой плечевой кости и костей левого предплечья со смещением отломков, закрытую тупую травму живота. Доставлен в приемное отделение через 30 минут после травмы. Кожные покровы бледные. Артериальное давление 90/20 мм.рт.ст. в области переломов деформация, боль. Живот напряжен, при пальпации резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмгберга. Какие лечебные мероприятия следует проводить первыми?

А. Срочная лапаротомия;

В. Инфузионная терапия с целью стабилизации артериального давления;

С. Наложение иммобилизации на переломы, обезболивание;

D. Блокады переломов местным анестетиком;

Е. Дополнительное обследование с целью определения точного диагноза

17. Больной, доставленный через 1 час после автомобильной аварии с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание. При осмотре на груди справа имеются поверхностные царапины, пальпаторно определяется перелом ІV и V ребер справа. Аускультативно - дыхание справа не прослушивается. Перкуторно - в нижних отделах у V ребра притупление. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 106 уд. в мин. Какой диагноз у больного?

А. Перелом ребер, пневмогемоторакс;

В. Ушиб груди, перелом ребер;

С. Ушиб груди, травма легкого;

D. Ушиб груди, перелом ребер, подкожная гематома;

Е. Дополнительное обследование с целью определения точного диагноза

Ситуационные задачи:

1. В приемное отделение доставлен ребенок 9-ти лет машиной скорой помощи. Мальчик 15 минут назад был сбит автомобилем. Ребенок в сознания, на вопросы не отвечает, вялый, адинамичен, кожные покровы бледные, пульс на периферических сосудах нитевидный, напряженный, ЧСС 95 уд. в мин. АД 70/0 мм.рт.ст. При осмотре в области правого подреберья имеются ссадины.

1.Ваш возможный предварительный диагноз?

2.Определите дальнейшую тактику ведения больного.

2. Мальчик 10 лет поступил в клинику через 40 минут после падения с дерева с жалобами на боли в левом бедре, левом предплечье, грудной клетки и брюшной полости. При обследовании выявлен отек, деформация бедра и предплечья, ограничение движений конечностей, ссадины в левой половине грудной клетки, пульс - 110 ударов в минуту, АД 90/50 мм.рт.ст.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Девочка 13 лет госпитализированная в ургентное отделение. При осмотре пострадавшего после ДТП через 6 часов отмечается цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного тяжелое, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширены справа, при перкуссии коробочный звук, отсутствует дыхание при аускультации.

1. Перечислите методы обследований, которые помогут в постановке диагноза?

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Окажите неотложную помощь пострадавшему?

4. Ребенок 5 лет был травмирован при автомобильной аварии. Прибыл через 20 минут на место происшествия, врач скорой помощи установил следующее. Ребенок в полном сознании, резко возбужден, бледен, тело покрыто потом. Дыхание, ЦНС, голова, грудная клетка, позвоночник, живот - без клинических признаков повреждения. Пульс 140уд./мин., артериальное давление - 90/45 мм.рт.ст. Реакция наполнения подногтевых капилляров - 3 сек. Левое бедро деформировано в верхней трети, пальпация его вызывает возбуждение ребенка и плачь, активные движения в суставах левой конечности отсутствуют. На левой стороне таза - ссадина и распространенная подкожная гематома. Пальпация крыла левой подвздошной кости вызывает резкую боль и защитную реакцию ребенка (убирает руку врача). Диагноз врача скорой помощи: множественная травма - перелом левой бедренной кости со смещением отломков, перелом левой подвздошной кости, ушиб мягких тканей. Травматический шок (степень тяжести не указанна).

1.Что является ранними признаками травматического шока у детей?

2. При наличии травматического шока с чего надо начинать лечение?

3. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного?

5. В стационар поступила девочка 6,5 лет, с жалобами на повышение температуры до 37,6^оС, беспокойство, боль во время глотания и дисфагию. Из анамнеза ребенку проводилось эндоскопическое исследование по поводу гастрита.

1. Какой диагноз можно поставить больному?

2. Перелечите методы диагностики для подтверждения диагноза?

3. Какое назначить лечение?

6. В приемное отделение доставили мальчика 12 лет с жалобами на боль в животе, слабость, потерю сознания, мигание перед глазами. Ребенок упал со второго этажа. При осмотре он бледный, покрытый холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, во время пальпации умеренно напряжена, резко болезненная. Симптом Щоткина-Блюмберга положительный.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы обследования необходимо провести ребенку?

3. Алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему?

Контрольные вопросы:

1. Понятие политравмы.

2. Патогенез развития травматического шока.

3. Классификация травматического шока по степеням.

4. Клинические симптомы травматического шока по стадиям.

5. Основные принципы противошоковой терапии.

6. В чем заключается концепция этапного лечения больных с политравмой.

7. Основные механизмы повреждения органов брюшной полости.

8. Классификация повреждений брюшной полости.

9. Основные симптомы повреждений паренхиматозных органов.

10. Основные симптомы повреждения полых органов.

11. Дополнительные методы диагностики при повреждениях паренхиматозных и полых органов брюшной полости.

12 Показания к экстренным операциям при внутрибрюшном кровотечении, вследствие повреждений паренхиматозных органов брюшной полости.

13. Определение места диагностической плевральной пункции.

14. Какие клинические симптомы при перфорации пищевода.

15. Наиболее информативные рентгенологические методы диагностики повреждений пищевода.

16. Методика обследования пациентов при травме органов грудной полости.

17. Показания к оперативному вмешательству при гемотораксе.

18. Методы диагностики применяются при повреждении пищевода.

Практические навыки.

1. Продемонстрировать обследования живота и грудной клетки у пациента.

2. Интерпретировать дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенологические, КТ).

3. Рассказать технику выполнения лапароцентеза, лапароскопии и видеоторакоскопии, обосновать необходимость их применения.

Рекомендованная литература

Основная литература

1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004. – Т.1. 567с.

2. Сушко В.И. Хірургія дитячого віку. – К.: Здров’я, 2002.- 704 с.

3. Дольницький О.В., Кривченя Д.Ю., Поліщук М.Є. Дитяча травматологія. – К.: Книга плюс, 2006.- 472 с.

Дополнительная литература

1. Ашкрафт К., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. СПб.: Хартворд,1996. – Т.1. -384с.

2. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов высших учебных заведений / Под ред. Кавалерский Г.М. – М.: Академия, 2005.-624с.

3. Кашанский Ю.Б. Особенности диагностики повреждений при политравме // Частные вопросы неотложной хирургии. – Спб., 2003. – С.52.

4. Селезнев С. А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. – Пермь, 1999. -332с.

5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А., Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. - 592 с.

6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М., Московский рабочий, 1997. – 106 – 171с., 10 – 26с.

7. Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. – J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990.- 552p.