- •Министерство здравоохранения Украины Харьковский национальный медицинский университет основы диагностики, лечения и профилактики основных кардиологических заболеваний
- •Харьков хнму 2009
- •Isbn 978-966-2094-30-5 © Харьковский
- •Оглавление Введение……………………………………… ………………….…….С.4
- •Введение|
- •Тема 1. Эссенциальная артериальная гипертензия
- •Источники учебной информации:
- •Перечень теоретических вопросов:
- •Ориентированная основа действия
- •1. Поражения сердца при аг
- •2. Поражение сосудов мозга и сонных артерий при гипертонической болезни
- •3. Поражение почек при гипертонической болезни
- •4. Поражение артерий сетчатки при артериальной гипертензии.
- •5. Поражение аорты при гипертонической болезни
- •Лечение артериальной гипертензии.
- •Характеристика современных диуретиков
- •Характеристика современных антагонистов рецепторов ангиотензина II
- •Характеристика основных антагонистов кальция
- •Графологическая структура темы „артериальная гипертония”
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 2. Вторичные (симтоматические) артериальные гипертензии
- •Источники учебной информации:
- •Перечень теоретических вопросов:
- •Поражение коркового слоя надпочечников:
- •Ориентированная основа действия Дифференциальная диагностика вторичных артериальных гипертензий
- •Лабораторные исследования
- •Реноваскулярная гипертензия
- •Инструментальные исследования при подозрении на рвг:
- •Эндокринные артериальные гипертензии
- •Лабораторные тесты
- •Кардиоваскулярные гипертензии Представлены случаями повышения артериального давления, причиной которых являются первичные заболевания сердца и сосудов.
- •Артериальная гипертензия, обусловленная приемом лекарств
- •Графологическая структура темы „Вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 3. Атеросклероз
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 4. Ибс: острый Инфаркт миокарда (им) Актуальность темы.
- •Ориентированная основа действия.
- •Этиология
- •Клиника
- •Клинические варианты начала инфаркта миокарда диагностика инфаркта миокарда
- •Иммунологические исследования.
- •Визуализация миокарда.
- •Диагностические критерии.
- •Лечение осложнений инфаркта миокарда
- •Острая сердечная недостаточность.
- •Кардиогенный шок.
- •Разрыв миокарда.
- •Парез желудочно-кишечного тракта.
- •Постинфарктный синдром Дресслера.
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 5: Хронические формы ибс: стабильная стенокардия Актуальность темы.
- •Определение стабильной стенокардии.
- •Ориентированная основа действий
- •В) селективная коронарография; г) сцинтиграфия.
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 6: врожденные пороки сердца.
- •Изолированный дефект межпредсердной перегородки
- •Открытый артериальный проток
- •Коарктация аорты
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 7: Приобретенные пороки сердца
- •При подготовке к занятиям пользуйтесь литературой
- •Теоретические вопросы
- •1. Определение. Пороки митрального, аортального и трикуспидального клапанов.
- •2. Этиология, механизмы нарушений гемодинамики.
- •4. Клинические проявления. Классификация. Осложнения
- •5. Значение неинвазивных и инвазивных методов диагностики. Дифференциальный диагноз.
- •6. Показания к хирургическому лечению
- •7. Первичная и вторичная профилактика
- •8. Прогноз и трудоспособность
- •Графологическая структура практического занятия
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 8. Инфекционный эндокардит
- •Ориентированная основа действия
- •Графологическая структура темы
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 9 . Миокардиты и кардиомиопатии.
- •Ориентированная основа действия
- •Диагностика.
- •Лечение.
- •III и IV тоны
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилятационная кардиомиопатия
- •Рестриктивная кардиомиопатия
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема 11. Легочное сердце
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Тема12: Сердечная недостаточность.
