IV. Самоподготовка к занятию.
4.1. Цели самоподготовки.
В результате самостоятельного изучения темы занятия Вы должны ЗНАТЬ:
понятие об асептике;
источники экзогенной и эндогенной инфекции;
пути распространения инфекции;
меры профилактики воздушной, капельной, контактной и имплантационной хирургической инфекции;
методы обработки хирургического инструментария;
методы стерилизации инструментов с оптической системой;
устройство и принцип работы автоклава и сухожарового шкафа;
методы контроля за стерильностью;
виды шовного материала;
основные положения приказа № 720;
вопросы профилактики СПИДа.
4.2. Организация самоподготовки.
Самоподготовка является обязательным условием успешного достижения цели занятия и определяет его эффективность.
Чтобы подготовиться к занятию:
уясните цель самоподготовки к занятию;
вспомните, пользуясь своим конспектом, содержание лекции “Асептика”, читаемой на кафедре общей хирургии;
изучите рекомендуемую литературу;
изучите “Блок информации” в данной методической разработке;
выполните контрольные задания для проверки результатов самоподготовки по теме (см. в рекомендуемой литературе источник №5).
4.3. Рекомендуемая литература:.
Основная литература.
1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.
2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.
Дополнительная литература
1. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.
2. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.
3. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.
4. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.
5. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело» . – Растов н/Д: Феникс – 2007г.
6. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г
7. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.
8. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия: Учебник для мед.ин-тов. - М.: Медицина, 1988. – 480с.
Красильников А.П. Справочник по антисептике. Мн.: Выш. шк., - 1995. – 367с.
Становенко В.В. Асептика и антисептика. - Витебск, 1996.
Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии: Учеб. пособие. – Мн.: Выш. шк., 1998. 461с.
4.4. Блок информации.
Асептикой называется комплекс мероприятий, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану в результате проведения организационных мероприятий, путем использования физических факторов, химических и биологических веществ.
Принято различать два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Эндогенной считается инфекция, находящаяся внутри организма или на его покровах (кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, полость рта и др.).
Основными источниками экзогенной инфекции являются больные с гнойно-воспалительными заболеваниями, бациллоносители, животные, предметы обихода.
Различают 4 пути передачи экзогенной инфекции: контактный, имплантационный, воздушный и капельный.
Пренебрежительное отношение к любому из упомянутых звеньев может свести к нулю самое скрупулезное выполнение техники операции и привести к развитию тяжелого гнойного осложнения. Поэтому для успешной профилактики инфекции необходимо, чтобы борьба велась на всех этапах (источник инфекции - пути инфицирования - организм) путем комбинации методов антисептики и асептики.
Следует помнить, что легче не инфицировать, чем инфицировав - дезинфицировать.
Профилактика инфекции.
Организация хирургических отделений и их планировка.
Правильная организация и оснащение хирургического отделения во многом определяют успех лечения хирургических больных. Обеспечение профилактики раневой инфекции является одной из главных задач планировки отделения. При развертывании хирургического отделения необходимо учитывать особенности контингента больных и предполагаемый объем хирургической помощи. Основной частью отделения является палата.
Кроме палат предусматривается развертывание таких подсобных помещений как перевязочная, манипуляционная, ванная, клизменная, кабинет заведующего отделением, ординаторская, столовая, буфетная, бельевая и др.
Устройство операционного блока.
Основным требованием, предъявляемым к операционному блоку, является полная его изоляция от других подразделений. В настоящее время в новых клиниках операционный блок размещается в изолированной пристройке, соединенной с главным корпусом переходом. Для защиты его от неблагоприятных факторов внешней среды (городской шум, запыленность атмосферного воздуха) его следует располагать в верхних этажах здания - не ниже второго.
Для создания условий асептики в операционном блоке различают следующие зоны:
I - зона стерильного режима: это операционный зал и предоперационная;
II - зона строгого режима;
III - зона ограниченного режима;
IV - зона общего режима.
Профилактика воздушной инфекции.
