Лимфаденит.

В большинстве случаев лимфаденит возникает как вторичное заболевание вследствие распространения инфекции из очагов, которые возникают в других органах и тканях (гнойники разной локализации, кариес и т.п.). Возможно развитие заболевания также и в случае специфического процесса (туберкулез, сифилис и т.п.).

Различают инфильтративную, абсцедирующую или гнойную формы заболевания и аденофлегмону.

На стадии инфильтрации, которая длится в среднем 2-3 дня, определяется локальная болезненность, температура повышается до субфебрильных цифр, проявления общей интоксикации организма выражены умеренно. Лечение консервативное, проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции.

При абсцедировании и аденофлегмоне температура тела повышается до фебрильних или, даже, гектических значений, выражены проявления общей интоксикации организма. Несвоевременное хирургическое лечение, которое состоит в раскрытии гнойника и его дренировании может привести к распространению и генерализации воспалительного процесса. Разрез кожи проводят в месте наибольшего размягчения кожи над гнойником, в случае необходимости, при распространении процесса, делают контраппертуру. Если гнойник находится на значительной глубине, разрез его проводят после предшествующей пункции иглой - по игле. Рана обязательно дренируется. Дальнейшее лечение осуществляется по общепринятым принципам.

Абсцесс. Флегмона.

Течение заболеваний у детей после периода новорожденности напоминает таковое абсцессов и флегмоны у взрослых. Симптомы общей интоксикации проявляют себя в зависимости от состояния иммунной системы ребенка. Наиболее частыми местоположениями гнойников являются конечности, спина и волосистая часть головы.

Паталогоанатомическим признаком, который отличает абсцесс от флегмоны является наличие четкой капсулы. Поэтому, при осмотре гнойников флегмона имеет размытые границы, часто с лимфангоитом, тогда как абсцесс имеет более четкие контуры. В связи с этим раскрытие флегмон проводят в местах отслоения кожи, дополняя разрез контраппертурами, а абсцесс раскрывают в месте наибольшего размягчения кожи. Длина разрезов не должна превышать 1-2 см в зависимости от возраста ребенка, все слои тканей, которые находятся над гнойником должны быть раскрыты на одинаковую длину. Разрезы разных анатомических участков выполняются по правилам Пирогова. Кроме того, хирург должен тупо пальцем или мягким зажимом разъединить все карманы гнойника, после чего провести его адекватное дренирование. Дальнейшее лечение проводится по общепринятым принципам гнойной хирургии.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

Тестовые задания.

1. У ребенка 9 лет появилась боль в верхней трети правой голени, повысилась температура до 39°С, ребенок не может стать на ногу. В анамнезе: имел травму голени и перенес ангину. С каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело?

А. Перелом кости

В. Острый гематогенный остеомиелит

С. Острый ревматизм

D. Туберкулезный остеомиелит

Е. Злокачественная опухоль

2. После ранее перенесенного гнойного отита у одногодичного мальчика начали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39°С. Объективно: припухлость бедра в верхней трети и сглаженность паховой складки. Конечность находится в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой боли. Какой наиболее возможный диагноз?

А. Острый коксит

В. Межмышечная флегмона

С. Остеосаркома

D. Острый гематогенный остеомиелит

Е. Абсцесс Броди

3. Ребенок 12 лет болеет 2 суток. Жалуется на гипертермию, боль в нижней трети правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе - получил травму 3 суток назад. При обследовании умеренное повышение локальной температуры, незначительная инфильтрация мягких тканей. При перкуссии этого участка локальная боль усиливается. Предварительный диагноз: острый гематогенный остеомиелит нижней трети правого бедра. Чем обусловлена боль при остеомиелите в первые дни заболевания?

