13,14 • Перекидные кламмеры; 15 - непрерывный кламмер, соединенный на концах с опорно-удерживающими.

него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6 - 0,8 мм. Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли про­ходила над экватором, а другая - под ним, параллельно первой. Для удер­жания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Пет-левидный кламмер не может быть применен на резцах: на верхних - не­выгодно по эстетическим соображениям, а на нижних - ввиду небольшой площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера существует и двуплечий (рис.81,2).

204

Контактный кламмер. Контактный одноплечий и двуплечий клам­меры - это разновидности удерживающего. Они применялись лишь на пе­редних зубах. Это название кламмер получил за то, что охватывал зуб лишь с контактной поверхности, не выходя на вестибулярную. Современная конструкция его называется перекидным (джексоновским) кламмером (рис.81,3,4,5).

Двуплечий проволочный кламмер. Этот кламмер имеет два плеча (рис.81,2). Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе - с язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий кламмер применяется в двух распространенных формах: 1) оба плеча кламмера имеют общее тело и отросток; 2) плечи кламмера и тело изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей. Такой кламмер можно назвать расщепленным (рис.81,4).

Непрерывный кламмер. Он называется еще многозвеньевым и представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем, что образует замкнутую систему (рис.81,5). Этот кламмер может распола­гаться как с вестибулярной, так и с язычной (небной) поверхности зубного ряда. Этот кламмер делается только литым. Непрерывный кламмер служит различным целям: "он может применяться как удерживающий, шиниру-ющий и как опирающийся элемент.

Дентоальвелярные кламмеры. Отростки базиса протеза с вести­булярной стороны, направленные к естественным зубам, называются дентоальвеолярными кламмерами (рис. 81,6). Обладая известной долей эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавлива­ются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию протеза.

Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, т.е. содержащими металлическую проволоку. Полагают, что это делает их более прочными. Вряд ли это правильно. Введение проволоки в толщу пластмассы ослабляет ее механические свойства, создавая внутренние напряжения вследствие разницы коэффициентов объемного расширения.

Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами, но это означает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они вы­пячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно нес­колько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы.

Дентоальвеолярные кламмеры применяются при высоких коронках опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие де­фект, параллельны друг к другу. При низких клинических коронках исполь­зование дентоальвеолярных кламмеров противопоказано. Они противопо­казаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку послед­ний затрудняет вставление протеза. Пластмассовые кламмеры обладают еще одним недостатком: их нельзя активировать. Этот вид кламмеров разработан венгерским стоматологом Кемени и назван им ретенционным.

205

Десневой кламмер. Десневой кламмер является отростком базиса, располагающимся почти у самой переходной складки (рис.81,7). Его фиксирующие свойства незначительные, так как пластмасса, из которой он сделан, обладает малой эластичностью. Десневой кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фик­сации, и опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть исполь­зованы для крепления протеза. Такой кламмер также показан по эстети­ческим соображениям при фиксации протеза на передних зубах.

Опорно-удерживающий кламмер

Это наиболее эффективная конструкция, широко применяющаяся в настоящее время. Развитие кламмерного крепления органически связано с усовершенствованием методов ортопедического лечения заболеваний зубочелюстной системы. Большое влияние на развитие способов крепле­ния частичных съемных протезов оказало распространение протезирова­ния дуговыми протезами. Как известно, в последнем размер сведен к ми­нимуму, что, естественно, уменьшает устойчивость протеза. Ревизия ста­рых способов крепления протезов привела к созданию комбинированного опорно-удерживающего кламмера со всеми его разновидностями. В опорно-удерживающем кламмере сочетаются воедино элемент фиксации протеза (двуплечий кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки.

Окклюзионная накладка является составной частью комбинированно­го кламмера и относится к опирающимся элементам. При концевых де­фектах накладка передает часть давления на опорный зуб, разгружая тем самым слизистую оболочку протезного ложа. При включенных дефектах накладки почти полностью переключают вертикальное давление на опор­ные зубы, отчего дуговой протез по способу распределения жевательного давления приближается к мостовидному.

