Содержательный модуль 3: "Основы диагностики, лечение и профилактики основных болезней органов дыхания".

Практическое занятие №21. "Хронические обструктивные заболевания легких".

Актуальность

За последние 20 лет заболеваемость и смертность от хронического бронхита значительно возросли. Распространенность хронического бронхита в европейских странах колеблется от 10 до 20%. Наибольшая заболеваемость в Англии. ХБ страдает близко 14-20 % взрослых мужнин и 3-8 % женщин. Распространенность ХБ в Украине в 1999 году составила 2799 случаев на 100000 население, при заболеваемости 207,7.

Хронический бронхит относится к главным причинам временной нетрудоспособности работающих в багатьх странах Европы, занимает пятое место среди всех причин смерти, уступая лишь заболеванием сердечно-сосудистой системы, онкологии и смерти от несчастных случаев. Захворюванність хроническим бронхитом есть важной социально-медицинской проблемой, считается рядом с ІХС "болезнью века" в связи с высокой распространенностью, неуклонному ростом заболеваемости и огромным экономическим ущербом, который приносит обществу.

Учебные цели:

ў научить студентам распознавать основные симптомы и синдромы хронического бронхита;

ў ознакомить студентов с фізикальними исследовательский приемами при хронического бронхита;

ў ознакомить студентов с исследовательский приемами, которые применяются для диагностики хронического бронхита; показаниями и противопоказаниями относительно их проведения; методиками их выполнения; диагностической ценностью каждого из них;

ў научить студентам самостоятельно трактовать результаты проведенных исследований;

ў научить студентам распознавать и диагностировать осложнение хронического бронхита;

ў научить студентам назначать лечение при хроническом бронхите.

Что должен знать студент?

ў частота зустрічаємості хронического бронхита;

ў етіологічні факторы хронического бронхита;

ў патогенез хронического бронхита;

ў основные клинические синдромы хронического бронхита;

ў общие и тревожні симптомы хронического бронхита;

ў фізикальні симптомы хронического бронхита;

ў методы фізикального обследование больных на хронический бронхит;

ў диагностика хронического бронхита;

ў диагностические возможности пікфлоуметрії при хроническом бронхите, показание, противопоказание;

ў рентгенологические методы диагностики хронического бронхита;

ў осложнение при хроническом бронхите;

ў лечение хронического бронхита (изменение образа жизни, рациональное питание, медикаментозная терапия).

Что студент должен уметь?

o удалять основные клинические и фізикальні синдромы при хроническом бронхите;

o інтерпритувати результаты биохимических и иммунологических исследований;

o інтерпритувати данные пікфлуометрії;

o інтерпритувати данные спирографии, спирометрии, исследование отношения поток/объем.

o інтерпритувати данные рентгенологических методов диагностики при хроническом бронхите;

o назначать лечение больным на хронический бронхит.

Перечень практических привычек, которые студент должен усвоить

o внешний обзор больного

o обследование грудной клетки;

o перкуссия легких;

o аускультация легких;

Содержание темы

Хронический бронхит

Определение.

Хронический бронхит - диффузное неспецифичное зажигательное поражение бронхиального дерева с прогрессирующим ходом, обусловленное продолжительным раздражением бронхов разнообразными вредными агентами, которые имеет волнообразное прогрессирующее течение и что характеризуется нарушением слизоутворення и дренажной функции бронхов, клинически проявляется кашлем, выделением харкотиння и одышкой.

Клиническим критерием заболевания есть хронический или рецидивуючий кашель с выделением харкотиння. По определению экспертов ВОЗ бронхит считается хроническим, если кашель с выделением мокроты наблюдается большинство дней на протяжении 3 месяцев на год, не меньше 2 лет подряд. К группе больных на хронический бронхит также включаются лица, которые выделят харкотиння без кашля, и лица, которые глотают харкотиння.

Клиника.

Наиболее типичными симптомами хронического бронхита является кашель, выделение харкотиння и одышка.

КАШЕЛЬ - ранний и частый симптомом хронического бронхита. На ранних этапах заболевания кашель появляется утром, вследствие циркадного ночного снижения активности мукоциліарного транспорта, сразу же после пробуждення или в скором времени после этого. В появлении "утреннего" кашля имеет значение и повышение физической активности утром, что сопровождается ростом вентиляционных нагрузок. Со временем кашель может появляться на протяжении всего дня и ночью.

Кашель провоцируют резкие изменения температуры вдихаємого воздух, наличие в воздухе подразнюючих веществ. Усиливается кашель при общему охоложденні тела, вдыхании іритантів. Пусковым механизмом защитного кашльового рефлекса есть раздражения рецепторов блуждающего нерву в кашльових рефлексогенных зонах слизистой оболочки гортани, голосовых з'вязок, бифуркации трахеи и областях деления крупных бронхов - бронхиальных шпорах. Мелкие бронхи не содержат рецепторов кашльового рефлекса ("немая зона"), поэтому при их выборочном поражении кашелю может не быть. При обострении бронхита чувствительность рефлексогенных зон увеличивается и, как правило, наблюдается усиление кашля, который становится надсадным, лающим, тяжелым, приступоподібним.

Второй важной характеристикой является производительность кашля - полное ввідхождення с ним образованной бронхиальной слизи. При достаточный бронхиальной проходимости после 2-3 кашльових толчков легко, без дополнительных неприятных субъективных ощущений и внешних проявлений виділяєьтся большее или меньшее количество мокроты, которая сопровождается субъективным ощущением облегчения. Такой продуктивный кашель оказывает содействие дренажу слизи и не должен подавляться полностью.

