Конструкция современного съемного протеза

Каждый съемный протез имеет свои конструктивные особенности, определяемые положением и величиной дефекта, количеством сохранив­шихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альве­олярной части, выраженностью твердого неба и другими анатомическими особенностями. Несмотря на разнообразие существующих конструкций, в них можно найти части, повторяющиеся во всех видах съемных протезов. К ним следует отнести базис, удерживающие элементы (кламмеры) и ис­кусственные зубы (рис.79а). В дуговом протезе, кроме базиса, удер­живающих элементов, имеются дуга и ее ответвления (рис.796, 80).

Рис. 79. Виды съемных протезов: а - пластиночный протез на нижнюю челюсть; б • дуговой протез для нижней челюсти.

БАЗИС ПРОТЕЗА

Базисом (основой) съемного пластиночного протеза является плас­тинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы и приспособления для удержания протеза во рту. Базис протеза лежит на альвеолярной части нижней челюсти, а на верхней, кроме того, еще и на небе. Жевательное давление от искусственных зубов передается через него на слизистую оболочку протезного ложа.

Появление базиса следует отнести к XIV в. До этого зубы укрепляли проволокой или нитками из шелка к оставшимся естественным зубам. Вначале материалом для базиса служила кость. В конце XVIII в. базис ста­ли делать из фарфора, но применяли такой базис недолго, так как фарфор при обжиге сокращался. На смену ему пришел металлический базис из золота и других сплавов. Вначале металлические базисы изготовляли простым выгибанием и чеканкой, а затем их стали штамповать. В настоя­щее время в связи с развитием точного литья цельнолитые базисы полу­чили широкое распространение.

Применялись базисы из каучука, а в последние 50 лет- из пластмассы. Каучук около 100 лет оставался почти единственным базисным материалом. Основной недостаток каучукового протеза - пористость. В порах задер­живались остатки пищи и протезы становились малогигиеничными. На смену каучуку пришла акриловая пластмасса, которая стала широко применяться.

Металлический базис был известен еще в XVIII в., но примитивная технология (штамповка) не способствовала его распространению. О нем снова вспомнили, когда была разработана методика литья базисов и кар­касов дуговых протезов на огнеупорных моделях и появились сплавы, да­ющие малую усадку (КХС). Металлический базис не заменил пластмас­совых протезов. К его применению имеются свои показания - обще­медицинские и специальные.

К общемедицинским показаниям относятся аллергия к пластмассо­вым протезам, эпилепсия, бруксизм, особенности профессии. Главное показание - неоднократные поломки пластмассовых базисов. Целесооб­разно применять металлические базисы у лиц с множественными вклю­ченными, но небольшими дефектами зубных рядов, при протезировании больных с потерей только центральных или боковых резцов. Протезы с металлическим базисом рекомендуются при лечении больных с глубоким прикусом, осложненным уменьшением межальвеолярной высоты, при су­жении челюстей, когда обычные протезы сокращают и без того неболь­шую полость рта, что затрудняет речь, движения языка и жевание.

С базисом протеза связан ряд отрицательных явлений. Покрывая

твердое небо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, темпера­турной чувствительности. Одновременно наблюдаются нарушения речи, самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, иногда появление рвотного рефлекса. В местах прилегания протеза к естествен­ным зубам возникает гингивит с образованием патологических карманов. Как отмечалось, базис передает жевательное давление на слизистую оболочку. Последняя, как известно, лишена морфологических структур, способных амортизировать это давление. Поэтому давление, приложенное непосредственно к слизистому покрову, а через него и к надкостнице, вызывает, в первую очередь, нарушение кровообращения, следствием чего является усиление атрофии альвеолярного гребня.

Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов, степени атрофии альвеолярной части, выраженности свода твердого не­ба, степени податливости слизистой оболочки, наличия небного валика и др. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис, и, наоборот, чем больше зубов, тем меньше базис. Хорошие условия для укрепления протеза (высокая альвеолярная часть, выраженный свод твер­дого неба) позволяют уменьшить базис протеза. С увеличением числа кламмеров базис может быть также уменьшен.

Базис протеза имеет следующие максимальные границы. На щечной и губной сторонах беззубой альвеолярной части верхней и нижней челю­стей граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные складки слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом протеза приводит к образованию пролежней. С язычной стороны на нижней челюсти, как в области отсутствующих, так и в области сохранившихся зубов, граница протеза оканчивается на переходной складке, обходя в переднем отделе язычную уздечку.

На твердом небе протез немного не доходит до линии "А". Бугор верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает его более устойчивым.