Форма окклюзионной накладки может быть самая различная. В литом кламмере окклюзионная накладка выглядит как опорная лапка, в гнутом она имеет форму петли или представлена расплющенной проволокой. При всем разнообразии форм окклюзионная накладка всегда должна быть жесткой, в противном случае она не исполнит своей роли. По этой причине петлевидные проволочные накладки малоприемлемы.

Место окклюзионной накладки зависит от характера жевательной по­верхности боковых зубов, а у клыков - от характера поверхности язычного или небного ската. На выбор места окклюзионной накладки влияет также характер смыкания опорных зубов с их антагонистами.

На зубах с жевательной поверхностью окклюзионная накладка всегда помещается в естественных бороздках, а на клыке - ложится в слепую ям­ку. Когда окклюзионная лапка мешает смыканию зубов, а другого подхо-

206

дящего для нее креста нет, ложе для нее создают путем препарирования зуба, который моАет затем покрываться коронкой. Коронками не следует покрывать зубы, видимые при улыбке. Окклюзионная накладка может рас­полагаться и в пломбе, для чего в ней формируется специальная полость.

Форма лбжгГ для~окклюзионной накладки также небезразлична для устройства протеза и распределения сил, падающих на него. Возможны три варианта полости под окклюзионную накладку: слабо овальная, при­ближающаяся к плоской; овальная и ящикообразная.

В первых двух случаях окклюзионная накладка не будет принимать участия в передаче на опорный зуб горизонтальных усилий, исходящих от протеза.

При ящикообразной форме полости окклюзионная лапка превраща­ется во вкладку и ее боковые стенки при горизонтальных сдвигах протеза передают это усилие на полость. В данном случае она выполняет роль не только опирающегося, но и фиксирующего элемента. При высоких клини­ческих коронках подобное усилие вредно и будет опрокидывать зуб. Поэ­тому ложе для накладки с крутыми стенками не следует применять при концевых седлах.

Вообще деление деталей, составляющих кламмерные системы, на опорные и удерживающие конструкции в некоторой степени условно, что видно из анализа действия окклюзионной накладки и удерживающего кламмера.

Окклюзионную накладку чаще располагают в бороздке зуба со сто­роны дефекта. Однако, это правило соблюдать совершенно не обязатель-

Рис. 82. Схема распределения нагрузки на опорный зуб при различном положении окклюзионных накладок (по Осборну)

но, и по обстоятельствам возможны другие ее положения. В частности, ее можно уложить в бороздку со стороны соседнего зуба. Это делается не только потому, что для нее нет более удобного места, а еще и вследствие

207

способа распределения сил, которые воздействуют на itpore3, их величи­ны и отношения к длинной оси зуба. '

Осборн представил распределение вертикальных сил, воздействую­щих на зуб через окклюзионную накладку, в виде оригинальной схемы (рис.82). В первом варианте (рис.82а) окклюзионная накладка пересекает всю опорную поверхность. Равнодействующая сил, приходящихся на зуб (на схеме зуб представлен в виде усеченного конуса), проходит через опорное основание, совпадая с продольной осью зуба. При данном по­ложении окклюзионной накладки опрокидывающий элемент отсутствует.

То же наблюдается, если имеются две окклюзионные накладки (одна с дистальной, другая - с медиальной контактной поверхности). Равно­действующая всех сил, действующих на зуб, и в этом случае лежит в верти­кальной плоскости, проходя через основание опоры; опрокидывающий момент отсутствует (рис.82г).

Менее благоприятное для опорного зуба расположение накладки со стороны дефекта (рис.826), когда она покрывает менее половины кон­тактной поверхности зуба. Равнодействующая сил, приложенных к зубу, будет проходить мимо основания опоры, и возникает момент опрокиды­вания, наклоняющий зуб в сторону дефекта. Такое положение можно рас­ценивать как первичную травматическую окклюзию с необычной по напра­влению функциональной нагрузкой. Ее можно смягчить, если удлинить накладки (рис.82в). Опрокидывание может быть также нейтрализовано, если накладки находятся с обеих сторон или на стороне соседнего зуба (рис.82д).

