5.8. Кризисная интервенция

Кризисная интервенция, будучи формой краткосрочного вмешательства или кратковременной психотерапией, тесно связана с областью профилактики психического здоровья, но не менее актуальна и в лечебной практике. Она имеет несколько ключевых особенностей, которые объясняют как границы ее применения, так и процесс вмешательства. Основой этого метода является психодинамическая модель происхождения и решения человеческих проблем. Однако в отличие от долговременной и часто неструктурированной глубинной психотерапии кризисная интервенция характеризуется исключительно четкой структурой и, как уже было упомянуто, кратковременностью воздействия. Кризисная интервенция базируется на двух методологических основаниях: теории кризиса и теории кризисной интервенции как таковой.

Данный метод психотерапевтического вмешательства используется достаточно широко во многих социальных и медицинские службах: телефонах доверия, круглосуточных службах по чрезвычайным ситуациям, центрах психического здоровья, службах психологического консультирования, приемных отделениях больниц, отделениях неотложной помощи. Понятно, что разнообразие кри­зисных состояний, с которыми взаимодействуют специалисты социального, психологического и медицинского профилей, чрез­вычайно велико. Если перечислить виды кризисов в жизни чело­века, то станет очевидной необходимость этого психотерапевти­ческого метода. Чаще всего она проявляется, когда индивид ока­зывается в ситуации, угрожающей жизненно важным инстинктам и потребностям, а негативные эмоциональные переживания со­здают состояние острого кризиса. Например, считается, что все клиенты социальных служб испытывают кризис, поскольку так или иначе понимают, что самостоятельно не смогут справиться с ситуацией и вынуждены обращаться за внешней помощью. Таким образом, кризисная интервенция — это вмешательство с целью пре­рвать последовательность событий, которые ведут к нарушению нормального человеческого функционирования. Действия кризисной интервенции направлены на улучшение способности человека, ока­завшегося в кризисном состоянии, справиться с жизненными труд­ностями.

Возникает вопрос — что является кризисом и какова последо­вательность событий, которые признаются стадиями развития кризиса. Н. Голан предлагает рассматривать следующие закономер­ности кризисов:

• каждый человек, группа или организация испытывают кри­зисы на протяжении своей жизни;

• ситуации опасности и риска — стрессоры — представляют собой главные проблемы или серии трудностей, с которых начинается кризис;

- стрессоры могут быть предсказуемыми (подростковый возраст, брак, переезд в другой город) или непредсказуемыми (смерть, развод, природные катастрофы, пожары);

- состояние уязвимости — когда в результате стрессоров люди теряют равновесие, т.е. способность взаимодействовать с событиями жизни;

• когда равновесие нарушено, человек пытается использовать свои обычные способы решения трудностей, а когда они не срабатывают, он ищет новые;

• напряжение и стресс возрастают с каждой неудачей;

• к нерешенным проблемам добавляется фактор ускорения (фактор «последней капли»), который усиливает напряжение и вызывает дезорганизованное состояние активного кризиса;

• факторы «последней капли», ускоряющие процесс кризиса, могут выдаваться за основную проблему, однако они являются не кризисом, а только звеном в цепочке;

- чем успешнее проблемы решались ранее, тем больше стратегий в их решении являются доступными, и состояние активного кризиса менее вероятно; неудачное разрешение проблем в про­шлом приводит к тому, что люди чаще попадают в состояние активного кризиса и тяжелее выходят из него;

• все кризисы разрешаются в течение 6 — 8 недель;

• люди в состоянии кризиса оказываются более открытыми для помощи в сравнении с обычным состоянием, поэтому кри­зисная интервенция происходит более успешно, чем обычное пси­хотерапевтическое вмешательство;

• в процессе восстановления после активного кризиса люди приобретают новые способы решения проблем, что улучшает их способности справляться с будущими проблемами.

Что касается длительности протекания кризиса, здесь могут быть обнаружены интересные взаимосвязи. Так, Ф. Е. Василюк, описывая реакцию горя в случае потери близкого человека, также отмечает 6 — 8-недельный срок острого кризиса, который, кста­ти, естественным образом совпадает с православным 40-дневным поминовением усопшего.

Копинг (от англ. соре, coping) — совладание с трудностями, преодо­ление внутренних и внешних про­блем.

Кризисы могут быть типологизированы, поскольку различаются, во-первых, причинами (стрессорами), во-вторых, условиями, т.е. индивидуальной

нормой уязвимости, и стилями копинга, а в-третьих, поводами («последняя капля»). В частности, деление стрессоров на предсказуемые и непредсказуемые собы­тия, имеющие негативный характер, является только одной из поверхностных классификаций. Некоторые виды стрессоров под­разумевают участие близких людей, влияние человеческого фак­тора, техногенный характер, другие инициируются природными процессами.

Н. Голан выделяет три вида стрессовых событий и связанные с ними особенности психического реагирования.

Первый вид событий носит название угроз, вызывающих реакцию беспокойства, которая наблюдается, например, у жертв стихийных бедствий, катастроф, вооруженных конфликтов, похищений, жестокого обращения и насилия. Развод, суицид или смерть близкого человека, серьезная болезнь, лишение свободы, потери работы могут быть причислены к другому виду стрессоров - потерям, психическое следствие которых, как правило, выражается в депрессии. Третий вид стрессовых событий определяется как испытания, которые находят отражение в слабом беспокойств ожидании и повторении попыток решить проблему. В эту категорию попадают кризисы развития, возрастные переходы в индивидуальном развитии человека, с большей вероятностью при водящие к росту личности и приобретению новых эффективных стратегий совладания с трудностями.

