5.7. Поведенческая психотерапия

Поведенческая коррекция, традиционно считающаяся эффективным методом воспитания и развития, в частности для pешения педагогических проблем, показала себя не менее важной дли психотерапии широкого спектра расстройств психического здоровья. Целью метода является коррекция нарушений поведения, изменение неадаптивных поведенческих проявлений, формирование позитивных поведенческих навыков.

Один из мифов о психической болезни, который распространен и среди профессионалов, заключается в том, что больные с тяжелыми расстройствами психики потенциально необучаемы и испытывают сложности с формированием нового поведения. Онако подобное мнение опровергается в практике поведенческой психотерапии с людьми, имеющими функциональные расстройства, равно как и с пациентами с серьезной степенью поражения психики.

Обученная беспомощность — состояние беспомощности, отсутствия мотивации к деятельности, нежелания учиться новому и ожидания неуспеха, возникшее вследствие долгого периода неудач и разочарований в возможности повлиять на свою жизнь и события в ней.

Основоположник бихевиоризма Б. Скиннер полагал, что многое в поведении, указывающем на психическую болезнь, является выученным, и поэтому главная задача психотерапевта — изменить поведение, используя подкрепление действий клиента. Действительно, частое применение наказания в качестве средства управления определя­ет возникновение многих характерных черт психической болез­ни, таких, как избегание, эмоциональные нарушения. С этой позицией связан такой поведенческий концепт, как обученная бес­помощность.

Обученная беспомощность часто сопровождает другие проявле­ния психической болезни, ухудшая способность справляться с по­вседневной деятельностью, а также трудоспособность человека.

В свою очередь для преодоления сформированной в результате жизненных событий дезадаптивности большое значение имеет альтернативная работа по изменению поведения, обучению здо­ровым моделям действий, которые зачастую являются одновре­менно и приспособительными. Успеха в овладении техниками поведенческой психотерапии может достичь не только специалист с медицинским и психотерапевтическим образованием, но и квалифицированный социальный работник, поскольку областью его компетенции прежде всего являются поведенческие изменения, т.е. изменения на уровне событий, поведения человека, его привычек. Таким образом, поведенческая психотерапия используется для лечения детей и взрослых с поведенческими расстройствами, навязчивостями, страхами, аутизмом, сексуальны­ми расстройствами, умственной отсталостью, а также для повышения адаптивных способностей при тяжелых нарушениях психики.

Акцент на внешних переменах, без глубокого анализа причин поведения и познания механизма терапии, является преимуществом поведенческой терапии, так как во многих случаях сознательное преодоление «дурных привычек» не приводит к улучше­ние, а даже, напротив, усиливает их. В то же время поиск отношений между так или иначе взаимосвязанными физиологическими реакциями, а также их осознание находит выражение в методе когнитивно-поведенческой психотерапии, использующем мыслительные способности для оценки поведения, а также в других современных модификациях метода.

Различают три основные теоретические модели поведенческой терапии: классическую обусловленность, оперантную обусловленность и социальное научение. Классическая обусловленность определена первыми экспериментами по выработке условных рефлек­сов, во время которых предъявляются два стимула. Один из них вызывает безусловную реакцию (моргание, отстранение, возбуж­дение интереса), а другой — условную, т.е. требуемый рефлекс. Поведение считается условным, когда рефлексы становятся свя­занными со стимулами, естественным образом не вызывающими реакцию. Среди наиболее популярных приложений классической обусловленности — техника систематической сенсибилизации, в которой негативные переживания страха или тревоги постепенно нивелируются вызываемыми в экспериментальный момент физио­логическими реакциями расслабления, переживаниями безопас­ности, позитивными зрительными образами, положительными эмоциями. В результате клиенты могут сопротивляться собствен­ному раздражению, страху или беспокойству в психотравмирующей ситуации, используя приобретенные навыки релаксации и поддержки.

Более сложная форма поведенческой терапии — оперантная обусловленность — связана с закреплением последствий случайного, но оказывающегося желательным, поведения. Как правило, воздействие извне необходимо для того, чтобы эта случайность происходила как можно чаще, поэтому усилия направляются ни связывание поведения и его последствий. Ключевым понятием здесь является подкрепление, которое чаще принимает форму положи тельных сигналов, приятных человеку и вызывающих нужные по следствия. Иногда применяется и негативное подкрепление, под которым понимают отсутствие реакции на поведение. Так, вместо того чтобы вступать в подкрепляющие словесные споры с человеком в состоянии аффекта или ином нестабильном психическом состоянии, более эффективной считается реакция отстранения и прекращения диалога. Как правило, использование наказания не рекомендуется, но существуют исключения, когда нужно прервать абсолютно неприемлемое поведение.