При синдроме бронхиальной обструкции кашель приобретает другой характер: количество кашльових толчков значительно возрастает, снижается их сила (определяется по силе потока воздуха ладонью, приподнятой к рту больного). При этом пациент тяжело напрягается, вздуваются шейные вены, кожа груди и лицо краснеет, но при этом выделяется незначительное количество мокроты. Наиболее часто надсадный малопродуктивный кашель бывает утром. В продолжение дня проходимость бронхов улучшается, дренаж мокроты возрастает - больной "раскашливается". Надсадный малопродуктивный кашель не выполняет дренажных функций, а только оказывает содействие развитию эмфиземы и бонхоектазів, поэтому должен подавляться лечебными средствами.

На поздней стадии развития заболевания вследствие гибели рефлексогенных зон кашльовий рефлекс может угасать, и кашель исчезает даже при наличии большого количества гнойной мокроты. В таких случаях необходимо стимулировать кашель к полному дренажу бронхов.

Бронхоспастичний синдром характеризуется собственным специфическим вариантом кашля, который возникает приступоподібно, нередко без видимой причины, имеет надсадный характер, длится 30-40 хивлин, имеет типичный суточный ритм (вечер, ночь), устраняется приемом бронхоспазмолітиків. Такой кашель нередко сопровождается дыханием "со свистом" и ощущением затрудненного дыхания и удушьем.

ВЫДЕЛЕНИЕ МОКРОТЫ - второй ведущий симптом хронического бронхита. Истинный "сухой" бронхит бывает очень редко, не больше 4% всех случаев. Чаще больные, особенно женщины, глотают мокроту. На ранних стадіях хронического бронхита мокрота слизистая, света, в мизерном количестве. У курильщиков мокрота может иметь серый цвет, у шахтеров - черный. Со временем мокрота приобретает слизово-гнійний или гнойный характер, увеличивается ее вязкость, поэтому откашливание такой мокроты затруднено. Выделение мокроты ухудшается в сырую погоду, после употребления алкоголя. Количество мокроты при хроническом бронхите обычно не превышает 50 мл, но при гнойном бронхите, осложненному бронхоектазами, может значительно увеличиваться.

Фибринозный бронхит, редкая форма хронического бронхита, проявляется кашлем с выделением "муляжей бронхиального дерева". После відходження бронхиальных пробок значительно уменьшается вираженість одышки. Очень редко при хроническом бронхите наблюдается кровохарканье, как правило, единичные прожилки крови в харкотинні. При геморагічному бронхите этот симптом доминирует в клинической картине, но никогда не достигает вираженості легочного кровотечения.

ОДЫШКА есть третьим характерным для хронического бронхита симптомом, особенно при обструктивных формам заболевания ("бронхит с одышкой"). Одышка может быть проявлением функциональной дыхательной недостаточности, синдрома бронхиальной обструкции или астматического (бронхоспастичного) синдрома, а также эмфиземы легких.

Одышка как чудищ дыхательной недостаточности отличается зависимостью от нагрузки на дыхательную систему: появляется или возрастает при физических нагрузках или других состояниях, которые сопровождаются повышением потребности в кислороде - травмы, інтеркурентні заболевание, роды и інш.

При синдроме бронхиальной обструкции одышка возникает незаметно, постепенно, но со временем неуклонно прогрессирует. В 25% больных на хронический обструктивный бронхит одышка долго является единым симптомом. Вираженість одышки непостоянная, зависит от метеорологических и других факторов - температуры, влажности, атмосферного давления, запахов и інш. Перманентную обструкцию бронхов при хроническом обструктивном бронхите надо дифференцировать от преходящей обтурації бронхов слизью утром, что проявляется ощущением затрудненного дыхания и исчезает после откашливания харкотиння.

Астматический (бронхоспастичеський) синдром обусловлен гиперчувствительностью бронхов к разнообразным раздражителям, проявляется приступами экспираторной одышки после влияния провоцирующих факторов - вдыхание холодного, влажного или горячего и сухого воздуха, іритантів. Приступы одышки по клиническим проявлениям могут быть аналогичные легким приступам бронхиальной астмы, которая требует тщательной дифференциальной диагностики. Объединение хронического бронхита с бронхоспастичним синдромом и отягощенной аллергической наследственностью, проявлениями пищевой, бытовой или медикаментозной аллергии, еозінофілією крови и харкотиння, аллергическими заболеваниями Лор-органов определяется как "передастма". При незначительному бронхоспазмі больные могут отмечать только периодическое ощущение затрудненого дыхание, не связанное с физической нагрузкой, чаще вечером или ночью.

Бронхоспазм в отличие от бронхиальной обструкции характеризуется нестойкостью, оборотностью, положительной динамикой от введения бронхоспазмолітиків. При наличии выраженной эмфиземы легких типичным есть усиления одышки после приступа кашля - при неосложненном хроническом бронхите одышка после откашливания мокроты уменьшается.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ нередко сопровождается симптомами гіперкапнії. Рефлекторное расширение мозговых сосудов проявляется головной болью, которая усиливается ночью на фоне гіповентіляції, нарушением ритма сна - дневной сонливостью и бессонницей ночью, анорексією, единичными мышечными подергиваниями или крупным тремором вплоть до судорог. Вираженість нарушение сознания варіабельна - от снижения способности к концентрации внимания к спутанности сознания, ступора и комы. Расширение мозговых сосудов может приводить к інтракраніальної гипертензии, отека сосков зрительного нерву. Вазодилатація сосудов кожи проявляется гиперемией лица и шеи, повышенной потливостью.