Исследования многих ученых показали, что одной из причин (в 10% случаев) нагноения операционных ран является воздушная инфекция. Основные пути заноса ее в рану - турбулентные потоки воздуха, возникающие в операционной вокруг нагретых тел (аппаратура, светильники, тела хирургов и больного и др.).
В последние годы предложены специально сконструированные операционные кабины с ламинарным потоком стерильного кандиционированного воздуха.
Чтобы уменьшить обсемененность воздуха операционной и снизить передачу инфекции воздушно-капельным путем применяются маски.
С целью снижения микрофлоры в операционной производится уборка влажным способом (1% раствор хлорамина, 1% раствор инкрасепта Б, 3% раствор пероксида водорода с 0,5% растворомом моющих средств).
Для более полной санации воздуха применяются бактерицидные лампы.
Стерилизация перчаток.
Хирургические перчатки стерилизуют следующими способами:
1. Лучевая стерилизация на гамма-установках. Доза 3,0 мегарад (мрад) или 30 килогрей (кгрей). Сроки стерильности 1 год, допускаются и больше.
2. Стерилизация в автоклавах при давлении 1,1 атм в течение 45 минут при температуре 1200С. Перед стерилизацией перчатки изнутри и снаружи пересыпаются тальком и каждую в отдельности завертывают в марлевую салфетку.
Перчатки перед стерилизацией и надеванием на руки хирурга проверяются на герметичность. Надев перчатки их тщательно протирают спиртом.
Резиновые перчатки после однократного использования подлежат уничтожению после дезинфекции их 3% растворомом хлорамина или другими антисептиками.
Стерилизация инструментов.
1. Инструменты стерилизуются в автоклаве при 2 атм в течение 20 минут при температуре 132,90 С.
2. В настоящее время широко используется сухожаровая стерилизация при температуре 1800 С в течение 1 часа.
3. Применяется метод холодной стерилизации с помощью гамма лучей.
4. В экстренных случаях иногда используют стерилизацию инструментов обжиганием. В металлический тазик или лоток наливают 15-20 мл спирта, инструменты укладывают на дно, а спирт поджигают.
5. Резиновые катетеры, дренажи стерилизуют в автоклаве при 1,1 атм (температура пара 1200С) в течение 45 минут или гамма лучами.
6. Лапароскопические, эндоскопические инструменты стерилизуют в специальных герметично закрывающихся стерилизаторах, (пароформалиновых камерах) на дно которых кладут таблетки формальдегида (окись этилена). Стерилизация обеспечивается в течение 16 часов при температуре 180С.
Современная обработка инструментов после чистых и гнойных операций.
1. Инструменты после операции в разобранном виде погружаются в эмалированный таз с 1% раствором инкрасепта-И (А) на 2-3 минуты.
2. Затем эти инструменты перекладываются во второй таз который также заполнен 1% раствором инкрасепта-И (А). Экспозиция 30 минут.
3. Через 30 минут эти инструменты во втором тазу обрабатываются щетками, ершами (по 1,5 минут на 1 инструмент).
4. Обработанные инструменты промываются под проточной водой 10 минут.
5. Затем ополаскивают дистиллированной водой 10 секунд.
6. Сушат в сухожаровом шкафу при температуре 800-900 С.
7. Если инструменты были в контакте с анаэробной инфекцией, то их после операции заливают в тазу 6% раствором пероксида водорода на 1 час, а затем обрабатывают инкрасептом-И (А) по вышеуказанной методике.
Контроль инструментов на скрытую кровь и моющий раствор.
1. Берут 3% раствор пероксида водорода и раствор азопирома 1:1, смешивают между собой, затем капают на инструмент. Если инструмент чистый, раствор остается бесцветный, если запачкан кровью - раствор синеет. Необходима повторная обработка инструмента.
2. Бензидиновая проба на скрытую кровь. Берут 5-6 кристаллов бензидина+2мл 50% раствор уксусной кислоты+2мл 3% раствора пероксида водорода, смешивают и капают на инструмент. Если на инструментах имеется кровь, то реактив окрашивается в ярко-зеленый цвет (проба положительная).
3. Для выявления остатков моющего раствора на инструментах применяется 1% раствор фенолфталеина. Вымытые водой инструменты протирают ватой, смоченной 1% спиртовым раствором фенолфталеина. При наличии моющего раствора появляется розовое окрашивание.