А. Повышением внутрисуставного давления

В. Травмой

С. Контрактурой коленного сустава

D. Отслоением надкостницы

Е. Повышением внутрикостного давления

4. Двухмесячный ребенок госпитализирован в хирургическое отделение с температурой 38,5°С, отеком, гиперемией, отсутствием движений в области левого плечевого сустава. В анамнезе - омфалит, псевдофурункулез. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Паралич Эрба

В. Плексит

С. Флегмона новорожденного

D. Повреждение плеча

Е. Метаэпифизарный остеомиелит

5. Мальчика 13 лет начали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39°С. Была отмечена припухлость бедра в верней трети и сглаженность паховой складки. Конечность в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой боли. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Острый гематогенный остеомиелит

В. Острый коксит

С. Межмышечная флегмона

D. Остеосаркома

Е. Абсцесс Броди

6. В отделении находится ребенок 26 дней с диагнозом: пупочный сепсис. Во время обхода обратили внимание на наличие отека правого плеча, отсутствие активных движений в плечевом суставе, свисание правой кисти. Мать отмечает ухудшение состояния ребенка за последние сутки, повышение температуры тела до 38,8°С. Предварительный диагноз?

А. Перелом плечевой кости

В. Метаэпифизарный остеомиелит плечевой кости

С. Травматический брахиоплексит

D. Флегмона плеча

Е. Перелом ключицы

7. В клинику детской хирургии доставлен мальчик 12 лет с жалобами на наличие двух фистул в нижней трети левого бедра, повышение температуры тела, общую слабость. Больной 6 месяцев тому перенес острый гематогенный остеомиелит левой бедренной кости. На рентгенограмме левого бедра - тотальный секвестр 12x3 см. Предварительный диагноз?

А. Первично-хронический остеомиелит

В. Туберкулез

С. Саркома Юинга

D. Остеоид-остеома

Е. Вторичный хронический остеомиелит

8. Через 36 часов после хирургического лечения (нанесение разрезов) ребенку 3-х лет с флегмоной кисти наблюдается распространение гиперемии и инфильтрации на предплечье по типу "языков пламени". Какое осложнение имеет место?

А. Абсцесс предплечья

В. Лимфангоит

С. Аденофлегмона предплечья

D. Целлюлит

Е. Стрептодермия

9. У 3-недельного ребенка определяются беспокойство, повышение температуры тела до 38,3⁰С, увеличение и гиперемия правой молочной железы, болезненность во время пальпации. Диагноз: мастит. Как надо осуществлять местное лечение, чтобы не возникло осложнений со стороны молочной железы?

А. Радиальными разрезами-насечками к ареоле.

В. Введение антибиотиков ретромаммарно.

С. Насечками по "глаховой" схемой.

D. Дугообразным разрезом.

Е. Пункционным методом.

10. В клинику детской хирургии доставлен мальчик, 10 лет, с жалобами на наличие фистулы в нижней трети правого бедра, повышение температуры тела, общую слабость. Болеет 8 месяцев. Ранее перенес острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. На рентгенограмме правого бедра: секвестр бедренной кости размерами 1,5х3 см. Какая тактика ведения больного?

А. Консервативное лечение.

В. Оперативное вмешательство в период ремиссии.

С. Курсы консервативного лечения через 3-6 месяцев.

D. Немедленное оперативное вмешательство.

Е. Динамическое наблюдение после достижения ремиссии.

Ситуационные задачи:

1. Двухмесячный ребенок госпитализирован в хирургическое отделение. Мать жалуется на повышение температуры тела до 38,5⁰С, отек, гиперемию и отсутствие движений в области левого плечевого сустава. В анамнезе: омфалит, псевдофурункулез.

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Тактика врача при выявлении заболевания.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Назвать основные направления лечения.

5. Какие особенности диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления?

2. Ребенок, 12 лет, болеет 2 суток. Жалуется на покраснение, боль в нижней трети правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе: 3 суток тому была травма. Объективно: умеренное повышение локальной температуры кожи, незначительная инфильтрация мягких тканей. Во время перкуссии этого участка локальная боль усиливается. Установлен предварительный диагноз: острый гематогенный остеомиелит нижней трети правого бедра. Чем обусловленная боль при остеомиелите в первые дни заболевания?