СИНДРОМ ОБЩЕЙ ИНТОКСИКАЦИИ сопровождает трудные обострения хронического бронхита, проявляется общим недомоганием, ознобом или потливостью, особенно ночью (симптом "влажной подушки"), сонливостью, тахикардией при нормальной или субфебрильній температуре.

Осложнение хронического бронхита.

1. Хроническая дыхательная недостаточность - формируется при разнообразных формах хронического бронхита, проявляется одышкой. Сперва одышка возникает только при значительной физической нагрузке, при прогрессировании дыхательной недостаточности - при наименьшем физическом напряжении или в покое. Выраженная дыхательная недостаточность, которая характеризуется стойкой гіперкапнією, проявляется расширением сосудов кожи и мозга, повышением внутричерепного давления, головными болями, которые усиливаются ночью, нарушением ритма сна, бессонницей, нередко спутанностью сознания, повышенной потливостью, анорексією, мышечными посмикуванями, судорогами.

2. Вторичная легочная гипертензия нередко проявляется неприятными ощущениями в участке сердца или за грудиной, интенсивность которых может возрастать к болевым ощущениям - легочная грудная жаба. Боли толерантные к нитроглицерину. Гіперкапнія приводит к компенсаторному увеличению работы сердца - появляется синусова тахикардия, полный плигаючий пульс, возможное повышение систолічного артериального давления.

Стойкое повышение давления в малом круге кровообращения ("легочное сердце") характеризуется 2- акцентом го тона над легочной артерией, патологической епігастральною пульсацией, в тажких случаях ритмом галопа, который выслушивается над мечовидним отростком.

3. Эмфизема легких - понаднормальне расширение альвеол дистальніше терминальных бронхиол диаметром свыше 1 см с деструкцией их стенок. Частота бульозної эмфиземы легких в больных на хронический бронхит составляет 50-70%, в мужнин наблюдается в 2-3 раза чаще. Эмфизема легких и обструктивный синдром образовывают порочный замкнутый круг: при эмфиземе легких резко увеличивается вираженість и распространенность обструктивных процессов через диффузный коллапс мелких бронхов на выдохе вследствие снижения эластичности легочной ткани. При эмфиземе легких суживаются и деформируются мелкие бронхи, происходит деструкция бронхиол. Были имеют тенденцию к увеличению, сдавливают паренхиму легких, которая обуславливает прогрессирование дыхательной недостаточности. Возможный прорыв были в плевральную пустоту при значительной физической нагрузке и кашле.

Выраженная эмфизема легких может вызвать приглушенность сердечных тонов и позиционное смещение сердца вниз и вправо, клинически это проявляется пульсацией в епігастральній области. При выраженной эмфиземе возможное и позиционное опущения печени - край печени при этом безболезненный, отсутствуют периферические отеки.

4. Острая дыхательная недостаточность в больных на хронический бронхит, чаще всего при обструктивных формах, может развить на фоне острой вирусной, бактериальной или мікоплазменної инфекции, тромбоемболії ветвей легочной артерии, спонтанного пневмоторакса, ексудативного плеврита. Острая дыхательная недостаточность может быть ятрогенной - вследствие употребления бета-адреноблокаторів, снодійних, седативных, наркотических препаратов, которые удручают дыхательный центр в условиях гіперкапнії. Достаточная оксигенація, чрезмерное употребление углеводов в пищу или парентерально в условиях гіперкапнії также приводят к усилению гіповентиляції и респираторного ацидоза.

5. Острая пневмония наблюдается в разные периоды развития в 50% больных на хронический бронхит. Причиной развития острой пневмонии может быть обтурація бронхов вяжущей мокротой с образованием зоны ателектаза и вторичного воспаления или тромбозы мелких ветвей легочной артерии. Нарушение дренажной функции бронхов, нарушение лимфа- и кровообращения, снижение активности факторов местной резистентности и общей иммунной реактивности оказывает содействие затяжному ходу острых пневмоний в больных на хронический бронхит. В свою очередь острые пневмонии имеют отрицательное влияние на ход хронического бронхита - происходит трансформация катарального воспаления в гнойное, развивается обструктивный синдром.

Прогноз хронического бронхита зависит от формы бронхита, тяжести хода заболевания, наличия осложнений. Прогностично неблагоприятными признаками являются похудения, наличие легочной гипертензии, стойкой гіперкапнії (Р СО2 свыше 45 мм рт. ст.), стойкой гипоксии (Р О2 меньше 55 мм рт. ст.), признака поражения сердца.

Диагностика.

Гемограма. В клиническом анализе крови в больных на хронический бронхит может быть вторичный еритроцитоз с увеличением гематокриту и повышением ровня гемоглобину, которые компенсируют состояние хронической гипоксии в больных с дыхательной недостаточностью. Иногда еритроцитоз маскируется пропорциональным повышением объема плазмы крови. Еритроцитоз вызывает фиксацию или снижение ШОЕ, блокирует лейкоцитарную реакцию.

Во многих больных на хронический обструктивный бронхит или хронический бронхит с астматическим синдромом определяется еозинофілія разного степени вираженості. При выраженном обострении заболевания может наблюдаться лейкоцитоз.