На нижней челюсти в переднем отделе базис протеза перекрывает зубные бугорки резцов. На верхней челюсти бугорки остаются открытыми и протез лишь прилегает к шейкам зубов. На молярах и премолярах базис располагается несколько ниже экватора зуба на верхней челюсти и выше его - на нижней. Это максимальные границы базиса протеза. В дейст­вительности при протезировании дефектов различной локализации раз­мер базиса каждый раз видоизменяется в зависимости от числа сохра­нившихся зубов, выраженности альвеолярной части, небного свода и дру­гих условий.

Недостатки базиса пластиночного протеза вызвали естественное же­лание уменьшить его размеры. На верхней челюсти базис уменьшали в задней трети твердого неба, где он мог быть причиной позывов на рвоту.

197

При наличии небного валика (торуса) последний изолировали или базис вырезали в середине неба. Это позволило освободить участок, всегда по­крытый истонченной слизистой оболочкой, очень чувствительной к давле­нию.

Желая избежать отслойки десны с оральной стороны передних зубов, базис при хорошо выраженном альвеолярном гребне сокращали в переднем отделе в области поперечных небных складок. Различные варианты сокращения небного базиса в конечном счете привели к идее замены его тонкой небной перемычкой. Поскольку каучук являлся хрупким мате­риалом, возникла мысль заменить его металлом. Так, по-видимому, роди­лась конструкция дуговых (бюгельных) протезов. Появление дуги привело к распаду базиса на седловидные части, соединенные узкой перемычкой из металла. Точных сведений о том, когда впервые появились дуговые проте­зы, нет. Лишь Е-МТофунг указывает, что дуговые протезы были предло­жены Гуммером в 1916 г.

В дуговом протезе седло является единственной частью базиса. С его помощью вертикальные и горизонтальные силы, возникающие при жевании, передаются на слизистую оболочку протезного ложа. Дуга, быв­шая когда-то частью базиса, утратила свойства, присущие последнему, поскольку она не соприкасается со слизистой оболочкой, а располагается на некотором расстоянии от нее. Дуга является лишь связующим звеном между седлами и играет, таким образом, вспомогательную роль.

Седловидная часть протеза несет на себе искусственные зубы. Число седел соответствует числу дефектов. При дефектах, открытых кзади, седла называются концевыми, при включенных дефектах - промежуточными.

Дуга может иметь дополнительные ответвления. Они направляются к дефектам, расположенным в переднем отделе зубного ряда. На альвео­лярном гребне дуга оканчивается сложным разветвлением для крепления пластмассы. Кроме перечисленных деталей дугового протеза, следует упомянуть удерживающие приспособления (кламмеры). Все названные части, соединенные вместе, образуют каркас дугового протеза (рис.80).

Рис. 80. Металлический каркас дугового протеза: а - для верхней челюсти; б - для нижней челюсти.

Существует два способа изготовления каркасов дугового протеза. При первом способе каркас отливают по частям, при втором - целиком (цель-нолитые дуговые протезы). Последний способ наиболее ценен, но в то же время требует специальных сплавов и точного безусадочного литья.

ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ

Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных рядов, должны отвечать определенным требованиям. Их следует изго­товлять из материала, не обладающего раздражающим или вредным дей­ствием. Это - общеклинические требования. Кроме того, зубы должны иметь правильную анатомическую форму, красивую и разнообразную окраску, чтобы восполнить как недостаток функции жевания, так и эсте­тические нарушения. Зубы не должны разрушаться от жевательного дав­ления и должны мало стираться. Большое значение имеет способ соеди­нения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются такие зубы, ко­торые монолитно соединяются с базисом протеза. Это - специальные требования.

Все искусственные зубы, применяемые в современном протезиро­вании, различают по материалу, из которого они сделаны, способу кре­пления в базисе протеза и месту расположения в зубном ряду. Искусст­венные зубы изготовляют из фарфора, пластмассы и металла (нержавею­щая сталь, хромокобальтовый сплав, платина, золото). По способу креп­ления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные, диаторические, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления. По месту расположения в протезе их делят на передние (резцы, клыки) и боковые, или жевательные (малые и большие коренные).

Фарфоровые зубы изготовляют фабричным путем. Они могут быть крампонными и диаторическими; поступают в стоматологические кабине­ты гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Зубы, кроме того, имеют различную расцветку, форму и размер. Фарфоровые зубы не соединяются монолитно с пластмассой базиса, поэтому для их крепления разработаны специальные приспособления. Крампонами снабжены, глав­ным образом, передние зубы, но их могут иметь и моляры. Крампоны представляют собой металлические (золото, платина, сталь) цилиндриче­ские или оканчивающиеся пуговчатым утолщением штифты, при помощи которых они укрепляются в базисе протеза. Коренные зубы имеют диа­торические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зу­бы укрепляются в базисе.

Дырчатые зубы имеют сквозные каналы для штифтов. Последние на жевательной поверхности расклепывают специальными щипцами, что и позволяет им прочно держаться на базисе протеза.