Секрет действенности положительного подкрепления состоит в том, что оно следует сразу за поведением, посте пенно превращаясь в его последствие. Положительные подкрепления часто используются в социальной жизни, по существу, они присутствуют в любом процессе психотерапевтического консультирования, где заложены поощряющие элементы — похвала, вин мание, зрительный контакт, эмпатия, сердечность и искреннос i < Многочисленные эксперименты, проведенные последователями I бихевиоризма, показывают, что чем более высокий уровень эмпатии демонстрирует специалист, тем более благоприятен прогноз терапии.

Другое правило заключается в постепенном снижении величины и частоты подкрепляющих стимулов. Этот процесс обозначается как затухание подкрепления для того, чтобы человек мог перенести действие из экспериментальной в реальную ситуацию. Еще одно правило говорит о необходимости чередовать стимулы физиологических потребностей (сладости, вкусная еда) с соци­альными подкрепляющими стимулами (одобрение, комплимент, интерес к высказываниям). Например, Иван Иванович — психи­чески больной человек. Он ведет себя агрессивно, громко разгова­ривает и угрожает соседям. Когда Иван Иванович начинает вести себя спокойно, его можно поощрить сигаретой (если он курит), в следующий раз — подкрепить интересной беседой, затем — ком­плиментом, потом — поздороваться и так далее до достижения приемлемого поведения. В процессе затухания нужно также по­мнить о том, что конкретные подкрепители заменяются более привычными и естественными событиями.

Техника формирования способствует оформлению поведения, постепенно и последовательно приближая его к желаемому. Начи­ная с подкрепления поведения, немного похожего на желаемое, шаг за шагом увеличивают критерии для подкрепления до полно­го овладения поведением. В случае с Иваном Ивановичем пра­вильней будет начать с подкрепления чуть менее шумного пове­дения. Когда оно будет проявляться все чаще и станет более ти­пичным для него, нужно поощрить еще менее шумное поведе­ние, затем чуть более длительный период сохранения Иваном Ивановичем молчания, затем его менее угрожающее поведение, затем более дружелюбное и т.д.

В качестве техники оперантной обусловленности также приме­няется привязывание, которое подразумевает обучение индивида сначала одному элементу цепи действий, потом другому и так до освоения всей последовательности, составляющей поведение. На­пример, при обучении повседневному самообслуживанию, пользо­ванию общественным транспортом привязывание помогает как в i работе с детьми, так и с людьми с нарушениями психического здоровья, задержкой умственного развития.

Особенностью техники системы знаков («жетоновой экономи­ки») является ее широко известное приложение для поведенческой психотерапии в закрытых учреждениях для детей с девиантным поведением, однако возможно использование данной методики и в учреждениях психиатрического профиля. В основе «жетоновой эко­номики» лежит оперантная система обусловливания с использова­нием интервальных подкреплений — жетонов, значков, наград, материальных эквивалентов и других поощрений за демонстрацию желаемого поведения. Более успешными являются кратковременные программы или конкурсы. Хотя соревновательность не всегда полез­на для психического оздоровления и необходимо дифференцировать эту модель по показаниям, «жетоновая экономика» может способствовать выработке, в частности, более адаптивного социального поведения, самостоятельности, инициативности.

Другой пример возможности применения системы знаков и в целом метода поведенческого подкрепления связан с преодолением последствий долгого содержания больных в стационаре. Пациенты часто устраивают персонал тем, что проявляют признаки беспомощ­ности и зависимости в ущерб здоровому поведению, самостоятель­ности и независимости. К таким «удобным» больным либо относятся со вниманием и заботой, тем самым поощряя их зависимость, либо им вообще крайне редко уделяются время и внимание. Вместе с тем могут быть разработаны программы позитивного подкрепления, ко­торые были бы направлены на развитие самостоятельных решений и поведения, особенно на этапе, предшествующем выписке. Иначе может случиться так, что выписавшийся домой пациент будет бо­яться выйти в магазин за покупками или в банк, чтобы получить денежные средства для этих покупок. Чтобы предотвратить развитие беспомощности, можно учредить среди пациентов отделения номи­нацию на лучшую инициативу или разработать систему жетонов, отмечающих успехи и нововведения в трудотерапии.

Чрезмерная активность также может корригироваться не толь­ко медикаментозной терапией, но и поведенческой, когда спо­койное состояние у «позитивных» больных будет закрепляться определенными знаками. В большинстве случаев происходит на­оборот — всеобщим интересом подкрепляется буйное поведение, вместо того чтобы быть негативно подкрепленным игнорирова­нием или временным отстранением.

