Содержание темы

Политравма - это большее чем просто сумма повреждений. Она требует лечения не только самих повреждений, но и патофизиологической соответствующей реакции организма, в том числе эмоциональных проявлений у ребенка и его семьи. В 95% пострадавших при политравме наблюдаются переломы, в 60% случаев поле травма обусловлена именно полифрактурами, в 25% переломы сочетаются с черепно-мозговой травмой, в 9% - с повреждением органов брюшной полости. Травмы отдельных систем и органов делятся на изолированные (монотравма) и политравмы. Изолированной называется травма одного органа (травма черепа, разрыв печени, мочевого пузыря и др.). Термин "политравма" есть сборным, он включает такие виды повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные. К множенным травмам относятся повреждения двух и более внутренних органов в одной полости (например, повреждение печени и кишечника). Сочетанными называют повреждения внутренних органов в двух или больше полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (сдавление грудной клетки и перелом бедренной кости; повреждение селезенки и ушиб грудной клетки; черепно-мозговая травма и повреждение костей таза). Комбинированными называют такие повреждения, которые обусловлены разными травматическими агентами: механическим, термическим, радиационным (перелом плечевой кости и ожог плеча, закрытая черепно-мозговая травма и радиационное облучение и т.п.). Выделяют такие особенности. Политравма всегда сопровождается гиповолемическим шоком. При политравме возникает синдром взаимной отягощенности. Тяжесть состояния потерпевшего превосходит арифметическую сумму нескольких повреждений (Г.М Цибуляк). При сочетанной травме главное повреждение смазывает другие клинические проявления. Так, при черепно-мозговой травме и поврежденные органов брюшной полости абдоминальная катастрофа может протекать латентно. Политравма характеризуется высокой частотой осложнений. При политравме всегда развивается травматическая болезнь. Сегодня концепция травматической болезни общепризнанная. Как и другие заболевания, травматическая болезнь характеризуется причиной, морфологическим субстратом, главными патогенетическими механизмами, динамикой, степенью тяжести, клиническими формами, и проявлениями.

Основу патогенеза травматической болезни составляет объединение реакций повреждения и реакций защиты. К первым принадлежат гиповолемический шок, кровопотеря, нарушение функции поврежденных органов, катаболизм, некроз тканей, снижение иммунитета; ко вторым - перераспределение кровотока, усиление эритропоэза, поступление в сосудистое русло экстравазальной жидкости, анаболизм, регенерация тканей. В целом для травматической болезни всегда характерно бурное начало, отсутствие латентного периода, гипоксия циркулярно-анемического типа, системная после агрессивная реакция.

В течения травматической болезни классифицируют три периода: 1 - шок, 2 - развернутая клиническая картина, 3 - период реабилитации

1 период - гиповолемический шок

Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово - и плазмоутраченная, гипокапническая и др. Наиболее обоснованная нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная афферентная пульсация находится в центральной нервной системе и вызывает сначала кратковременные явления разлитого нарушения - эректильная фаза шока.

В скором времени нарушение сменяются торможением, которое постепенно приобретает разлитый характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развивается острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функции центральной нервной системы и отягощает влияние травматического шока, создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, упомянуть о снижении артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Нарушение кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани, и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке играют роль также нарушения ферментных систем дыхания. Прогноз при шоке во многом, зависит не только от тяжести травмы, но и от глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее продолжительности.

По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок развивается сразу после травмы в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы. Вторичный шок возникает 4-24 часа после травмы позднее, часто в результате дополнительной травматизации пострадавшего. Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у пострадавших. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно на протяжении 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.

Симптоматика шока. В эректильной фазе пострадавший находится в сознания. При этом у него отмечается двигательные и речевые нарушения, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперимированы (иногда бледные), дыхание учащено, пульс в норме (иногда даже замедленный), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено или даже немного повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выделяют. В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание сохранено, свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжение мозга на фоне общих нарушений гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, равнодушное отношение пострадавшего к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившими чертами. Температура тела снижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта «липким» потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спадаются. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически неблагоприятным признаком. Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или других симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранении груди с открытым пневмотораксом характеризуется резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. При комбинированных радиационных поражениях возможно удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело.

В зависимости от тяжести состояния пострадавшего клинически принято разделять четыре степени торпидной фазы шока.