Белковые фракции сыворотки крови. При биохимическом исследовании в сыворотке крови оказываются признака активного зажигательного процесса: повышаются рівні гаптоглобіну, сіалових кислот, серомукоїдів, С-реактивного пептида, альфа-2-глобулинов, рідше - альфа-1- та гамм-глобулинов, снижается альбумін-глобуліновий коефіціент. Активность зажигательного процесса в бронхах отвечает мере повышения концентрации сіалових кислот, СРП, альфа-2-глобулинов в сыворотке крови.

Исследование харкотіння. Широко применяют клинический анализ харкотиння. По данным микроскопии судят о характере харкотиння и зажигательного процесса в бронхах. Слизистую и слизисто-гнійну мокроту обнаруживают при катаральном бронхите. При гнойном бронхите мокрота гнойного характера, содержит большое количество нейтрофільних лейкоцитов, макрофагів, клеток бронхиального эпителия.

Косвенными признаками обструктивного синдрома и бронхоспазму есть слизистые и гнойные пробки, бронхиальные слепки. При редкой фибринозной форме хронического бронхита в мокроте оказываются "муляжи бронхиального дерева".

Характерное изменение физико-химических свойств мокроты. При хроническому обструктивном бронхите утренняя мокрота имеет щелочную реакцию, суточная - кислую или нейтральную. Отклонение от оптимальных значений вязкости и эластичности мокроты вызывает замедление мукоциліарного транспорта, требует кореції муколітиками. Как правило, слизистая мокрота отличается повышенной еластичністью и сниженной вязкостью, гнойная - сниженной эластичностью и повышенной вязкостью. Активность зажигательного процесса в бронхах находится в соответствии с повышением уровня сіалових кислот, общего белку, Іg А, ДНК в мокроте.

Для установления етіологічного диагноза хронического бронхита (определение инфекционного возбудителя) используют микробиологическое исследование мокроты или бронхиальных смывов, аспіратів из бронхов, редко - мазков из гортани или зіву. Правила забора мокроты для исследования: утром, перед откашливанием, больной чистит зубы и трижды полоскает рот кипяченной водой. После этого мокроту собирают в стерильную банку и высеивают на питательные среды на протяжении 1-2 часов после забора.

Иммунологические исследования. Возможное імунологичне определение характера возбудителя методом парных сывороток: выявление резкого увеличения количества антибактериальных антител и бактериальных антигенов в сыворотке крови в начале заагострення и через 1-2 недели.

Рентгенологические исследования. Рентгенологические изменения встречаются не больше чем в 30% больных на хронический бронхит, как правило, при многолетнем стаже заболевания. Неосложненный бронхит не имеет специфических рентгенологических симптомов. Возможная достоверная рентгенологическая диагностика осложнений хронического бронхита: пневмосклероза, эмфиземы легких, легочной гипертензии, хронического легочного сердца.

" Сетчатый пневмосклероз рентгенологічно проявляется усилением легочной картины (увеличение числа элементов легочной картины на единицу площади легочного поля), диффузной стільникоподібною или сітчатою деформацией легочной картины. Данные изменения обусловленные перибронхіальним склерозом, склерозом міжацинарних, міждолькових и міжсегментарних перегородок. Сітчата деформация легочной картины типичная для хронического обструктивного броніхту с поражением мелких бронхов. Печка великопориста деформация легочной картины может быть обусловлена бронхоектазами. Пневмосклероз более выражен в базальных отделах легких (рис. 2.1.1). Типичное уменьшение разности в прозрачности легких на вдохе и выдохе.

" Эмфизема легких также имеет достоверные рентгенологические признаки - расширение крупных сосудов корней легких при уменьшении диаметру внутрилегочных сосудов. Наиболее ранними и чувствительными есть функциональные симптомы эмфиземы: низкое стояние диафрагмы, сплощення ее куполу. При выраженной эмфиземе купол диафрагмы приобретает форму палатки, с вершиной которого сливается сердечная тень (рис. 2.1.2). Амплитуда движений диафрагмы, даже при форсированном дыхании, резко сниженная до 1-2 см и меньше, иногда наблюдается парадоксальное движение диафрагмы кверху в конце глубокого вдоха. При эмфиземе значительно расширяются реберно-діафрагмальні синусы, реберно-діафрагмальні углы увеличиваются. Изменяется рентгенологическая структура легочной ткани: увеличивается прозрачность легочных полей, их общая площадь. Встречаются крупные емфізематозні были до 3-4 см, особенно в зоне верхушек легких. Эмфизема легких сопровождается изменением ренгенологічних характеристик костей: грудина выступает заведомо, возможное выпячивание нижних боковых отделов грудной клетки, которая приобретает форму звона. В боковой проекции определяется расширение переднего середостіння - сердце отодвигается назад. Изменяются очертания сердечной тени: размещение сердца становится центральным, размеры уменьшаются в поперечнике до 10-11 см. Наблюдается низкое стояние дуги аорты, расстояние "аорта-ключица" увеличивается до 18-22 см (в норме 9 см). " Легочная гипертензия характеризуется уменьшением калибра мелких периферических сосудов вследствие генералізованого сосудистого спазма на фоне расширения крупных ветвей легочной артерии - симптом "прыжка калибра". Расширяется нисходящая ветвь правой легочной артерии - больше чем 16-18 см. Конус легочной артерии взрывается.