Теория социального научения исходит из постулата о том, что человек, наблюдая за поведением других людей и его последстви­ями, приходит к выводу о необходимости изменения собственно­го поведения. Основной техникой здесь выступает моделирование, а формами работы — групповые обсуждения, ролевые игры и тре­нинги. Социальное научение во многом опирается на механизмы подражания и повторение успешных ролей для развития недоста­ющих для социальной адаптации умений и навыков. Такими на­выками для душевно нездоровых людей могут быть умение завя­зывать новые знакомства и поддерживать отношения с близкими, навыки пользования инфраструктурой питания, жилищными ус­лугами, транспортом, телефоном и другими средствами связи, а также родительские навыки и более сложные модели поведения.

Представим себе, что для психически больного человека мо­жет стать проблематичным оплата счета за коммунальные плате­жи, получение в государственном учреждении документов, пользо­вание общественным транспортом. Однако с наблюдением за де­монстрацией нужного в данном контексте поведения, его повто­рением в одобряющей обстановке возникает все больше и больше уверенности в возможности осуществить его самостоятельно. В группе участники могут потренироваться в ведении телефонных пере говоров для получения справочной информации или в поиске работы, следуя за более успешным участником, получая обрат­ную связь и подкрепление, моделируя и практикуя до тех пор, пока они не овладеют навыком. Утверждение «Делай, как мы» является девизом ролевого моделирования.

Многие поведенческие тренинги основаны на сочетании техник социального научения и оперантной обусловленности. Среди них тренинги социальных навыков, коммуникативные тренинги, тре­нинги уверенности и самоконтроля, тренинги разрешения проблем. Например, при использовании телефона происходит трени­ровка этого социального навыка с помощью техник моделирова­ния и формирования, когда участник группы постепенно при­ближается к наиболее оптимальному варианту поведения. Тре­нинг самоконтроля полезен для людей, склонных к им­пульсивным поступкам и влечениям, аффективным и агрессив­ным вспышкам, которые свойственны «позитивным» симптомам психических заболеваний. Тренинг уверенности очень эф­фективен для коррекции таких черт, как зависимость, застенчи­вость, нерешительность, несамостоятельность, которые состав­ляют клиническую картину немалого числа заболеваний психи­ческой природы, будучи их «тихими» симптомами. Так, в разра­ботанной Ф.Зимбардо системе преодоления застенчивости нема­лая роль принадлежит ролевым пробам. В частности, основатель «клиники для застенчивых» считает, что один из главных спосо­бов, помогающих застенчивым людям обрести инициативность, — это путь представления себя актером, пробующим разные роли. Несмотря на то, что обычно для поведенческой психотерапии компонент понимания связи между подкреплениями и действия­ми или их последствиями не является решающим, важно заручиться общим согласием клиента на участие в программах, а иногда и конкретным принятием процессов и техник терапии. Как и лю­бой другой процесс помощи, поведенческое лечение начинается с анализа, т.е. оценки поведения, в которой раскрывается зави­симость между системой раздражителей, реакцией и последствиями, включая подкрепления. Затем терапевтом вместе с пациентом разрабатывается терапевтический план — ступенчатый образ действий, направленный на изменение отдельных видов поведе­ния. В завершение составляется так называемый поведенческий про­токол — соглашение между специалистом и клиентом, в лучшем варианте подписанное клиентом. Кстати, техники поведенческой терапии могут успешно использоваться родственниками больного. Р. Вулис настойчиво рекомендует применять контрактные и другие формы воздействия на поведение близкого, страдающего психической болезнью. Например, он советует:

1. Установить общие правила поведения: - вставать не позже 8 часов утра;

• каждое утро принимать душ;

• выключать радио и телевизор после 23 часов;

• убирать за собой после приготовления еды;

• стараться быть спокойным, не ругаться, не возбуждаться и т.д.

2. Составить соглашение:

«Я понимаю, что нельзя курить в постели. Если я снова закурю в постели, то в течение одного месяца не смогу курить дома.

Подпись Дата».

3. Разработать систему подкреплений и наказаний.

В качестве поощрений можно использовать вкусный обед из любимых блюд, поездку за город и другие виды подкреплений. Не менее важно определить наказания за несоблюдение пра­вил — лишение удовольствий, сокращение времени просмот­ра телевизора,— которым нужно следовать неукоснительно, как и поощрения, поэтому важно выбирать те, которые можно исполнить.

4. Определить приоритеты изменений.

Начинать следует с правильной оценки того, что является самым главным в жизни и каковы причины трудностей в кон­кретном случае, а затем шаг за шагом стремиться к воплоще­нию вашей общей цели.

5. Пересматривать правила, последствия и соглашения.

План корректировки поведения должен быть гибким и не перегруженным. Можно отказаться от слишком сложных пра­вил, но нельзя отказываться от правил вообще. Постепенность и следование ограничениям являются исключительно важны ми при выработке нового поведения.