1. Ваш диагноз.

2. Какие мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания?

3. Какие мероприятия должен осуществить хирург прежде всего?

4. Чем обусловлены болевые ощущения во время перкуссии бедренной кости?

5. Какие консервативные мероприятия должны быть использованы во время лечения заболевания?

3. Ребенок 2 лет поступил через 2 суток от начала заболевания. Состояние ухудшилось, появились гипертермия, беспокойство. В области средней трети плеча определяется отек, гиперемия кожи с четкими контурами. При пальпации определяется резкая боль и размягчение кожи в центре образования, флюктуация.

1. Ваш диагноз.

2. Тактика врача при выявлении заболевания.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Назовите основные направления лечения.

5. Какие профилактические мероприятия надо проводить после выздоровления?

4. Мальчика 13 лет начали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39°С. Была отмеченная припухлость бедра в верхней трети и сглаженность паховой складки, гиперемия кожных покровов, увеличение их плотности. Конечность в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой боли.

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Какие мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания?

3. Какие мероприятия должен осуществить хирург прежде всего?

4. Чем обусловлены болевые ощущения во время перкуссии бедренной кости?

5. Какие консервативные мероприятия должны быть использованы во время лечения заболевания?

5. У ребенка 9 лет появилась боль в области правой кисти, повысилась температура до 38°С, ребенок не может согнуть пальцы руки. В анамнезе: имел травму кисти: три дня назад порезал ладонь. Объективно: кисть отекшая, гиперемированная, контуры гиперемии не имеют четких границ, распространяются на предплечье, пальпация резко болевая.

1. С каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело?

2. Тактика врача при выявлении заболевания.

3. Этиология и патогенез заболевания.

4. Назовите основные направления лечения.

5. Какие места нанесения разрезов при этом заболевании?

Контрольные вопросы

1. Какая частота гнойно-септических заболеваний, их структура и главные причины возникновения?

2. Какие анатомо-физиологические особенности строения кожи и подкожной клетчатки оказывают содействие распространению воспалительного процесса?

3. Назвать клинические проявления флегмоны.

4. Лечебная тактика при флегмоне.

5. Формы и клинические проявления абсцессов.

6. Особенности лечения абсцессов.

7. С чем связано развитие заболевания - лимфаденит?

8. Особенности оперативного вмешательства при лимфадените.

9. Направления лечения гнойно-септических заболеваний.

10. Что есть в основе эмпирического подхода к назначению антибиотиков?

11. Бактериологическое исследование при гнойно-септических заболеваниях. Как его проводить?

12. Назовите составляющие лечебного влияния на организм ребенка с гнойно-септическими заболеваниями. От чего они зависят?

13. Что такое синдром системного воспалительного ответа?

14. Чем отличается кровообращение сегментов костей у детей разного возраста?

15. Почему у новорожденных и детей до 3-х лет жизни встречается метаэпифизарное повреждение?

16. Особенности пункции суставов у грудных детей. Как часто они проводятся?

17. Особенности иммобилизации и ее срок у детей с гематогенным остеомиелитом.

18. Перечислите осложнения, которые связаны с гематогенным остеомиелитом. Если они появляются?

Практические навыки

1. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ, рентгенологические, КТ, измерение внутрикостного давления.

2. Продемонстрировать симптомы флюктуации, баллотирование надколенника, измерение внутрикостного давления.

3. Рассказать технику выполнения пункции суставов у грудных детей, пункции гнойников и длинных трубчатых костей.

Рекомендованная литература.

Основная литература:

1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров`я, 2002. – 704 с.

2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с.

3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с.

4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с.

5. Курс лекцій з дитячої хірургії. Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с.

Дополнительная литература

1. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей.- Л.: Медицина, 1977.

2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных – Л.: Медицина, 1972.

3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с.

4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных.- М.: Медицина, 1976.

5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 с.