- •Глава 5 терапия психических нарушений: принцип интервенции
- •5.1. Психические расстройства как объект лечебного воздействия
- •5.2. Клиническое течение и лечение
- •5.3. Биологическая терапия психических расстройств
- •5.4. Психофармакологическая терапия
- •5.5. Психотерапевтическая интервенция в психиатрии
- •5.6. Терапия творческим самовыражением
- •5.7. Поведенческая психотерапия
- •5.8. Кризисная интервенция
- •5.9. Психосоциальная терапия
- •5.10. Групповая психосоциальная терапия психически больных
- •5.11. Психообразовательные модули для больных и их родственников
- •5.12. Социотерапия в психиатрических стационарах
- •5.13. Терапевтические сообщества как форма социотерапии
5.2. Клиническое течение и лечение
Медицинский концепт клиническое течение, обозначающий закономерность динамики заболеваний, наиболее полно разработан в современной психиатрии для тяжелых психических болезней. А. В. Снежневский выделил пять вариантов клинического течения шизофрении: непрерывное, приступообразное, смешанное волнообразное, пароксизмальное. В других классификациях определяется прогредиентное течение с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики, характерное для шизофрении, и регредиентное течение со снижением симптоматики и компенсацией состояния, имеющее место при реактивных психозах.
Сложным вопросом является вопрос об исходе психического заболевания, возможные варианты которого определяются как выздоровление, ремиссия с дефектом, переход в хроническую форму, смерть. Граница между первыми двумя выражена неявно, в обоих случаях констатируют сохранение некоторых личностных изменений с хорошей адаптацией к окружающей среде и вероятной способностью к трудовой деятельности. Хронически протекающая болезнь приводит к длительному вынужденному пребыванию в психиатрических лечебницах. Летальный исход бывает редко связан с основным заболеванием, хотя встречаются смертельные формы шизофрении, нервной анорексии и других, но гораздо чаще причиной смерти выступают завершенные суициды, несчастные случаи.
По свидетельству Э. Фуллер Торри, при шизофрении подтверждается «правило четверти», согласно которому прогноз заболевания через 10 лет выглядит так: полностью выздоровели — 25 %, состояние значительно улучшилось, относительно независимы — 25%, состояние улучшилось, но требуется уход — 25 %, состояние не улучшилось, госпитализация — 15%, летальный исход — 15%.
Вторым компонентом клинического комплекса является собственно клиническое лечение, которое имеет первостепенное значение в терапевтической логике современной психиатрии. Речь идет о том, как воздействовать на психическую болезнь, проявленную на индивидуальном уровне, в рамках стационарных учреждений психиатрического профиля или в амбулаторном режиме для того, чтобы в конечном счете вылечить человека.
На протяжении всего XX в. шел процесс формирования основных методов психиатрического вмешательства, главными из которых являются соматотерапия или биологическая терапия, психотерапия и социотерапия. Значимость и применимость этих методов различна в зависимости от нозологической проблематики. Эффективность терапии тяжелых психических больных соотносит сегодня почти исключительно с медикаментозным лечением, что не всегда оправданно. Так, не уделяется должного внимания психосоциальной терапии. Вместе с тем ухудшение навыков социальной адаптации у больных психозами, эпилепсией и слабоумием требует целенаправленных усилий по созданию помогающей среды.
При исследовании шизофрении пациентам, выписанным из клиники, в течение года предлагался один из четырех режимов поддержки: 1) только плацебо (псевдолекарство, не оказывающее на организм никакого физиологического воздействия); 2) плацебо к поддерживающая психотерапия; 3) только лекарства; 4) лекарства и поддерживающая психотерапия.
Через год процент повторно госпитализированных составил:
Лекарства и психотерапия 26 %
Только лекарства 33 %
Плацебо и психотерапия 63 %
Только плацебо 72 %'
В случае шизофрении роль психотерапии незначительна по сравнению с фармакологическим лечением. При других нарушениях психического здоровья — депрессивных расстройствах, неврозах и кризисных состояниях — психотерапия оказывается наиболее адекватной. Таким образом, роль соматотерапии, социотерапии и психотерапии различна в зависимости от степени поражения биологической, психологической и социальной систем пациента.
Началом работы с индивидуальным случаем служит составление терапевтического (психиатрического) плана лечения. Например, в психиатрических клиниках Германии для большинства клинических случаев сегодня принято брать за основу интегративный терапевтический план.
Интегративный терапевтический план — индивидуально адаптированная модель терапевтических, поддерживающих и компенсирующих мероприятий, которые соответствуют клиническому диагнозу и картине болезни, личностному статусу и социальным условиям заболевшего.
Многомерная обусловленность психических расстройств требует необходимости проведения лечения на разных уровнях. Вы бор видов терапии основан не только на четко поставленном диагнозе, но и на углубленном соматическом обследовании, описании психопатологического статуса, уточненной истории болезни, а также оценке психосоциальной ситуации больного, степе ни его социальной интеграции, анализа межличностных отношений. Соответственно в плане лечения предусматривается определенный порядок расположения симптомов и социальных проблем клиента, а также первоочередность и характер терапевтического воздействия на них.