Эта схема применима для клыков и премоляров. Для передних верх­них зубов и моляров она непригодна. Корни верхних передних зубов от­клонены латеральнее, а у верхних коренных зубов расходятся вееро­образно. Для некоторых зубов эти схемы очень трудно рассчитать, хотя биомеханические основы конструирования кламмерных элементов и их расположения весьма заманчивы. В тех случаях, когда опорой будет слу­жить нижний моляр, имеющий два корня и медиальный наклон, распре­деление сил также будет иным.

Система кламмеров фирмы Нея

Литые кламмеры лучше, чем проволочные, обеспечивают распреде­ление жевательного давления. Однако, нужная форма литого кламмера была найдена не сразу. Дело в том, что она вначале слепо повторяла форму проволочного, что не улучшало его качеств.

Серьезные недостатки кламмеров и каркасов дуговых протезов по­рождались также недостатками сплавов, из которых они отливались. Кламмеры, как и каркасы протезов, отлитые из нержавеющей стали, были

мягкими и, следовательно, имели большую остаточную деформацию. Большая усадка сцлава при литье делала как сами каркасы дуговых про­тезов, так и кламмерные системы, неточными, плохо соответствующими протезному ложу.

Положение изменилось, когда были найдены нужные рецептуры хро-мокобальтовых и золотоплатиновых сплавов. Наибольшее распростране­ние получили хромокобальтовые сплавы. Обладая большой текучестью и малой усадкой, они позволили производить точное ажурное литье всех деталей дугового протеза в один прием (цельнолитые дуговые протезы).

Кламмерные системы из хромокобальтовых сплавов, кроме своей ажурности и точности, обладают достаточной жесткостью и упругостью, что сообщает им хорошие фиксирующие и опорные свойства. Присутст­вие хрома в сплаве делает протезы устойчивыми к воздействию слюны.

Другим условием, способствующим улучшению качества дуговых протезов вообще и кламмеров в частности, следует считать развитие точ­ного литья на огнеупорных моделях, позволяющих свести к минимуму усадку и деформацию.

Наконец, необходимо упомянуть еще об одном предложении, спо­собствующем распространению цельнолитых дуговых протезов. Это — кламмерная система фирмы Нея; она была разработана в 1956 г. во Франк-фурте-на-Майне группой специалистов, в которую входили стоматологи, зубные техники, инженеры-металлурги. Авторы ее учли то обстоятельство, что перелом проволочного кламмера всегда происходит в месте его выхода

Рис. 83 Кламмеры фирмы Нея а - первого типа, б - второго типа, в - третьего типа; г -четвертого типа, д - пятого типа.

из базиса, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать массивными. Эта жесткая часть кламмера, располагаясь выше разде­лительной линии, должна охватывать зуб на 3/4 коронки. Определенное положение на зубе, жесткость этой части кламмера позволяют противо­действовать боковому смещению протеза.

Плечо кламмера в описываемой системе имеет форму рога. Фикса*) ция протеза происходит на счет той части плеча, которая лежит в прише-1^s ечной области. Опирающаяся функция кламмера обеспечивается окюпо-. зионной накладкой и прилегающей к ней частью тела. Как правило, клам-меры системы Нея соединяются с протезом жестко, неподвижно, что поз­воляет накладывать протез только в одном направлении. Жесткое соеди­нение кламмера с протезом делает последний устойчивым во время же­вания.

Поскольку протез имеет несколько кламмеров, а опорные зубы никогда не бывают параллельными, для его свободного наложения необходимо определить положение кламмера на каждом опорном зубе. Это делается на рабочих моделях и челюстях с помощью параллелометра. Методика изучения и разметки модели в параллелометре описана на стр.214.

Система фирмы Нея представлена пятью типами кламмеров (рис.83). Элементы, из которых составлены все пять типов были известны давно, но здесь они объединены в единую систему, которая позволяет решать основные вопросы крепления дугового протеза.

