Гипертензивные кризы

Диагностика. Повышение АД (чаще острое и значительное) с неврологической симптоматикой: головная боль, «мушки» или пелена перед глазами, парестезия, ощущение ползания мурашек, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие гемипаре-зы, афазия, диплопия.

24

При нейровегетативном кризе (криз 1-го типа, адренало-вый): внезапное начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, учащенное и обильное мочеиспускание, пре­имущественное повышение систолического давления с увели­чением пульсового.

При водно-солевой форме криза (криз 2-го типа, норадрена-ловый): постепенное начало, сонливость, адинамия, дезориен-тированность, бледное одутловатое лицо, отечность, преиму­щественное повышение диастолического давления с уменьше­нием пульсового.

При судорожной форме криза: пульсирующая, распираю­щая головная боль, психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.

Дифференциальная диагностика. В пер­вую очередь следует учитывать форму и осложнения криза, вы­делять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств (клонидина, Ь-адреноблокаторов и др.), дифференциро­вать гипертензивные кризы от диэнцефальных и кризов при феохромоцитоме, нарушения мозгового кровообращения.

Неотложная помощь.

1. При нейровегетативной форме криза:

- клонидин 0,15 мг внутрь, затем по 0,075 мг через 1 ч до эф­фекта, или 0,1 мг внутривенно медленно (вместо клонидина можно использовать лабеталол 100 мг внутрь, или по 50 мг вну­тривенно повторно через 5 мин, или 200 мг в 200 мл физиоло­гического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, ре­гулировать скорость введения по АД);

- при недостаточном эффекте - нифедипин по 10 мг под язык каждые 30 мин;

- при недостаточном эффекте - фуросемид (лазикс) 40 мг внутрь или внутривенно.

При выраженном эмоциональном напряжении - дополни­тельно диазепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно или внутри­венно, либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.

При сохраняющейся тахикардии - дополнительно анапри-лин 10-40 мг под язык или внутрь.

2. При водно-солевой форме криза:

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- нифедипин по 10 мг под язык или внутрь в каплях каждые 30 мин до эффекта;

- при недостаточном эффекте и/или для предотвращения «рикошетного» повышения АД - каптоприл 6,25-25 мг под язык или внутрь, либо клонидин (п. 1); либо лабеталол (п. 1).

25

При выраженной неврологической симптоматике - допол­нительно эуфиллин 240 мг внутривенно медленно.

3. При судорожной форме криза:

- диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения су­дорог, дополнительно можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно;

- натрия нитропруссид 30 мг в 400 мл изотонического рас­твора натрия хлорида внутривенно капельно, постепенно повы­шать скорость введения от 0,1 мкг/(кг • мин) до достижения не­обходимого уровня АД;'либо лабеталол внутривенно (п. 1); ли­бо пентамин 50 мг с дроперидолом 2,5-5 мг в 100 мл физиологи­ческого раствора натрия хлорида внутривенно капельно мед­ленно, или пентамин по 12,5-25 мг внутривенно повторно струй-но с интервалом в 10 мин;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно медленно.

4. При кризах, связанных с внезапной отменой гипотензив­ных средств:

- быстродействующие лекарственные формы соответству­ющего гипотензивного препарата (клонидин 0,1 мг внутривен­но, либо лабеталол по 50 мг внутривенно повторно, либо ана-прилин 20-40 мг под язык), а при резко выраженной артериаль­ной гипертензии - натрия нитропруссид (п. 3).

5. Кризы при феохромоцитоме:

- поднять головной конец кровати на 45°;

- фентоламин по 5 мг внутривенно с интервалом в 5 мин до достижения необходимого уровня АД;

- при отсутствии фентоламина можно назначить внутривен­но лабеталол (п. 1) либо натрия нитропруссид (п.З).

В качестве вспомогательного средства можно использовать дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.

6. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:

- нитроглицерин 0,5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл изо­тонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, увеличивая скорость с 25 мкг/мин до эффекта, либо натрия ни­тропруссид (п. 3), либо пентамин (п. 3);

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно медленно;

- оксигенотерапия.

7. Гипертензивный криз, осложненный нарушением мозго­вого кровообращения:

- нифедипин по 10 мг под язык через 30 мин;

- эуфиллин 240 мг внутривенно медленно;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- при резко выраженной артериальной гипертензии - на­трия нитропруссид (п. 3), АД снижать до уровня, превышающе-

26

го обычный у данного больного; при усилении неврологичес­кой симптоматики - уменьшить скорость вливания.

8. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

- нитроглицерин 0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 6);

- лабеталол 100 мг под язык или внутривенно (п. 1), либо анаприлин 20-40 мг под язык;

- обезболивание - см. «Стенокардия».

9. При осложненном течении - мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

10. Госпитализировать после возможной стабилизации со­стояния.

Основные опасности и осложнения:

- артериальная гипотензия;

- нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);

- отек легких;

- приступ стенокардии, инфаркт миокарда;

- тахикардия.

Примечание. К острой артериальной гипертензии, непосредствен­но угрожающей жизни, относятся:

- судорожная форма гипертензивного криза;

- криз при феохромоцитоме;

- острая артериальная гипертензия при:

- геморрагическом инсульте;

- остром инфаркте миокарда;

- отеке легких;

- расслаивающей аневризме аорты;

- внутреннем кровотечении.

При острой артериальной гипертензии, угрожающей жизни, АД снижать в течение 20-30 мин. до привычного «рабочего» или несколько более высоко­го уровня, использовать внутривенный капельный путь введения препаратов, гипотензивный эффект которых легко контролировать (натрия нитропрус-сид,нитроглицерин,лабеталол).

При артериальной гипертензии без непосредственной угрозы для жизни АД снижать постепенно (за 1 ч) до привычного «рабочего» уровня.

Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах следует с учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.

При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до кри­за, АД снижать в течение нескольких часов, назначать основные гипотензив-ные средства внутрь.

Гипотензивный эффект пентамина трудно контролировать, поэтому пре­парат следует использовать только в случаях, когда экстренное снижение АД показано, но других возможностей для этого нет. Вводить пентамин следует по 12,5-25 мг внутривенно дробно или до 50 мг капельно. При необходимости усилить гипотензивное действие - 50 мг пентамина вводить внутривенно ка­пельно с 2.5-5 мг дроперидола.

При выраженном диурезе назначать препараты калия (панангин) внутрь или внутривенно.

27