ДЗ «Луганський державний медичний університет»

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФІЛЮ І МЕТОДИКИ

НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ НА КАФЕДРІ

ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ

Для студентів 3 курсу медичних факультетів

вищих медичних навчальних закладів

ІV рівня акредитації

Луганськ - 2012 рік

Методичні вказівки 2012р.затверджені центральним методкомом і Вченою Радою ДЗ «Луганський державний медичний університет»

Протокол№

Склали: завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини д.мед.н., професор Іванова Л.М., доцент Пілієва О.В.

Рецензенти:

Завідуючий кафедрою внутрішньої та сімейної медицини ДЗ «ЛугДМУ», д.мед.н., професор Бурмак Ю.Г.

Завідуючий кафедрою пропедевтики дітячих хвороб ДЗ «ЛугДМУ»,

д.мед.н., професор Третьякевич З.М.

Видавництво ДЗ «ЛугДМУ», 2012

ВСТУП

Одне з найважливіших завдань клінічної підготовки студентів-медиків (опанування навичками діагностичного обстеження хворого, методами профілактики і лікування захворювань) нерозривно пов'язане із засвоєнням ними методів клінічного обстеження пацієнта, а також формування і написання історії хвороби.

Опанування методикою складання та написання історії хвороби спрямоване насамперед на формування у студентів на різних етапах клінічного навчання у вищому навчальному медичному закладі усталеної і логічної системи та послідовності дослідження хворого безпосередньо біля його ліжка та оформлення отриманих даних у вигляді історії хвороби.

Історія хвороби - один із найважливіших медичних документів, який оформляється на кожного хворого, що знаходиться на стаціонарному лікуванні. Історія хвороби, крім суто медичного, є водночас юридичним, біографічним та соціально-історичним документом.

В історії хвороби віддзеркалюється різноманітна медична інформація про хворого, зокрема, паспортні дані, відомості про його захворювання, методи і результати медичного обстеження та лікування, рекомендації відносно реабілітаційного лікування і вторинної профілактики після залишення хворим стаціонару.

Згідно з основними принципами формування історії хвороби, які опрацьовані корифеями вітчизняної медицини М.Я Мудровим, СП. Боткіним, Г.А. Захар’їним, В.П. Образцовим, М.М. Губергрицом, вона складається, із наступних послідовних фрагментів.

Спочатку збирають анамнез, потім проводять фізичне (фізикальне) обстеження хворого із застосуванням таких методів: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.

Після попереднього висновку щодо вияснення сутності захворювання, тобто формування загального діагностичного висновку, визначають план діагностичних, лабораторних та інструментальних досліджень.

В подальшому в історію хвороби заносять нові відомості про хворого в динаміці від моменту вступу до клініки (лікарні) аж до його вибуття з неї. Тобто, в історії ведеться щоденник стану хворого в динаміці його хвороби.

При складанні історії хвороби слід дотримуватися деонтологічних принципів, вміти внести в атмосферу спілкування з хворим дух взаємної довіри та поваги. Варто знати, що формальне ставлення до процесу обстеження хворого, необережно сказане слово, порушення деонтологічних принципів у спілкуванні з недужою людиною, недотримання етичних норм, особливо в питаннях, які торкаються інтимних аспектів його життя, можуть зруйнувати довірливу атмосферу бесіди, негативно вплинути на весь процес обстеження хворого і навіть викликати у нього ятрогенні (тобто навіяні лікарем) захворювання.

Офіційна історія хвороби у стаціонарних лікарняних установах заповнюється на спеціальних бланках, форма яких затверджується Міністерством охорони здоров'я України.

Треба відзначити, що в останні роки «Історія хвороби» як документ стаціонарного хворого офіційно стала називатися «Карта стаціонарного хворого», проте в учбових цілях більш зручно користуватися закоренілою в медицині назвою, тим паче, що в більшості закордонних країн такого перенайменування не відбулося.

Студенти закладів вищої медичної освіти для написання історії хвороби можуть використовувати окремі зброшуровані аркуші паперу. В процесі навчання на першій клінічній кафедрі - пропедевтики внутрішньої медицини студенти пишуть фрагмент історії хвороби у таких об'ємах:

а) суб'єктивне обстеження (скарги, анамнез)

б) об’єктивне фізикальне обстеження: огляд – загальний і місцевий (огляд окремих частин тулуба); огляд, пальпація, перкусія, аускультація грудної клітки; дослідження пульсу на периферійних артеріях, визначення артеріального тиску на плечовій та стегновій артеріях за Коротковим; огляд, пальпація прекардіальної ділянки, перкусія, аускультація серця, аускультація великих судин; огляд, пальпація, перкусія, аускультація живота; фізикальні методи дослідження сечової, ендокринної систем, опорно-рухового апарату; результати лабораторних та інструментально-діагностичних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби, яка оформлена і ведеться лікуючим лікарем хворого).