Бронхография. Бронхографічне исследование разрешает проявить признаки хронического бронхита в 97% больных. Накопление слизи в бронхах приводит к краевому незаполнению бронхов контрастом, появления дефектов наполнения, неровности внутренних контуров, фрагментованого заполнение бронхов, уменьшение числа боковых ветвей и обрыва бронхов с тупым окончанием периферических концов - симптом "обрубленного сучка", встречается в 80% больных (рис. 2.1.3). Бронхоспазм при бронхографии проявляется неравномерным уменьшением просвета бронхов - симптом "нитевидных бронхов".

В нижних отделах бронхов нередко оказываются единичные бронхоектази. Признаками поражения периферических бронхов есть бронхоектази ("озерца"), округлые тени диаметром 1-3 мм в конце мелких бронхиальных ветвей. Бронхографічними признаками эмфиземы легких есть раздвигания периферических ветвей бронхов, которые сопровождается увеличением углов разветвления мелких бронхов (рис. 2.1.4).

Исследование функции внешнего дыхания. Функциональные исследовательский приемы внешнего дыхания применяются во всех случаях хронического бронхита. Спірометричний анализ основан на измерении и сопоставлении серии характеристик.

1. ЗОЛ - остаточный объем легких: объем воздуха, который остается в легких после максимального выдоха.

2. ЖЄЛ - жизненная емкость легких: наибольшее количество воздуха, которую можно выдохнуть после максимально глубокого вдоха.

3. ЗЄЛ - общая емкость легких: наибольшее количество воздуха, которую способны вместить легкие.

4. К - дыхательный объем: отвечает глубине спокойного дыхания или среднему объему дыхательного цикла.

5. РО вд - резервный объем вдоха: максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после обычного спокойного выдоха.

6. РО вид - резервный объем выдоха: максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного вдоха.

7. ЄВ - емкость вдоха: максимальное количество воздуха, который можно вдохнуть после спокойного выдоха.

8. ФЄЛ - функциональная емкость легких: объем воздуха, который останется в легких после спокойного выдоха. ФЄЛ = ЗОЛ + РО вид

9. ОФВ-1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду, односекундный объем выдоха.

10. ПОШ - пиковая объемная скорость.

11. МОШ - максимальная объемная скорость при максимальной вентиляции легких на равные 25%, 50%, 75% форсированной ЖЄЛ.

12. ХОП - объем воздуха, который в процессе вентиляции проходит через легкие за минуту.

13. Индекс ЗОЛ/ ЗЕЛ.

14. Индекс Тіффно - ОФВ-1/ЖЄЛ.

Для постановки диагноза, выбора адекватного метода лечения, прогнозирование хода заболевания необходимо выяснить, есть ли у больного нарушения бронхиальной проходимости, насколько обратные эти изменения и который их механизм - эти изменения обусловленные холінергічними или адренергічними влияниями.

Трахеобронхіальне дерево по анатомо-физиологическим особенностям разделяют на три "этажа": позагрудні дыхательные пути, центральные отделы внутригрудных дыхательных путей (крупные бронхи 1-4 порядка и мелкие бронхи 5-7 порядка), периферический отдел внутригрудных дыхательных путей (бронхи 8-10 порядка, бронхиолы 11-16 порядка).

Соответственно этому выделяют несколько вариантов обструктивного синдрома.

1. На равные позагрудних дыхательных путей - фиксированный или клапанный стеноз трахеи.

2. На уровне центрального отдела внутригрудных дыхательных путей - дискінезія трахеи и крупных бронхов, зажигательное или спастичне сужения просвета крупных бронхов.

3. На уровне периферических отделов внутригрудных дыхательных путей - изолированная обструкция мелких дыхательных путей, эмфизема легких.

Позагрудний вариант обструктивного синдрома характеризуется увеличением аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, пререважанням скорости выдоха над скоростью вдоха. При этом наблюдаются слідуючі изменения спірографічних показателей ("+" - показатель увеличен относительно нормы, "N" - показатель на равные нормы, "-" показатель уменьшен относительно нормы).

ЖЄЛ("-"); ЗОЛ("N"); ЗЄЛ("-"); ЗОЛ/ЗЄЛ ("+"); ОФВ-1 ("--"); ОФВ-1/ЖЄЛ("N"); ПОШ("--"); МОШ-75("-"); МОШ-50("-").

Обструкция центральных внутригрудных отделов характеризуется значительным увеличением аеродінамічного сопротивления дыхательных путей, которые на 85% зависит от проходимости первых 7 генераций бронхов, поэтому имеет место выраженное снижение ЖЄЛ, ОФВ-1, ПОШ при неизменной ЗЄЛ.

ЖЄЛ("-"); ЗОЛ("+"); ЗЄЛ("N"); ЗОЛ/ЗЄЛ("++"); ОФВ-1("-"); ОФВ-1/ЖЄЛ("-"); ПОШ ("-"); МОШ-75("--"); МОШ-50("--").

Периферичной вариант внутригрудной обструкции дыхательных путей характеризуется незначительным увеличением аэродинамического сопротивления, ЖЄЛ остается практически неизменной. Основным признаком нарушения аэрации проксимальных отделов бронхиального дерева есть увеличения ЗОЛ и компенсаторное увеличение ЗЄЛ.

ЖЄЛ("N"); ЗОЛ("++"); ЗЄЛ("++"); ЗОЛ/ЗЄЛ("+"); ОФВ-1("-"); ОФВ-1/ЖЄЛ("-"); ПОШ("-"); МОШ-75("-"); МОШ-50("-").

