Клиническая оценка мостовидных протезов

Мостовидные протезы представляют собой лечебные средства, и им может быть дана оценка с клинических позиций.

Мостовидные протезы являются наиболее распространенной протез­ной конструкцией. В чем причина ее распространенности как лечебного средства при ортопедический терапии? Во-первых, это несъемные проте­зы и поэтому более созвучны психологии больных, в большинстве своем с тревогой думающих о возможности пользоваться съемными протезами. Во-вторых, мостовидные протезы, имея малью размеры и почти лишен­ные контакта со слизистой оболочкой, за исключением края десны, легко воспринимаются больными и адаптация к ним проходит быстро. В-треть­их, мостовидные протезы обладают хорошим функциональными свойства­ми. С их помощью происходит полное восстановление жевательной функ­ции, они хорошо удерживают созданные окклюзионные отношения. В-чет­вертых, современные клинические приемы и разработанная технология мостовидных протезов позволяют сделать их достаточно выгодными в эстетическом отношении.

Давая хорошую "клиническую характеристику мостовидным протезам, нельзя забывать и о нежелательных явлениях, сопровождающих их приме­нение, а также о побочном - токсическом и аллергическом - воздействии протеза. Отрицательной стороной применения мостовидных протезов яв­ляется необходимостью препарирования опорных зубов. Препарирование зубов, как показали клинические и экспериментальные исследования (Е.И.Гаврилов, В.С.Погодин, Д.Н.Джумадиллаев, И.И.Постолаки), вызыва­ют сосудистые расстройства и изменения нервных элементов пульпы зу­ба. Кроме гиперемии сосудов, наблюдается инфильтрация лейкоцитами -явление, которое свидетельствует о раздражении пульпы, а точнее об асептическом воспалении ее.

К побочному действию мостовидного протеза относится функцио­нальная перегрузка опорных зубов, которую можно уменьшить, правильно выбрав число опорных зубов, но полностью исключить по-видимому, нельзя. К побочному действию мостовидного протеза следует отнести ограничение естественной подвижности зуба вследствие включения его в шинирующую систему. Наконец, край коронки, как бы точно он не был припасован к краю десны, вызывает ее раздражение, а погружаясь в дес-невой карман, нарушает его самоочищение. Токсическое действие ока­зывают лишь паяные мостовидные протезы. Припой, находящийся в ли­нии спайки, чернеет в результате окисления. Окислы таких металлов, как цинк, медь, обладают токсическим свойством. Кислый прикус во рту объ­ясняется появлением указанных окислов в слюне.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования дали

191

основание считать, что при наличии протезов из различных металлов (зо­лото, нержавеющая сталь, КХС, амальгамовые пломбы) в полости рта воз­никают микротоки, поскольку металлы, имеющие различные электропо­тенциалы, будучи погруженными в слюну, образуют простои элемент. С микротоками полости рта связывают появление ряда клинических симп­томов (металлический привкус, потемнение золотых коронок, чувство жжения, извращение вкуса и даже хроническое воспаление слизистой оболочки). По данным других исследований (В.Г.Манеев, В.Н.Копейкин), важное значение имеют продукты коррозии металлов, в том числе и спла­вов на золотой основе, которые могут сыграть роль гаптенов и вызвать у носителя металлических протезов реакции аллергического характера.

Вопрос о механизме возникновения аллергии под влиянием действия металлических зубных протезов остается спорным, тем не менее следует избегать протезирования зубными протезами из различных сплавов. При появлении неприятного металлического привкуса во рту и гиперестезии необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвен­ная болезнь, гастриты, холециститы, колиты и др) и одновременно заме­нить металлические пломбы пластмассовыми, протезы из разных метал­лов протезами, отлитыми из сплава одной марки.

Следует помнить о несовместимости некоторых материалов, приме­няемых для протезирования и пломбирования кариозных полостей. Так, при наличии пломб из медной и серебряной амальгамы противопоказаны протезы из золота на зубы, контактирующие с указанными пломбами: при соприкосновении золота с пломбой, содержащей ртуть, происходит его амальгамирование с изменением цвета. Для предупреждения этого ос­ложнения перед протезированием металлические пломбы следует заме­нить пластмассовыми.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Протезирование паянными мостовидными протезами слагается из следующих клинических приемов: препарирование зубов и снятие рабо­чих и вспомогательных оттисков; проверка коронок и определение цент­рального соотношения зубных рядов; фиксация мостовидного протеза.

Клинические приемы при протезировании металлокерамическим про­тезом предусматривают: препарирование опорных зубов, определение центрального соотношения челюстей, проверку каркаса протеза в поло­сти рта без облицовки фарфоровой массой, вторую проверку каркаса с облицовкой без глазурования и наложение протеза после глазурования.

Препарирование опорных зубов под коронки ничем не отличаются от препарирования, которое проводится при протезировании дефектов зуба соответствующей коронкой (полностью металлической, литой и др).

192

Проводят его под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования встречаются чаще, поскольку в большинстве случаев опорные зубы не поражены кариесом (интактны) и имеют выраженную анатомическую форму, предполагающую снятие толстого слоя тканей.

Опорным зубам необходимо придать параллельность, иначе мосто-видный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне эта манипуляция станет невозможной. Протез, наложенный с усилием, вызывает наклон зубов в сторону дефекта.