Шок І степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо, пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное давление 95-100 мм.рт.ст. или немного выше. Температура тела нормальная или незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Простейшая противошоковая терапия быстро дает хороший эффект. Если медпомощь не оказана и в особенности при дополнительной травматизации пострадавшего, шок І степени может перейти в более тяжелую форму.

Шок ІІ степени (средний). У пострадавшего четко выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное давление 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неравномерный. Дыхание ускоренное, поверхностное. Спасение жизни пострадавшего возможно лишь при неотложном, энергичном проведении довольной продолжительной (от нескольких часов и более) комплексной противошоковой терапии.

Шок ІІІ степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 65 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов за минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, плохо подлежит счету. Прогноз очень серьезный. При несвоевременной помощи развиваются необратимые формы шока, при которых терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения продолжительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (на протяжении 5-6 часов) не обеспечило повышения давления выше критического уровня.

Шок IV степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Давление не определяется. Пульс на лучевых артериях не обнаруживается, наблюдается слабая пульсация больших сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное.

Принципы борьбы с шоком. Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и транспортировка. Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение направлено на ликвидацию нарушения жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения состоят в следующем.

1. Умеренное согревание пострадавших, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, в особенности при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяло и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет довольно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согревающее воздействие оказывает крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранении живота, а также при наличии рвоты (независимо от характера поражения) пострадавшему нельзя давать ни пищи, ни воды. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять однократно более 50 мл 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя, как компонента противошоковых жидкостей.

2. Пострадавшего укладывают в положение по Тренделенбургу (поднимают ножной конец носилок, забирают подушку с под головы).

3. Введение обезболивающих средств (промедол, омнопон, и др.) подкожно, лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушении внешнего дыхания, снижение давления до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.

4. Проведение новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражители, а сама действует как слабый раздражитель, который оказывает действие в запуске компенсаторных механизмов при шоке. При повреждении груди применяют одно - или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждении живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечностей - футлярную блокаду.

5. Внутривенное и внутриартериальное переливание кровезаменителей, переливание плазмы, альбумина, введение противошоковых жидкостей. При шоке, который сочетается с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, тяжести шока переливают от 500 до 1000 мл и больше по показаниям. При шоке 4 степени сначала струйно вводят (250-500 мл), а потом переходят на внутривенное капельное переливание жидкостей. При шоке 3 степени переливают эритроцитарную массу (ЭМ) или рефортан сначала струйным методом, а потом капельным до поднятия давления. Последний вводят в дозах 400-1000 мл, в зависимости от состояния пострадавшего. При шоке, который не сопровождается большой кровопотерей, например, при ожоговом шоке, ограничиваются введением рефортана в сочетании с альбумином или плазмой. Введение разных противошоковых растворов дает хороший результат при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями. При шоке 2-3 степени вводят вместе с коллоидными жидкостями и рефортан внутривенно струйно или капельно в дозах от 400 до 1000 мл в зависимости от состояния пострадавшего.

6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% раствор глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или введением коллоидных заменителей.

7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции влажным кислородом, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахее или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведение ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, следует сделать трахеостомию и потом продолжить вентиляцию легких через трубку. При шоке, который возник вследствие повреждения груди, следует выполнить трахеостомию, так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.

8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, а именно аскорбиновой кислоты и витамина В₁, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).

9. Наряду с противошоковой терапией пострадавшему по показаниям вводят противостолбнячную сыворотку или анатоксин, антибиотики.

Каждая дополнительная травма увеличивает тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздержаться от оперативных вмешательств до вывода пострадавшего из состояния шока. К операциям по жизненным показаниям относятся: - остановка продолжающегося внутреннего кровотечения; - асфиксия; - анаэробная инфекция; - открытый пневмоторакс. Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с проводящейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом.