- •Ориентированная основа действия
- •Графологическая структура темы „Сердечная недостаточность”
- •Фракция выброса лж 40 %
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Источники учебной информации:
- •Перечень теоретических вопросов:
- •Ориентированная основа действия Дифференциальная диагностика
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Основные положения занятия по теме «нарушения ритма и проводимости сердца»:
- •1. Нарушения образования импульса:
- •2. Нарушения проведения импульса:
- •3. Комбинированные нарушения образования и проведения импульса:
- •Этиология блокад сердца
- •1. Синоатриальная блокада.:
- •Диагностика полной а-в блокады:
- •Длительность занятия – 5 академических часов (225 мин)
- •Учебное издание
- •Основы диагностики, лечения и профилактики основных кардиологических заболеваний
- •Хгму, 61022, Харьков, просп. Ленина, 4
- •Редакционо-издательский отдел
Коарктация аорты
Коарктацией аорты называют аномальное местное сужение, вплоть до полного закрытия, просвета аорты в любом месте па протяжении ее грудного или брюшного отдела. Наиболее часто коарктация располагается в области перешейка аорты, то есть короткого отрезка аортальной дуги между местом отхождения левой подключичной артерии и впадением артериального протока или места прикрепления его соединительнотканного рудимента. Порок составляет около 70% среди всех врожденных пороков сердца.
Гемодинамика. У больных с коарктацией аорты резко изменяется строение стенки аорты, эластические свойства ее снижаются, растяжимость уменьшается. Обильное развитие коллатералей между верхней и нижней половиной туловища приводит к тому, что их суммарный просвет может превышать просвет нормальной аорты.
Отмечается повышение давления в левом желудочке, которое в некоторых случаях бывает очень высоким - иногда более 300 мм рт. ст. Систолическое давление в аорте также значительно увеличивается выше места сужения, на уровне сужения регистрируется систолический градиент давления. Диастолическое давление в аорте также в большинстве случаев повышено.
Клиника. У маленьких детей коарктация аорты может приводить к развитию застойной сердечной недостаточности уже в первые 3 месяца жизни. Диагноз устанавливается по отсутствию пульса па бедренной артерии. Пальпация его должна быть составной частью обычного осмотра новорожденного. Данные аускультации нетипичны. Обычно выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины. Узурация ребер у детей встречается крайне редко.
У большинства детей в раннем возрасте клиническая картина заболевания не выражена. При образовании достаточного коллатерального кровообращения даже значительный стеноз аорты может не вызывать никаких жалоб. Развитие симптомов обыкновенно обусловливается артериальной гипертензией и недостаточным кровообращением нижних конечностей. Стеноз значительной степени обыкновенно проявляется между 10—20 годами жизни, когда по мере созревания больного повышаются потребности в кровоснабжении, в то время как просвет аорты в месте сужения с ростом не увеличивается.
Жалобы редки, иногда беспокоят ощущение жжения и жара в лице, чувство тяжести в голове, головные боли, ощущение пульсации в голове и шее, приступы головокружения, ощущение звона в ушах, сердцебиение, одышка, чувство жжения в руках. В более тяжелых случаях наблюдаются приступы тошноты, рвоты, склонность к обморокам, иногда отмечается гемианопсия или диплопия. Нередко появляются носовые кровотечения. Больные часто жалуются на чувство онемения, холода, тяжести в нижних конечностях.
Внешний вид детей с коарктацией аорты создает впечатление хорошей упитанности и даже крепкого телосложения. У мальчиков обнаруживаются признаки преждевременного физического развития. У девочек, напротив, нередко отмечаются карликовый рост и значительный общий инфантилизм с первичной недостаточностью яичников.
У некоторых больных наблюдается легкое недоразвитие нижней половины тела по сравнению с чрезмерным развитием плечевого пояса, иногда отмечается небольшая атрофия мышц нижних конечностей. Кожа на нижних конечностях часто бывает бледной и холодной по сравнению с кожными покровами верхних конечностей.
В яремной ямке прощупывается аортальная пульсация, отмечается необычно сильная пульсация сонных артерий.
Коллатеральное кровообращение может проявляться при пальпации или осмотре в виде повышенной пульсация расширенных артерий на поверхности грудной клетки или стенке живота.
Границы сердечной тупости обычно бывают нормальными, иногда отмечается расширение границ влево. Наиболее частый физический признак — систолический шум, выслушиваемый в предсердечной области, однако он выслушивается далеко не всегда. Лучше всего он выслушивается на основании сердца, эпицентр его находится во втором-третьем левом межреберье у края грудины. Часто он хорошо выслушивается в яремной ямке и над шейными артериями. Шум проводится в направлении книзу вдоль левого края грудины. Важным признаком коарктации аорты бывает систолический шум в межлопаточном промежутке.