Возникающий травматический пародонтит в легких случаях вызывает чувство неловкости, а в тяжелых - боль. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать зна­чительный слой тканей зуба. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования. При резко выраженном наклоне зубов, особенно нижнего второго моляра, следует отказаться от протезирования монолитным мостовидным протезом и применять другую специальную конструкцию.

После того, как закончено препарирование опорных зубов, снимают двойной оттиск с расширением десневого кармана. Одновременно дела­ют оттиск с противоположной челюсти (вспомогательный). Рабочий оттиск должен точно отображать зубы, зубодесневую бороздку, режущие края и жевательные поверхности, альвеолярную часть в области дефекта. На вспомогательном оттиске должны быть отпечатки зубного ряда, особен­но режущих краев передних и жевательной поверхности боковых зубов. Если опорные зубы не имеют антагонистов, вспомогательный оттиск не снимают.

Чтобы установить модели в артикуляторе, необходимо определить центральное соотношение челюстей и зафиксировать его. Установить мо­дели в положении центральной окклюзии для гипсовки их в артикулятор (окклюдатор) можно несколькими способами. Первый способ: модели устанавливают в положении центральной окклюзии по признакам смыка­ния, характерным для каждого вида прикуса. Это можно сделать, если на модели много зубов и они позволяют безошибочно составить их в нужном положении. Если составить модели в положении центральной окклюзии невозможно вследствие малого числа зубов или неудобного их располо­жения, предварительно при помощи прикусного валика определяют цент­ральную окклюзию в полости рта, а затем составляют модели для загип-совки в артикулятор. Это второй способ.

Первый способ применяется при малых дефектах (1-2 зуба). Второй способ более надежен и дает лучшие результаты. В случае использования мостовидного протеза при дефектах боковых отделов зубного ряда, когда дистальная опора представлена лишь одним зубом, следует воспользо­ваться прикусными валиками, а при двусторонних дефектах - тем более.

При .одностороннем дефекте прикусной валик может изготовить сам

193

врач. Разогревают пластинку воска и делают из нее валик, по длине рав­ный дефекту. Высота валика превышает высоту опорных зубов на 1 - 2 мм. Разогретый валик вводят в дефект с небольшим усилием так, чтобы на его концах образовались отпечатки контактных поверхностей опорных зубов и альвеолярного гребня. Затем валик охлаждают и проверяют в по­лости рта: он должен превышать межальвеолярную высоту на 1 - 2 мм. Теплым шпателем разогревают поверхность валика, обращенную к анта­гонистам (окклюзионная поверхность), вставляют его в дефект и просят больного сомкнуть зубы. Если больной сомкнул зубы в передней или бо­ковой окклюзии, процедуру следует повторить до тех пор, пока он не сом­кнет зубы правильно. В результате на окклюзионной поверхности валика остаются отпечатки зубов-антагонистов. Валик накладывают на модель и по отпечаткам антагонистов составляют модели в правильном положении. При двусторонних включенных дефектах прикусные валики готовит тех­ник-лаборант.

После гипсовки моделей в окклюдатор моделируют коронки, руко­водствуясь при этом окклюзионными отношениями и формой симметрично расположенных зубов, если опорные зубы сильно разрушены. Изго­товленные коронки проверяют в полости рта. Требования, предъявляемые к фиксирующим коронкам, те же, что и к одиночным коронкам, восста­навливающим форму зуба. Фиксирующие коронки должны иметь анато­мическую форму, свойственную данному зубу, вступать в правильные ок­клюзионные соотношения с антагонистами, не увеличивая межальвеоляр­ной высоты, плотно охватывать шейку зуба, заходя в десневой карман не более на 0,5 мм, и иметь контакты с соседними зубами. Наличие контак­тов опорных коронок мостовидных протезов имеет большое значение для сохранения зубных рядов и устранения перегрузки опорных зубов. При наличии их давление, приходящееся на мостовидный протез, передается по межзубным контактам и на соседние зубы. Таким образом частично разгружаются опорные зубы.

После проверки коронок вновь снимают рабочий и вспомогательный оттиски, изготовляют прикусные валики и определяют центральное соот­ношение челюстей в полости рта. Затем модели в положении централь­ной окклюзии загипсовывают в окклюдатор и приступают к изготовлению каркаса мостовидного протеза.

Последний клинический прием - наложение протеза. Несмотря на тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в полости рта, мостовидный протез не всегда удается наложить вследствие мелких неточностей, нарушающих параллельность опорных зубов. Поэтому при­бегают к дополнительному препарированию их поверхности. Иногда при­чиной того, что протез не накладывается, может быть неправильная спай­ка частей протеза (смещение коронок). В таких случаях протез нужно

распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками во рту и вновь снять их с телом протеза, но уже по новым оттиску и модели.

Когда протез наложен на опорные зубы, тщательно выверяют ок­клюзию. Все точки, мешающие правильному смыканию зубных рядов, устраняют путем сошлифовывания металла. Если больной ощущает неко­торую неловкость, то протез укрепляют искусственным дентином и остав­ляют в полости рта на несколько дней, после чего эти явления полностью исчезают. Если неудобства не исчезают, необходимо еще раз проверить окклюзию, длину коронок, отношение искусственных зубов к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Затем протез фиксируют цементом и да­ют наставления больному о правилах пользования протезами и гигиены полости рта.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