По данным спірографічних исследований проводится дифференциальная диагностика хронического необструктивного бронхита и хронического обструктивного бронхита.

Хронический необструктивный бронхит характеризуется нормальными показателями ЖЄЛ, аеродінамічного сопротивления дыханию, ОФВ-1 и ПОШ. В 20-30% больных может наблюдаться повышение ЗОЛ, снижение МОШ-50 и индекса ретрації легких, который свидетельствует о нестабильности просвета бронхов вследствие выраженной эмфиземы легких.

Хронический обструктивный бронхит проявляется синдромом необратного нарушения бронхиальной проходимости со стойким снижением ОФВ-1 и повышением аеродінамічного сопротивления дыханию. Кроме выявления бронхиальной обструкции, в разнообразных фармакологических тестах определяют обратный и необратный компоненты бронхиальной обструкции.

Обратный компонент бронхиальной обструкции может быть обусловлен бронхоспазмом, отеком, зажигательной инфильтрацией стенок бронхов, накоплением в просвіті дыхательных путей слизи, которая проявляется изменением спірометричних показателей в ходе тестов из бронхолітиками (М-холінолітиками и бета-адреноміметиками). Сопоставляя ЖЄЛ, ОФВ-1, ПОШ, МОШ-50 и МОШ-75 к и после введения фармпрепарату, определяют вагусзалежний и адренозалежний компоненты бронхоспазму.

Исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.

Газовый состав крови и кислотно-щелочное состояние характеризуют тяжесть заболевания, определяют основные направления кореції нарушение гомеостаза. Простейшим методом диагностики артериальной гіпоксемії есть проба с кислородом - после его ингаляции вираженість цианозу в больного уменьшается. Для больных на хронический бронхит характерная гіперкапнія вследствие альвеолярной гіповентіляції. Гіперкапнія неизбежно приводит к развитию дыхательного ацидоза.

Более точный метод Аструпа, при котором определяются слідуючі показатели: рн, напряжение углекислого газа, напряжение кислорода, излишек или дефицит буферных лугов крови. Дыхательный ацидоз с уменьшением рн крови снижает родственность к кислороду и насыщению кислородом артериальной крови. Оказывает содействие артериальной гіпоксемії при хроническом бронхите и нарушение вентиляційно-перфузійного отношение, шунтирование крови в легких дело наліво.

Ендоскопічне исследование бронхов.

Бронхоскопия не является обязательным методом исследования при хроническом бронхите. Как правило, к ней удаются при наличии симптомов, не характерных для бронхита - кровохарканье, выраженной астенізації. Бронхоскопия разрешает определить морфологическую форму ендобронхіту - катаральный, гнойный, атрофічний, гипертрофический, фибринозно-язвенный, гранулюючий, геморагічний, а также и характер секрета та состояние міжхрящових промежутков.

При ендоскопічному исследовании получают информацию и о функциональном состоянии бронхиального дерева: меру вираженості гипотонической трахеобронхіальної дискінезії, наличие статической ретракції бронхов. В ходе бронхоскопии получают промывные воды или аспират для микробиологического и цитологического исследования.

Электрокардиография.

Електрокардіографічне исследование необходимое для своевременного выявления вторичной легочной гипертензии. Наиболее часто наблюдаются слідуючі признака гипертрофии правого шлуночку.

1. Выраженное отклонение электрической оси сердца вправо.

2. Смещение переходной зоны R/S влево, к V 5-6.

3. S-тип ЕКГ.

4. Инверсия Т в отводах V 1-4 вследствие выраженной гіпоксемії и гіперкапнії при значительной правошлуночковій недостаточности.

5. Наиболее информативный критерий - показатель R/S меньше 2,5 при записи пищеводных отводов ЕКГ на уровне желудку.

Ехокардіографія.

Ехокардіографія имеет вспомогательное значение, разрешает проявить гипертрофию и дилатацию правого шлуночку, парадоксальное движение міжшлуночкової перегородки, повышение расчетной величины среднего давления в легочной артерии. При этом датчик целесообразно размещать в правом подреберье.

Дифференциальной диагноз.

Дифференциальная диагностика хронического бронхита проводится из слідуючими группами заболеваний.

1. Инфекционные заболевания: бактериальные, вирусные, грибку, паразитерні.

2. Иммунологические процессы: экзогенный аллергический альвеоліт, саркоїдоз.

3. Пневмоконіози.

4. Опухоли легких.

5. Туберкулез легких.

6. Бронхиальная астма.

7. Бронхоектатична болезнь.

8. Трахеобронхіальна гипотоническая дискінезія.

9. Ятрогенные заболевания.

10. Заболевание сердца с легочной гипертензией: мітральні пороки, дефект міжшлуночкової перегородки.

11. Заболевание сосудов: тромбоемболія легких, легочные васкуліти.

Обострение хронического бронхита надо дифференцировать от повторных острых трахеобронхітів вирусной етіології. Острый процесс длится не 2- больше х недель, обострение хронического - 3-4 недели и больше. Втянутый острый бронхит характеризуется замедленным, но полным регрессом всех симптомов заболевания.

При гипотонической трахеобронхіальній дискінезії кашель имеет приступоподібний, надсадный, болевой характер, провоцируется подъемом тяжкостей, сильным кашльовим поштовом. Кашель может сопровождаться удушьем или стридорозним дыханием, а иногда и синкопальними состояниями. Больные стараются сдержать кашель. Бронхоспазмолітики не эффективные.