Рис. 84. Изменение положения разделительной линии в связи с изменением положения

яйцевидного тела (по Осборну). Выбор того или иного кламмера зависит от многих условий, главным из которых является расположение разделительной линии. Разделитель­ной или межевой называют линию, которая очерчивается грифелем па­раллелометра (рис.84) и разделяет поверхность зуба на две части: опор­ную (окклюзионную) и удерживающую, или ретенционную (пришеечную). Кеннеди называл эту линию высотой контура, Гуммер - путеводной. Нам представляется, что более удобным с точки зрения звучания и содержа­ния называть эту линию разделительной. Ее положение изменяется в за­висимости от наклона зуба, что демонстративно представлено на приме­ре с яйцевидным телом (рис.84). Разделительная линия не совпадает с

210

анатомическим экйатором. Ее расположение зависит не только от естест­венного наклона зуба, но и от того, какое положение придается модели в параллелометре.

Кламмеры системы фирмы Нея располагаются на зубе в определен­ной закономерности: опорная часть их лежит на окклюзионной и других поверхностях зуба до разделительной линии, удерживающая часть - меж­ду разделительной линией и десневым краем. .

Кламмер первого типа используется при типичном расположении -f^-разделительной линии, когда она проходит по щечной или язычной по- к<?^-верхности зуба примерно посередине коронки, в зоне, прилегающей к де­фекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба.

Окклюзионная накладка, расположенная в жесткой части кламмера, обеспечивает опору, мешая погружению базиса протеза в ткани протез­ного ложа и передавая часть жевательного давления через опорный зуб на пародонт. Жесткая часть плеч, охватывающих зуб с язычной и вести­булярной сторон, надежно предупреждает боковые сдвиги протеза, ста­билизируя его положение. Кроме того, они выполняют и функцию опоры. Пружинящие кончики кламмеров, расположенные в пришеечной области, обеспечивают фиксацию. Эластичную фиксирующую часть плеча кламме­ра располагают в зависимости от величины поднутрения: чем меньше вы­ражено поднутрение, тем длиннее эта часть кламмера и, наоборот, фик­сирующая часть меньше заходит в пришеечную область, если поднутре­ние глубокое.

Кламмер первого типа не применяется, если разделительная линия расположена высоко на контактной поверхности зуба, обращенной к дефекту, так как здесь его нельзя наложить на зуб без нарушений окклю­зии. Жесткие части кламмера этого типа не обладают пружинящими свой­ствами. Поэтому их следует располагать только над разделительной лини­ей, охватывая зуб на 3/4 его поверхности и ни в коем случае не проникая в пришеечную область. Такое расположение кламмера и его физические свойства, обусловленные конструкцией, позволяют устранить движения протеза в трансверзальном направлении.

а ' б Рис. 85. Кламмер первого типа: а - положение кламмера на зубе; б - разделительная линия.

211

Кламмер данного типа представляет собой удачное сочетание неско­льких положительных свойств кламмерных конструкций, что и явилось причиной его большого распространения. Правда, его применение может ограничиваться неблагоприятным расположением разделительной линии при наклоне зубов. Однако зубы, расположенные дистально, можно покры­вать искусственными коронками без опасности нарушить внешний вид. Зубы, видимые при улыбке и разговоре, при неблагоприятных условиях для наложения кламмера первого типа не следует покрывать коронками, а надо использовать другие виды кламмеров.

Рис. 86. Разновидность кламмера второго типа.

Кламмер второго типа представлен окклюзионной накладкой, соеди­ненной с телом, и двумя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или расщепленным (рис.86а,б,в,г). Известно множество различных вариантов этого кламмера. Они отличаются главным образом формой и расположе­нием плеча, которое соединяет фиксирующий конец кламмера с протезом.

Рис. 87. Кламмер третьего типа и его положение на зубе с вестибулярной (а) и язычной (б) поверхностей.

