Глава 16
ПОДРОСТКОВЫЙ ПЕРИОД
Подростковый период, как правило, достаточно сложный: происходит половое созревание, и молодые люди постепенно становятся более независимыми от своих родителей. У подростков с сахарным диабетом эти изменения особенно значимы и вносят определенный вклад в ухудшение метаболического контроля, часто наблюдающееся с начала пубертата. Ухудшение метаболического контроля частично связано с относительной инсулинорезистентностью, которая, в основном, обусловлена повышенной концентрацией гормона роста в результате форсированной стимуляции по механизму обратной связи из-за пониженной концентрации инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1). Инсулинорезистентность, в свою очередь, приводит к повышению потребности в инсулине в этот период. Период полового созревания характеризуется повышенной критикой и конфронтацией подростков с родителями и другими авторитетами. У подростков, страдающих сахарным диабетом, которые подвержены дополнительным стрессам, такое поведение часто приводит к отрицанию своего заболевания и пренебрежительному отношению к лечению. В этот период молодые люди начинают значительно больше времени проводить со своими друзьями, а не с членами семьи, и для большинства из них очень важно не отличаться от сверстников. Поэтому подростки с диабетом стремятся приспособить свое заболевание к стилю жизни своих сверстников, что в определенной степени невозможно. Иногда они даже пытаются вовсе игнорировать факт наличия у них сахарного диабета.
Многие молодые пациенты с диабетом в этот период переживают за свой внешний вид, а многие девочки-подростки с диабетом имеют избыточный вес. Нарушения пищевого поведения, пропуск инъекций инсулина, злоупотребление мочегонными и слабительными, часто имеют место в этот период, особенно у девочек-подростков с сахарным диабетом, что повышает риск поздних микрососудистых осложнений заболевания. Депрессия и низкая самооценка также характерны для молодых пациентов с плохой компенсацией сахарного диабета; часто они ассоциированы с нарушенным пищевым поведением и отказом от инсулина. Необходимо помнить об этом молодым пациентам с плохим гликемическим контролем и, так называемым, лабильным диабетом.
Подростки с сахарным диабетом - это особая группа пациентов, с которыми сложно достичь взаимопонимания и которые требуют, вероятно, особого терапевтического подхода. Общение с пациентами должно проходить в неугрожающей, дружеской и непредвзятой атмосфере, "языком", понятным молодым людям. Возможно, лучше организовать для них более свободный график посещения врача. Вторая половина дня может быть более удобной для посещения врача подростками, чтобы не пропускать школу. Прием пациентов можно организовывать таким образом, чтобы выделять определенные часы только на визиты подростков, чтобы они имели возможность пообщаться со своими сверстниками. Обычно перевод подростков во взрослую поликлинику происходит в возрасте 16-18 лет. Для того, чтобы этот перевод не был неожиданным и болезненным, некоторые центры организовали специальное подразделение для молодых людей, страдающих диабетом, где педиатры работают вместе с диабетологами. В любом случае необходимо планирование перевода пациента во взрослую диабетическую службу с передачей всей медицинской документации и переводного эпикриза новому лечащему врачу. Плохо организованная передача больного может привести к недостаточному наблюдению, плохому управлению диабетом и ускоренному развитию поздних микрососудистых осложнений заболевания.
Важно понимать, что идеальные цели не всегда достижимы в этот период жизни, и необходимо терпение, чтобы помочь подросткам справиться с заболеванием. Поэтому, чтобы достичь идеальных целей компенсации диабета позже, врач должен уметь идти на компромиссы и ставить реальные цели лечения. Нужно уважать мнение подростка. Важно, чтобы родители пациента оставались вовлеченными в лечение диабета, в то время как ответственность за свое состояние постепенно переносится на самого подростка. Если родители не посещают врача вместе с подростком, очень важно информировать их о состоянии здоровья ребенка и данных ему рекомендациях. Поддержка и положительный настрой родителей и медицинского персонала приводят к лучшим результатам лечения. Исследование DCCT показало, что интенсивное лечение диабета приводит к улучшению метаболического контроля у подростков, так же как и у взрослых пациентов с сахарным диабетом I типа. Интенсивное управление диабетом, однако, заключается не только в количестве инъекций инсулина в день; режим многократных инъекций инсулина подходит не для всех подростков с диабетом. Для подростков, пренебрежительно относящихся к своему лечению, режим инсулинотерапии должен быть настолько прост, насколько это возможно. Режим двух инъекций инсулина в день может быть значительно лучшим выбором, чем режим его многократных инъекций, поскольку риск нарушения режима при первом значительно меньше.