Фрагмент історії хвороби закінчується висновком із метою встановлення попереднього діагнозу (діагностичної гіпотези).

Написання історії хвороби розпочинають із заповнення її по­чаткової частини (титульної сторінки), яка оформляється за таким зразком:

Титульна сторінка (титул) історії хвороби

Назва вищого навчального медичного закладу

Кафедра

Завідувач кафедри

Викладач групи

науковий ступінь, вчене звання, прізвище, ініціали

п осада, науковий ступінь, прізвище, ініціали Клініка (лікарня) — офіційна назва

Історія хвороби №

Хворий

п різвище, ім'я, по батькові (повністю) Профільне відділення, № палати .

Куратор-студент

прізвище, ім'я, по батькові

курсу групи факультету

Дата курації « » 20 p.;

Р

7

п о

дата, рік

термін курації: з

дата, рік

І. Загальні відомості про хворого (паспортна частина — pars officialis)

Прізвище, ім'я, по батькові

В ік

С тать

Освіта

М ісце роботи

Ф ах

П осада

( якщо хворий пенсіонер — зазначити причину виходу на пенсію: за віком, у зв'язку з хворобою; у разі інвалідності — вказати дату її встановлення, групу інвалідності, а також основну трудову діяльність перед виходом на пенсію)

Домашня адреса і контактний телефон (дані надаються пацієнтом лише у разі його згоди)

Д ата та термін поступлення в клініку

особливості поступлення: за направленням поліклініки, машиною швидкої допомоги, переведення з іншого відділення або лікарні (клініки), за власним зверненням.

II. Скарги хворого (Molestiae aegroti)

Для з'ясування скарг хворого необхідно надати можливість пацієнту спочатку самостійно (без втручання лікаря) повністю викласти усно (варіант - письмово) інформацію. Для цього доцільно перше питання сформулювати у такій формі: що вас турбує або: на що ви скаржитесь стосовно власного здоров'я? В процесі відповіді пацієнта слід тактовно корегувати його розповідь додатковими запитаннями, уточненнями, водночас фіксувати відповіді у вигляді попередніх письмових заміток. Якщо хворий висловлює скарги непослідовно або поверхово, варто шляхом делікатного втручання в його інформацію більш наполегливо з'ясувати окремі деталі. Натомість, у випадку особливої балакучості хворих, особливо, коли виклад інформації рясніє повторами, а також фактами, які не мають відношення до предмету цього розділу анамнезу, слід у делікатній формі скорегувати таку інформацію і спрямовувати її у конкретне, лаконічне і цілеспрямоване мовне русло. При формуванні цього розділу історії хвороби слід отримані дані систематизувати в чіткій послідовності. У разі неможливості мовного спілкування з пацієнтом (втрата свідомості, тяжкий стан) таку інформацію про хворого (потерпілого) надають його родичі, свідки, довірені особи.

Розрізняють дві групи скарг: основні та другорядні. Спочатку необхідно вияснити основні скарги, тобто ті, які найвиразніше турбують хворого, з приводу яких він звернувся за медичною допомогою. При описанні кожної скарги необхідно детально висвітлити її конкретні особливості (виразність, періодичність, тривалість, іррадіація, причини появи та зникнення, зв'язок з іншими скаргами), інші характеристики.

Після цього необхідно застосувати методику додаткового розпиту по системам, тому, що хворий може не звернути уваги на деяки відчуття чи забути про них, а для установлення діагнозу вони можуть грати суттєву роль.

Після повного опиту здійснюється запис виявлених скарг. На першому місці викладаються головні скарги, тi, що більш всього турбують хворого, які змусили його звернутися до лікаря, а потім другорядні, яким хворий надає меньшої значності. При цьому скарги повинні викладатися послідовно, бажано по системам, з необхідною деталізацією.

Якщо з боку якої-небудь системи скарг немає, то цей розділ опускається. Писати про те , що з боку тієї чи іншої системи скарг немає, не треба.

У зв'язку з тим, що студенту на початку вивчення дисципліни не відомі можливі скарги при ураженні окремих систем, ми приводим методику опиту по системам.