212

Окклюзионная накладка этого кламмера обеспечивает жесткую опо­ру, а пружинящие плечи, расположенные в пришеечной части зуба, соз­дают хорошую фиксацию. Жёсткая часть кламмерных плечей обычно ма­ла, поэтому кламмер не создает достаточного крепления в трансверзаль-ном направлении.

Этот тип кламмера применяется при атипичном расположении разде­лительной линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне и опущена в отдаленной. При такой разделительной линии нельзя распо­ложить в близлежащей зоне опорную жесткую часть обычного опорно-уцерживающего кламмера без нарушения прикуса. На рис.89 представлены три различных варианта этого типа кламмера.

Большое значение для функции кламмера имеет пружинящее свой­ство связующего плеча. Плечо должно равномерно суживаться по направ­лению к концам, что позволяет ему пружинить. Как показано на рис.89, плечо может иметь Т- или L-образную форму.

Кламмером третьего типа часто называют кламмер типа 1 -2 (рис.87). Это название отражает его конструкцию, поскольку одно его плечо явля­ется частью кламмера первого типа, а второе - частью кламмера второго типа. Кламмер третьего типа применяется, если разделительная линия имеет неодинаковое направление на различных поверхностях зуба. Чаще всего это наблюдается на молярах при их наклоне, а иногда и развороте. При этом на щечной поверхности разделительная линия имеет типичное, а на противоположной - диагональное направление. Чаще всего типичная разделительная линия обнаруживается на небных поверхностях верхних зубов (моляров) и на щечных - нижних.

По своим свойствам этот кламмер почти не уступает кламмеру пер­вого типа. Жёсткая окклюзионная накладка обеспечивает хорошую опору, а плечи кламмера создают достаточную опору и крепление.

Рис. 88. Кламмер четвертого типа: а - обратного действия; б - заднеобратного действия.

213

• Кламмер четвертого типа часто называют одноплечим обратно деЯИ

ствующим (рис.88). Его применяют на зубах с атипичным расположение!!* разделительной линии, что наблюдается при щечном или язычном накло^я не премоляров, клыков, а также при их конической форме или низкой клинической коронке. •

При язычном наклоне зуба разделительная линия поднимается высо­ко на стороне наклона (язычной), одновременно опускаясь на противопо»» ложной (вестибулярной). При вестибулярном наклоне, наоборот, раздели» тельная линия поднимается высоко на щечной поверхности и опускается низко на язычной. Таким образом, на одной стороне зуба создаются условия для расположения жесткой части кламмера и нет возможности для рас* положения ретенционной части плеча.

При расположении кламмера на подобных зубах руководствуютс» следующими принципами. Жёсткую часть кламмера помещают, например^ на щечной поверхности (если зуб наклонен в язычную сторону), где им» ется большая опорная поверхность, позволяющая установить эту часть кламмера без нарушений окклюзии. Затем кламмер огибает дистальную контактную поверхность зуба, его окклюзионная лапка ложится в фиссуру и переходит на язычную поверхность. Здесь он пересекает разделитель­ную линию и, располагаясь своим пружинящим концом в пришеечной час­ти, обеспечивает фиксацию протеза.

Этот кламмер соединен с каркасом протеза телом, которое в зависи­мости от наклона зуба может располагаться то с язычной (небной), то с вестибулярной поверхности. Когда оно располагается с язычной или неб­ной поверхности, его называют кламмером обратного действия (рис.88). Если же оно покоится с вестибулярной поверхности, то говорят о кламме-ре заднеобратного действия (рис.88). Таким образом, у этого кламмера имеются две разновидности. Обратнодействующие кламмеры с успехом применяются при концевых седлах без дистальной опоры. Их окклюзи­онные накладки создают опору, а плечо фиксирует протез.

Рис. 89. Кламмер пятого типа и его расположение на зубе: а,б - конструкция кламмера; в - положение разделительной линии; г - положение кламмера на зубе.

214

Поскольку такой кламмер обеспечивает одностороннюю ретенцию для усиления фиксирующего действия кламмерной системы, показано при­менение ему подобного или другого, но с противоположной стороны.

