Глава 6. Хирургическая операция как

СТРЕССОВАЯ ЖИЗНЕННАЯ СИТУАЦИЯ

В психоаналитических исследованиях хирургической операции последняя по праву рассматривается как сильнейший не только физический, но и психологический стресс. Как справедливо отмечает И. Даканис (1. Janis), закономерности хирургического стресса могут быть общими для самых разных ситуаций - не только для ситуаций физической опасности (ситуаций угрозы образу тела, в терминах психоанализа), но и, возможно, ситуаций сугубо социальных. Тем самым указывается на значение исследований в области психологии хирургии для развития общей теории стресса. Это, конечно, не означает, что особенности, выявленные при изучении хирургического стресса, могут быть механически перенесены на другие стрессовые ситуации.

§ 1. Тревога как фактор адекватности реагирования

на стрессовую ситуацию

Одной из идей, разрабатываемых в психоаналитических исследованиях хирургического стресса, является подоэкение о роли предоперационной тревоги в изменениях психического состояния после операции. Эта идея впервые встречается в 40-е гг. в работе Н. Дейч (Н. Deutch). Большинство хирургических больных, страшась своего заболевания и предстоящей операции, вместе с тем страдают от тревоги, зависящей в первую очередь от личностной структуры, бессознательных мотивов, фантазий, а также от впечатлений раннего детства и способа адаптации. Ассимилированные сигналы тревоги формируют психологическое новообразование, которое и принимает непосредственное участие в развитии хирургического стресса. Это означает, что любой человек, становясь перед необходимостью хирургической операции, в той или иной мере начинает испытывать тревогу, которая по сути служит сигналом к восприятию опасности. Этот сигнал как бы сообщает Эго: <Смотри в оба! Готовься защитить себя от грядущей опасности!> Если сигнал не воспринимается, или если, несмотря на его восприятие, психологическая реадаптация все же невозможна, операция влечет за собой то или иное психическое расстройство. В том случае, если индивид обладает

140

мощными механизмами психологической защиты, может возникнуть своеобразная психологическая слепота, и сигнал не будет воспринят. Такой больной отказывается признавать рискованность операции, либо отрицает наличие у него страха, или подавляет тревогу, которая поэтому не может быть ассимилиро-вана. При этом подготовка к хирургическому стрессу неэффективна, чему нередко приходится удивляться у лиц, выказывавших до операции стойкость и даже храбрость. В противоположном случае, при слишком слабых механизмах психологической защиты, чрезмерная тревога также способствует неэффективности адаптации: личность оказывается не в состоянии ассимилировать тревогу, которая слишком велика. Среди других причин, препятствующих эффективной ассимиляции тревоги, может быть ригидность привычных способов адаптации (например, у ригидных невротиков, т.е. у страдающих обсессивным или фобическим неврозом, а также у пожилых людей).

Идея связи предоперационной тревоги (в период, предшествующий хирургическому стрессу) и степени психических отклонений на исходе хирургического лечения проходит красной нитью через одну из главных работ в психологии хирургии, считающуюся классической, отличающуюся глубиной проникновения во внутренний мир больного на разных этапах лечения. Ее авторы, Дж. Титченер и М. Левин (J. Titchener, М. Levine), развивая положения X. Дейч, представили концепцию реагирования на хирургический стресс, выдвинув три постулата:

1. Эффективная адаптация предполагает восприятие сигналов тревоги, определенную степень ее ассимиляции, что дает, в конечном счете, некоторую возможность облегчения душевного состояния больного.

2. Чтобы адаптация была эффективной, ее механизмы должны быть достаточно гибкими, что позволяло бы вносить необходимые изменения в процесс интеграции тревоги во время антиципации хирургического стресса, а также в адаптацию к психологическим и физиологическим последствиям операции.

3. Для поддержания душевного равновесия в хирургической

ситуации необходимой является не стабильность, а реактивность адаптации.

Суммировать эти выводы можно в виде табл. 5.

Таблица 5

Соотиошеине особенностей тревоги и адаптации

хирургической ситуации

исобеивости адаптации после выздоровления

предоперационный Уровень тревоги - страхи послеоперационный Уровень тревоги - страхи послеопер Отсутствие иоменений Высокий Низкий Низкий Средний Низкий Средний Высокий Н Сря^нигй

Дж. Титченером и М. Левиным понятия <страх> и <тревога> не дифференцируются, хотя они различаются по наличию конкретной угрозы (страх) и ее отсутствию (тревога). В данном случае не имеется в виду чрезмерно высокий уровень тревоги.

Почему же особенности пред-или послеоперационной тревоги могут предсказывать особенности адаптации после выздоровления? У лиц с мощными защитными механизмами истощены

адаптивные психические ресурсы к моменту наступления реального стресса, к тому же они являются фиксированными. Лица,

демонстрирующие тревогу (страх) до реального стресса, обладают достаточными и гибкими психическими ресурсами для мобилизации усилий. Следовательно, высокая предоперационная

тревога, как правило, может быть индикатором <здоровой> реактивности. Итак, предоперационная тревога является сигналом, предупреждающим о необходимости подготовки к встрече

стресса. Однако послеоперациоввая тревога - сигнал уже прошедшего стресса. Поэтому ее можно считать следствием частичного нарушения интеграции личности (кроме того, она может

быть предвестником аггравации). Таким образом, различаются

тревога как сигнал и тревога как нарушение функционирования

личности. По аналогии, солдат боится предстоящей битвы, и

пока тревога не слишком велика, она приносит ему пользу.

Страх после боя не имеет сигнальной функции и часто проявляется невротическими симптомами (например, в кошмарных сновидениях).

В качестве обобщения данных о роли тревоги, которые, в частности, подробно изложены И. Джанисом, можно предложить табл. 6. Предварительно следует ознакомиться с различиями в понимании вопроса разными учеными:

Дж. Титченер, М. Левин И. Джанис

И. Джанисом особенности послеоперационной тревоги диф-ференцировавно не рассматриваются: в понятие послеоперационной тревоги вкладывается и послеоперационная тревога, и послеоперационная адаптация. В табл. 6 представлены особенности психологической подготовки к операции в зависимости от предоперационной тревоги.

Эти закономерности распространяются на различные хирургические операции и конкретизируются применительно к специфике заболевания.

Так, в исследовании И. Хенрикса и соавт. (1. Henriche) было показано, что для последствий кардиохирургической операции предоперационная тревога имеет разное значение в зависимости от пола больных. В числе умерших после операции среди мужчин преобладали лица с высоким уровнем тревоги, среди женщин - с высоким уровнем эмоционального сверхконтроля.