У пострадавших с тяжелой степенью шока (а также в результате массивной кровопотери) может развиваться состояние агонии и клиническая смерть, которая рассматриваются как формы терминальных состояний. Для агонии характерная полная потеря сознания пострадавшего, нарушение ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в сочетании с бледностью кожных покровов; пульсация больших сосудов едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще на протяжении первых 5-6 минут, если только травма совместна с жизнью, а в центральной нервной системе не развились необратимые изменения. Помощь пострадавшим при агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, ИВЛ и внутриартериальном нагнетанию крови. В порядке первой врачебной помощи выполняется (закрытый) массаж сердца и ИВЛ методом рот в рот или в нос. Необходимо подчеркнуть применение этих мероприятий своевременно и правильно. Начиная с этапа квалифицированной помощи ИВЛ желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после интубации пораженного, наложение или трахеостомы. При наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают 250-500 мл эритроцитарною массу, но не более 1000 мл, а при отсутствии последней - рефортан. Одновременно внутриартериально вводят эфедрин, норадреналин, сердечные гликозиды.

Принципы этапного лечения пострадавших в состоянии шока.

Первая помощь. Временная остановка кровотечения, транспортная иммобилизация при переломах (в первую очередь бедра и голени) с помощью подручных средств. При отсутствии противопоказаний дача внутрь болеутоляющих препаратов или подкожная инъекция анальгетиков. Первоочередной вынос и эвакуация наиболее тяжелых пострадавших.

Первая врачебная помощь. Введение анальгезирующих и сердечнососудистых средств, транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами при переломах костей, обширных повреждений мягких тканей, ранение магистральных сосудов. Пострадавших согревают, при отсутствии противопоказаний дают горячего чая, горячую пищу. При первой возможности снимают промокшую одежду, белье и обувь. Если разрешают обстоятельства, делают новокаиновые блокады, вводят полиглюкин или плазму (в первую очередь при тяжелой степени шока). Пострадавшие в состоянии шока нуждаются в первоочередной эвакуации транспортом. Если шок сопровождается продолжающимся внутренним кровотечением, то такие пострадавшие должны быть эвакуированы немедленно. На этапе квалифицированной медицинской помощи проводят комплекс противошоковых мероприятий в полном объеме. Вопрос о дальнейшей эвакуации решается в зависимости от состояния пострадавшего и характера проведенного хирургического вмешательства, но, как правило, не раньше, чем после ликвидации явлений шока.

Период ранних проявлений последствий травмы - второй период травматической болезни. В раннем после шоковом периоде при благоприятном течении травматической болезни степень гипоксия и интенсивность катаболизма уменьшаются. Начинают преобладать анаболические процессы.

При тяжелых травмах еще остается слабой работа сердца, гемодинамика еще несколько дней лабильна, возможны повторная гипотензия, увеличение токсемии и т.д. Транспорт кислорода и насыщение им крови и тканей остаются сниженными на протяжении 5-10 дней, в особенности на 3-4-й день травматической болезни. Все это требует патогенетической терапии, а иногда - плановых хирургических вмешательств.

Если течение травматической болезни не осложненное и быстро наступает выздоровление, общее количество протеина и его фракций в крови приближается к норме после 7-10 дней, а целиком нормализуется - через 2-3 недели. Количественная и качественная нормализация содержимого протеинов может задерживаться в случаях осложнений, в особенности некротичногнойных, сниженного синтеза протеина, плохого питания и т.д. Когда продолжаются катаболические процессы, то постравматическая азотемия снижается, но не исчезает.

Содержание липидов в крови к 7-му дню нормализуется, а при гнойно-воспалительных процессах уровень свободных жирных кислот остается высоким, как защитная реакция организма. Нормализуются углеводный и водно-электролитный обмены, ферментативная активность, кислотно-основное равновесие и т.д. Подавляющее большинство биохимических показателей нормализуется на протяжении 2-3 недель. Если возникают осложнения, процессы нормализации и выздоровление затягиваются.

Период поздних проявлений последствий травмы называют еще периодом клинического выздоровления. Этот период также зависит от тяжести повреждения и может длиться довольно долго (от несколько недель до месяцев). Начинается он после стабилизации гомеостаза, а также с того времени, когда функция поврежденных участков начинает восстанавливаться. Комплексное лечение в этом периоде направляют на устранение патологических последствий травмы. Заканчивается третий период когда, больной не нуждается в каком то специальном лечение.

Период реабилитации - четвертый период. Вследствие перенесенной травмы и страданий больные часто бывают физически ослабленные, в состоянии депрессии и еще не адаптированные к физическому и умственному труду. В этом периоде они еще требуют медицинской, а в особенности, социальной реабилитации.