109. Особенности нарушений обмена жирорастворимых витаминов. Этиология и патогенез гиповитаминоза и гипервитаминоза а. Нарушения обмена витамина d, этиология и патогенез рахита.

Авитаминоз А Витамин А (ретинол, ретинал, ретиноевая кислота) относится к группе жирорастворимых витаминов и участвует в регуляции многих обменных процессов, в осуществлении фоторецепции, в росте и развитии костной ткани, дифференцировке эпителия.Этот витамин в виде эфира пальмитиновой кислоты содержится только в продуктах животного происхождения. Про витамины А — каротины a,β,γ — рас­тительные пигменты, которые в живот­ном организме превращаются в витамин А, встречаются во многих растительных продуктах: овощах, плодах, ягодах. биологическая ак­тивность каротинов в несколько раз мень­ше, чем витамина А.Витамин А в норме в желудке не разлага­ется, а гидролизуется и полностью всасыва­ется в тонком кишечнике. Для нормального гидролиза и всасывания витамина А обяза­тельно присутствие жиров и желчных кис­лот. Каротины, ус­ваиваются организмом человека ограничен­но - не более 9-17% от введенного количест­ва. Для всасывания каротинов тоже необхо­димо наличие жиров и желчных кислот.Авитаминоз А наиболее разрушительно сказывается на детском организме, приводя к задержке роста и интеллектуального раз­вития, увеличению наклонности к инфекци­онным заболеваниям. У людей любых возра­стов он вызывает ксерофтальмию и керато-миляцию. По­вреждение глаз у человека - наиболее специ­фический симптом этого вида витаминной недостаточности. Раннее проявление авита­миноза А - гемералопия (куриная слепота) -нарушение сумеречного зрения (снижение темновой адаптации и уменьшение способ­ности ориентироваться в сумерках и в слабо освещенном помещении). Дальнейшее раз­витие авитаминоза А проявляется в виде кератинизации эпителия конъюктивы и рого­вицы и нарушении нормальной секреции слезных желез. Все это приво­дит к возникновению ксероза (высыхание конъюктивы), а затем, после присоединения вторичной инфекции и развития воспаления, и к кератомаляшш, и гибели глаза. Характерным проявлением авитамино­за А у взрослых является повреждение кожного эпителия в виде фринодермы («жабья кожа») или фолликулярного ги­перкератоза. Для этого заболева­ния характерны усиление ороговения эпи­телия, сухость и шероховатость кожи, дис­функция потовых и сальных желез. В даль­нейшем на месте волосяных фолликулов возникает папулезная сыпь.Лечение авитаминоза А в случае его эк­зогенной формы: необходимо обеспечить поступле­ние в организм витамина А в дозировке, несколько превышающей суточную по­требность. При эндогенной недостаточнос­ти витамина параллельно с лечением забо­левания, вызвавшего нарушение всасыва­ния жиров и жирорастворимых витаминов в кишечнике, необходимо обеспечить парентеральное введение витамина А.Механизмы расстройств, возникающих в организме при недостатке витамина А, связаны в основном с тем, что этот витамин является мощным антиоксидантом, ингибирующим процессы перекисного окисле­ния липидов. При его дефиците продукты этой реакции повреждают клетки.