Кламмер пятого типа носит название одноплечего кольцевого. Его применяют на наклонных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой разделительной линией на стороне наклона и низко опускающейся на противоположной стороне (рис.89). Тело кламмера лежит на опорной по­верхности, полностью окружая зуб, отчего его и называют кольцевым. Пру­жинящий кончик плеча кламмера заходит в пришеечную зону на стороне наклона в имеющийся здесь пункт ретенции. При наличии двух окклю­зионных накладок и почти кругом охватывая зуб, он обеспечивает хорошую опору, но фиксирующие его свойства выражены слабо. Поэтому применение его, как и при обратнодействующих кламмерах, всегда предусматривает усиление фиксации подобным или иным кламмером с другой стороны. Для увеличения жесткости кольцевидного кламмера создают второе укрепля­ющее тело, идущее или от дуги, или от седла.

Телескопические коронки

Этот вид фиксатора состоит из двух частей - внутренней и наружной. Внутренняя часть представлена металлическим колпачком, покрывающим культю зуба. Наружной частью является коронка с выраженной анатоми­ческой формой. Внутреннюю часть (колпачок) укрепляют на зубе цемен­том, наружную (коронка) соединяют с протезом. Обе части кламмера об­разуют механическое соединение, разделение которого возможно только при вертикальном движении протеза. По принципу передачи жевательного давления на опорные зубы телескопические фиксаторы следует отнести к опорно-уцерживающим.

Телескопические крепления бывают различной конструкции, но чаще применяются телескопические полные, т.е. двойные коронки. Предложе­ны также их модифицированные формы (А.П.Коновалов). Препарирование зубов под телескопические коронки аналогично подготовке под литые ко­ронки. При этом снимают значительно больше тканей зуба, чем при пре­парировании его под штампованную коронку. Препарирование желатель­но вести под контролем рентгеновского снимка. Если можно снять толс­тый слой твердых тканей, наружная телескопическая коронка по эстетиче­ским соображениям может снабжаться облицовкой из пластмассы или фарфора. Такие коронки показаны при суженной полости зуба и оральном наклоне его.

Телескопические крепления показаны при низких клинических корон­ках опорных зубов, когда обычные опорно-удерживающие кламмеры не обеспечивают хорошей фиксации протеза.

215

Замковые и суставные крепления

Замковые крепления (атачмены) состоят из двух частей. Перва^ укрепляется на опорном зубе на вкладках, полукоронках или полных ко. ронках. Она неподвижна и называется матрицей. Вторая часть замкового соединения входит в матрицу и может быть названа вкладочкой. Она жестко соединена с протезом и совершает движение только вместе с ним (рис.90).

Все замковые соединения, как правило, обеспечивают относительную подвижность протеза в вертикальном направлении, что позволяет свободно вставлять и вынимать его. В одних конструкциях подвижность вкладочной части этим и ограничивается, в других возможны движения типа шар­нирных.

Между действием кламмера и замковым креплением имеется суще­ственная разница. Кламмер можно настроить так, что при покое протеза он не будет обладать активной силой. Он находится под напряжением лишь во время движения протеза. Несколько иное положение складывается в замковых креплениях. Чтобы создать силы трения, одна из наружных частей должна все время находиться в состоянии напряжения. Это приводит к быстрому изнашиванию материала и поломке замкового крепления.

Рис. 90. Замковые крепления (по А.АТремякиной и В Д.Шорину) 1 - замок рельсовый с малым упором; 2 • замок коробчатый с упором; 3 - замок цилиндрический; 4 - замок рельсовый большой; 5 - замок шароамортизационный.

216

Замковые крепления можно применять при достаточной высоте кли­нической коронки. Для их изготовления пользуются сплавом золота и пла­тины с добавлением иридия, КХС, эластическими пластмассами. Труд­ность замены замкового соединения делает ограниченной область их применения.