Для всех подростков в период полового созревания, включая и подростков, больных сахарным диабетом, характерно раскованное поведение. Это включает употребление алкоголя, курение и иногда - эксперименты с наркотиками. Очень важно затрагивать эти темы в беседах с подростками-диабетиками. Врач должен объяснять, как алкоголь, курение и использование наркотиков влияют на течение диабета, особенно важно подчеркивать при этом повышенный риск гипогликемии.
АЛКОГОЛЬ
Алкоголь нарушает глюконеогенез и может приводить к возникновению тяжелых гипогликемических состояний. Употребление алкоголя связано с приемом дополнительных калорий и может поэтому приводить к прибавке веса.
Ниже в таблице указаны энергетическая ценность и содержание углеводов в некоторых алкогольных напитках:
Тип алкоголя |
Количество (мл) |
Алкоголь (гр) |
Углеводы (гр) |
Калорийность (кДж) |
Пиво |
330 |
12.9 |
10.6 |
531 |
Крепкое пиво |
330 |
19.8 |
15.2 |
874 |
Красное вино, сухое |
150 |
14.3 |
0.5 |
440 |
Розовое вино |
150 |
13.9 |
2.1 |
459 |
Белое вино, сухое |
125 |
11.9 |
0.3 |
362 |
Белое вино, сладкое |
125 |
2.8 |
7.4 |
513 |
Портвейн |
40 |
6.2 |
4.4 |
262 |
Крепкие спиртные напитки |
30 |
9.6 |
0 |
288 |
В идеале подросткам не рекомендуется употреблять алкогольные напитки. Однако это зачастую нереально, и поэтому важно объяснить молодым людям как предотвращать гипогликемию и гипергликемию при употреблении алкоголя.
Следующие советы должны быть даны:
Употребляйте алкоголь в умеренных количествах
Регулярно измеряйте глюкозу крови
Ешьте сложные углеводы при употреблении алкоголя
Измеряйте уровень гликемии перед сном, цифры должны быть >12 ммоль/л
Если нет возможности проверить глюкозу крови вечером, всегда съеште что-нибудь дополнительно перед сном
Помните, что Ваши друзья должны знать о Вашем заболевании в случае необходимости оказания медицинской помощи. Рекомендуется ношение идентификационного амулета (напр. браслета), на котором было бы указано, что Вы болеете сахарным диабетом
Тенденция к снижению сахара крови сохраняется в течение 24-48 часов после употребления алкоголя. Поэтому очень важно измерять глюкозу крови в эти дни регулярно и не пропускать приемы пищи.
КУРЕНИЕ
Большинство подростков курят изо дня в день, и подростки, страдающие диабетом, не составляют исключения. Курение не рекомендовано пациентам с сахарным диабетом. Необходимо подчеркивать, что:
Курение вредит здоровью всех людей
Курение связано с повышенным риском развития микрососудистых осложнений
Курение дорого, и к нему развивается привыкание
НАРКОТИКИ
Необходимо помнить о возможности употребления наркотиков молодыми людьми с плохим метаболическим контролем и другими проблемами в поведении.
МЕНСТРУАЦИИ
У некоторых девушек может иметь место тенденция к гипергликемии перед и во время менструальных кровотечений, тогда как у других отмечается повышение чувствительности к инсулину и снижение потребности в инсулине. Плохой гликемический контроль может влиять на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и приводить к нарушениям менструального цикла или аменоррее. Улучшение компенсации диабета приводит к нормализации менструального цикла.
Незапланированная беременность у пациенток с плохой компенсацией диабета представляет повышенный риск как для будущей матери, так и для ребенка. В связи с этим очень важны раннее использование контрацептивов среди подростков с диабетом и обязательное планирование беременности. Подросткам часто нелегко рассказывать о своей сексуальной жизни. Поэтому врач не должен забывать спрашивать о наступлении менструации, регулярности менструального цикла, о половой жизни и виде используемых контрацептивов.
Пероральные контрацептивы с низкой дозой эстрогенов и прогестероном
Пероральные контрацептивы с низкой дозой эстрогенов в сочетании с прогестероном безопасны для большинства подростков с сахарным диабетом I типа. Во время употребления препаратов, содержащих эстрогены потребность в инсулине может повыситься, однако это не влияет на частоту микрососудистых диабетических осложнений. Девочкам, страдающим повышенным артериальным давлением или другими сосудистыми заболеваниями, тем не менее, рекомендуется применение альтернативных средств контрацепции.
ПРЕЗЕРВАТИВЫ
Использование презервативов рекомендуется не только в качестве относительно надежного средства контрацепции, но и для профилактики заболеваний, передающихся половым путем, даже в случаях использования других контрацептивов.