Авитаминоз D Под названием витамин D объединена группа циклических стероидоподобных хи­мических соединений (эргокальциферол - витамин D₂; холекальциферол - витамин D₃; дигидроэргокальциферол — витамин D₄), об­ладающих антирахитическим действием.Распространение витамина D в природе ограничено. В больших количествах он на­ходится только в жире печени некоторых морских рыб и морских животных (акула, дельфин, кит. кашалот). Провитамин D₃ (7-дегидрохолестерин) образуется из холесте­рина и накапливается в кожных покровах человека. Под влиянием солнечного облу­чения он превращается в витамин D2.Основное проявление недостаточнос­ти витамина D - нарушение процессов кальцификации, что прежде всего сказыва­ется на минерализации костной скани и вызывает развитие остеомаляции и остеопороза. являющихся основными проявле­ниями рахита. Повышая активность фермента пируват-декарбоксилазы, витамин D ускоряет превра­щение пировиноградной кислоты в лимон­ную, что, в свою очередь, создает оптималь­ные условия для всасывания кальция в ки­шечнике (благодаря возникновению слабо­кислой реакции среды в клетках эпителия кишечной стенки). Следовательно, недоста­ток витамина D приводит также и к наруше­нию всасывания кальция в кишечнике. Кро­ме того, в этом случае кальций задерживает­ся в митохондриях клеток кишечного эпите­лия, уменьшается реабсорбция кальция и фо­сфатов в почечных канальцах и, как следст­вие всех этих явлений, значительно понижа­ется концентрация кальция и фосфора в плазме крови. У детей недостаток витамина D значительно быстрее, чем у взрослых, вы­зывает нарушение фосфорно-кальциевого обмена и минерализации костной ткани. Указанные явления и определяют патогенез рахита. У взрослых D-авитаминоз и D-гиповитаминоз приводит к остеомаляции (например, у беременных и кормящих женщин) и к остеопорозу (у пожилых людей).Основную опасность D-авитаминоз не­сет детскому, растущему, организму. При рахите не только снижается минерализация новообразующейся костной ткани, но и на­блюдается вымывание кальция и фосфора из уже существующей. Последнее обстоя­тельство связано с гиперпродукцией гор­мона паращитовидных желез, усиление сек­реции которого инициируется низким уровнем кальция в крови. Размягчение кос­тей при рахите приводит к их деформации («саблевидные» ноги, различные формы искривления позвоночника). На костно-хрящевых сочленениях ребер образуются костные утолщения - рахитические четки. Замедляется минерализация и плоских костей черепа, что проявляется в их размягчении (краниотабес) и в позднем закрытии родничков. Недостаток кальция и фосфора нарушает не только нормальное развитие костной ткани. Рахит вызывает патологические изменения в нервной и мы­шечной системах. У детей, перенесших ра­хит, может замедляться интеллектуальное развитие, нарушается регуляция мышечно­го тонуса, развивается гипотония мышц.Профилактика и лечение рахита ус­пешно осуществляется препаратами вита­мина D. Чаще применяются пероральные формы витамина (спиртовые и мас­ляные растворы). Однако в случае необ­ходимости возможно и парентеральное введение витамина D.

110. Гомеостаз К,Mg,P. Главный внутрикл-й катион, удерж-ся там К-Na насо­сом, при учас-и ионов Mg. Cнаружи мало → миним-е колебания его внеклеточной конц-и оказ-т выраж-е биоэффекты. Роль в осущ-и биоэлектр-й акт-ти клеток, и под-и нервно-мышечной возб-ти и пров-ти. Ацидоз сп-вует обмену внутрикл-го K на Н+ и гиперкалиемии, а ал­калоз —гипокалиемии, так как Н+ поки­дают клетки, в обмен на К. Инсулин и β-адр-е влияния - калий в клетки, а-адреномиметики — обратному току калия. Минералокортикоиды усиливают экск­рецию калия почками. Они ускоряют его пере­ход в клетки. При ↑калиемии, а также в ответ на ангиотензин I и АКТГ, клубочковая зона надпоч-в ↑ секре­цию альдостерона. Избыток K стимулирует его секрецию в нефронах. Эти мех-мы в основе кали­евого баланса. Однако, почка не может кон­тролировать вывед-е K столь жёстко, как экскрецию Na, H и биCO3, →потери калия про­должаются даже при ↓его конц-и в плазме. Плазм-я конц-я в N 3,5—5 мэкв/л. Вывед-е K не только через почки, но и с потом, а также через ЖКТ. При ↓К в плазме ниже 3,5 мэкв/л гипокалиемия. Этио гипокалиемии: БесК диету, ↑ экскрецию почками, синдроме Лиддля — наслед­ственной нед-ти реабсорбции К, при почечном канальцевом,аци­дозе I и II типов, Гиперальдостеронизм и выр-й гиперкортицизм; Массир-й переход K в клет­ки (инсулин, Adr, семейный период-й гипокалиемический паралич, алкалоз);Осн.проявл-я связаны с наруш-ем электр-х свойств мембран возбудимых тканей: усталость, депрессия, мышечная слабость, адинамия, тош­нота, рвота, атония кишечника, запор, паре­стезии, мб СН. На ЭКГ↓сегмента ST, уплощение зубца Т. Жел-е тахиаритмии. Гиперкалиемия развивается при ↑К во внекл-й жид­кости до 5,5 мэкв/л и выше.Этио:↑поступления в орга­низм,↑возм-тей экскреции(инфузия избыт­ка Ксод-х препаратов, огран-е вывед-я почками (ОПН, ХПН), массир-й выход из клеток (цитолиз, гемолиз, внутренние кровот-я,).Спос-т гиперосмоляльность внекл-й жидкости, ацидоз). Проявл-я: парестезии, раздраж-ть беспокойство, спазмы и колики в животе, диарея, слабость в ногах, парезы мышц, брадиаритмии. Зубец Т ↑ и узким, Интервал PQ ↑, ST ↓, QRS расширяется, интервал QT не удлинён