Балочные крепления

Балочные крепления используются при протезировании включенных дефектов. Суть балочного крепления заключается в следующем. Опорные зубы покрывают коронками, а корни - колпачками. К ним припаивают штангу (балку) из четырехгранной овальной или круглой проволоки (рис. 91). Благодаря балке зубы объединяются в блок, что делает их более устойчивыми.

В седло дугового протеза вваривают полугильзу, точно повторяющую внешние контуры балки, на которую она будет опираться. Давление про-

Рис. 91. Балочная система крепления съемного протеза

теза при этом передается на балку и в малой степени на слизистую обо­лочку альвеолярного отростка. Эта системы разработана Шредером и Румпелем. Дольдер предложил применять фиксаторы из упругого металла или пластмассы, защелкивающиеся на балке, при наложении съемного протеза.

Таким образом, при использовании балок изготовляют два протеза (съемный и несъемный), которые должны точно соответствовать друг другу. Чем больше зубов объединено балочной системой, тем большая точность необходима при изготовлении протеза. Применение этого крепления воз­можно лишь при высоких клинических коронках опорных зубов. При малой высоте коронковой части зубов не остается места для базиса протеза и искусственных зубов.

К этим двум недостаткам следует добавить опасность отрыва балки от коронок опорных зубов, так как малая площадь спайки не обеспечивает должной прочности. Подобная опасность более вероятна при употребле­нии нержавеющей стали и хромокобальтовых сплавов и менее при ис­пользовании сплава золота с платиной.

217

Соединение кламмера с протезом

При протезировании частичным съемным протезом с применение!*-различных систем кламмерной фиксации встает вопрос о способе соединв* i ния кламмеров с протезным базисом. Своеобразие проблемы вытекает из разницы в податливости периодонта и слизистой оболочки альвеолярной части. По данным В.И.Кулаженко, податливость слизистой оболочки приблизительно в 20 - 60 раз больше податливости опорных тканей зубов. В результате такой разницы возникает различие в нагрузке отдельных участков слизистой оболочки и пародонта опорных зубов. Отсюда» сложность распределения жевательного давления между альвеолярным гребнем и опорными зубами: необходимо предупредить разрушающее действие протеза на опорные зубы. ⁾

Существуют жесткое, пружинящее и суставное соединения кламмера с базисом протеза. При первом кламмер соединен с протезом неподвижно и жевательное давление, приходящееся на протез, передается опорным зубам через кламмер.

Рис. 92. Пружинящее соединение кламмера с протезом.

При втором способе плечи кламмера соединены с протезом посред­ством длинного пружинящего тела. В этом случае на зубы передается часть давления протеза, другая часть поглощается пружинящим рычагом (рис.92). Эффективность пружины зависит от ее длины, профиля поперечного сечения, характера материала и его термической обработки. Лучшими рес­сорными свойствами обладает пружина из проволоки. Плоские и полу-круглые литые пружины из нержавеющей стали, да еще поставленные на ребро, недостаточно эластичны.

При третьем способе (суставные соединения) предусмотрено ус­тройство шарнира. Кламмер лишь удерживает протез, не передавая дав­ления на опорные зубы. При суставном соединении нагрузка сразу пере*

218

дается на слизистую оболочку альвеолярного гребня. Пружинящее соеди­нение, напротив, передает нагрузку на слизистую оболочку альвеолярного гребня немного позже, когда периодонт зуба окажется уже в соответст­вующем напряжении. При жестком соединении повышается функциональ­ная нагрузка на пародонт опорных зубов, одновременно снижается нагрузка на ткани альвеолярного гребня. При использовании сустава, наоборот, опорные зубы нагружают меньше, чем альвеолярные гребни.

Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации

К опорным зубам предъявляется несколько общих требований. Во-первых, они должны быть устойчивыми. При патологической подвижности зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устой­чивости системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалитель­ными очагами могут использоваться для опоры только после успешного пломбирования каналов. При неполном пломбировании канала включение зуба в кламмерную систему рискованно.