199

Кроме фарфоровых, за последние годы широкое распространение получили пластмассовые зубы. Как и фарфоровые, они имеют хорошую расцветку, разнообразные форму и величину. "Пластмассовые зубы лепю поддаются механической обработке (сошлифовывание, полировка) и мо­нолитно соединяются с пластмассой базиса, поскольку имеют с ней об­щую химическую природу. Поэтому такие зубы изготовляют без крампонов и внутренних отверстий. К недостаткам пластмассовых зубов относятся низкие цветостойкость, люминесцентность и повышенная стираемость. Более устойчивы к стиранию фарфоровые зубы. Наблюдающаяся тенденция к полному вытеснению фарфоровыми зубами пластмассовых не совсем оправдана. На практике к применению как пластмассовых, так и фар­форовых зубов имеются определенные показания. В частности, в полных съемных протезах коренные зубы лучше ставить фарфоровые, чтобы предупредить быстрое стирание бугорков жевательных зубов.

ФИКСАЦИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЬК ПРОТЕЗОВ

В плане протезирования важное место занимает вопрос о способе крепления любого, в том числе частичного съемного протеза. Целесооб­разный способ крепления является одним из условий, обеспечивающих хорошие функциональные качества протеза, быстрое приспособление с нему больного, сохранность опорных зубов.

Для фиксации частичных съемных протезов используют анатомиче­скую ретенцию и, наконец, искусственные механические приспособления, так называемые кламмеры, пелоты, отростки протеза и др.

Анатомическая ретенция

Анатомическая ретенция создается естественными морфологически­ми образованиями на верхней и нижней челюстях, которые своей формой или положением могут ограничивать свободу движения протеза во время разговора, жевания или смеха. Так, хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней челюсти, естественные зубы и выраженный свод твердого неба препятствуют горизонтальному сдвигу протеза. Бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед, действуя в этом отношении в содружестве с передним отделом небного свода.

Использование анатомической ретенции не разрешает полностью за­дачи фиксации частичного съемного протеза хотя бы и потому, что при значительной атрофии альвеолярной части она может отсутствовать. Од­нако, наличие анатомической ретенции является большим подспорьем в фиксации протеза, и ее всегда следует учитывать при выборе его конст-

200

оукции и определении границ. Наиболее надежную фиксацию протеза обеспечивают механические приспособления - кламмеры.

Механические способы фиксации протезов (кламмеры)

В настоящее время ортопеды располагают различными конструкци­ями кламмеров, позволяющих в трудных клинических условиях фиксиро­вать протезы, используя естественные зубы. Но этого недостаточно при решении задач крепления частичных съемных протезов. Основная задача заключается в том, чтобы применить для крепления протеза такую систе­му кламмеров, которая обеспечивала бы фиксацию протеза и в то же вре­мя причиняла бы как можно меньше вреда опорным зубам и слизистой оболочке протезного ложа. С этой точки зрения фиксация частичного съемного протеза является сложной биомеханической проблемой.

Все существующие разновидности кламмеров обладают как положи­тельными качествами, так и недостатками. Знание того, где и как приме­нить тот или иной кламмер, является наукой. Она постигается изучением особенностей клинической картины частичной потери зубов, функцио­нальных особенностей тканей и органов полости рта, а также механи­ческих свойств самих кламмеров и способа их взаимодействия.

Рассматривая разновидности кламмеров, можно отметить в них об­щие детали: плечо, тело, отросток кламмера и окклюзионная накладка. В одних кламмерах перечисленные части могут быть представлены полно­стью, в других частично. Встречаются более сложные кламмеры, в конст­рукцию которых введены дополнительные детали.

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба. В практической стоматологии принято делить поверхность коронки зуба на две части - окклюзионную и пришеечную. Границей между ними служит линия, проходящая по наиболее выпуклой части зуба (экватор).

При изготовлении плеча удерживающего кламмера нужно помнить о следующих требованиях:

1) плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, рас­полагаясь непосредственно за линий наибольшей выпуклости, т.е. между экватором и десной;

2) плечо кламмера, будь оно круглым или плоским, должно касаться поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению давления при движении протеза и способствует развитию некроза эмали;

3) плечо должно пружинить при смещении протеза. Этим качеством обладают не все кламмеры: более эластичны проволочные и менее по­датливы литые кламмеры, хотя последние тоже имеют достоинства. В от-

201

личие от проволочных гнутых кламмеров они более точно повторяют рель­еф зуба, а поэтому их вредное влияние на эмаль зуба сказывается в меньшей степени;

4) плечо должно быть пассивным, т.е. не оказывать давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который яв­ляется причиной функциональной перегрузки. Активное давление кламме­ра, как отмечалось, может вызвать некроз эмали, если зуб не покрыт ко­ронкой. Поэтому важно, чтобы кламмеры делались из материала, облада­ющего хорошей упругостью, и сохраняли эти качества при термической обработке;

5) плечо следует закруглить и отполировать: острые концы, особен­но у проволочных кламмеров, могут повредить слизистую оболочку губ и щек при введении и выведении протеза.