Стили копинга также различаются между собой и зависят от индивидуальных особенностей личности, прошедших жизненных событий, оптимистичности установки. Л.И.Анцыферова соотно­сит преобразующие стратегии совладания, приемы приспособле­ния и вспомогательные методы самосохранения, отдавая приори­тет выработке конструктивных стратегий преодоления. Отличают­ся многообразием и запускающие события, «последняя капля» или поводы кризиса. Кстати, очень часто именно поводы ошибоч­но выдаются клиентом за основную проблему кризиса.

Итак, задачами специалиста, осуществляющего кризисную интервенцию, являются идентификация типа и стадии развития кризиса, а возможно, и типа личности клиента. Затем наступает период реализации содержательных задач, среди которых веду­щей выступает задача эмоционального копинга, поскольку клиент чаще всего репрезентирует сложную жизненную ситуацию аффек­тивно. С помощью сочувственного внимания и успокаивающей поддержки клиент освобождается от чрезмерных эмоций, науча­ется владеть своими чувствами. Кроме того, решаются задачи ког­нитивного осмысления ситуации, поведенческого реагирова­ния с использованием новых моделей действия и инструменталь­ные задачи. В последнем случае речь идет о мотивации поиска служ­бы, где может быть оказана помощь, развитии доверия к этой Службе и ее специалистам.

В большинстве подходов технология кризисной интервенции состоит из 3 — 4 стадий. Так, Н.Голан выделяет три фазы вме­шательства:

1. Начальная фаза — формулирование (1 интервью). Внимание концентрируется на текущих переживаниях кризиса, их эмоциональном выражении. Определяются стрессоры, состояние и степень уязвимости. Далее происходит оценка главной проблемы, приоритетность решения. Заключается устный контракт о целях и задачах терапии.

2. Средняя фаза — выполнение (1—6 интервью). На этой ста­вим происходит сбор информации о составляющих кризиса, про­водится работа по целям и конкретным задачам, их осмысле­нию.

3. Завершающая фаза — заключение (7 — 8 интервью). Прини­мается решение о завершении вмешательства, совершается анализ достигнутого прогресса, планируются будущие действия клиента.

Хотя в предложенном варианте доказывается необходимость нескольких сеансов, кризис может быть снят и в течение одного-двух контактов. При телефонном консультировании эти стадии могут быть пройдены в течение одного разговора. На первой стадии — принятия — устанавливается контакт с клиентом, осуществляется его поддержка. Вторая стадия — проблема — посвящается выяснению трудности и конфликта. Во время третьей ста­дии — альтернативы — обозначаются возможности восприя­тия и действия. Наконец, четвертая стадия — принятие ре­шения — определяет момент, когда кризис превращается во вполне контролируемую проблему, подлежащую решению.

В качестве иллюстрации особенностей телефонной кризисной интервенции предлагаем рассмотреть техники и приемы при ра­боте с суицидальным клиентом, разработанные Институтом суицидологии РАН.

Начальный этап — установление контакта, отли­чается эмоциональным принятием и сочувствием, а в случае утраты «значимого другого» — сострадательной эмпатией.

Этап интеллектуального овладения ситуацией содержит несколько приемов. «Структурирование ситуации», когда вопросы терапевта помогают сформировать последователь­ную картину психотравмирующей ситуации. «Преодоление исклю­чительности ситуации» — подчеркивается типичность критиче­ских событий, тот факт, что их причиной являются вовсе не лич­ностные недостатки и ошибки. «Включение в контекст жизнен­ного пути» — отмечается неслучайность конечного события, его связь с предшествующими событиями и возможность его изме­нения. «Снятие остроты ситуации» — формируется понимание того, что сложившиеся обстоятельства не требуют немедленного и в конечном счете ошибочного решения. «Терапия успехами и достижениями» — стимулирование осознания прошлых удач и успехов, опора на положительные качества, способствующие преодолению трудностей. «Вербализация переживаний» — момент, когда обратившийся за помощью раскрывает собственные суйцидальные намерения, проговаривает их и с помощью терапевта осознает, что данный выход — не самый лучший.

На третьем этапе происходит планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации, совместное клиентом ставятся конструктивные цели и принимаются решения. Терапевт высказывает гипотезы о возможных способах разрешения ситуации в общем виде для того, чтобы побудить клиента к самостоятельному оформлению планов предстоящей деятельности. На этом этапе используется «прием удержания паузы», поскольку первоначальное аффективное напря жение снято и есть время для рассмотрения всевозможных вариантов выхода из ситуации.

Контрактность отношений специалиста и клиента является важной составляющей успеха кризисного вмешательства. Соглашения могут быть устными, но необходимо наличие осознанного согласия клиента, его информированность о задачах интервенции, участие в постановке проблем и осознание ответственности за их решение. У человека, находящегося в кризисе, нужно воспитывать активную включенность в процесс и желание работать для улуч­шения состояния, стремление пробовать разные стратегии совладания с трудностями. Кризисная помощь уже в первые минуты поможет снять эмоциональное напряжение и несколько улучшить общее самочувствие клиента, однако прогресс в ситуации не до­стигается без совместной работы, субъект-субъектных отношений. Человек, находящийся в неразрешившемся или затянувшемся кризисе, которому вовремя не была оказана помощь, скорее все­го, будет пробовать аутодеструктивные формы поведения, или его психическое здоровье окажется под серьезной угрозой. В целом каждый прожитый до конца кризис несет в себе возможность раз­вития, перехода на следующую ступеньку личностной зрелости, тем самым ведет к обретению психологического здоровья.