Во-вторых, зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой или конусовидной коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины клинической коронки и корня. Эти недостатки являются относительным противопоказанием. После специальной подготовки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной системы.

В-третьих, надо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антаго­нистами. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной поверхности, будет нарушать смыкание зубов. В подобных случаях для размещения опорного элемента следует выбрать другой зуб или окклю­зионную накладку превратить в окклюзионную вкладку, а на опорный зуб наложить коронку. Можно использовать коронки с пришеечными выступа­ми. Перечисленные условия - не единственные требования для правильного размещения кламмеров. Важное значение имеет расположение кламмеров в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями.

Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, про­ходящая через опорные зубы. Она является осью, вокруг которой возможно вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в поперечном (трансверзальном), косом (диагональном), переднезаднем (сагиттальном) направлениях (рис.93). Выбор ее имеет важное значение. Наименее выгод­ным направлением для упомянутой линии следует считать сагиттальное (одностороннее), поскольку при нем возможны опрокидывание протеза и перегрузка опорных зубов. К подобному расположению кламмеров можно прибегать только в том случае, если сохранившиеся зубы находятся на одной

219

стороне. Фиксация протезов при этом несколько облегчается при глубоко»» небе и, если на противоположной стороне сохранился хорошо выраженный альвеолярный гребень.

Рис. 93. Направление кламмерных линий: а-а - сагиттальное; б-б - трансверзальное; в-в -диагональное.

Наилучшим способом крепления частичного съемного протеза следу­ет считать двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению клам-мерной линии. На нижней челюсти лучшая фиксация обеспечивается, ес­ли кламмерная линия имеет поперечное направление. Следует заметить, что направление кламмерной линии не всегда зависит от желания врача, а определяется топографией дефектов и состоянием пародонта оставшихся зубов.

При протезировании дуговыми протезами с применением опорно-удерживающих кламмеров размер протезного базиса, как правило, умень­шается. Вместе с этим понижается и устойчивость протеза. Чтобы предуп­редить его вращение или опрокидывание и в связи с этим уменьшить вред­ное влияние протеза на опорные зубы, применяют несколько кламмеров. Их размещают так, чтобы линии, соединяющие опорные зубы, образовали замкнутые геометрические фигуры. При этом опорные зубы должны располагаться как можно дальше друг от друга, чтобы фигура занимала как можно большую площадь.

При фиксации кламмерной системой из опорноудерживающих эле­ментов нагрузка на опорные зубы становится большей, чем при исполь­зовании простых скользящих, т.е. удерживающих, кламмеров. Поэтому при протезировании дуговыми протезами следует систему крепления стро­ить на большем количестве опор. Такое крепление протеза называется плоскостным в отличие от линейного, когда имеются две опоры, или точеч­ного, когда протез удерживается одним кламмером.

220

Не следует необоснованно расширять показания к покрытию опор­ных зубов металлическими коронками. Показаниями к использованию ко­ронок являются аномальные формы зуба или разрушение его кариесом, обнажение шейки, вызывающие удлинение клинической коронки, гипер­естезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллель­ность опор.

Показания к покрытию опорных зубов коронками при использовании опорно-удерживающих кламмеров могут быть расширены, а при употре­блении только удерживающих кламмеров должны быть сужены.

Построить рациональную систему кламмерной фиксации - задача весьма трудная. Этому мешают недостаток зубов, их неудачное располо­жение, а иногда и неудобная форма альвеолярного гребня или плохое со­стояние слизистой оболочки, покрывающей его. Кламмерная система мо­жет быть признана удовлетворительной, если она осуществляет фиксацию в одинаковой степени на всех опорных зубах; исключает опрокидывание или вращение протеза; не увеличивает межальвеолярную высоту на окклюзионных накладках; минимально нарушает эстетические нормы;

кламмеры не создают травматическую окклюзию, для чего одно плечо дол­жно фиксировать протез, а другое противодействовать ему, т.е. пред­отвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное действие). В пластиночных протезах реципрокным действием обладает базис протеза, прилегающий к зубу с язычной стороны.