Практическое руководство по лечению детей и подростков с сахарным диабетом
Бирте С. Ольсен, консультант-педиатр, Хенрик Мортенсен, главный врач,
старший детский эндокринолог Отделение педиатрии, Госпиталь университета Глоструп, Копенгаген, Дания
СОДЕРЖАНИЕ
1. Определение, этиология и эпидемиология сахарного диабета у детей
Определение и этиология сахарного диабета у детей
Эпидемиология сахарного диабета у детей
2. Ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом и управление этим заболеванием у детей
Ребенок с впервые выявленным сахарным диабетом
Управление сахарным диабетом у детей
3. Диабетологическая команда
4. Школа диабета
Программа обучения
Материалы и методы обучения
5. Управление сахарным диабетом при установлении диагноза
6. Фаза частичной ремиссии заболевания
7. Длительное управление сахарным диабетом
8. Инсулин
Типы и концентрации инсулинов
Типы инсулинов и продолжительность их действия
Инсулин короткого действия
Инсулин средней продолжительности действия
Готовые смеси инсулинов
Быстродействующий аналог инсулина
Правила хранения инсулина
Устройства для инъекций инсулина
Техника инъекций
Факторы, влияющие на всасывание инсулина
Потребность в инсулине
Режимы инсулинотерапии
Распределение суточной дозы инсулина
Изменение доз инсулина
9. Диета
Количество приемов пищи
Энергетические потребности и распределение калорий в течение дня
Гликемический индекс
Система замены углеводов
"Свободная" пища
10. Физические упражнения
11. Гипогликемия
Симптомы и лечение
Ночная гипогликемия
Снижение способности распознавать гипогликемические состояния
12. Диабетический кетоацидоз
Диагноз
Мониторинг
Лечение
Осложнения
13. Управление сахарным диабетом во время сопутствующих заболеваний и операций
Управление сахарным диабетом во время сопутствующих заболеваний
Хирургические операции
14. Контроль гликемии
Контроль глюкозы крови в домашних условиях
Средства для самоконтроля
HbA1c
Тестирование мочи
Цели контроля гликемии
15. Микрососудистые осложнения
Диабетическая ретинопатия
Диабетическая нефропатия
Диабетическая нейропатия
Другие осложнения
16. Подростковый период
Алкоголь
Курение
Наркотики
Менструации
Пероральные контрацептивы
Презервативы
17. Лагерь, школа и путешествия
Лагерь для детей больных сахарным диабетом
Школьные проблемы
Путешествия
18. Психологические и социальные проблемы
Глава 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЭТИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ
Более 90% детей с сахарным диабетом страдают от диабета I типа (ранее известного как инсулинзависимый сахарный диабет). Меньшая часть болеет особой формой сахарного диабета II типа (инсулиннезависимого) с необычным началом в молодом возрасте, который был назван, как диабет зрелого возраста у молодых (MODY). Еще реже встречаются другие редкие состояния. Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютным или относительным дефицитом инсулина, вызванным аутоиммунным процессом, который приводит к прогрессирующему и селективному повреждению бета-клеток поджелудочной железы у предрасположенных лиц. Предполагают, что в развитии этого процесса имеют значение как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность к сахарному диабету I типа обусловлена многими различными генами, среди которых гены HLA-системы играют наибольшую роль. HLA генотипы DR3 и DR4 связаны с повышенным риском развития сахарного диабета I типа, тогда как HLA-DR2 генотип защищает от развития заболевания. Кроме этого, считается, что различные факторы внешней среды вовлечены в патогенез сахарного диабета I типа. Большинство из этих факторов неизвестно. Однако вирусные инфекции (энтеровирус, вирус краснухи) и факторы питания (например, коровье молоко в раннем детском возрасте) предполагаются в качестве толчка, который может запускать аутоиммунный процесс у предрасположенных к этому лиц. Иммунологический процесс, приводящий в итоге к сахарному диабету I типа, начинается за годы до появления клинических симптомов заболевания. Во время этого преддиабетического периода в крови у пациентов можно обнаружить повышенные титры различных аутоантител к островковым клеткам (IСА) и инсулину (IАА), как и к белку, найденному в островковых клетках, к GAD (глютаматдекарбоксилазе). Было показано, что если уровень IСА значительно повышен (>20 JDF единиц), то риск развития сахарного диабета I типа в течение последующих 5-7 лет составляет 40-60%. В последние годы были внедрены несколько подходов, предотвращающих или замедляющих развитие сахарного диабета I типа у пациентов с "предиабетом".