Классификация.

Общепринятой классификации хронического бронхита на это время нет. Наиболее часто в клинической практике используют классификацию И.Р.Палеєва и співавт. (1990).

1. Хронический простой необструктивный бронхит.

2. Хронический гнойный необструктивный бронхит.

3. Хронический обструктивный бронхит.

4. Хронический гнойно-обструктивный бронхит.

5. Геморагічний бронхит.

6. Фибринозный бронхит.

Основные рубрики диагноза хронического бронхита.

1. Форма.

2. Наличие или отсутствие обструктивного синдрома.

3. Фаза процесса, степень обострения.

4. Характер хода.

5. Ускладненя.

Варианты хода хронического бронхита.

1. Латентный.

2. С редкими обострениями.

3. С частыми обострениями.

4. Непрерывно рецидивуючі.

Международная класифікаця 10- болезней го просмотра

J40. Бронхит, не уточненный как острый или хронический

Примечание: Неуточненный бронхит у детей в возрасте до 15 лет может считаться как острый и потому вносится в рубрику J20.

Исключено: бронхит:

o аллергический БДВ (J45.0)

o астматический БДВ (J45.9)

o вызванный химическими веществами (острый) (J68.0)

J41. Простой и слизово-гнійний хронический бронхит Исключен: хронический бронхит:

o БДВ (J42)

o обструктивный (J44.-)

J41.0 Простой хронический бронхит

J41.1 Слизово-гнійний хронический бронхит

J41.8 Смешанный, простой и слизово-гнійний хронический бронхит

J42. Неуточненный хронический бронхит

Исключено: хронический (а):

o астматический бронхит (J44.-)

o бронхит:

o простой и слизово-гнійний (J41.-)

o с обструкцией дыхательных путей (J44.-)

o емфізематозний бронхит (J44.-)

o обструктивная легочная болезнь БДВ (J44.9)

J43. Эмфизема

Исключенные: эмфизема:

o компенсаторная (J98.3)

o вызванная химическими веществами, газами, дымами или парами (J68.4)

o інтерстиціальна (J98.2)

o новорожденного (Р25.0)

o медіастинальна (J98.2)

o хирургическая (подкожная) (Т81.8)

o травматическая подкожная (Т79.7)

o с хроническим (обструктивным) бронхитом (J44.-)

o емфізематозний (обструктивный) бронхит (J44.-)

J43.0 Синдром Мак-Леода

J43.1 Панлобулярна эмфизема

J43.2 Эмфизема центрилобулярна

J43.8 Другая эмфизема

J43.9 Эмфизема, неуточненная

J44. Другая хроническая обструктивная болезнь легких

Включено: хронический:

o бронхит:

o астматический (обструктивный)

o емфізематозний

o бронхит с:

o обструкцией дыхательных путей

o эмфиземой

o обструктивный (а):

o астма

o бронхит

o трахеобронхіт

Исключенные: астма (J45.-)

астматический бронхит БДВ (J45.9)

бронхоектазія (J47)

хронические:

o бронхит:

o БДВ (J42)

o простой и слизово-гнійний (J41.-)

o трахеит (J42)

o трахеобронхіт (J42)

o эмфизема (J43.-)

o болезни легких, обусловленные внешними агентами (J60-J70)

Лечение.

Лечение хронического бронхита, объем лечебных и реабилитационных мероприятий зависит от меры тяжести заболевания, характера функциональных нарушений. 1. АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Показанием к назначению антибиотиков есть обострения хронического бронхита с признаками активного зажигательного процесса - выделением гнойной мокроты, повышением температуры тела, изменения гемограми, усилением одышки. Важно придерживаться принципа етіотропності - препарат назначают после определения чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных из мокроты путем посева мокроты на питательные среды. Діагностично значащим есть выделения микробов в концентрации 1 млн микробных тел в 1 мл мокроты. Быстрый ориентировочный бактериологический диагноз можно поставить при микроскопии мазков мокроты, выкрашенных по Грамму.

При обострении хронического бронхита всегда используют антибиотики, эффективные и для лечения пневмококковых и гемофільних инфекций. При выделении пневмококку назначают пеніциллін, ерітроміцин, ампіциллін. При наличии пеніциллінстійкого стафилококку - оксациллін, метициллін. При стафілококах с неизвестной чувствительностью применяют оксациллін, метіциллін, бензилпеніциллін.

Критерием правильного выбора препарата есть положительная динамики на протяжении 2-3 дней лечения. При малой эффективности препарата или вторичной резистентности к нему препарат отменяют.

Преимущество отдается новым антибиотикам с широким спектром действия и высокой эффективностью. Рядом с ентеральним, возможное аэрозольное введение антибиотиков при отсутствии бронхроспастичного синдрома - половину средней разовой терапевтической дозы препарата растворяют в 0,5% растворе новокаина. Перед ингаляцией проводят санацию дыхательных путей. Препараты назначают в середньотерапевтичних дозах с введением первой ударной дозы. Антибіотикотерапія не прекращается на протяжении всего курса лечения. Оптимальной есть монотерапія. Комплексирование антибиотиков допускается при неэффективности средньотерапевтичних доз. Антибіотикотерапія всегда объединяется с мероприятиями, которые улучшают бронхиальный дренаж.

При трудном обострении антибиотики назначают парентерально.