Телом кламмера называется его неподвижная часть. Оно располага­ется, не заходя в поднутрение, на контактной стороне опорного зуба. Его не следует располагать между экватором и шейкой зуба, так как в этом случае кламмер препятствует наложению протеза. На передних зубах по эстетическим соображениям от этого правила можно отступить, располо­жив тело кламмера ближе к десневому краю. Тогда между ним и зубом должен создаваться просвет, облегчающий наложение протеза.

Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Его рас­полагают вдоль беззубого альвеолярного гребня, под искусственными зу­бами. Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной стороне базиса, так как это часто приводит к перелому протеза. Отростки могут снабжаться мелкопетлистыми сетками, а в дуговых протезах они спаиваются с его каркасом.

По функции условно различают удерживающие и опорно-удержива-ющие (комбинированные) кламмеры. Первые предназначены главным об­разом для удержания протеза. Располагаясь ниже экватора на нижних и выше - на верхних зубах, они скользят по поверхности зуба. Протез, укре­пленный с их помощью, при вертикальном давлении движется по напра­влению к слизистой оболочке и погружается в нее. Давление при этом пе­редается не на зуб, а на слизистую оболочку. При боковых сдвигах про­теза удерживающие кламмеры включаются в распределение жевательного давления, передавая его на опорные зубы под углом к корню, т.е. в направлении, которое всегда считалось маловыгодным для пародонта.

Опорно-удерживающие (комбинированные) кламмеры, кроме плеч (чаще двух), имеют, как правило, окклюзионную накладку, расположенную на окклюзионной поверхности зуба. С ее помощью жевательное давление передается на опорный зуб по продольной оси корня, т.е. в наиболее вы­годном для периодонта направлении. Благодаря своему устройству опор-

202

но-удерживающие кламмеры принимают участие в распределении как го­ризонтальных, так и вертикальных сил, выгодно отличаясь тем самым от удерживающих кламмеров. Передавая часть жевательных сил на опорные зубы, комбинированные кламмеры разгружают слизистую оболочку от же­вательного давления, которое для нее не является адекватным. Удержи­вающие кламмеры изготовляют из металла (золото, нержавеющая сталь, сплав золота с платиной) или пластмассой. Металлические кламмеры в свою очередь могут быть проволочными и ленточными. При изготовлении ручным способом (путем выгибания), их называют гнутыми, при отливке - литыми.

Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее рас-< пространены проволочный одноплечий, проволочный петлевидный, лен-i точный одноплечий, двуплечий проволочный, удлиненный, дентоальвео-i лярный и десневой кламмеры (рис.81). \

Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от мате­риала, из которого он сделан (золото, сталь), термической обработки, профиля поперечного сечения и длины плеча. Лучшими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной. Повышение содержания платины в сплаве позволяет усилить эластичные свойства клам мерной проволоки.

Длина и диаметр поперечного сечения также влияют на эластичность кламмера. Длинное плечо более эластично, чем короткое. При равном по­перечном сечении эластичность кламмера на премоляре и моляре будет различной. Чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой элас­тичностью, следует применять проволоку различного поперечного сече­ния. Для кламмеров выпускается проволока диаметром от 0,6 до 1,5 мм. Кроме того, изготовляется различного диаметра проволока из золотого сплава 750-й пробы.

Проволочный одноплечий кламмер. Кламмер этого типа охватывает зуб только с одной стороны (рис.81,1). Трудно изогнуть его плечо так, чтобы оно проявляло свои упругие свойства лишь при введении и выведении протеза, когда кламмер проходит через экватор. Обычно плечо оказывает постоянное пружинящее действие. Длительное пользование протезом с кламмером, вызывающим постоянное напряжение, приводит к патологи­ческой подвижности опорного зуба. Избежать этого нежелательного дей­ствия удерживающего кламмера можно точным прилеганием пластмассы протеза к оральной поверхности зуба. Неполное прилегание базиса протеза к поверхности зуба является самой частой причиной расшатывания опорных зубов.

Проволочный петлевидный кламмер. Он возник в результате усовершенствования проволочного одноплечего кламмера. Материалом для

203

ю

11

Рис. 81. Различные виды удерживающих и опорно-удерживающих кламмеров:

1 - проволочный одноплечий; 2 - проволочный двуплечий; 3,4 - проволочный петле-видный двуплечий; 5 - проволочный опорно-удерживающий; 6 - дентоальвеолярный; 7 -десневой; 8 - опорно-удерживающий; 9 - опорно-удерживающий литой, продленный; 10 -кламмер Бонвиля; 11 - разновидность кламмера Бонвиля; 12 - кламмер Рейхельмана;