Обработка поверхностей столов, тумбочек, стен и предметов ухода.
1. Обработка поверхностей производится 1% раствором инкрасепта-П(Б) двукратно через 15 минут. Через 30 минут после обработки делается бакпосев на эффективность.
2. Применяется также дезавит-П. Концентрированный раствор разводят водой до 1%. Экспозиция 15 минут. Против вируса гепатита и ВИЧ применяется 2% раствор с экспозицией 30 минут, против туберкулезной палочки 3% раствор с экспозицией 120 минут.
3. Дезавит-И используется также как и дезавит-П: 1% раствор с экспозицией 30 минут.
4. Если поверхности столов, тумбочек и т.д. находились в контакте с анаэробной инфекцией, они сперва обрабатываются 6% раствором пероксида водорода, а затем моющим раствором (20мл 33% раствора пероксида водорода /пергидроль/ + 5,0 моющего средства (“Лотос”, “Прогресс” и т.п.) + 975 мл воды).
Стерилизация шприцев.
Шприцы многоразового пользования (температура плавления которых 2000С и выше) стерилизуются в автоклаве или сухожаровом шкафу как инструментарий.
В повседневной работе сейчас используются только одноразовые шприцы.
Стерилизация перевязочного материала и белья.
1. Стерилизацию белья осуществляют в биксах. Материал надо укладывать так, чтобы можно было взять любой из него, не прикоснувшись к другому. Укладки в бикс бывают универсальные (для однотипной операции), целенаправленные (для конкретной операции), видовые (бикс с халатами, бикс с салфетками и т.п.). При помещении биксов в автоклав отверстия в них открывают. Стерилизация в автоклаве производится под давлением 2 атм с экспозицией 20 мин. После стерилизации и просушки материала отверстия в биксах закрывают, на бирке устанавливают дату и час стерилизации. Стерильность материала в биксах, если они не открывались, сохраняется 3-е суток. Если бикс открывался, стерильность материала в биксах сохраняется в течение 12 часов .
2. Перевязочный материал (салфетки, шарики) можно стерилизовать в крафт-пакетах в сухожаровом шкафу при температуре 1800С с экспозицией 1 час.
Контроль за стерильностью.
Все, что стерилизуется и соприкасается с операционной раной должно контролироваться на стерильность.
При стерилизации в автоклаве при 1,1 атм температуре 1200С для контроля используется бензойная кислота. При стерилизации в автоклаве при атмосфере 2,2 атм температуре 1320С (белье, перевязочный материал) используется мочевина. При стерилизации инструментов в сухожаровом шкафу для контроля используется тиомочевина. Для контроля за качеством стерилизации окисью этилена используют индикаторы в виде растворов глицерола с этиленом (раствор 1) и бромида лития, бромкрезолового пурпурного с этиленом (раствор 2).
Посев с рук (хирурга, операционной медсестры), инструментов, операционного поля берется 1 раз в 15 дней. Бакпосев с шовного материала берется 1 раз в 10 суток, воздуха операционной 1 раз в месяц, носоглотки персонала по эпидситуации и требованию эпидемиолога клиники.
Профилактика операционного персонала от СПИД (синдрома приобретенного иммунодефицита).
I. 1. Хирург работает в халате с длинными рукавами. На предплечья одевают клеенчатые или из спецматериала нарукавники.
2. На кисти одевают 2 пары перчаток.
3. Лицо прикрывают защитным экраном или одевают очки.
II. Если кровь попадает на тело хирурга, необходимо обработать место попадания ее 3% раствором хлорамина или 3% раствором пероксида водорода, или 70% спиртом.
III. При попадании капель крови в глаз его промывают 0,05% раствором перманганата калия, затем 30% раствором альбуцида, чтобы вызвать слезотечение и смыть кровь с вирусом.
IV. Инструменты, бывшие в контакте с ВИЧ-инфицированным лицом, обрабатываются 3% раствором хлорамина 1 час или 3-4% раствором пероксида водорода в течение 1,5 часа.