АМПІЦИЛЛІН применяют внутрішньом'язово по 0,5 г по 6 раз на пор.

ЦЕПОРИН (КЕФЗОЛ) - внутрішньом'язово по 0,5-1,0 г по 4 раза на пор.

МОРФОЦИКЛІН - внутрішньовенно по 0,15 г 2 раза на пор.

ГЕНТАМІЦИН - внутрішньом'язово по 1 мг на 1 кг весы 3 раза на пор.

ЦЕФУРОКСИМ - внутрішньовенно по 0,75 г по 3-4 раза на пор.

Преимущество отдают пеніциллінам надширокої антимикробного действия - азлоциллін, мезлоциллін и цефалоспорини второго или третьего поколения.

При лечении больных на хронический бронхит легкой и средней тяжести используют антибиотики широкого спектру действия.

ТЕТРАЦИКЛИН по 4,0 г на пор к появлению признаков улучшения, после этого по 2,0 г на пор, курс 10-14 дней.

ОЛЕТЕТРИН назначают по 0,25 г 4-6 раза на пор на 7-10 дней.

АМПІЦИЛЛІН по 0,25-0,5 г 4 раза на пор на 7-14 дней.

РОНДОМІЦИН по 0,2-0,6 г на пор.

ВІБРОМІЦИН по 0,2-0,6 г на пор.

Возможные отрицательные следствия лечения антибиотиками больных на хронический бронхит: аллергические реакции, провокация бронхоспазму, формирование антибіотикорезистентних штаммов, угнетение иммунных реакций, грибковые инфекции. Антибиотики поднимают витаминный баланс в организме, целесообразно объединения антибіотикотерапії с назначением витаминов А, С, группы В. При продолжительном употреблении антибіотіків параллельно проводят курс лечения протигрибковими препаратами (ністатин, леворин).

2. Сульфаніамідні препараты

Сульфаліламіди назначают при тяжелых резистентных инфекциях совместно с антибиотиками или изолировано при непереносимості антибиотиков. Курс лечения в среднем составляет 7-14 дней.

БІСЕПТОЛ 480 назначают по 2 таблетки 2 раза на день.

СУЛЬФАЛЕН - единовременно по 1,0 г в первый день, после этого по 0,2 г на день.

СУЛЬФАДІМЕТОКСИН - одномоментно по 2,0 г в первый день, после этого по 1,0 г на пор.

Сульфаніламіди могут вызвать кристалурію и закупорку почечных канальців, поэтому на период лечения этими препаратами назначают употребление большого количества щелочных напитков.

3. Бета-адреноміметики

Применяются для коррекции оборотных нарушений бронхиальной проходимости - повышают концентрацию цамф со следующей стимуляцией "кальциевого насосу" и угнетениям реакций актин-миозин, вызывают расслабление мускулатуры бронхов, уменьшают дегрануляцію базофільних и тучных клеток. Отдают предпочтение бета-2-селективным адреностимуляторам, что имеют большую "бронхоспецифічність", мало влияют на миокард, отстраняют бронхоспазм, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов, улучшают мукоциліарний клиренс.

БЕРОТЕК - дозированный аэрозоль по 0,2 мг в разовой дозе.

БРИКАНІЛ - аэрозоль по 0,25 г в разовой дозе или таблетки по 2,5 мг, ампулы по 50 мг.

САЛЬБУТАМОЛ - аэрозоль по 0,1 г в разовой дозе или таблетки по 4 мг.

АЛУПЕНТ - аэрозоль по 0,75 мг в разовой дозе или таблетки по 20 мг, ампулы по 50 мг.

Побочные эффекты адреноміметиків - тремор скелетных мышц, бессонницу, сухость в роте, анурия, ухудшение хода глаукомы, сахарного диабета, простатита. Нежелательный прием препаратов больными с явлениями гипоксии, которые принимают сердечные глікозиди. Опасная передозировка адреноміметиків. Препараты можно использовать 3-4 раза на день по 1-2 вдыхание с интервалом в несколько минут. Если после 2 вдохов не наступает облегчения на 10-15 минут, дальнейшее применение препарата противопоказанное. При появлении сердцебиття препарат также больше не принимают.

4. Производные ксантину

ЕУФІЛЛІН широко используют для лечения обструктивного синдрома. Механизм действия преперату состоит в блокировании фосфодіестерази, простагландиноподібній действия, угнетении дегрануляції тучных клеток и базофілів. Еуфіллін снижает давление в системе легочной артерии, имеет слабое діуретичну действие, ускоряет мукоциліарний транспорт, эффективно отстраняет гістаміногенний спазм бронхов.

Побочные эффекты еуфілліну - кардіальні явления (усиление и ускорение сердечных сокращений, екстрасистолія), гастроентеральні симптомы (дурнота, рвота, изжога, пронос), неврологические изменения (беспокойство, бессонницу, умопомрачение, тремор, судороги). Курильщикам дозу препарата необходимо увеличить на 25%, больным с печеночной или сердечно-легочной недостаточностью - снизить дозу на 50% и 30% соответственно. Наиболее эффективное внутривенное введение препарата, при котором бронхорозширюючий эффект сохраняется 6 часов.

ТЕОФІЛЛІН имеет подобный механизм действия. Кроме того, препарат имеет імуномодулюючу действие - увеличивает количество Т-лимфоцитов, особенно Т-супресорів, уменьшает активность В-лимфоцитов. Побочные явления: дурнота, изжога, головная боль.