.Регуляция кальциево-фосфорно-магниевого гомеостаза. Кальций. В плазме 40% Ca связано с белками, в основном, с альбумином, 15% — с кислыми орг.анионами (компл-я форма), а остальной Ca свободен. Кол-во общего Ca в плазме ↓при гипоальбуминемии, cод-е иониз-го в плазме в обратной зави­симости от рН и от концентрации фосфат-аниона: гиперфосфатемия, алкалоз →гипокальциемии, хотя уровень общего кальция при этом не ∆. Ацидоз и гипофосфатемия↑содержание ионизиро­ванного Ca в плазме. Почечные мех-мы, как со­хранения, так и выв-я его из­бытка не обладают ↑ лабильностью. Ca реабсорб-ся в почках в дистальной части ка­нальцев (15%) и, в ещё большей мере — в проксимальной части (60%) и петле Генле /(25%). Уровень иониз-го Са в плазме рег-ся паратиреокринином и кальцитонином, а также вит.D. Под их конт­ролем, приблизительно 0,5 г Ca в сутки у взрослого обмен-ся между скелетом и плазмой крови. Фосфор, в отличие от кальция, абсорб-ся в ЖКТ, активно. Уровни фосфора растут после еды. В тощей всас-ся до 90% сут.потребления, экскр-я почками. Реабсорбция фосфа­та происходит на 9/10 — в прокс-х канальцах, а на 1/10 — в >дист-х частях нефрона.В ко­стях и зубах, мягкие ткани содержат суще­ственную часть связанного фосфора и фос­фат-аниона (до 14%). Макроэрг-е фосфатные соед-я и фосфор-е активные метаб-ты в норме не могут свободно покидать клетки. →больш.ч.= свободные фосфат-анионы. Уровень фос­фора в плазме зависит от факторов, контролир.обмен Ca+при активации синтеза гликогена фосфаты переходят внутрь клеток↔глюкоза, инсулин→гипофосфатемия из-за перемещения фосфат-анионов в клетки+алкалоз. Дых-й ацидоз→ выход фосфата из клетки и гиперфосфатемия. Чёткий суточный ритм! Низший уровень фосфатов в плазме наблюдается утром, а после полудня и ночью имеются 2 пика.

Магний — преим-но, внутрикл-й катион. Всас-ся в тонком кишечни­ке, при участии витамина D.↑Mg в кишечном содержимом мешают всасыванию Ca. Mg экскретируется почками, aлкоголь препятствует реабсорбции магния в нефронах. Кальций и магний конкурируют при реабсорбции. Mg— составная часть мин-го в-ва костей, участник работы трансфосфорилирующих ферментов ( трансляция белков), антагонист Са (ЦНС).