Одним из основных клинических признаков порока является разница в величине пульсовой волны па верхних и нижних конечностях. Пульс на лучевых артериях бывает нормальным, но может быть и резко увеличенным. На брюшной аорте и артериях нижних конечностей он или малый или вообще не прощупывается. Иногда отмечается разная величина пульсовой волны на обеих лучевых артериях. Нередко пульс па правой руке бывает сильнее, а на левой — резко ослаблен или вообще не прощупывается. В таких случаях следует иметь в виду возможность сужения устья левой подключичной артерии или расположения коарктации перед местом отхождения левой подключичной артерии. На левой руке снижена кожная температура, давление крови в ней может быть ниже, чем в правой, она иногда бывает менее развитой.
Обычно гипертензия развивается в позднем детстве или в период полового созревания. В большинстве случаев наблюдается повышение систолического давления, днастолическое давление, как правило, увеличивается незначительно. Однако с возрастом диастолическое давление имеет тенденцию к повышению.
На нижних конечностях отмечается значительное снижение систолического давления, разница между давлением на верхних и нижних конечностях иногда достигает 100 мм рт. ст. Нередко невозможно измерить его на нижних конечностях.
Происхождение артериальной гипертензии при коарктации аорты объясняют двумя основными факторами: механическим сопротивлением в артериальном русле и гуморальными влияниями, которые вызываются образованием значительного количества прессорных веществ в связи с изменением кровотока в почечных артериях.
Рентгенологическое исследование. Рентгеноскопия редко выявляет признаки, характерные для коарктации аорты. Наиболее частым и важным для диагностики является признак узурации ребер.
Электрокардиография. У детей и подростков на электрокардиограмме чаще всего никаких изменений не обнаруживается. У взрослых с выраженной коарктацией выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, часто наблюдается неполная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка.
Катетеризация и аортография не являются необходимыми исследованиями при коарктации аорты. При проведении катетера ретроградно в аорте регистрируется систолический градиент давления на уровне стеноза. Аортография выявляет уровень и степень сужения аорты.
Осложнения. Тяжелым, нередко смертельным осложнением являются мозговые расстройства. Чаще всего наблюдается разрыв артериальной аневризмы, вызывающий субарахноидальиое кровоизлияние. Иногда наблюдается аневризматическое расширение восходящей аорты, возможно расширение аорты ниже места коарктации с образованием аневризмы, угрожающей разрывом. Описаны случаи разрыва восходящей аорты. При длительном существовании артериальной гипертензии возможно развитие сердечной недостаточности.
Прогноз. Многие больные ведут нормальный образ жизни и не предъявляют никаких жалоб. Однако большинство больных (около 60—70%) умирают, не достигнув 40-летнего возраста. Многое зависит от степени сужения аорты. Если признаки порока и развитого коллатерального кровообращения появляются в раннем возрасте, прогноз оказывается неблагоприятным.
Лечение. Единственный метод лечения порока — операция. Непосредственные результаты операции обычно хорошие, а отдаленные в значительной степени зависят от своевременности ее выполнения. У больных старшего возраста нередко остается артериальная гипертензия, которая в некоторых случаях имеет тенденцию к прогрессированию. Такие больные нуждаются в динамическом наблюдении и медикаментозном лечении, и после операции.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ
№ |
этапы |
время мин. |
место проведения |
1 |
Подготовительный |
5 |
учебная комната |
2 |
Проверка и коррекция начального уровня знаний-умений : -тестовый контроль -устный опрос
|
25 45 |
Учебная комната |
3 |
Самостоятельная курация больных
|
30 |
палата |
4 |
Разбор проведенной курации
|
35 |
палата |
5 |
Работа в лаборатории функциональной диагностики (УЗИ сердца, ЭКГ)
|
45 |
кабинет УЗИ кабинет ЭКГ |
6 |
Тестовый контроль конечного уровня знаний
|
25 |
учебная комната |
7 |
Подведение итогов занятия, разбор ошибок, результатов контроля и опроса |
15 |
учебная комната |
|
Всего |
225 |
|