Теоретически можно выделить три направления в профилактике данного заболевания:
Первичная профилактика, целью которой является снижение распространенности заболевания у предрасположенных к нему лиц и в популяции в целом. Выявление этиологических или других факторов риска, ассоциированных с заболеванием, а также специфические вмешательства по отношению к лицам с повышенным риском развития заболевания до момента появления клинических симптомов является основой данного направления.
Вторичная профилактика, целью которой является раннее выявление лиц с данным заболеванием и предупреждение или замедление последующего прогрессирования болезни.
Третичная профилактика, целью которой является предупреждение развития связанных с заболеванием осложнений.
Примером первичной профилактики сахарного диабета является исключение коровьего молока из пищевого рациона в раннем детстве. Белки коровьего молока (особенно, коровий альбумин и В-казеин) могут быть вовлечены в патогенез сахарного диабета у детей, предрасположенных к заболеванию. В настоящее время в Финляндии проводится большое исследование, целью которого является сравнение частоты развития сахарного диабета I типа у детей, получающих пищевые формулы, не содержащие белков коровьего молока, с детьми, получающими молочное питание, содержащее данные белки.
В настоящее время разрабатываются несколько подходов к вторичной профилактике сахарного диабета. Проведенные исследования показали, что, возможно, никотинамид, являющийся предшественником никотинамид-аденин динуклиотида, может быть фактором, способствующими предупреждению развития заболевания у иммунологически предрасположенных к нему лиц. В настоящее время в Европе проводится двойное слепое проспективное исследование по применению никотинамида при диабете (ENDIT), оценивающее профилактическую эффективность никотинамида у иммунологически предрасположенных родственников первой степени родства детей, страдающих сахарным диабетом I типа.
Показано, что инсулинотерапия предотвращает развитие заболевания у мышей (нетучные мыши с диабетом), делая бета-клетки менее чувствительными к иммунным атакам. Предварительные исследования показали, что ежедневные инъекции инсулина могут замедлить манифестацию и прогрессирование диабета у иммунологически предрасположенных к нему лиц. В других исследованиях, продолжающихся в настоящее время, оценивается эффект бациллы Calmette-Guerin (БЦЖ), линомида, витамина D в защите бета-клеток от полной деструкции.
Клинические симптомы сахарного диабета появляются после того, как разрушено около 80% бета-клеток поджелудочной железы. Вероятно, чем моложе пациент, тем быстрее протекает иммунологический процесс и, соответственно, короче преддиабетическая фаза.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или сахарный диабет I типа - это наиболее часто встречающаяся эндокринная патология у детей. Заболеваемость существенно варьирует в разных странах мира. Некоторые регионы характеризуются повышением заболеваемости детским диабетом. Самая высокая частота сахарного диабета у детей (в возрасте до 15 лет) обнаружена в Скандинавских странах (например, в Финляндии 40/100000 заболевших в год). В регионах с высоким риском развития заболевания частота новых случаев заболевания сахарным диабетом I типа выше среди лиц мужского пола по сравнению с женским. Кроме того, в этих же регионах зарегистрированы сезонные колебания в частоте заболевания. Наибольшая частота впервые выявленных случаев сахарного диабета I типа приходится на зимние месяцы, что совпадает с максимальной заболеваемостью вирусными инфекциями. Выделяют два возрастных пика заболеваемости. Один пик наблюдается в возрасте 10-12 лет, и меньший возрастной пик приходится на 5-7 лет. В течение последних лет, особенно в регионах с повышенной заболеваемостью (Финляндия, Швеция, Дания), отмечена тенденция к более высокой частоте заболевания детей в очень раннем возрасте (0-5 лет). Среди вышеперечисленных стран высокого риска заболеваемость сахарным диабетом I типа приблизительно одинакова во всех возрастных группах: 0-5 лет, 6-10 лет, 10-15 лет. Причина смещения возрастных пиков заболевания не ясна. Тем не менее, вирусные инфекции и факторы питания могут играть важную роль.
Для сахарного диабета I типа ясно выявлена тенденция к семейной ассоциации болезни. Тем не менее, отягощенный семейный анамнез имеет место только у 10% детей с впервые выявленным диабетом. Риск развития заболевания у однояйцевых близнецов составляет 35%, а у сибсов 5-6%. Распространенность сахарного диабета I типа среди отцов больных детей в 2 раза выше распространенности заболевания среди матерей. Причина такого различия неизвестна.
Заболеваемость диабетом I типа у детей (Kurvonen et all., 1993).